什么是口腔頜面間隙感染？口腔頜面間隙感染是指發(fā)生在口腔和面部深部組織間隙中的感染。它往往源于牙齒或口腔的感染灶，并可沿著肌肉筋膜間隙迅速擴(kuò)散。若不及時(shí)治療，可能引發(fā)多種危及生命的并發(fā)癥。其中，感染可能沿著頸部筋膜間隙向下擴(kuò)散，進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔膿腫?？v隔是位于胸腔中央、兩肺之間的區(qū)域，包含心臟、大血管、氣管和食管等重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)感染波及縱隔時(shí)，可能引起胸痛、呼吸困難、高熱等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒血癥，危及生命。圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)下面我們從病因、癥狀、常見(jiàn)感染間隙、危險(xiǎn)性及并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療等方面進(jìn)行詳細(xì)介紹。是什么原因?qū)е赂腥?？口腔頜面間隙感染最主要的病因是牙源性（來(lái)自牙齒）的感染?。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，牙齒發(fā)生感染后，細(xì)菌可突破牙槽骨，蔓延到周?chē)能浗M織間隙，引發(fā)深部的膿腫或蜂窩織炎。此外，外傷或鄰近組織的感染有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致間隙感染。具體包括：??牙源性感染：這是最常見(jiàn)原因?。例如，齲齒（蟲(chóng)牙）如果未經(jīng)治療，會(huì)造成牙髓感染和壞死，進(jìn)而形成根尖周膿腫?。這些膿腫可能突破骨質(zhì)進(jìn)入肌肉筋膜間隙，引發(fā)間隙感染。牙周炎（牙齒周?chē)M織感染）或智齒冠周炎等也可成為感染源。一旦細(xì)菌通過(guò)患牙的根尖或周?chē)M織進(jìn)入深部空間，就會(huì)在間隙內(nèi)迅速繁殖，形成膿腫。牙源性感染在成人深部頸部感染中是最主要的原因?。??創(chuàng)傷或手術(shù)后感染：面頜部的外傷（例如面部被銳器刺傷、拔牙后傷口感染等）也可能成為誘因。如果傷口處理不當(dāng)或細(xì)菌侵入傷口深部，可能在口腔頜面的筋膜間隙內(nèi)形成感染灶。特別是拔牙術(shù)后如果發(fā)生感染，細(xì)菌可能循手術(shù)區(qū)域進(jìn)入深部組織，引發(fā)間隙感染。??鄰近器官感染蔓延：雖然少見(jiàn)，但有時(shí)口腔周?chē)渌课坏母腥疽矔?huì)波及頜面間隙。例如，下頜下淋巴結(jié)的化膿性感染（淋巴結(jié)炎）可能穿破包膜擴(kuò)散到頜下間隙?。又如扁桃體周?chē)撃[、唾液腺（如腮腺）化膿感染，嚴(yán)重時(shí)也可能突破局部組織間隙，蔓延到頜面部深層。但相較于牙齒感染，這些因素引起間隙感染的概率要低得多?。總結(jié)來(lái)說(shuō)，牙齒感染是口腔頜面間隙感染的頭號(hào)原因。一顆小小的病牙如果不及時(shí)治療，可能成為深部嚴(yán)重感染的源頭?。其他因素（外傷、手術(shù)、鄰近感染）雖然也能致病，但相對(duì)少見(jiàn)。了解病因有助于我們?cè)谠搭^上預(yù)防此類(lèi)感染。感染后會(huì)出現(xiàn)哪些癥狀？口腔頜面間隙感染的癥狀取決于感染的部位和嚴(yán)重程度。