《骨關節(jié)炎的康復治療》概述：骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)指由多種因素引起關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳等因素有關。骨關節(jié)炎好發(fā)于負重大、活動多的關節(jié)，如膝、髖、踝、手、脊柱等關節(jié)，亦稱為骨關節(jié)病、退行性關節(jié)炎等。骨關節(jié)炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性骨關節(jié)炎多發(fā)生于中老年，女性多于男性。發(fā)病原因不明，與遺傳和體質因素有一定的關系。繼發(fā)性骨關節(jié)炎可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復的積累性勞損或先天性疾病等。骨關節(jié)炎的癥狀與體征1．關節(jié)疼痛及壓痛：是多數患者就診的主要原因。關節(jié)局部有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。2．關節(jié)僵硬：在早晨起床時關節(jié)僵硬、有發(fā)緊感，常稱之晨僵，活動后可緩解。3．關節(jié)腫脹：當骨關節(jié)炎合并有急性滑膜炎發(fā)作會出現關節(jié)腫脹。4．關節(jié)畸形：見于病程較長、關節(jié)損害、骨贅增生較嚴重的患者。手部關節(jié)腫大變形明顯，出現Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié)。5．骨摩擦音(感)及關節(jié)彈響：由于關節(jié)軟骨破壞、關節(jié)面不平，關節(jié)活動時出現骨摩擦音(感)，多見于膝關節(jié)。6．關節(jié)活動障礙、肌肉萎縮：行走時軟腿或關節(jié)絞鎖，關節(jié)活動障礙。關節(jié)疼痛及長期關節(jié)活動受限出現廢用性肌肉萎縮。三、實驗室檢查合并有滑膜炎的患者可出現C反應蛋白(C—reactive pro—tein，CRP)和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的輕度升高；繼發(fā)性骨關節(jié)炎患者可出現原發(fā)病的實驗室檢查結果異常。四、影像學檢查應常規(guī)行x線檢查，觀察有無關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節(jié)邊緣增生和骨贅形成，部分關節(jié)內可見游離體或關節(jié)變形。五、康復評定1．疼痛評定：可選用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)和數字評分量表(numericalRating scale，NRS)。2．關節(jié)腫脹評定：可選用關節(jié)圍度測量。3．肌肉力量評定：可選用徒手肌力評定、等速肌力評定等。4．關節(jié)活動范圍評定：ROM。5．關節(jié)功能評定：根據患者病變部位不同選擇相應部位的關節(jié)功能評定量表進行關節(jié)功能評定。6．ADL評定及生活質量評定?？祻椭委煿顷P節(jié)炎的治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復關節(jié)功能，改善生活質量。骨關節(jié)炎的治療原則：物理治療與藥物治療相結合。治療應個體化，結合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。必要時推薦手術治療。一、健康教育(1)應該對骨關節(jié)炎患者進行健康宣教，主要目的是對患者進行骨關節(jié)炎的病因、預防與治療相關知識的教育，調整和改變生活方式，保護關節(jié)。減少加重關節(jié)負擔不合理的運動，避免長時間爬樓梯、爬山。