膽石癥是我國的常見病與多發(fā)病，可發(fā)生于膽管樹(肝內(nèi)膽管肝總管膽囊和膽總管)的任何一個(gè)地方，且既可單發(fā)，也可多處并存，或者多種結(jié)石合并存在。傳統(tǒng)上一般采用剖腹手術(shù)治療，但由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后病人恢復(fù)較慢，故近年來醫(yī)學(xué)界一直在研究微創(chuàng)化治療方法。經(jīng)過多年的努力，目前比較公認(rèn)的微創(chuàng)治療方法是以軟式內(nèi)鏡（膽道鏡、十二指腸鏡）和腔鏡（腹腔鏡）為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡外科治療，也就是所謂的“三鏡聯(lián)合”，這是膽石癥微創(chuàng)化治療的研究方向。由于操作者對(duì)鏡子掌握的熟悉程度不同，聯(lián)合使用的方式也多，本文討論治療方式選擇過程中存在的幾個(gè)有爭議的問題。一、膽囊的“去留”膽囊結(jié)石是一個(gè)很古老的疾病，流行病學(xué)資料顯示，西方國家膽石癥的發(fā)病率較高。例如，美國膽石癥患者約占總?cè)丝诘?0％，而德國約為10％～15％[1]。我國膽石癥的總檢出率為6.6％，不同地區(qū)的檢出率波動(dòng)在3％～11％之間，其中上海地區(qū)的患病率為10.7％，合肥地區(qū)達(dá)17.79％[2]，但這個(gè)數(shù)據(jù)比北美印第安人的膽石癥發(fā)病率21.5％要低一些。正是這樣一個(gè)高發(fā)病率的疾病造就了今天的腹腔鏡盛行，但是，在全國甚至全世界都在普遍進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的今天，有一個(gè)微弱的聲音在呼喊：保留有功能的膽囊！這個(gè)聲音雖然不大，但不能不引起我們思考：膽囊究竟該不該保留？回顧眾多的科研文獻(xiàn)，膽囊結(jié)石的治療方法概括起來不外乎下述6種：①開腹手術(shù)切除膽囊(OC)；②腹腔鏡下切除膽囊(LC)；③保膽取石；④藥物溶石；⑤中藥排石；⑥震波碎石后中藥排石其中涉及手術(shù)的只有OC、LC和保膽取石三種術(shù)式。就本質(zhì)而言，OC和LC之間沒有區(qū)別，顯然我們所講的膽囊的“去留”問題，就是“OC/LC”與“保膽取石”之間的博弈問題。從國內(nèi)主流的聲音看，主張“去”膽囊的人要多一些，理由多多；而主張“留”膽囊的人雖然少，但其主張也不是沒有道理。究竟癥結(jié)在哪里呢？這要了解膽囊結(jié)石手術(shù)治療的歷史。1867年，當(dāng)Bobbos在切除腹部腫瘤時(shí)，偶然將膽囊剖開取出結(jié)石并取得良好效果后，膽囊切開取石術(shù)迅速得到推廣，但隨后10多年間的結(jié)石高復(fù)發(fā)率最終導(dǎo)致了該術(shù)式的淘汰。大約15年后，Langenbuch(1882年)成功完成了首例開腹膽囊切除術(shù)(OC)，膽囊結(jié)石的治療步入了一個(gè)新的時(shí)期，一直持續(xù)至今；在長達(dá)100多年的臨床實(shí)踐中，OC的手術(shù)方法和技巧一直沒有改變。但在上世紀(jì)80年代，隨著電子技術(shù)等其他學(xué)科技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)受到了挑戰(zhàn)：1987年Mouret醫(yī)生首次運(yùn)用腹腔鏡切除了膽囊，1988年Dbois率先在電視腹腔鏡下施行膽囊切除術(shù)，以及1991年荀祖武（云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院）等人獨(dú)自完成大陸第一例LC。經(jīng)過近20年的發(fā)展，膽囊結(jié)石的治療進(jìn)入一個(gè)全新的微創(chuàng)化治療時(shí)期：LC術(shù)流行時(shí)期。在上述過程中，有沒有人想到要留住膽囊呢？有。國內(nèi)北京大學(xué)張寶善教授就提出了“保膽取石術(shù)”這一術(shù)式，期望能保留住膽囊。但是，即使張教授有長達(dá)15年的研究資料，現(xiàn)在在業(yè)界的聲音也不洪亮，至少還沒有得到足夠的重視。實(shí)際上，筆者認(rèn)為，膽囊的“去留”問題反映了外科大夫?qū)δ懩医Y(jié)石治療的辨證回歸。保膽取石術(shù)其實(shí)也是一種微創(chuàng)性手術(shù)，腹腔鏡和膽道鏡是其開展的關(guān)鍵技術(shù)，在腹腔鏡引導(dǎo)下，行腹壁小切口拉出膽囊，切開膽囊底部，以膽道鏡清理膽囊內(nèi)結(jié)石或切除息肉，隨后關(guān)閉膽囊，從而實(shí)現(xiàn)“留住”有功能膽囊的目的。顯然，保膽取石術(shù)是在內(nèi)窺鏡廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)上，外科醫(yī)生的視野得到延伸后，才認(rèn)識(shí)到我們可以留住有功能的膽囊。盡管許多大夫都知道，切除膽囊治療膽囊結(jié)石不符合生理，但在苦無良策的情況下世界各地不得已而沿用至今?，F(xiàn)在，既然有了膽道鏡、腹腔鏡等新技術(shù)，何不考慮留住膽囊呢？技術(shù)上并不困難??！膽囊結(jié)石的治療應(yīng)當(dāng)有一個(gè)“去與留”并存的局面。在哲學(xué)上，事物發(fā)展從一個(gè)極端走向別一個(gè)極端，而后又回歸到中間，是辨證的，也符合中國傳統(tǒng)文化的“中庸之道”。在我們接受膽囊“去與留”并存局面的同時(shí)，結(jié)石復(fù)發(fā)率的確是我們必須面對(duì)的問題。