一、傷口評(píng)估國(guó)家CDC最新出臺(tái)的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)，級(jí)別越高感染狂犬病的風(fēng)險(xiǎn)越大。I級(jí)暴露（有接觸過(guò)但未受傷，一般無(wú)需打疫苗）：符合以下情況之一者：（1）接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物；（2）完好的皮膚被舔；（3）完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ級(jí)暴露（受傷了但沒(méi)出血，需按要去打疫苗）：符合以下情況之一者：（1）裸露的皮膚被輕咬；（2）無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測(cè)試使用）。Ⅲ級(jí)暴露（最為嚴(yán)重，受傷出血了或者接觸黏膜了，按要求打被動(dòng)免疫制劑且接種疫苗）：符合以下情況之一者：（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)出血或皮下組織）；（2）破損皮膚被舔舐（應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損）；（3）粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；（4）暴露于蝙蝠（當(dāng)人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。二、傷口應(yīng)急處置在被上述動(dòng)物咬傷的情況下，特別出現(xiàn)皮膚破損有出血的時(shí)候，對(duì)傷口進(jìn)行必要的擠壓、沖洗和消毒（一擠二沖三消毒）1、一擠：此為預(yù)防狂犬病病毒感染的首要措施，目的是及時(shí)擠盡污血，降低狂犬病病毒感染機(jī)率，方法從近心端向遠(yuǎn)心端反復(fù)擠。切記不可用嘴吸血，因?yàn)榭袢〔《究赡苋肭挚谇恢械奈⑿∑茡p，促使病毒快速進(jìn)入腦部，加速發(fā)病。（這里鄭重聲明：只有破皮出血了才需要擠壓傷口哦，沒(méi)破皮的就萬(wàn)萬(wàn)不可特意去擠出血來(lái)啦，直接進(jìn)入第二步進(jìn)行沖洗就好了，這個(gè)道理相信大家都懂的。）2、二沖：擠盡污血后，應(yīng)立即用清水或20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘（較深傷口沖洗時(shí)，要加大水壓），然后用生理鹽水（也可用純凈水代替）將傷口洗凈，在最短的時(shí)間內(nèi)將病毒數(shù)量降至最低，然后盡快到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步處理傷口、接種疫苗。（注意：傷后立即沖洗傷口比沒(méi)有沖洗的感染幾率要小很多哦。）3、三消毒：一擠二沖后，用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。傷口情況允許下，應(yīng)盡量避免縫合哦。傷口處理不僅僅是上述這么簡(jiǎn)單，要及時(shí)就醫(yī)。三、接種狂犬病疫苗 1、最佳接種時(shí)機(jī)：※被咬24小時(shí)內(nèi)接種疫苗效果最好，超過(guò)了24小時(shí)也應(yīng)該接種哦，總之不管早晚都要去打疫苗。目前主張凡是被狗、貓、狼等動(dòng)物咬、抓傷后，都應(yīng)注射狂犬病疫苗。從注射第一針疫苗算起，大概2個(gè)禮拜才會(huì)產(chǎn)生中和抗體，3周-1個(gè)月左右抗體達(dá)高峰；所以要求在咬傷24個(gè)小時(shí)內(nèi)接種狂犬病疫苗，最遲不要超過(guò)48個(gè)小時(shí)。若超過(guò)48個(gè)小時(shí)，仍然建議接種疫苗，以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 2、疫苗怎么打：※一般被咬傷者要在0天、3天、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1支，共5針。