在文體活動及日常生活、工作中注意保護關節(jié)，預防關節(jié)損傷。(2)可以進行適量的有氧鍛煉(如游泳、騎自行車等)。(3)肥胖者應該減肥。二、運動療法運動療法包括肌肉力量訓練、提高耐力的訓練、本體感覺和平衡訓練等。運動療法可維持或改善關節(jié)活動范圍，增強肌力，改善患者本體感覺和平衡協(xié)調功能，提高關節(jié)穩(wěn)定性，改善關節(jié)功能。(1)休息：在癥狀發(fā)作期休息可以減輕炎癥反應及關節(jié)疼痛。(2)骨關節(jié)炎患者應該進行肌力訓練：目的是增強肌力，防止廢用性肌萎縮，增強關節(jié)穩(wěn)定性。以膝關節(jié)為例，肌力訓練方法可選擇①股四頭肌等長收縮訓練：仰臥，伸直膝關節(jié)進行股四頭肌靜力收縮。每次收縮盡量用力并堅持盡量長的時間，重復數次以肌肉感覺有酸脹為宜。②抬腿訓練股四頭肌(直抬腿)：仰臥床上，伸直下肢抬離床面約30。，堅持5～10S，每10～20次為一組，訓練至肌肉有酸脹感為止。臀部肌肉：側臥或俯臥，分別外展及后伸大腿進行臀肌收縮訓練。訓練次數同上。③靜蹲訓練：屈曲膝、髖關節(jié)，但不小于90。，作半蹲狀，堅持30～40S，每lo～20次為一組。④抗阻肌力訓練，利用皮筋、沙袋及抗阻肌力訓練設備進行抗阻肌力訓練。如股四頭肌抗阻肌力訓練可用股四頭肌訓練儀進行抗阻肌力訓練，隨肌力增強逐漸增加阻力。⑤等速運動訓練：有條件可以進行等速肌力訓練。(3)關節(jié)活動訓練：適當的關節(jié)活動可以改善血液循環(huán)，改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)和代謝，維持正常關節(jié)活動范圍。關節(jié)活動包括①關節(jié)被動活動：可以采用手法及器械被動活動關節(jié)。②牽引：主要目的是牽伸攣縮的關節(jié)囊及韌帶組織。③關節(jié)助力運動和主動運動：在不引起明顯疼痛的范圍內進行主動或輔助關節(jié)活動，如采用坐位或臥位行下肢活動等。(4)水療的有效性：水中步行訓練及游泳可以減輕體重對于關節(jié)的負荷，有利于肌肉的鍛煉，同時也是一項極好的有氧運動，可以增強體質。(5)慢走：緩慢步行有利于軟骨的代謝及防止肌肉廢用性萎縮。以上各種運動強度，以患者身體能夠耐受，不引起局部關節(jié)疼痛、腫脹為限。三、物理因子治療(1)可選擇的物理因子療法包括高頻電療(短波、超短波)、冷療、蠟療、局部溫水浴激光、經皮神經電刺激療法(trans—cutaneous electrical nerve stimulation，TENS)、中頻電療、超聲波等治療。其中推薦短波、激光、經皮神經電刺激和超聲波療法。(2)視病情需要和治療條件，可選用2～3種物理因子綜合治療。(3)應使用安全、有效、簡便、價廉的物理因子治療，如要在家中自行應用物理治療者，也必須在康復專業(yè)技術人員指導下規(guī)范進行，保證安全。四、矯形器及輔具必要時，需要在專業(yè)人員指導下，選擇和使用矯形器、助行器、拐杖或手杖，以調整關節(jié)力線及負載，增加關節(jié)的穩(wěn)定性，減輕受累關節(jié)負重。(1)對于膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者而言，可以佩戴護膝保護膝關節(jié)。(2)骨關節(jié)炎患者行走時應酌情使用拐杖或手杖，以減輕關節(jié)的負擔。(3)矯形器適用于髖或膝骨關節(jié)炎患者步行時下肢負重引起的疼痛或肌肉無力、負重困難者。矯形器可以減輕患肢負重并調整力線，緩解癥狀，同時可以增加關節(jié)穩(wěn)定性，保護局部關節(jié)。急性期使用可以相對限制關節(jié)活動，緩解疼痛。(4)輪椅：適用于髖、膝關節(jié)負重時疼痛劇烈，不能行走的患者。五、推拿、按摩和針灸(1)推拿按摩能夠促進局部毛細血管擴張，使血管通透性增加，血液和淋巴循環(huán)速度加快，從而改善病損關節(jié)的血液循環(huán)，降低炎癥反應，改善癥狀。