按張寶善教授的經(jīng)驗(yàn)，如果結(jié)石的復(fù)發(fā)率真能從早期的80%降到現(xiàn)在10%以下，對(duì)于渴望留住膽囊的年輕患者，無疑是一個(gè)福音。當(dāng)然，在嚴(yán)格適應(yīng)癥、規(guī)范手術(shù)要求的前提下，按照循癥醫(yī)學(xué)的要求，進(jìn)一步開展多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床研究是今后一個(gè)時(shí)期的任務(wù)。二、肝外膽管結(jié)石的治療方式選擇不管是原發(fā)性還是繼發(fā)性結(jié)石，肝外膽管結(jié)石占膽石癥的比例可達(dá)20.1% [3]。這類結(jié)石反復(fù)排出，或梗阻膽道導(dǎo)致感染，或合并乳頭炎性狹窄，或并發(fā)膽源性胰腺炎，危害極大。多年來，臨床醫(yī)生均采取開腹探查取石進(jìn)行治療，不僅住院時(shí)間長、損傷大，而且容易殘留結(jié)石，文獻(xiàn)報(bào)道殘石發(fā)生率可達(dá)10%[4]。盡管為了降低殘石發(fā)生率，采取了術(shù)中膽道造影、術(shù)后T管造影，甚至膽道鏡反復(fù)取石等，但對(duì)患者的創(chuàng)傷依然很大，患者痛苦異常，不符合微創(chuàng)化治療的原則。因此，臨床醫(yī)生一直在尋找降低殘石率、減少創(chuàng)傷的治療方法。近年來由于十二指腸鏡下逆行胰膽管造影(Endoscopic Retrograde Cholecystectomy，ERCP)技術(shù)、括約肌切開(Endoscopic Sphincterotomy，EST)技術(shù)的完善，以及相關(guān)材料(取石籃、碎石網(wǎng)、鼻膽引流管等)的研發(fā)，“三鏡”聯(lián)合運(yùn)用治療肝外膽管結(jié)石日益受到關(guān)注。對(duì)肝外膽管結(jié)石而言，根據(jù)使用腔鏡的種類不同，有兩種微創(chuàng)治療方式：⑴腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCDE)，術(shù)中使用膽道鏡取石，這是腹腔鏡和膽道鏡的聯(lián)合使用；⑵十二指腸鏡下取石術(shù)(ERCP+EST)。關(guān)于兩種方式的創(chuàng)傷大小，尚無嚴(yán)格的對(duì)照研究，但應(yīng)該都屬于微創(chuàng)性手術(shù)，術(shù)者常根據(jù)自己的偏愛和熟悉程度進(jìn)行選擇。筆者認(rèn)為，在治療性ERCP經(jīng)驗(yàn)日益成熟的今天，加上液電碎石技術(shù)的應(yīng)用，肝膽外科大夫應(yīng)當(dāng)多考慮使用十二指腸進(jìn)行肝外膽管結(jié)石的清除。三、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方式選擇多數(shù)情況下，膽囊結(jié)石合并的膽總管結(jié)石系繼發(fā)性結(jié)石。過去這類病人仍然是OC加膽總管探查術(shù)，現(xiàn)在對(duì)于這類患者的治療方式卻有兩種：：⑴ LC＋LCDE，術(shù)中使用腹腔鏡切除膽囊，借助膽道鏡取出膽總管結(jié)石；⑵十二指腸鏡下取膽總管結(jié)石(ERCP+EST)，術(shù)畢行鼻膽管引流(ENBD)，3天后再行LC術(shù)。上述兩種術(shù)式，也都屬于微創(chuàng)，筆者所在的醫(yī)院多采用后者。在2007年全年所進(jìn)行的近100例取石，僅1例不能完全達(dá)到治療的目的而被迫行剖腹膽總管探查，患者平均住院時(shí)間均在7～10d以內(nèi)，反響良好。在實(shí)際操作過程中，究竟先行ERCP還是先做LC術(shù)，國內(nèi)也曾有過爭議。但從我們的經(jīng)驗(yàn)看，問題的實(shí)質(zhì)是對(duì)十二指腸鏡技術(shù)的掌握與熟悉程度，如果對(duì)膽總管的結(jié)石的處理比較有把握，這個(gè)問題就不需要特別顧忌。但筆者還是建議，先做ERCP，如果結(jié)石不能順利取出，還可以進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查或者手術(shù)探查，畢竟患者不愿意上兩次手術(shù)臺(tái)。其中，LCDE術(shù)式我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于膽總管直徑大于10mm以上，結(jié)石明確的病例手術(shù)后的治療效果是理想的；對(duì)于膽總管直徑達(dá)15mm左右的病例，用膽道鏡探查取石后，能確實(shí)排除殘留結(jié)石者，用可吸收縫線一次性修補(bǔ)膽道，也免除了病人放置T管的痛苦。但對(duì)膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽總管直徑改變（B超提示）在6～10mm左右，有反復(fù)發(fā)作膽絞痛或伴有一過性黃疸，影像學(xué)檢查有可疑結(jié)石的病例，采用LCDE術(shù)式就可能發(fā)生下列情況：①膽總管直徑太小術(shù)中造成膽道損傷，術(shù)后膽道狹窄；②術(shù)后為防止膽道狹窄，長時(shí)間（至少3個(gè)月）置入T管支撐引流給病人帶來諸多的痛苦和不便，這就有違微創(chuàng)治療的初衷；③膽道鏡進(jìn)入相對(duì)狹窄的膽總管下端探查取石很困難，且易造成膽道粘膜以及括約肌的不規(guī)則性挫傷；④膽道鏡不能進(jìn)入膽總管下端，取石籃不能撐開套取嵌頓的結(jié)石，過于暴力操作可能造成十二指腸乳頭星芒狀撕裂、出血或十二指腸穿孔等嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥；⑤術(shù)前影像學(xué)報(bào)告有結(jié)石，術(shù)中膽道鏡探查卻沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石。