如咬傷程度嚴(yán)重或傷處近中樞神經(jīng)可于第1和第2針加倍量注射疫苗。在某些特殊情況下，如傷人動(dòng)物在觀察期間被證實(shí)發(fā)病、傷人動(dòng)物所咬傷的其他人發(fā)作狂犬病，可于第90天加強(qiáng)打1針。若完成接種后，1年內(nèi)再次被動(dòng)物所傷，則在受傷當(dāng)天注射1針即可；若在接種后1～3年內(nèi)再被動(dòng)物所傷，需在0天、3天、7天各注射1針，共3針。若接種3年后再被動(dòng)物所傷，則需重新注射5針。

一、吸入激素治療哮喘是 GINA 推廣的治療方案 吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid， ICS）治療哮喘的特點(diǎn)是： 激素吸入后可迅速直接到達(dá)炎癥部位局部，直接抑制與哮喘有關(guān)的炎癥細(xì)胞，降低炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，減輕黏膜水腫，抑制氣道黏膜腺體過(guò)度分泌，增加黏液的清除，并降低氣管高反應(yīng)性。吸入用藥能迅速、直接地作用于氣道靶位。且降低了激素口服或靜脈給藥時(shí)的全身不良反應(yīng)。吸入激素適用于不同年齡、不同哮喘嚴(yán)重程度的患者。 全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)（global initiative for asthma， GINA）于 1995 年發(fā)表的《哮喘全球防治戰(zhàn)略指南》，推廣應(yīng)用吸入激素治療哮喘。二、適合吸入激素治療哮喘的患者 經(jīng)醫(yī)師檢查，確定為 2 級(jí)輕度持續(xù)哮喘：（1）癥狀 ≥ 每周 1 次，但＜每日 1 次，可能影響活動(dòng)和睡眠；夜間哮喘癥狀＞每月 2 次，每月＜每周 1 次；（2）第一秒用力呼氣肺活量（FEV1）占預(yù)計(jì)值 ≥ 80% 或最大呼氣流速（PEF）≥ 80% 個(gè)人最佳值；（3）用力呼氣流速（FEF）或 FEV1 變異率 20%-30%； 或者以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者，可選擇低劑量吸入糖皮質(zhì)激素的治療。三、吸入激素的種類、劑型和用法 目前臨床應(yīng)用的吸入糖皮質(zhì)激素主要有：1. 二丙酸倍氯米松（BDP）二丙酸倍氯米松為地塞米松的衍生物，商品名必可酮（Becotide）。為定量氣霧劑，規(guī)格 250 ug×60 噴。成人的常規(guī)維持劑量為每日吸 1-2 次，每次 1-2 噴。病情嚴(yán)重者，起始劑量為每日 500-1000 ug，最大量每日不超過(guò) l mg，起效后逐漸減少到最小維持劑量。2. 布地奈德（BUD）有氣霧劑（普米克）和粉劑（普米克都保）兩種劑型，規(guī)格為：氣霧劑 50 ug×200 噴，200 ug×100 噴；干粉吸入劑 100 ug×200 吸，200 ug×（100-200）吸。成人氣霧吸入布地奈德起始劑量為每日 400-1600 ug，每日 2 次，有效后減至最小維持量，通常為每日 400-800 ug，每日 2 次。布地奈德的抗炎作用較二丙酸倍氯米松強(qiáng)。3. 丙酸氟替卡松（FP）布地奈德丙酸氟替卡松有丙酸氟替卡松氣霧劑（輔舒酮）和丙酸氟替卡松 + 沙美特羅混合粉劑（舒利迭，Seretide）兩種劑型。成人應(yīng)用輔舒酮的劑量為每日 250-500 ug，分 1-2 次吸入，重癥可加量至 500-1000 ug，或者按二丙酸倍氯米松氣霧劑等效起始劑量的半量為標(biāo)準(zhǔn)量。 舒利迭的應(yīng)用劑量為成人和 12 歲以上的青少年每日 2 次，每次 1 噴（50 ug 沙美特羅 /250 ug 丙酸氟替卡松），2 次 / 日。 4 歲及 4 歲以上兒童每日 2 次，每次 1 噴（50 ug 沙美特羅 /l00 ug 丙酸氟替卡松）。4. 