應用推、拿、揉、捏等手法和被動活動，可以防止骨、關節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等組織發(fā)生萎縮，松解粘連，防止關節(jié)攣縮、僵硬，改善關節(jié)活動度。(2)針灸也可以應用于骨關節(jié)炎的治療。六、心理治療針對患者存在的抑郁焦慮進行心理輔導、康復知識教育，促使其心理狀況改善有助于減輕疼痛。七、藥物治療1．局部外用藥物：可使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑(辣椒堿等)。可以緩解關節(jié)輕中度疼痛，且不良反應輕微。2．口服藥物：推薦中重度疼痛可口服非甾體類(NSAIDs)消炎鎮(zhèn)痛藥物，如雙氯芬酸、吲哚酰酸類、布洛芬等，消化道潰瘍患者可選用選擇性抑制環(huán)氧合酶一2(cyclooxy—genase一2，COX一2)的藥物如塞來昔布等。NSAIDs治療無效且疼痛嚴重者，可使用少量曲馬多片、阿片類鎮(zhèn)痛劑，或對乙酰氨基酚與阿片類的復方制劑。氨基葡萄糖或硫酸軟骨素類藥物具有一定軟骨保護作用，可延緩病程、改善患者癥狀。內服藥物要注意患者多為年齡較大，通常伴有其他疾病，口服多種藥物。需要注意藥物相互配伍禁忌與不良反應。八、關節(jié)內藥物注射治療1．透明質酸鈉：透明質酸鈉是關節(jié)液的主要成分之一，注射后可以增加關節(jié)內的潤滑作用，減少組織間的磨損，保護關節(jié)軟骨，并有促進關節(jié)軟骨愈合與再生的作用。從而緩解疼痛，增加關節(jié)活動度。臨床應用有效率約為70％～80％。用法為2．0～2．5ml，每周1次，5周為1個療程。2．腎上腺皮質類固醇：對NSAIDs藥物治療無效的患者或不能耐受NSAIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關節(jié)腔內注射糖皮質激素。但該類藥物有破壞軟骨細胞合成和減少糖蛋白等不良作用，若長期使用，可加劇關節(jié)軟骨損害，加重癥狀。因此，不主張隨意選用關節(jié)腔內注射糖皮質激素，更反對多次反復使用。九、手術治療1．根據患者具體情況，經非手術治療無效者，可以選擇手術治療。2．雖然關節(jié)沖洗術和關節(jié)清理術不能明顯改善關節(jié)功能和緩解癥狀，只能起到類似安慰劑的作用，但是對于合并半月板損傷及關節(jié)游離體的患者可以選擇關節(jié)鏡手術。3．對于經非藥物和藥物相結合療法后疼痛未明顯緩解，功能未改善，應考慮行關節(jié)置換術。對臨床癥狀嚴重、功能受限明顯、生活質量降低的患者而言，關節(jié)置換術比保守治療更有效，更具成本效益。4．關節(jié)融合術只是作為關節(jié)置換術失敗后的補救措施。文章來源：2012年版《骨關節(jié)炎的康復治療》專家共識DOI：10．3760／cma．j．issn．0254-1424．2012．012．021《骨關節(jié)炎的康復治療》專家共識

足踝損傷的康復治療：常見足踝損傷為踝關節(jié)骨折、踝關節(jié)骨性關節(jié)炎、跟腱斷裂、足外翻、扁平足等。本文重點介紹踝關節(jié)骨折和跟腱斷裂縫合術后康復治療。（1）踝關節(jié)骨折術后的康復治療：按照時間可分為早、中、后期康復：①早期康復：纖維骨痂形成期（第0—4周）。急性期康復（術后48h內）目標為消除腫脹，緩解疼痛，預防并發(fā)癥的發(fā)生?？祻蛢热荩褐罕镁毩暎谧悴垦貉h(huán)，促進腫脹的消除；加壓包扎打開后即可開始進行物理治療，可采用冷療，半導體激光治療，促進腫脹消除，同時可促進傷口愈合。亞急性期康復（術后48h—4周），目標為恢復相應的活動范圍；肌力訓練；重建神經—肌肉控制?？祻蛢热荩夯贾Ц撸_的體位，冷療，輕型加壓包扎（或彈力繃帶）；物理治療（脈沖電磁療、低強度脈沖超聲治療）；等長收縮訓練；受傷部位鄰近關節(jié)的活動范圍訓練（膝關節(jié)肌跖趾關節(jié)的主動活動范圍訓練）。