而運(yùn)用ERCP+EST恰好能避免上述尷尬和風(fēng)險(xiǎn)，尤其是OC或LC術(shù)后，殘留或單純發(fā)生膽總管結(jié)石的患者，可以認(rèn)為基于“ERCP+EST”的內(nèi)鏡外科微創(chuàng)治療方法，是對(duì)膽總管探查性手術(shù)適應(yīng)癥的進(jìn)一步拓寬[5]。另外，對(duì)于部分膽汁微結(jié)晶所導(dǎo)致的乳頭病變，借助內(nèi)鏡的手術(shù)處理更趨合理。當(dāng)然，如果要進(jìn)一步評(píng)估膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，“腹腔鏡＋膽道鏡”與“腹腔鏡＋十二指腸鏡”之間的優(yōu)劣，還需要進(jìn)行大宗病例的隨機(jī)對(duì)照臨床研究[6]。四、三鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的選擇肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合處近端發(fā)生的結(jié)石，其臨床表現(xiàn)依結(jié)石的部位及合并癥的情況而異。20世紀(jì)前半葉，此病在亞洲多見，約占該地區(qū)膽石癥患者的4%～50％。常見于30～50歲的青壯年男性，其發(fā)病可能與寄生蟲感染(膽道蛔蟲或肝吸蟲)及繼發(fā)的膽道炎癥有關(guān)。而西方國家則多與Caroli綜合征、各種原因引起的膽管狹窄、膽道淤滯或感染性疾病并存。結(jié)石常發(fā)生于左外葉、右后葉、單側(cè)或雙側(cè)。若結(jié)石不排出，輕癥患者雖然也可在一段時(shí)間內(nèi)無癥狀或僅感患側(cè)肝區(qū)悶脹及隱痛，或者局限性膽管炎的表現(xiàn)，但隨著結(jié)石增長，范圍擴(kuò)大，或結(jié)石排出引起較大膽管梗阻時(shí)，可出現(xiàn)明顯的膽管炎、淤膽性上行性肝內(nèi)感染等表現(xiàn)，與肝外膽管結(jié)石相似。若結(jié)石長期在膽管內(nèi)充填、鑄型，除因淤膽及反復(fù)炎癥導(dǎo)致局限性膽管狹窄及近端膽管擴(kuò)張外，還將導(dǎo)致肝膿腫、肝組織纖維化或萎縮，以致發(fā)展成膽汁性肝硬化等。這類患者的治療方法選擇和肝外膽管結(jié)石略有不同。按照黃志強(qiáng)院士的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)遵循“十六字方針”（去除病灶，取凈結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流），當(dāng)然還應(yīng)該加上“防止復(fù)發(fā)”的措施。肝內(nèi)膽管結(jié)石由于情況復(fù)雜，尤其某些復(fù)雜的結(jié)石，肝內(nèi)外較多結(jié)石容易導(dǎo)致急性梗阻化膿性膽管炎（AOSC），威脅患者生命，因而在微創(chuàng)化治療方面也有頗多的爭議，三鏡聯(lián)合使用的頻度也不盡相同。有三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是三鏡可以介入的：⑴關(guān)于減黃、通暢膽道引流；⑵取石；⑶狹窄的矯正。關(guān)于減黃，有作者主張首選急診PTBD(Percutaneous transhepatic biliary drainage)，而不做急診腹腔鏡探查或ERCP，理由是急診膽管探查或ERCP下的ENBD往往造成膽管減壓不完全而不能得到徹底的治療。但筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)首選ERCP及ENBD，在嫻熟導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)的協(xié)助下，導(dǎo)絲能到達(dá)的區(qū)域都可以得到有效引流。關(guān)于鼻膽管引流方面，天津市人民醫(yī)院李文、上海瑞金醫(yī)院龔彪等對(duì)波士頓公司生產(chǎn)的鼻膽管進(jìn)行改造、塑形方面，有很好的臨床探索，她們?cè)诟我浦埠髲?fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石與狹窄的處理經(jīng)驗(yàn)可供大家借鑒。而袁興貴等[7]在腹腔鏡術(shù)中行EST治療膽石癥及膽管炎的嘗試與我院曾在術(shù)中行LC和膽總管結(jié)石取石有著異曲同工的效果，這樣的兩鏡聯(lián)合可在一次麻醉下完成，且對(duì)結(jié)石梗阻導(dǎo)致黃疸的患者能進(jìn)行有效引流，值得進(jìn)一步探索。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的取石，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石受PTBD竇道的限制，加上常常伴有的膽道狹窄，取石非常困難。如果先進(jìn)行了膽道的充分引流，膽管炎得到有效控制，我們主張腹腔鏡下膽道探查，留置T管，建立膽道鏡進(jìn)入通道，進(jìn)行后期的膽道鏡下液電碎石。筆者曾進(jìn)行了近20例類似手術(shù)，幾乎2～3級(jí)膽管的結(jié)石都能得到有效清除。但前提是在進(jìn)行ERCP引流時(shí)，進(jìn)行乳頭括約肌的大切開，保證膽總管開口的通暢，為碎石后的小結(jié)石排放提供方便。