布地奈德 + 福莫特羅混合粉劑（信必可，Symbicort）應(yīng)用劑量為成人和 12 歲及 12 歲以上的青少年，1-2 吸 / 次，一日 2 次（160 ug 布地奈德 /4.5 ug 福莫特羅）；而對(duì)于 80 ug 布地奈德 4.5 ug 福莫特羅 / 吸的推薦劑量為： 成人（18 歲及 18 歲以上）：1-2 吸 / 次，一日 2 次，有些病人可能需要使用量達(dá)到 4 吸 / 次，一日 2 次； 青少年（12-17 歲）：1-2 吸 / 次，一日 2 次； 兒童（6 歲和 6 歲以上）2 吸 / 次，一日 2 次。 吸入激素有多種劑型，如定量霧化吸入器，干粉吸入器等。 吸入方法直接影響預(yù)期的治療效果。患者應(yīng)有自我保護(hù)意識(shí)，用藥前應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)師或藥師咨詢正確用法。四、吸入激素治療哮喘療程 支氣管哮喘的維持治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。一般病程不足兩年的輕 - 中度慢性哮喘患者，可在吸入激素 2-3 個(gè)月、中度慢性哮喘患者在用藥 3-6 個(gè)月后，病情穩(wěn)定后開(kāi)始減量。 每 1-3 個(gè)月遞減一次，遞減比例控制在 5%-10% 為宜。在減量過(guò)程中，須通過(guò)對(duì)臨床癥狀和肺功能檢測(cè)，逐漸摸索出一個(gè)可以控制癥狀的最低劑量作為維持吸入劑量（GINA 所說(shuō)的「降階梯」療法）。 患者切記不能自己停藥和減量。因?yàn)榘Y狀緩解與慢性氣道炎癥的消失并不同步，通常癥狀改善在先，慢性氣道炎癥消退在后，過(guò)早減量或停藥會(huì)引起病情的反彈，出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作。五、吸入激素治療的注意事項(xiàng) （1）遵醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，即使在癥狀緩解期也應(yīng)按維持量吸入治療。而當(dāng)病情未見(jiàn)顯著改善或更趨嚴(yán)重時(shí)不能自行增加吸入劑量，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，采取升階梯治療，使病情得到有效的控制。（2）每次吸入治療后，應(yīng)用生理鹽水漱口，一方面可減輕由于吸入治療造成的聲嘶和咽部不適感，另一方面還可預(yù)防口腔真菌感染。（3）糖皮質(zhì)激素吸入劑量雖然較口服小，產(chǎn)生副作用的幾率相對(duì)較??； 2016-06-02 12:50來(lái)源：丁香園作者：王樹(shù)平

原創(chuàng)2016-06-11醫(yī)信婦兒頻道醫(yī)信婦兒頻道編譯 / 陳美婷一、早產(chǎn)兒：鈣磷需求大足月新生兒體內(nèi)可積累鈣25-30g，約占體重的1%。2/3的鈣是在晚孕期攝入的，鈣沉降率為90~150mg/kg/d，在36到38周時(shí)達(dá)峰（150mg/kg/d）。而早產(chǎn)兒生產(chǎn)后，無(wú)論腸內(nèi)還是腸外的補(bǔ)充，鈣沉積率均不能滿足標(biāo)，若鈣潴留量低于60mg/kg/d將影響小兒骨骼礦化，故鈣磷腸內(nèi)喂養(yǎng)非常重要。所有嬰兒出生時(shí)血鈣會(huì)顯著下降，對(duì)于早產(chǎn)兒更甚，稱為早產(chǎn)兒早期低鈣血癥（EHP），約30-57%的嬰兒血鈣濃度低于7.0mg/dL(mmol/L)，但往往是無(wú)癥狀的。盡管目前沒(méi)有明確發(fā)現(xiàn)低鈣所致的副作用，但血鈣低的患兒往往有很多合并癥，如呼吸窘迫綜合征、腦室內(nèi)出血、癲癇、低血壓、代謝性酸中毒、敗血癥等。二、鈣劑到底補(bǔ)不補(bǔ)？臨床常用含鈣的全腸外營(yíng)養(yǎng)溶液提高血鈣水平，盡管我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)鈣劑滴注（18mg/kg）可以改善心血管功能，但對(duì)此療效尚未得到其他文獻(xiàn)的肯定。