一般來(lái)說(shuō)，患者會(huì)經(jīng)歷從局部牙痛發(fā)展到面頸部腫脹、再到全身癥狀的過(guò)程?。常見(jiàn)癥狀包括：圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)??牙痛和不適：在深部間隙感染形成之前，患者通常先有患牙的疼痛或不適?。這可能是持續(xù)的牙齦腫痛或牙齒咬合痛。一些患者描述在感染早期有1~2周逐漸加重的牙痛?。這段時(shí)間里，咀嚼食物可能會(huì)誘發(fā)痛感，使進(jìn)食變得困難?。如果疼痛嚴(yán)重，患者的睡眠也會(huì)受到影響，情緒和日常生活質(zhì)量下降。??面部或頸部腫脹：隨著感染從牙齒蔓延到周?chē)g隙，局部出現(xiàn)腫脹是標(biāo)志性表現(xiàn)?。腫脹部位取決于感染的間隙（詳見(jiàn)下文常見(jiàn)感染間隙部分）。皮膚表面常見(jiàn)紅、腫、熱、痛，即典型的炎癥表現(xiàn)。腫脹可能導(dǎo)致面部不對(duì)稱(chēng)，嚴(yán)重時(shí)頸部輪廓也會(huì)改變。發(fā)展過(guò)程通常是先有局部硬腫塊（蜂窩織炎階段，觸摸時(shí)較硬、壓痛）?，隨后可能軟化形成膿腫（觸摸有波動(dòng)感）。面部腫脹不僅影響外觀，還會(huì)限制面部表情和頸部活動(dòng)，嚴(yán)重者低頭、轉(zhuǎn)頭都會(huì)痛苦。??張口受限（難以張口）：如果感染累及咀嚼肌附近的間隙，例如咬肌間隙或翼下頜間隙，患者會(huì)出現(xiàn)張口困難（醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“牙關(guān)緊閉”或“三叉”癥狀之一）?。這種癥狀是因?yàn)檠装Y侵及咀嚼肌群，導(dǎo)致肌肉痙攣和疼痛?；颊呖赡苤荒苊銖?qiáng)張開(kāi)口容下一根手指寬度，進(jìn)食、說(shuō)話(huà)、刷牙都會(huì)因此受限。張口受限的發(fā)展可從輕度僵硬逐漸加重到幾乎不能張口，給日常進(jìn)食和口腔護(hù)理帶來(lái)極大困難。??咽喉痛和吞咽困難：當(dāng)感染擴(kuò)散至口咽部附近（如咽旁間隙），患者會(huì)感到喉嚨痛、吞咽疼痛（醫(yī)學(xué)上稱(chēng)“吞咽痛”）?。嚴(yán)重時(shí)甚至吞咽困難，連喝水吞咽口水都覺(jué)得艱難。吞咽困難使患者進(jìn)食攝水明顯減少，可能導(dǎo)致脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，并增大誤吸風(fēng)險(xiǎn)（吞咽困難時(shí)食物易嗆入氣管）。??流涎和言語(yǔ)含糊：口底區(qū)（如舌下間隙）感染會(huì)造成舌頭抬高、口底腫脹?；颊呖赡懿煌Ａ骺谒ㄒ蛲萄世щy，唾液無(wú)法正常咽下）?。同時(shí)，舌頭的活動(dòng)受限，會(huì)導(dǎo)致說(shuō)話(huà)含糊不清。這些癥狀在社交和進(jìn)食時(shí)都帶來(lái)不便：患者因?yàn)椴粩嗔飨芽赡苄枰S時(shí)擦拭，講話(huà)也難以被他人聽(tīng)懂，嚴(yán)重影響日常溝通。??呼吸困難：這是危險(xiǎn)的信號(hào)，提示感染可能壓迫到氣道。當(dāng)下頜下、舌下等間隙嚴(yán)重腫脹時(shí)，舌頭和軟組織可能向后推移，阻塞呼吸道?；颊邥?huì)感到喘憋、呼吸不順，甚至出現(xiàn)吸氣時(shí)喉部發(fā)出嘶啞的聲音（喘鳴）。夜間平臥時(shí)呼吸困難加重，患者可能被迫保持坐位或前傾姿勢(shì)才能稍微緩解。