因此，三鏡聯(lián)合的順序應(yīng)當(dāng)是十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡。至于在整個(gè)治療過程中，某些肝內(nèi)膽管存在的狹窄，如果是相對(duì)性狹窄，可以在十二指腸鏡下或者膽道鏡下進(jìn)行水囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后可以放置多根塑料支架支撐。但這種處理方法由于也會(huì)導(dǎo)致局部的梗阻，也會(huì)有膽泥淤積，爭議頗大，需要進(jìn)一步研究。多數(shù)肝膽外科大夫認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石需要開腹手術(shù)的原因也與狹窄得不到有效矯正有關(guān)，這需要靈活掌握。在實(shí)際臨床工作中，我們認(rèn)為，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴發(fā)下列情況時(shí)，應(yīng)采取開腹手術(shù)的方法進(jìn)行治療：① 結(jié)石伴發(fā)肝段或肝葉萎縮；② 結(jié)石伴膽管癌；③ 結(jié)石伴外周肝內(nèi)膽管多發(fā)性狹窄或囊狀擴(kuò)張，不能采取內(nèi)鏡或放射介人方法處理時(shí)?？傊?，三鏡是膽石癥微創(chuàng)化治療的三項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)。盡管三鏡發(fā)展的時(shí)間有先后、水平參次不齊，有很長一段時(shí)間還各自為政，但經(jīng)過近40年的磨合，尤其在眾多膽石癥患者微創(chuàng)化治療需求的推動(dòng)下，以及對(duì)膽石癥特殊病理生理認(rèn)識(shí)的逐漸加深，三鏡已經(jīng)成為一個(gè)整體，其有效的聯(lián)合使用，大大提高了膽石癥的微創(chuàng)化治療水平，也使得膽石癥成為最有希望進(jìn)行微創(chuàng)化治療、某一天不再開腹手術(shù)治療的疾病。在我們西部不發(fā)達(dá)地區(qū)，就某一醫(yī)院而言，掌握三鏡技術(shù)的程度可能不均衡；就某一特定患者而言，其結(jié)石所處的位置、患者的全身情況等也會(huì)迥異，因此就存在一個(gè)合理選擇三鏡的問題。合理性既涉及對(duì)自身技術(shù)的衡量，也涉及對(duì)患者病情的綜合考慮?？傊?chuàng)是一個(gè)趨勢(shì)，三鏡值得我們?nèi)L試和拓展，微創(chuàng)要求治療方式所人為導(dǎo)致的創(chuàng)傷“沒有最小、只有更小”。參 考 文 獻(xiàn)1. 莊 勛，李立明．膽石癥危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究．中華流行病學(xué)雜志 1999；20：181．2. 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宋 健 鐘慧閩 尹成才 姚 萍 曲曉靜 楊 萍作者單位：中國人民解放軍第401醫(yī)院消化內(nèi)科，山東青島，266071[摘要] 目的：探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)在不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎診治中的作用。方法：15例不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎納入研究，其中男5例，女10例，年齡范圍25～65歲,中位年齡38歲, 病程1~2年，發(fā)病次數(shù)2~5次。全部病例在急性發(fā)作期或發(fā)作間期行ERCP診治。結(jié)果：15例患者中明確病因者6例（3例為膽管微結(jié)石，1例膽總管末端小囊腫，1例胰管小結(jié)石，1例為胰管蛋白栓子），可疑病因者6例（乳頭旁憩室2例，十二指腸乳頭炎4例）,未明確病因者3例。并根據(jù)ERCP診斷結(jié)果9例行內(nèi)鏡下膽管乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，6例行胰管乳頭括約肌切開術(shù)。15例患者術(shù)后隨訪2年胰腺炎未再復(fù)發(fā)， ERCP和EST過程中無重大并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：ERCP對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎不但有明確的診斷價(jià)值，而且還有治療價(jià)值。[關(guān)鍵詞] 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影;內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù);復(fù)發(fā)性急性胰腺炎復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)是指臨床上發(fā)作次數(shù)超過1次的急性胰腺炎[1]。胰腺炎的病因70％為膽道結(jié)石和酒精因素，其它如藥物、毒素、高鈣血癥、高脂血癥、感染和自身免疫等因素也參與了一小部分胰腺炎的發(fā)病。此外還有10％~30％ 的胰腺炎病例未發(fā)現(xiàn)明確病因，稱特發(fā)性胰腺炎(idiopathic pancreatitis)。為此，我們對(duì)我院近3年收治的15例“特發(fā)性”復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)診治的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，以期探討ERCP在不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎診治中的價(jià)值。