1周某，男，44歲。初診日期：2012-04-11主訴：性功能下降2個月?，F(xiàn)病史：自訴近1年來性功能下降，以前維持?jǐn)?shù)分鐘時射精，現(xiàn)數(shù)分鐘即萎軟，但不射精，但可重復(fù)性交。性交頻率每周3次左右。余無特殊不適。脈細(xì)稍弦，舌卜黃苔。診斷：性功能下降證型：腎陰虧虛治法：補腎起萎方藥：知柏地黃湯加減。知母10 黃柏10 熟地黃20 山茱萸10 淮山10 茯苓10 澤瀉10 丹皮10 遠(yuǎn)志10 棗仁15 丹參10 路路通15 川山甲5 補骨脂10 金銀花20 10劑。復(fù)診時訴說癥狀明顯改善，原方復(fù)近10劑。按語：該案方選知柏地黃湯加減治療腎陰虛型性功能下降不足為奇，妙在加入路路通、穿山甲，作為引徑之藥，引諸藥直達(dá)病所，同時本身具有祛淤疏血起萎之效。2許某，男，32歲。精子質(zhì)量下降初診日期：2012-02-23主訴：外院查精子數(shù)量減少?，F(xiàn)病史：訴性功能下降，早泄，無晨勃，勃起不堅，多汗，大便次數(shù)多。外院查EPSR（正常）。內(nèi)分泌;CH 4.12 FSH 3.78.復(fù)查精液常規(guī): a=5,22,b=2.32脈沉細(xì)，舌淡紅 診斷：精少證型：腎虛陽痿治法：補益腎氣。方藥：贊育丹加減熟地15 白術(shù)15克當(dāng)歸 枸杞各12克杜仲，仙茅，巴戟肉，山茱萸 淫羊藿， 肉蓯蓉，韭子各10克蛇床子，附子(制) 肉桂各5克 20劑。2個月后來院訴性功能基本恢復(fù)，復(fù)查精液常規(guī)，各項指標(biāo)均正常。按語：贊育丹出自《景岳全書》,為臨床治療精子質(zhì)量下降的有效方劑。主治補腎益氣，男子陽痿精衰，虛寒不育。臨床上弱精患者大多伴有精濁，精濁是導(dǎo)致弱精的常見原因之一。患者氣血陰陽虧虛，兼有濕熱瘀血為患，以虛癥為主，邪患居次。此虛實夾雜之癥，治療上面臨兩難，一者腎精至貴，宜充盈不宜克伐；二者，精室乃清寧之府，最忌邪擾。3.劉某，男，24歲。遺精初診日期：2012-01-12主訴：遺精頻繁每周三次，約一年余?，F(xiàn)病史：遺精頻繁每周三次，約有一年余。伴腹股溝痛，腰痛。寐差，大便調(diào)。舌尖稍紅，苔薄黃，脈弦。診斷：遺精證型：脾腎虧虛治法：健脾補腎，澀精止遺方藥：自擬經(jīng)驗方黃芪15g，黨參10g，茯苓10g，白術(shù)10g，丹參10g，烏藥10g，車前草15g，山藥10g，桑寄生15g，金櫻子15g，芡實15g，煅牡蠣15g，陳皮10g，10劑。2012-01-28（二診）服藥后遺精減輕，但近日感冒，連續(xù)三天遺精。寐欠安。心脾兩虛，治療上予以益氣健脾，養(yǎng)心固精，方用秘元煎合水陸二仙湯加減。處方：黃芪20g，黨參10g，白術(shù)10g，陳皮10g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁20g，五味子5g，金櫻子15g，當(dāng)歸10g，白芍10g，黃連3g，肉桂3g，麥冬10g，補骨脂10g，10劑。服藥后遺精已止。按語：遺精多與脾腎相關(guān)，若伴有失眠等情志病變，當(dāng)責(zé)之于心。治療上心脾腎共調(diào)，從而達(dá)到氣旺攝精，寧心固精，澀精止遺的目的。

腋窩淋巴結(jié)腫大的原因繁多，而對于一些癌性腋窩淋巴轉(zhuǎn)移來說，乳腺惡性腫瘤也是導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常見病因，更有極少數(shù)乳腺癌患者臨床表現(xiàn)僅為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而同側(cè)乳房并未檢查到原發(fā)病灶，這叫隱匿性乳腺癌。因此，對有腋窩淋巴結(jié)癌性轉(zhuǎn)移而無明顯原發(fā)癌灶的女性患者，應(yīng)引起高度注意，警惕隱匿性乳腺癌可能。完善相關(guān)影像學(xué)檢查：鉬靶、超聲檢查、MRI；并在超聲引導(dǎo)下腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢、MRI 引導(dǎo)下穿刺活檢證實右側(cè)乳腺的強化結(jié)節(jié)為良性病變。之后對該病人的右側(cè)腋窩淋巴結(jié)及同側(cè)乳腺的強化結(jié)節(jié)進行手術(shù)切除，病理結(jié)果與穿刺結(jié)果一致。