注意事項：練習后如組織腫脹明顯，可持續(xù)抬高患肢，關節(jié)部位使用冰敷。持續(xù)劇烈的疼痛，首先評估足趾血運情況，有無小腿和足部麻木、感覺功能異常，如有應排除小腿骨筋膜室綜合征。②中期康復：骨痂形成期（5—8周），目標為消除殘存腫脹；軟化和牽伸攣縮的纖維組織；增加關節(jié)活動范圍和肌力；恢復肌肉的協(xié)調性?？祻蛢热荩簯梦锢碇委?；關節(jié)活動度訓練；增加關節(jié)活動范圍和肌力；恢復肌肉的協(xié)調性?？祻蛢热荩簯梦锢碇委?；關節(jié)活動度訓練；增加遠端肌力和近端穩(wěn)定肌力，恢復患肢完成輕度功能活動；負重訓練，此期患者可在拐杖輔助下漸進性負重訓練，站立或行走。③后期康復：骨痂塑形期（9—12周），目標為強化運動功能，重建神經—肌肉控制；進行ADL訓練以適應職業(yè)活動中的需求?？祻椭委煟何锢碇委煟ǖ湍芰考す狻⒘馨桶茨?、壓力治療儀等）；關節(jié)活動度訓練；肌肉力量訓練（完全負重，抗阻肌力訓練）；平衡訓練；步態(tài)、臺階訓練。（2）跟腱斷裂縫合術后康復：①術后第一階段：保護和愈合期（術后1－6周），目標為保護修復的跟腱，控制水腫和疼痛，減少瘢痕形成，改善背屈活動度到中立位（0o），下肢近端各組肌力達到5級，在醫(yī)生指導下的漸進性負重練習，在家中獨立完成訓練項目。注意事項：避免被動牽伸跟腱，限制膝關節(jié)屈曲90o位下的主動中立位（0o）踝背屈，避免熱敷，避免踝關節(jié)長時間下垂?？祻蛢热荩横t(yī)生指導下使用腋杖或手杖，穿戴帶輪盤的跟腱靴進行漸進負重；主動踝背屈、跖屈、內翻、外翻；按摩瘢痕；近端肌力練習；冰敷。②術后第二階段：早期關節(jié)活動（術后第6－12周）目標：恢復正常的步態(tài)，恢復功能性的ROM以滿足正常步態(tài)（踝背屈15o）及上臺階的要求（踝背屈25o），恢復踝背屈、內翻和外翻肌力到正常的5級。注意事項：避免治療性練習和功能性活動中出現疼痛，避免被動牽伸跟腱。康復內容：保護下從可耐受負重到完全負重練習步態(tài)，無痛時則可脫拐；主動踝關節(jié)背屈、跖屈、內翻、外翻練習；本體感覺訓練；等長、等張肌力練習；踝內翻、外翻；術后6周：膝屈曲90o位踝跖屈、背屈練習；術后8周：膝伸直位踝跖屈、背屈練習；自行車練習；倒走跑臺；物理因子治療；瘢痕按摩；上臺階練習。③術后第三階段：早期肌力練習（術后第12－20周）,目標為恢復全范圍AROM，踝跖屈肌力到正常5級，正常的平衡能力，恢復無痛的功能性活動，下臺階能力。注意事項：除了前述外還要避免跟腱高負荷（即整個體重或跳躍時過度背屈踝關節(jié)）。康復內容：等張、等速的內翻、外翻練習；固定自行車、訓練階梯；本體感覺訓練；加強踝跖屈練習；亞極量運動專項技能發(fā)展；發(fā)展本體感覺項目；下肢近端肌力練習；等速項目練習；活動中的柔韌性練習；前向下臺階練習。④術后第四階段：晚期肌力練習（術后第20－28周）,目標為能夠自如地在跑臺上完成前向跑步活動，等速測定平均力矩達健側的75%，能夠滿足日常生活活動所需的最大肌力和柔韌性，恢復無限制的功能性活動，無恐懼狀態(tài)下完成更高水平的體育性活動。注意事項：活動中避免疼痛和恐懼，未達到足夠的力量和柔韌性之前避免跑步和體育活動?？祻蛢热荩洪_始跑臺上前向跑步練習；等速評定和訓練；繼續(xù)下肢肌力和柔韌性練習；搖擺訓練提高本體感覺；輕度的功能往復運動（雙腳跳躍練習）；繼續(xù)加強跖屈肌力練習（強調離心運動）；亞極量的體育技能練習；繼續(xù)自行車、訓練階梯；繼續(xù)加強近端肌力練習。⑤術后第五階段：全面恢復體育技能（術后第28周－1年），目標為無恐懼地進行體育運動，能夠滿足個人體育活動所需的最大肌力和柔韌性，等速肌力測定患肢達健側的85%（跖屈/背屈/內翻/外翻）。注意事項：在具備足夠的肌力和柔韌性之前避免全面的體育運動。康復內容：更高級的功能訓練和靈活性練習；功能往復運動；等速訓練。文章來源：2018年骨科康復中國專家共識中華醫(yī)學雜志2018年1月16日第98卷第3期