臨床資料與方法一、 一般資料 2002年6月～2005年7月收治的不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎15例，男5例，女10例，年齡范圍25~65歲，中位年齡38歲,病程1~2年，發(fā)病次數(shù)2~5次。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第11版急性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ，并且至少有一次以上胰腺炎發(fā)作史。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查除外膽源性、酒精因素、藥物、毒素、高鈣血癥、高脂血癥、感染等有明確病因者及慢性胰腺炎患者。二、 臨床表現(xiàn)10例患者為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)作期，均有不同程度的上腹部疼痛，同時(shí)伴惡心、嘔吐，其中2例伴發(fā)熱，查血清淀粉酶均升高且大于正常值上限3倍以上，影像檢查（B超、CT、磁共振）提示胰腺腫大及/或胰周滲出，未見明確胰膽系統(tǒng)結(jié)石腫瘤等疾病。5例患者為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)作間期，無明顯癥狀，血淀粉酶正常范圍，影像檢查（B超、CT、磁共振）未見異常，未見明確胰膽系統(tǒng)結(jié)石腫瘤等疾病。三、 研究方法對(duì)本組患者的ERCP和內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)結(jié)果、療效、術(shù)后隨訪等情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果一、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治情況： l0例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)作期患者入院后48小時(shí)內(nèi)即行ERCP診治，5例復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)作間期患者擇期行ERCP診治。觀察所有患者十二指腸乳頭及乳頭周圍病變情況，然后插管行胰膽管造影，并根據(jù)ERCP檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)鏡下治療。內(nèi)鏡下所見：10例發(fā)作期患者4例乳頭開口充血水腫，2例十二腸乳頭旁憩室，4例乳頭正常；5例發(fā)作間期患者2例十二腸乳頭旁憩室，3例乳頭形態(tài)正常。12例選擇性膽管插管順利，3例膽管插管困難者，用導(dǎo)絲引導(dǎo)最終膽道全部顯影，l5例胰管全部顯影。術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)5例有膽管輕度擴(kuò)張（膽總管直徑約12mm），造影劑排空不暢（其中2例乳頭水腫，2例乳頭旁憩室,1例乳頭正常），均行內(nèi)鏡下乳頭膽管括約肌切開術(shù)(EST)，并用氣囊導(dǎo)管清理膽道，其中3例見外溢膽汁造影劑中有2-3枚碎渣樣結(jié)石及漂游的片絮狀粘液團(tuán)（其中2例合并有十二腸乳頭旁憩室），1例膽管末端近胰膽管匯合部見約直徑約0.6 cm小囊腫，行膽管括約肌切開術(shù)后，囊腫消失，術(shù)后放置鼻胰管外引流（endoscopic naso-pancreatic duct drainage, ENPD）；4例胰管有輕度擴(kuò)張（胰頭部胰管直徑約6mm）而無明顯梗阻因素，其中2例合并乳頭旁憩室，造影劑排空延遲（約大于9分鐘），均行內(nèi)鏡下乳頭胰管括約肌切開術(shù)，并放置鼻胰管外引流（ENPD）；2例見胰頭部胰管內(nèi)小的充盈缺損，行胰管括約肌切開術(shù)，并用氣囊導(dǎo)管取石，其中1例為胰管小結(jié)石，1例為白色粘稠絮狀物，考慮為蛋白性微栓子，術(shù)后放置鼻胰管外引流。3例胰膽管及乳頭部均未見明顯異常，均為女性，年齡在40歲以上，其中一例已行外科膽囊切除術(shù)，結(jié)合臨床考慮十二指腸乳頭括約肌功能障礙（SOD），均行乳頭膽管括約肌切開術(shù)，術(shù)后放置鼻胰管外引流。二、臨床療效：10例處于急性胰腺炎發(fā)作期的患者術(shù)后第2日腹痛明顯減輕，4日后逐漸消失，血清淀粉酶4～7日恢復(fù)正常。5例處于復(fù)發(fā)性急性胰腺炎發(fā)作間期的患者，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)淀粉酶一過性升高，2～3日后恢復(fù)正常；3例術(shù)后無明顯不適，術(shù)后3、24小時(shí)淀粉酶均正常；ERCP和EST過程中無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，胰腺炎發(fā)作期患者術(shù)后未見胰腺炎加重。15例患者平均住院12.51.6日。術(shù)后隨訪：15例患者術(shù)后隨訪2年以上，無1例急性胰腺炎復(fù)發(fā)。結(jié)果見表1。