呼吸困難如果進(jìn)行性加重，可能危及生命，應(yīng)立即就醫(yī)處理。??全身癥狀：體內(nèi)嚴(yán)重感染常引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身反應(yīng)??；颊唧w溫往往高于38℃，伴隨畏寒、不適感。由于進(jìn)食減少和感染的消耗，患者常表現(xiàn)出疲倦、精神差。一些嚴(yán)重病例會(huì)出現(xiàn)心跳加快、呼吸加快、血壓下降等全身中毒癥狀，提示感染可能已擴(kuò)散入血，引發(fā)膿毒癥（敗血癥）。如果膿腫破入口腔，患者還能?chē)L到口中有濃重的惡臭味，這是膿液破潰的跡象?。癥狀的發(fā)展通常是先有局部牙痛，接著出現(xiàn)腫脹和功能受限，最后可能累及全身。需要強(qiáng)調(diào)的是，癥狀的嚴(yán)重程度可能在短短一兩天內(nèi)迅速惡化。若出現(xiàn)呼吸困難或高燒不退等危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立刻尋求醫(yī)療救助。及時(shí)識(shí)別和處理癥狀，可以降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?。哪些間隙容易被感染？有什么特點(diǎn)？“間隙”是指面部和頸部肌肉、骨骼、筋膜之間潛在的空間。牙源性感染一旦突破牙槽骨，就會(huì)進(jìn)入這些間隙。不同的牙齒感染往往指向不同的間隙?。了解常見(jiàn)受感染的間隙及其特點(diǎn)，有助于判斷感染范圍和潛在風(fēng)險(xiǎn)。以下是幾種常見(jiàn)的口腔頜面部感染間隙：??頰間隙：頰間隙位于面頰部，介于面部皮膚與咬肌之間，通俗來(lái)說(shuō)就是臉頰的深部空間。感染來(lái)源：可來(lái)自上頜或下頜的臼齒、前磨牙感染，當(dāng)膿液穿出牙槽骨向外側(cè)（頰側(cè)）蔓延時(shí)，就進(jìn)入頰間隙。臨床表現(xiàn)：患者一側(cè)面頰明顯腫脹，皮膚繃緊發(fā)紅，按壓有痛感。嘴角可能因?yàn)槟[脹而下垂，口內(nèi)頰黏膜也會(huì)隆起。特殊危害：頰間隙感染一般局限于面頰部，雖對(duì)外觀和進(jìn)食影響大，但直接威脅生命的可能性較低。然而，如果不治療，感染可向后蔓延至咬肌間隙或咽旁間隙，增大危險(xiǎn)。??尖牙間隙（眶下間隙）：尖牙間隙位于上唇和鼻翼旁的深部區(qū)域（鼻唇溝深處）。感染來(lái)源：常由上頜尖牙（犬齒）的根尖感染引起?。上頜犬齒的牙根較長(zhǎng)，位置高，當(dāng)感染穿破骨骼可直接進(jìn)入鼻唇溝處的間隙?。臨床表現(xiàn)：患者會(huì)出現(xiàn)上唇、鼻翼附近腫脹，鼻旁溝變淺甚至隆起。上唇腫脹可能向上波及下眼瞼，導(dǎo)致下眼皮浮腫。特殊危害：該部位感染距離眼眶和顱內(nèi)靜脈竇很近。如果炎癥上行，可引發(fā)眼眶蜂窩織炎或眶內(nèi)膿腫，表現(xiàn)為眼球突出、眼周紅腫、視力受影響；更嚴(yán)重時(shí)，細(xì)菌可能通過(guò)面部靜脈進(jìn)入海綿竇，引起海綿竇血栓性靜脈炎（顱內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥），危及生命。??下頜下間隙（頜下間隙）：該間隙位于下頜骨下方兩側(cè)，介于下頜骨、二腹肌和舌骨之間，對(duì)應(yīng)下巴兩側(cè)偏下的位置。感染來(lái)源：多由下頜后部牙齒感染擴(kuò)散而來(lái)，尤其是下頜第二、第三磨牙（如智齒）根尖感染?。