①術后第一階段：最大保護期（術后0－3周），目標為保護修復組織，減輕疼痛、炎癥反應，逐漸增加肩ROM（須在手術醫(yī)生指導下）外旋45o，內旋45o，前屈120o，改善近端及遠端的肌力和活動度，可以獨立進行家庭訓練。注意事項：在訓練后佩戴支具制動，禁止主動活動患側肩關節(jié)，輕柔自行活動肘、腕、手，避免超出手術醫(yī)生制定的活動范圍，避免活動度練習及等長收縮練習中的疼痛。康復內容：懸吊支具的佩戴；日常生活動作的糾正；冰敷；鐘擺練習；助力、被動活動度練習；治療師進行的被動關節(jié)活動；仰臥位對側肢體協(xié)助的助力關節(jié)前屈；仰臥位使用體操棒進行肩胛平面的內、外旋；主動活動度練習肘、前臂、腕、手；肩胛穩(wěn)定性練習—側臥位；中立位屈肘亞極量三角肌等長收縮改善活動。②術后第二階段：中度保護期（術后3－7周）目標為保護修復組織，減少疼痛、炎性反應，改善80%-100%的前屈和外旋的活動度，提高肩胛周圍的肌肉力量和穩(wěn)定性，改善肩肱節(jié)律和神經肌肉控制。注意事項：避免日?；顒又械奶弁矗苊庵鲃犹Ц呤直?，不能進行肩袖最大范圍的主動運動，避免活動度訓練及治療訓練中疼痛，避免超出活動范圍限制的運動。康復內容：繼續(xù)第一階段的練習，在可耐受的情況下增多活動范圍；解除懸吊；主動助力活動范圍練習：仰臥位體操棒練習前屈、內外旋；關節(jié)松動技術、拉力器訓練；治療球的肩胛穩(wěn)定性練習；等長收縮練習：改良中立位的內外旋（亞極量），中立位三角肌等長收縮；等張收縮練習。③術后第三階段（術后7－13周）：目標為消除或減輕疼痛和炎性反應，重獲被動的全關節(jié)范圍活動，改善力量和柔韌性，在抬臂90o以下恢復正常肩肱節(jié)律，逐漸恢復到抬肩90o以下的低強度日常活動。注意事項：限制上舉過頭動作，在活動及練習時避免聳肩，患者要避免猛烈的活動及提重物。康復內容：活動的改進，需要時繼續(xù)冷療；繼續(xù)體操棒練習：內外旋、屈曲；繼續(xù)關節(jié)松動技術－改為III和IV級；柔韌性練習，水平內收；進行功能性活動度練習；肩帶肌力量練習：肩胛前屈、肩胛后縮練習、用彈力帶練習肩關節(jié)伸展、啞鈴練習、肩袖等張力量練習；主動活動度訓練：側臥位外旋；改良中立位彈力帶練習內外旋；功能性力量練習：仰臥位主動前屈活動范圍練習（肩胛平面）、站立位前屈；發(fā)展節(jié)律穩(wěn)定性練習；上肢閉鏈練習。④術后第四階段（4－19周）：目標為將肩帶肌和肩關節(jié)肌肉力量增強至5級、改善神經肌肉控制、在全關節(jié)活動范圍內使肩肱節(jié)律正常化。注意事項：肩關節(jié)近端穩(wěn)定性增加后再嘗試上舉過頭運動。康復內容：繼續(xù)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張力量練習，背闊肌下拉訓練（劃船機、推胸機）；繼續(xù)柔韌性練習-側臥位后部關節(jié)囊的牽伸；進行肩胛穩(wěn)定性練習；開始肩胛平面的等速練習（內外旋）。⑤術后第五階段（術后20－24周）：目標為柔韌性、力量、神經肌肉控制最大化以適應體育運動和重返工作、娛樂、生活活動的要求，等速測試：健側的85%，能獨立進行治療性運動練習來保持并提高功能水平。注意事項：在治療性練習和活動時避免疼痛，在獲得足夠的力量、柔韌性、神經肌肉控制前避免體育運動，在手術醫(yī)生允許的情況下可重返體育運動?？祻蛢热荩豪^續(xù)行肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張力量練習；等速訓練及內外旋測試；繼續(xù)柔韌性穩(wěn)定性練習；練習方案個體化；功能性往復運動（水平面以上）。文章來源：2018年骨科康復中國專家共識中華醫(yī)學雜志2018年1月16日第98卷第3期