明確診斷：隱匿性乳腺癌伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒別診斷：淋巴瘤、肺癌等其他轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；感染所致淋巴結(jié)腫大；肉狀瘤病或其他結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及淋巴結(jié)等。病例要點：隱匿性乳腺癌（Occult breast cancer）是一種因發(fā)病率低而極易誤診漏診的特殊類型乳腺惡性腫瘤，僅占乳腺癌的0.3%～1.0%，病例往往以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶為主要臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上很難發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶。因術(shù)前診斷極為困難，通常在手術(shù)病理檢查后才能提示診斷，甚至其中約30%病例在乳腺標(biāo)本上也未能找到原發(fā)癌灶。故對于可疑為隱匿性乳腺癌，首要的是檢測和評估乳腺癌原發(fā)病灶。影像學(xué)特點：鉬靶和超聲是最常用的評估方法，超聲上發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，一般表現(xiàn)為圓形，皮質(zhì)增厚大于3mm，淋巴門結(jié)構(gòu)消失。對于發(fā)現(xiàn)可疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，同時對同側(cè)乳腺癌原發(fā)病灶進行仔細(xì)尋找和評估。當(dāng)鉬靶與超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶時，常需進行MRI檢查。MRI敏感性較高，可以檢出約67%～75%的鉬靶和超聲上陰性的乳腺病灶，但其特異性較低。MRI引導(dǎo)下對可疑原發(fā)灶進行穿刺活檢對確定隱匿性乳腺癌原發(fā)灶非常關(guān)鍵。診斷與治療：一般分為兩部分，腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療和同側(cè)乳腺的處理。一般對腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行手術(shù)切除并輔以放化療，但對于同側(cè)乳腺的最佳處理方案目前尚存在爭議，主要有三種方法，包括隨訪觀察、全乳腺放療和手術(shù)切除。預(yù)后：對于隱匿性乳腺癌的預(yù)后尚存在較多爭議。一般認(rèn)為，與隱匿性乳腺癌預(yù)后相關(guān)的最重要的因素是淋巴結(jié)的分期狀態(tài)。此外，一些研究認(rèn)為，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)激素受體的表達(dá)等其他因素與預(yù)后也存在一定關(guān)系。隱匿性乳腺癌的整體預(yù)后與TNM分期Ⅱ期的乳腺癌相似，5年生存率約為59%～100%，10年生存率約為88%。

腎臟、輸尿管碎石術(shù)后留置輸尿管雙J管一段時間拔出后，為什么過一段時間復(fù)查，腎臟積水并沒有消失或者積水更嚴(yán)重呢？可能由于輸尿管長期的梗阻（如結(jié)石），輸尿管肌層在初期代償性增生，若梗阻沒有得到及時解除，到后期，輸尿管逐漸纖維化，功能散失，蠕動減弱，不能排除尿液。即使拔出了雙J管，輸尿管功能的損害也可能導(dǎo)致腎積水。故泌尿系梗阻需要及時解除。由于泌尿系統(tǒng)的梗阻導(dǎo)致腎盂與腎盞擴張，其中潴留尿液，統(tǒng)稱為腎積水。因為腎內(nèi)尿液積聚，壓力升高，使腎盂與腎盞擴大和腎實質(zhì)萎縮。如潴留的尿液發(fā)生感染，則稱為感染性腎積水；當(dāng)腎組織因感染而壞死失去功能，腎盂充滿膿液，稱為腎積膿或膿腎。造成腎積水的最主要的病因是腎盂輸尿管交界處梗阻。1病因腎積水的原因分先天性與后天性兩種，以及泌尿系外與下尿路病因造成的腎積水。1.