這些牙的根尖常位于“下頜舌骨線(xiàn)”（下頜內(nèi)側(cè)一條肌肉附著線(xiàn)）下方，感染穿出骨膜后傾向往下方流入頜下間隙?。臨床表現(xiàn)：患者下頜骨下方、下頜角區(qū)域腫脹明顯，觸之硬痛，有時(shí)皮膚發(fā)紅發(fā)熱。因靠近咽喉，患者可感到咽部不適。單側(cè)頜下間隙感染會(huì)使下巴一側(cè)腫脹下垂；若是雙側(cè)頜下間隙同時(shí)感染，則會(huì)出現(xiàn)整個(gè)下頜底部腫脹，可能伴有呼吸困難的征象。特殊危害：頜下間隙緊鄰氣道，如果雙側(cè)頜下間隙均受感染（往往合并舌下、頦下間隙，一種情況稱(chēng)為“路德維希氏咽峽炎”或口底多間隙感染），舌骨區(qū)域的組織會(huì)極度腫脹，壓迫氣道造成窒息風(fēng)險(xiǎn)?。此外，感染可通過(guò)間隙的后緣向頸深部擴(kuò)散至咽旁、縱隔，帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥?。??舌下間隙：舌下間隙位于口腔底部舌頭下方，介于舌骨肌和口底黏膜之間。感染來(lái)源：主要來(lái)自下頜前部臼齒（如下頜第一磨牙、前磨牙等）根尖感染。當(dāng)這些牙的感染穿出骨質(zhì)，如果牙根位置在舌骨肌附著線(xiàn)以上，膿液就流向口底形成舌下間隙膿腫?。臨床表現(xiàn)：患者可見(jiàn)口底抬高、舌頭被頂起，舌系帶附近區(qū)域腫脹隆起。舌頭運(yùn)動(dòng)受限，講話(huà)和吞咽都受影響（聲音含糊、吞咽困難）?？趦?nèi)可看到舌下區(qū)明顯紅腫，壓痛劇烈。特殊危害：舌下間隙感染常與下頜下間隙相通，由于舌骨肌后緣是開(kāi)放的，膿液可在舌下與頜下間自由蔓延?。當(dāng)舌下間隙嚴(yán)重感染時(shí)，舌頭會(huì)顯著腫大上抬，使得喉嚨后部空間變窄，從而引發(fā)呼吸窘迫。尤其在舌下、頜下雙重感染時(shí)，就形成了前述的危急情況（口底多間隙感染），需要緊急處理。??頦下間隙：頦下間隙位于下巴正下方，介于下頜骨前部、舌骨肌和皮膚之間（俗稱(chēng)“雙下巴”區(qū)域的深部）。感染來(lái)源：多由下頜前牙（門(mén)牙、犬牙）區(qū)的感染引起。這些牙根位于下頜前部，當(dāng)根尖膿腫向骨外側(cè)穿破且流向下方時(shí)，可累及頦下間隙?；蛳麓讲课煌鈧腥疽部赡苈又链碎g隙。臨床表現(xiàn)：患者下巴正下方出現(xiàn)圓凸的腫脹，低頭時(shí)尤為明顯，觸之疼痛。皮膚可能泛紅，局部溫度升高。張口和舌活動(dòng)一般不受影響，但患者低頭或抬頭時(shí)下巴處牽拉痛明顯。特殊危害：頦下間隙感染相對(duì)離氣道較遠(yuǎn)，單獨(dú)的頦下感染一般不會(huì)直接壓迫呼吸道，危險(xiǎn)性較頜下、舌下稍低。但頦下間隙可與頜下間隙相通，感染可能向后蔓延。如果聯(lián)合其他間隙感染，也可能構(gòu)成口底多間隙感染的一部分，加重病情。??咬肌間隙（顳下頜間隙的一部分）：咬肌間隙位于下頜升支的外側(cè)，夾在下頜骨和咬肌之間。感染來(lái)源：多見(jiàn)于下頜智齒（第三磨牙）冠周炎或拔除智齒后的感染。智齒位于下頜骨的后端，感染很容易向外側(cè)突破骨膜進(jìn)入咬肌下方。臨床表現(xiàn)：下頜角區(qū)域（耳垂下方、下頜骨轉(zhuǎn)角處）出現(xiàn)明顯腫塊，觸感硬且壓痛。因?yàn)橐Ъ”焕奂埃瑥埧谑芟薹浅Ｃ黠@，患者幾乎無(wú)法張嘴。面部外觀可見(jiàn)下頜角處腫脹突起，皮膚緊繃發(fā)紅。特殊危害：咬肌間隙感染本身局限于下頜后部，一般不會(huì)直接造成窒息風(fēng)險(xiǎn)，但因張口困難會(huì)妨礙進(jìn)食、服藥和口腔檢查治療。