表1 15例不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎ERCP診治情況 ERCP診斷 例數(shù) 治療方法 近期療效 遠(yuǎn)期療效 膽管擴(kuò)張 （合并微結(jié)石） 5(3) EST（膽管）＋膽道清理 ＋ENPD 治愈 無復(fù)發(fā) 膽管末端囊腫 1 EST（膽管）＋ENPD 治愈 無復(fù)發(fā) 胰管擴(kuò)張 4 EST（胰管）＋ENPD 治愈 無復(fù)發(fā) 胰管結(jié)石 1 EST（胰管）＋取石＋ENPD 治愈 無復(fù)發(fā) 胰管蛋白栓子 1 EST（胰管）＋胰管清理 ＋ENPD 治愈 無復(fù)發(fā) 胰膽管正常（SOD） 3 EST（膽管）＋ENPD 治愈 無復(fù)發(fā) 討論不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎是指急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作而每次緩解后不遺留胰腺功能或組織學(xué)上的改變，而常規(guī)臨床、生化及影像檢查等不能發(fā)現(xiàn)病因者。發(fā)作時(shí)癥狀可輕可重，輕者胰腺僅有水腫等病理改變，且很快恢復(fù)正常；重者胰腺發(fā)生出血、壞死，死亡率極高。此類疾病并不少見，尋找它發(fā)病原因是治療及預(yù)防再發(fā)的關(guān)鍵所在。近年由于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)了許多“特發(fā)性”胰腺炎的病因，使真正的“特發(fā)性”胰腺炎越來越少，針對(duì)病因進(jìn)行有效治療大大降低了RAP的復(fù)發(fā)率。國外研究表明，這類病人的常見病因?yàn)椋?、膽道微結(jié)石(biliary microlithiasis) 〔2,3〕。由于其直徑太小(或胰源性腹痛。相當(dāng)一部分特發(fā)性RAP是由S0D引起的。3、胰腺分裂癥(pancreas divisum，PD)〔5〕。PD患者大部分胰液只能通過相對(duì)狹小的副乳頭開口排出，存在胰液引流不暢的潛在危險(xiǎn)。4、胰腺腫瘤〔6〕。良、惡性胰腺腫瘤均可導(dǎo)致急性胰腺炎，胰腺癌的早期表現(xiàn)可能就是急性胰腺炎發(fā)作。雖然胰腺癌在不明原因的復(fù)發(fā)性胰腺炎中僅占1．2％ ，但其意義重大，忽視胰腺癌在急性胰腺炎發(fā)病中的作用極易導(dǎo)致胰腺癌的延遲診斷。本研究回顧性總結(jié)了ERCP對(duì)不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎的診療價(jià)值。結(jié)果表明15例患者中可明確病因者6例（3例為膽管微結(jié)石，1例膽總管末端小囊腫，1例胰管小結(jié)石，1例為胰管蛋白栓子）；可疑病因者6例（乳頭旁憩室2例，十二指腸乳頭炎4例）,未明確原因者3例。給予所有患者均進(jìn)行了內(nèi)鏡下十二指腸乳頭膽管或胰管括約肌切開，取得了較好的近期及遠(yuǎn)期效果,與國外研究結(jié)論一致〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)胰管微結(jié)石及蛋白性微栓子也是復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因，并進(jìn)一步證實(shí)了SOD在復(fù)發(fā)性胰腺炎中的地位；另外十二指腸乳頭旁憩室及乳頭炎也可能是胰腺炎復(fù)發(fā)的病因之一，十二指腸鏡對(duì)十二指腸乳頭旁憩室有確診價(jià)值。本組資料顯示l5例急性復(fù)發(fā)性胰腺炎中有4例合并十二指腸乳頭旁憩室（其中2例合并膽管微結(jié)石），表明十二指腸乳頭旁憩室的存在直接或間接與胰腺炎的發(fā)作或復(fù)發(fā)有關(guān)。其原因如下：①憩室壓迫胰膽管引起胰液、膽汁排流不暢，膽汁、胰液淤積，并利于結(jié)石的形成；② 憩室引起奧狄(Oddi)括約肌功能不全，易引起逆行感染；③憩室內(nèi)潴留食物的化學(xué)刺激和細(xì)菌過度繁殖引起憩室炎、乳頭炎。近年來許多臨床實(shí)踐已證實(shí)急性胰腺炎早期做ERCP、EST是安全的[8,9]。本研究表明復(fù)發(fā)性急性胰腺炎行ERCP是安全的，并且可以明確部分病因，具有B超、CT無法替代的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡下行EST對(duì)防治復(fù)發(fā)性胰腺炎復(fù)發(fā)有效，EST后行鼻膽管引流可能會(huì)預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生或利于發(fā)作期急性胰腺炎的恢復(fù)。所以對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者，在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)考慮行ERCP診治。參考文獻(xiàn)1 Lehman, GA . 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一、診治指南提出的背景（一）概念和病因慢性便秘主要是指糞便干結(jié)、排便困難或不盡感以及排便次數(shù)減少等。便秘是由多種病因引起的常見病癥，如胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病，不少藥物也可引起便秘。羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中功能性胃腸疾病(FGID)和慢性便秘有關(guān)的病癥包括功能性便秘、盆底排便障礙及便秘型腸易激綜合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器質(zhì)性病因以及藥物因素；而盆底排便障礙除符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，需具備盆底排便障礙的客觀依據(jù)。