先天性的梗阻病因（1）節(jié)段性的無功能由于腎盂輸尿管交界處或上段輸尿管有節(jié)段性的肌肉缺如、發(fā)育不全或解剖結(jié)構(gòu)紊亂，影響了此段輸尿管的正常蠕動，造成動力性的梗阻。此種病變?nèi)绨l(fā)生在輸尿管膀胱入口處，則形成先天性巨輸尿管，后果為腎、輸尿管擴張與積水。（2）內(nèi)在性輸尿管狹窄大多發(fā)生在腎盂輸尿管交界處，狹窄段通常為1～2mm，也可長達(dá)1～75px，產(chǎn)生不完全的梗阻和繼發(fā)性扭曲。在電子顯微鏡下可見在梗阻段的肌細(xì)胞周圍及細(xì)胞中間有過度的膠原纖維，久之肌肉細(xì)胞被損害，形成以膠原纖維為主的無彈性的狹窄段阻礙了尿液的傳送而形成腎積水。（3）輸尿管扭曲、粘連、束帶或瓣膜橛結(jié)構(gòu)此可為先天性也可能為后天獲得，常發(fā)生在腎盂輸尿管交界處、輸尿管腰段，兒童與嬰兒幾乎占2/3。（4）異位血管壓迫位于腎盂輸尿管交界處的前方，其他有蹄鐵形腎和胚胎發(fā)育時腎臟旋轉(zhuǎn)受阻等。（5）輸尿管高位開口可以是先天性的，也可因腎盂周圍纖維化或膀胱輸尿管回流等引起無癥狀腎盂擴張，導(dǎo)致腎盂輸尿管交界部位相對向上遷移，在術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)狹窄。（6）先天性輸尿管異位、囊腫、雙輸尿管等。2.后天獲得性梗阻（1）炎癥后或缺血性的瘢痕導(dǎo)致局部固定。（2）膀胱輸尿管回流造成輸尿管扭曲，加之輸尿管周圍纖維化后，最終形成腎盂輸尿管交界處或輸尿管的梗阻。（3）腎盂與輸尿管的腫瘤、息肉等新生物，可為原發(fā)也可能為轉(zhuǎn)移性。（4）異位腎臟。（5）結(jié)石和外傷及外傷后的瘢痕狹窄。3.外來病因造成的梗阻主要包括動脈、靜脈的病灶；女性生殖系統(tǒng)病變；盆腔的腫瘤、炎癥；胃腸道病變；腹膜后病變（包括腹膜后纖維化、膿腫、出血、腫瘤等）。4.下尿路的各種疾病造成的梗阻如前列腺增生、膀胱頸部攣縮、尿道狹窄、腫瘤、結(jié)石甚至于包莖等，也都會造成上尿路排空困難而形成腎積水。2臨床表現(xiàn)患者往往長時期無癥狀，直至出現(xiàn)腹部腫塊和腰部脹感時才被注意。腫塊多在無意中發(fā)現(xiàn)，一般有囊性感。疼痛一般較輕，甚至完全無痛。但在間歇性腎積水病例（由于異位血管壓迫或腎下垂引起）可出現(xiàn)腎絞痛，疼痛劇烈，沿肋緣、輸尿管走行放射。多伴有惡心、嘔吐、腹脹、尿少。一般在短時間或數(shù)小時內(nèi)緩解，隨之排出大量尿液。檢查時可觸到增大的腎。如為巨大腎積水，其張力可不很大。腎積水并發(fā)感染，則有膿尿和全身中毒癥狀，如寒顫、發(fā)熱、頭痛以及胃腸功能紊亂。有的患者以尿路感染為最初癥狀，凡對尿路感染治療效果不好的患者，一定要注意梗阻因素的存在。梗阻嚴(yán)重時，炎性滲出物不能經(jīng)尿排出，尿內(nèi)無白細(xì)胞，但此種情況下局部疼痛和壓痛都更明顯。脹大的腎積水較易受到外傷的影響，輕微損傷即可能引起破裂和出血。尿液流入腹膜后間隙或腹膜腔即引起嚴(yán)重反應(yīng)，包括疼痛、壓痛和全身癥狀。3檢查1.B型超聲波檢查B超檢查方法簡單，無損傷，有助于診斷明確。還可以顯示積水腎剩余腎臟組織的形態(tài)，也對了解尿路情況（腎盂、腎盞及梗阻近端輸尿管）有幫助。對胎兒尿路梗阻的有診斷價值。2.利尿性腎圖利尿性腎圖是近年來腎積水診斷手段中被十分重視的一項檢查。對明確早期病變（有無腎積水），判定腎積水是否需要手術(shù)治療及腎功能損害狀態(tài)均有幫助。特別是單腎積水比較輕，或雙腎積水一側(cè)嚴(yán)重，一側(cè)較輕，較輕腎積水是否需手術(shù)治療則更有價值。利尿性腎圖并可作手術(shù)（腎盂成形術(shù)）后功能恢復(fù)的監(jiān)測手段。3.腎盂流動壓力測定也是近年臨床上認(rèn)為有價值的檢查方法之一，其意義與利尿性腎圖相似。4.尿路造影及其他檢查對積水腎功能狀況估計是極為重要的。對于手術(shù)是否需要進行，手術(shù)方式以及術(shù)后腎臟功能恢復(fù)的機會等，均有極重要的意義。5.影像學(xué)檢查積水腎剩余腎實質(zhì)厚度超過37.5px者，腎有保留價值。4診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)與梗阻部位、時間、發(fā)生快慢、有無繼發(fā)感染及原發(fā)病變的性質(zhì)及檢查可作出診斷。