如果不及時(shí)引流，膿液可能穿過(guò)咬肌向前進(jìn)入頰間隙，或向內(nèi)穿入翼下頜間隙，甚至蔓延到咽旁間隙，加重病情?。??翼下頜間隙：翼下頜間隙位于下頜骨支內(nèi)側(cè)，介于下頜骨內(nèi)面與翼內(nèi)肌之間。感染來(lái)源：下頜智齒感染也可蔓延至此，特別是在下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射不當(dāng)時(shí)，細(xì)菌可能經(jīng)針道進(jìn)入翼下頜間隙（這在臨床上是一個(gè)已知并發(fā)癥）。臨床表現(xiàn)：患者下頜后方內(nèi)側(cè)腫脹，肉眼外觀可能不明顯，因?yàn)槟[脹主要在口內(nèi)咽喉側(cè)方。患者會(huì)有明顯的張口受限，甚至比咬肌間隙感染更嚴(yán)重，因?yàn)橐韮?nèi)肌痙攣使下巴緊閉。咽喉部會(huì)感覺(jué)脹痛，可能出現(xiàn)一側(cè)咽壁隆起。特殊危害：翼下頜間隙與咽旁間隙僅一筋膜之隔，感染極易向咽旁擴(kuò)散?。一旦累及咽旁間隙，就可能壓迫咽喉并增加縱隔擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)下文咽旁間隙）。因此，翼下頜間隙感染應(yīng)及早處理，防止向頸深部發(fā)展。??咽旁間隙：咽旁間隙位于咽喉的兩側(cè)，介于咽外側(cè)壁與頜后區(qū)肌肉之間，向下與頸深部相連。感染來(lái)源：它可以看作是口腔頜面感染向深部發(fā)展的一個(gè)中轉(zhuǎn)站。咽旁間隙感染常繼發(fā)于上述間隙的嚴(yán)重感染，例如下頜區(qū)感染未及時(shí)控制，膿液向后穿破咽側(cè)筋膜進(jìn)入咽旁間隙?。另外，扁桃體嚴(yán)重感染（如扁桃體周?chē)撃[）也可直接擴(kuò)散至此。臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為咽喉腫脹劇痛，張口困難加劇，可能出現(xiàn)扁桃體被推向中線(xiàn)的一側(cè)咽腔狹窄。頸部上部（下頜角下方）可能能摸到深在的腫脹和壓痛。全身反應(yīng)重，往往高熱寒戰(zhàn)，伴隨明顯的病容。特殊危害：咽旁間隙感染是一個(gè)危險(xiǎn)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)——繼續(xù)發(fā)展可侵入咽后間隙和椎前間隙，一旦細(xì)菌進(jìn)入這些區(qū)域，就有可能沿著筋膜間隙向下直達(dá)縱隔（胸腔內(nèi)重要器官所在的間隔），引起致命的縱隔感染?。同時(shí)，咽旁間隙緊鄰頸動(dòng)脈鞘，感染可能侵襲頸動(dòng)脈和頸靜脈，引發(fā)頸動(dòng)脈炎癥、血栓等嚴(yán)重問(wèn)題。由于位置深、結(jié)構(gòu)重要，咽旁間隙感染常導(dǎo)致呼吸和吞咽嚴(yán)重受阻，需住院緊急處理。以上列舉的是常見(jiàn)的感染間隙及其特點(diǎn)。需要注意的是，人體的這些間隙并非彼此完全隔離，很多空間之間有交通路徑或僅有松散的結(jié)締組織分隔?。因此，一個(gè)間隙的感染往往會(huì)擴(kuò)散到鄰近間隙，形成多間隙感染。尤其是下頜下、舌下、頦下這三個(gè)位于口底的間隙，幾乎沒(méi)有完整的筋膜隔開(kāi)，細(xì)菌可以在其中迅速?gòu)浬ⅲ鸫笃瑓^(qū)域的感染?。這也是為什么牙源性間隙感染有時(shí)會(huì)發(fā)展成危及生命的大范圍感染。