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹脹相關(guān)。和胃腸動(dòng)力障礙相關(guān)的便秘有Ogilvie綜合征（巨結(jié)腸病)、先天性巨結(jié)腸、慢傳輸型便秘（M/N病變）、肛門括約肌失弛緩癥（Anismus）等。（二）制定診治指南的重要性隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。我國北京、天津和西安地區(qū)對(duì)60歲以上老年人的調(diào)查顯示，慢性便秘高達(dá)15%～20%。而北京地區(qū)對(duì)18～70歲成年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、分層、分級(jí)調(diào)查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在結(jié)腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等癥的發(fā)生中可能有重要作用；急性心肌梗死、腦血管意外等癥的便秘甚至可導(dǎo)致生命意外；部分便秘和肛直腸病，如內(nèi)痔、肛裂等關(guān)系密切。同時(shí)濫用瀉劑造成諸多的不良反應(yīng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。因此，預(yù)防和及時(shí)合理治療便秘，制定適合于我國的便秘診治流程十分必要。2002年我國慢性便秘論壇推出了診治流程(草案)后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)繼續(xù)廣泛征求意見,在2003年9月便秘專題討論會(huì)(南昌)上對(duì)便秘的診治指南再次進(jìn)行認(rèn)真討論,初步達(dá)到共識(shí)。二、診治流程的思路和依據(jù)（一）診斷要點(diǎn)對(duì)慢性便秘的診斷應(yīng)包括便秘的病因(和誘因)、程度及類型。如能了解和便秘有關(guān)的累及范圍(結(jié)腸、肛門直腸或伴上胃腸道)、受累組織(肌病或神經(jīng)病變)、有無局部結(jié)構(gòu)異常及其和便秘的因果關(guān)系，則對(duì)制定治療方案和預(yù)測(cè)療效非常有用。便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少用藥。重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘、結(jié)腸無力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的兩個(gè)基本類型是慢傳輸型和出口梗阻型,如兩者兼?zhèn)鋭t為混合型。（二）診斷方法病史可提供重要的信息，如便秘特點(diǎn)(便次、便意、排便困難或不暢以及糞便性狀等)、伴隨的消化道癥狀、基礎(chǔ)疾病及藥物因素等。慢性便秘的４種常見表現(xiàn)為：（1）便意少，便次也少；（2）排便艱難、費(fèi)力；（3）排便不暢；（4）便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出口梗阻型便秘，需仔細(xì)判別，可有助于指導(dǎo)治療。應(yīng)注意報(bào)警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會(huì)心理因素。對(duì)懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應(yīng)進(jìn)行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗(yàn)應(yīng)列為常規(guī)檢查。必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化檢查。結(jié)腸鏡或影像學(xué)檢查有助于確定有無器質(zhì)性病因。確定便秘類型的簡易方法是胃腸傳輸試驗(yàn)，建議服用不透X線標(biāo)志物20個(gè)后48h拍攝腹片１張(正常時(shí)多數(shù)標(biāo)志物已經(jīng)抵達(dá)直腸或已經(jīng)排出)，必要時(shí)72h再攝腹片１張，觀察標(biāo)志物的分布對(duì)判斷有無慢傳輸型便秘很有幫助。肛門直腸測(cè)壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，如用力排便時(shí)肛門外括約肌的矛盾性收縮，直腸氣囊注氣后缺乏肛門直腸抑制反射以及直腸壁的感覺閾值異常等。氣囊排出試驗(yàn)反映了肛門直腸對(duì)排出氣囊的能力，不過排出氣囊與硬糞的意義尚不完全一致。一些難治性便秘，如24h結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)缺乏特異的推進(jìn)性收縮波，結(jié)腸對(duì)睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。此外，排糞造影能動(dòng)態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化。肛門測(cè)壓結(jié)合超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學(xué)的缺陷和解剖異常，均為手術(shù)定位提供線索。