此外，早期補(bǔ)鈣可能會(huì)阻滯早產(chǎn)兒的正常低鈣生理適應(yīng)（即低鈣導(dǎo)致的PTH升高），也有動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腸外輸注會(huì)導(dǎo)致腸道壞死，在早產(chǎn)兒中也觀察到局灶炎癥、皮下鈣沉積及皮膚壞死等副作用。故早期鈣劑治療仍有很大爭(zhēng)議。三、維生素D也要補(bǔ)嗎？不少學(xué)者嘗試使用維生素D及其代謝物（25-(OH)-D、1,25-(OH)2-D）來(lái)治療或預(yù)防EHP，但結(jié)果混雜因素很多，難以得出明確結(jié)論?？赡艿臋C(jī)制是骨骼中鈣吸收不足繼發(fā)1,25(OH)2D受體發(fā)育低下，目前也待進(jìn)一步研究。四、強(qiáng)化母乳真的更強(qiáng)？全腸外營(yíng)養(yǎng)液的鈣磷攝入并不能滿足早產(chǎn)兒骨骼礦化，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。目前NICU的腸內(nèi)喂養(yǎng)用的是患兒母親或供者（前者不能獲得時(shí)）的強(qiáng)化母乳。對(duì)于小于32周或出生體重小于2000g的嬰兒，母乳可含有25-35mg/dL鈣、10-15mg/dL磷，但即便腸道完全吸收，也不能滿足骨骼發(fā)育需求。對(duì)于極低體重兒，強(qiáng)化母乳或配方奶粉產(chǎn)品設(shè)計(jì)了高礦物質(zhì)配方（171 mg/dL鈣、85mg/dL磷）。增加配方中的礦物質(zhì)不一定能達(dá)到理想的鈣潴留率，礦物質(zhì)的生物利用度非常重要，體內(nèi)礦物質(zhì)的溶解度限制了其吸收，導(dǎo)致這些配方奶粉的鈣磷從糞便中丟失。五、早產(chǎn)兒骨量減少的診斷在低體重嬰兒中，骨質(zhì)低礦化的現(xiàn)象非常普遍；由于80%的胎兒骨骼礦化發(fā)生在晚孕期，所以隨著胎齡減少，早產(chǎn)兒骨量減少的程度越重。另外，早產(chǎn)兒體重越低，骨量減少所致骨折和發(fā)生佝僂病的比例也越高。維生素D缺乏并不是早產(chǎn)兒骨量減少的主要原因，胎兒維生素D的主要來(lái)源是母親或維生素D補(bǔ)充劑，與日照關(guān)系不大。大劑量（2000IU/d×6周）補(bǔ)充維生素D對(duì)極低體重兒骨量減少發(fā)生率無(wú)明顯影響，目前推薦的劑量為200-400IU/d，而體重大于1500g的嬰兒則為400IU/d。診斷早產(chǎn)兒骨量減少一般通過(guò)常規(guī)影像學(xué)檢查，如胸部影像學(xué)可以觀察到肋骨骨折、肱骨骨折和嚴(yán)重低礦化。隨著疾病的進(jìn)展，腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)影像檢查也可以發(fā)現(xiàn)典型佝僂病表現(xiàn)。其他檢查方法還包括：雙能X線、定量CT(QCT)、傳輸超聲，但是在NICU上述方式的臨床應(yīng)用仍受限。目前有許多篩查骨量減少的血清標(biāo)志物，包括血鈣、磷、堿性磷酸酶（AP）、PTH、25-OHD、1,25-(OH)2D、I型膠原C肽末端、骨鈣素，具體總結(jié)如表1：表1 早產(chǎn)兒骨量減少的診斷 來(lái)源：Frank R. Greer. NeoReviews.17(4):2016.早產(chǎn)兒骨量減少的治療爭(zhēng)議也很大，尤其是極低體重兒。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦哺乳吸收的維生素D不應(yīng)超過(guò)400IU/d，并從強(qiáng)化母乳或配方奶粉中獲得足量的鈣和磷。研究表明，雖然骨骼礦化最佳狀態(tài)很難捕捉，但是極低體重兒遠(yuǎn)期發(fā)生骨量減少的比例較少，大多在出生后2年能趕上足月兒的骨骼發(fā)育。而早產(chǎn)兒骨量減少遠(yuǎn)期影響、成人時(shí)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)尚待進(jìn)一步研究。