了解感染間隙的解剖，有助于醫(yī)生判斷感染來(lái)源和走向，從而及時(shí)采取針對(duì)性的引流處理。口腔頜面部間隙感染可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥？口腔頜面間隙感染如果得不到及時(shí)有效的治療，可能帶來(lái)一系列危險(xiǎn)的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制各不相同，但共同點(diǎn)是有潛在致命風(fēng)險(xiǎn)，需要高度警惕。下面詳細(xì)說(shuō)明幾種主要并發(fā)癥、其發(fā)生機(jī)制及危害：??呼吸道阻塞：這是最緊急也最常見(jiàn)的危及生命的并發(fā)癥。當(dāng)口底和頸部的感染引起嚴(yán)重腫脹時(shí)，腫脹的組織會(huì)壓迫或阻塞上呼吸道，導(dǎo)致患者無(wú)法正常呼吸?。典型情況是“路德維希氏咽峽炎”（Ludwig’sAngina），即雙側(cè)下頜下、舌下、頦下間隙的嚴(yán)重感染。其特點(diǎn)是舌頭和口底高度水腫，舌頭被推向上后方，幾乎貼近咽后壁，使氣道通道變得狹窄??；颊邥?huì)出現(xiàn)明顯的呼吸困難、講話(huà)含糊、流口水無(wú)法吞咽，并呈現(xiàn)特殊的“牛蛙樣腫脹”—頸部腫起像牛蛙鼓起的咽喉?。如果不迅速處理，患者可能出現(xiàn)窒息。發(fā)生機(jī)制：感染引起的炎癥使大量組織液滲出，舌肌和頸部組織劇烈腫脹，加上重力和解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，舌根部向后墜壓迫喉部。這種情況發(fā)展很快，可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)從呼吸稍感不暢發(fā)展為瀕臨窒息。因此，一旦出現(xiàn)呼吸受阻跡象，必須立即進(jìn)行氣道評(píng)估和干預(yù)，必要時(shí)施行氣管插管或氣管切開(kāi)來(lái)保障呼吸通暢?。??顱內(nèi)感染和血栓：面中部的感染（例如上頜尖牙間隙或上唇部位感染）可能向上蔓延，引發(fā)顱內(nèi)并發(fā)癥。一個(gè)典型且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥是海綿竇血栓性靜脈炎。發(fā)生機(jī)制：面部特別是“危險(xiǎn)三角區(qū)”（鼻根到兩側(cè)嘴角連線(xiàn)形成的三角區(qū)）的靜脈沒(méi)有靜脈瓣，感染可通過(guò)面靜脈、眼靜脈向顱內(nèi)的海綿竇傳播。細(xì)菌進(jìn)入海綿竇后，引起靜脈內(nèi)血栓和劇烈的炎癥反應(yīng)?。危害：患者會(huì)出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、嚴(yán)重頭痛、眼球突出、眼瞼腫脹發(fā)紺，眼球活動(dòng)受限（因?yàn)楹＞d竇附近的腦神經(jīng)被波及）。還可能出現(xiàn)意識(shí)模糊、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如果不及時(shí)治療，海綿竇血栓可導(dǎo)致敗血癥和腦膜炎，死亡率極高。除了海綿竇血栓，上頜牙感染上行還可能導(dǎo)致硬腦膜下膿腫、腦膿腫等顱內(nèi)感染?。雖然在現(xiàn)代抗生素時(shí)代這些顱內(nèi)并發(fā)癥比較少見(jiàn)，但一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重，需要長(zhǎng)程抗生素和神經(jīng)外科干預(yù)。??