應(yīng)用會(huì)陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查，能分辨便秘是肌源性或是神經(jīng)源性。對(duì)伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)作有關(guān)的調(diào)查，并判斷和便秘的因果關(guān)系。（三）治療慢性便秘患者需接受綜合治療，恢復(fù)排便生理。重視一般治療，加強(qiáng)對(duì)排便生理和腸道管理的教育，采取合理的飲食習(xí)慣，如增加膳食纖維含量，增加飲水量以加強(qiáng)對(duì)結(jié)腸的刺激，并養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免用力排便，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)。治療時(shí)應(yīng)注意清除遠(yuǎn)端直結(jié)腸內(nèi)過多的積糞；需積極調(diào)整心態(tài)，這些對(duì)獲得有效治療均極為重要。在選用通便藥方面，應(yīng)注意藥效、安全性及藥物的依賴作用。主張選用膨松劑(如麥麩、歐車前等)和滲透性通便劑(如聚乙二醇4000、乳果糖)。對(duì)慢傳輸型便秘，必要時(shí)可加用腸道促動(dòng)力劑。應(yīng)避免長期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，需注意成藥成分，尤其是長期用藥可能帶來的副作用。對(duì)糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑解除嵌塞，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。如內(nèi)痔合并便秘，可用復(fù)方角菜酸酯栓劑。對(duì)出口梗阻型便秘，用力排便時(shí)出現(xiàn)括約肌矛盾性收縮者，可采取生物反饋治療，使排便時(shí)腹肌、盆底肌群活動(dòng)協(xié)調(diào)；而對(duì)便意閾值異常的患者，應(yīng)重視對(duì)排便反射的重建和調(diào)整對(duì)便意感知的訓(xùn)練。對(duì)重度便秘患者尚需重視心理治療的積極作用。外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)手術(shù)療效需作預(yù)測(cè)。三、診治分流第一級(jí)診治分流：適用于多數(shù)輕、中度慢性便秘患者。首先應(yīng)詳細(xì)了解有關(guān)病史，體檢，必要時(shí)作肛門直腸指檢，應(yīng)作常規(guī)糞檢（包括潛血試驗(yàn)），以決定采取經(jīng)驗(yàn)性治療或進(jìn)一步檢查。如患者有報(bào)警征象、懷疑有器質(zhì)性病變尤其是直、結(jié)腸腫瘤病者，同時(shí)對(duì)過度緊張焦慮以及40歲以上，需進(jìn)一步檢查，包括生化、影像學(xué)和（或）結(jié)腸鏡檢查明確病因，并作相應(yīng)處理。否則可選用經(jīng)驗(yàn)治療，并根據(jù)便秘特點(diǎn)，進(jìn)行為時(shí)2～4周的經(jīng)驗(yàn)治療，強(qiáng)調(diào)一般和病因治療，并選用膨松劑或滲透性通便藥。如治療無效，必要時(shí)加大劑量或聯(lián)合用藥；如有糞便嵌塞，宜注意清除直腸內(nèi)存積的糞便。第二級(jí)診治分流:主要的對(duì)象是經(jīng)過進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的患者以及經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)治療無效的患者，可進(jìn)行胃腸傳輸試驗(yàn)和（或）肛門直腸測(cè)壓，確定便秘類型后進(jìn)一步治療，對(duì)有出口梗阻性便秘的患者，選用生物反饋治療以及加強(qiáng)心理認(rèn)知治療。第三級(jí)診治分級(jí)：主要的對(duì)象是那些對(duì)第二級(jí)診治分流無效的患者。應(yīng)對(duì)慢性便秘重新評(píng)估診治，注意有無特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相關(guān)的結(jié)腸或肛門直腸結(jié)構(gòu)異常，有無精神心理問題，有無不合理的治療，是否已經(jīng)改變不合理的生活方式等，進(jìn)行定性和定位診斷。這些患者多半是經(jīng)過多種治療后療效不滿意的頑固性便秘患者。需要進(jìn)一步安排特殊檢查，甚至需要多學(xué)科包括心理學(xué)科的會(huì)診，以便決定合理的治療方案。臨床上，可以根據(jù)患者的病情、診治經(jīng)過，選擇進(jìn)入以上診治分流程序。例如，對(duì)重癥便秘，無需接受經(jīng)驗(yàn)性治療，可在一開始就進(jìn)入第二級(jí)或第三級(jí)診斷程序。而那些在第一級(jí)診治分流中，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療后無效或療效欠佳的患者，可進(jìn)入進(jìn)一步檢查；同樣地，對(duì)進(jìn)一步檢查后顯示有器質(zhì)性疾病者，除針對(duì)病因治療外，同樣可根據(jù)便秘的特點(diǎn)，也可以給予經(jīng)驗(yàn)治療，或進(jìn)入第二級(jí)診治分流程序，確定便秘的類型。以上對(duì)慢性便秘的分級(jí)診治，將減少不必要的檢查和降低治療費(fèi)用，但對(duì)其可行性、成本-效益比等需得到進(jìn)一步獲得循證醫(yī)學(xué)的支持。