縱隔膿腫：縱隔是胸腔中央包含心臟、大血管、食管、氣管等的重要區(qū)域。口腔頜面的感染有可能沿著頸部筋膜間隙一直往下擴(kuò)散到縱隔，引發(fā)縱隔炎。其中尤以下降性壞死性縱隔炎最為兇險(xiǎn)。發(fā)生機(jī)制：下咽部和氣管周?chē)型ㄏ蚩v隔的筋膜平面。如果咽旁間隙或咽后間隙的感染沒(méi)有得到控制，膿液和細(xì)菌會(huì)順著椎前間隙或血管鞘間隙向下移動(dòng)，直達(dá)胸腔縱隔?。這種擴(kuò)散通常發(fā)生在重力和呼吸胸腔負(fù)壓的雙重作用下，尤其是下行的膿液不斷侵蝕筋膜組織。危害：縱隔一旦受感染，患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、氣促、高燒、心跳加快等癥狀，病情危重。縱隔炎常伴有縱隔內(nèi)組織的壞死（因此稱(chēng)“壞死性縱隔炎”），可能波及心包和肺，引起心包積膿、膿胸等。治療需要胸外科手術(shù)打開(kāi)胸腔引流膿液，并進(jìn)行大劑量抗生素治療。即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下，縱隔感染的病死率仍然很高，需要多學(xué)科協(xié)作的積極搶救。??敗血癥（膿毒癥）：這是深部感染可能導(dǎo)致的全身性并發(fā)癥。當(dāng)?shù)胤礁腥镜募?xì)菌進(jìn)入血流，人體可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，即敗血癥。發(fā)生機(jī)制：大量細(xì)菌及其毒素入血后，觸發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)的劇烈反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和器官功能障礙。感染源頭可能仍局限在頜面部，但其產(chǎn)生的毒素和細(xì)菌產(chǎn)物已經(jīng)擴(kuò)散全身。危害：敗血癥早期表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、心率加快、呼吸加快，接著可能出現(xiàn)血壓下降（感染性休克）、意識(shí)模糊、尿量減少等器官低灌注表現(xiàn)。一旦進(jìn)入感染性休克階段，死亡率極高。口腔頜面間隙感染導(dǎo)致的敗血癥在免疫力低下或延誤治療的患者中更為常見(jiàn)?。治療需要在重癥監(jiān)護(hù)下進(jìn)行強(qiáng)有力的抗生素治療、補(bǔ)液升壓和器官支持療法。??壞死性筋膜炎：俗稱(chēng)“噬肉菌感染”，指感染沿筋膜平面迅速蔓延并導(dǎo)致廣泛軟組織壞死的一類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生機(jī)制：當(dāng)引起感染的細(xì)菌非常毒力強(qiáng)（如A群鏈球菌等）或患者免疫力極差時(shí)，感染可沿皮下筋膜極速擴(kuò)散，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原始感染間隙范圍?。細(xì)菌分泌的毒素會(huì)破壞肌肉筋膜和皮下脂肪，導(dǎo)致組織壞死。口腔頜面部的壞死性筋膜炎雖少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，頸部、下頜和胸上部皮膚可能出現(xiàn)大面積紫黑色斑、皮下氣腫（細(xì)菌產(chǎn)生氣體進(jìn)入組織），觸之有捻發(fā)音?；颊呷碇卸景Y狀極重，可能迅速進(jìn)入休克。危害：壞死性筋膜炎進(jìn)展迅速，可在短短數(shù)小時(shí)到1-2天內(nèi)造成大片組織壞死。若不及時(shí)處理，死亡率高企。治療上需要緊急廣泛的手術(shù)切開(kāi)，清除壞死組織（往往需要切除大量頸部皮膚肌肉），并聯(lián)合高劑量多種抗生素治療?。即使搶救存活，患者也可能因組織大面積缺損而需要后續(xù)重建手術(shù)，愈后較差。??骨髓炎：當(dāng)牙源性感染長(zhǎng)期存在且反復(fù)發(fā)作時(shí)，細(xì)菌可能在頜骨內(nèi)定植，引起頜骨骨髓炎。發(fā)生機(jī)制：牙齒感染臨近的頜骨（上頜骨或下頜骨）在慢性感染的刺激下，骨組織發(fā)生壞死，形成死骨。急性期的頜骨骨髓炎癥狀劇烈（高熱、局部劇痛），經(jīng)治療后常轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。慢性期時(shí)，感染表現(xiàn)不如急性期明顯，可能只有局部持續(xù)疼痛、時(shí)有低熱，但骨質(zhì)已遭破壞。X光或CT可見(jiàn)骨質(zhì)蟲(chóng)蝕樣破壞，有死骨片形成?。危害：慢性骨髓炎往往遷延難愈，患者可能長(zhǎng)期反復(fù)腫痛，骨頭內(nèi)的死骨片可以形成竇道排出膿液?。感染侵犯下牙槽神經(jīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致下唇、下巴區(qū)域麻木（感覺(jué)異常）。若骨質(zhì)被嚴(yán)重破壞，下頜骨可能發(fā)生病理性骨折?。頜骨骨髓炎需要長(zhǎng)期抗生素治療，有時(shí)需要手術(shù)刮除死骨，嚴(yán)重者甚至需截除部分骨骼。雖然骨髓炎不似以上幾個(gè)并發(fā)癥那樣立即危及生命，但它對(duì)患者生活質(zhì)量影響很大，且一旦形成很難徹底治愈。除了上述并發(fā)癥外，口腔頜面間隙感染還可能引發(fā)其他問(wèn)題，例如：感染波及面神經(jīng)造成面癱，感染累及眼眶引起失明，或因深部膿腫影響大血管導(dǎo)致出血等?。所幸隨著抗生素和手術(shù)引流的及時(shí)應(yīng)用，這些嚴(yán)重并發(fā)癥是相對(duì)少見(jiàn)的?。然而，一旦發(fā)生任何并發(fā)癥，都會(huì)顯著增加治療難度和風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)患雙方都應(yīng)高度重視頜面間隙感染的危險(xiǎn)性，在感染早期就積極干預(yù)，將并發(fā)癥扼殺在萌芽階段。哪些因素會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)？有些人更容易發(fā)生口腔頜面間隙感染或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。這些危險(xiǎn)因素包括生活習(xí)慣、健康狀況和機(jī)體特征等。了解風(fēng)險(xiǎn)因素有助于我們采取針對(duì)性的預(yù)防措施。??口腔衛(wèi)生差：這是牙源性感染的首要誘因。如果平時(shí)不認(rèn)真刷牙、不使用牙線(xiàn)，牙菌斑和牙石容易堆積，導(dǎo)致齲齒和牙周病高發(fā)?。機(jī)制：口腔不潔為細(xì)菌滋生創(chuàng)造了條件，牙齒一旦出現(xiàn)齲洞或牙齦發(fā)炎，細(xì)菌便有機(jī)會(huì)深入牙髓和牙周組織，引發(fā)感染。長(zhǎng)期口腔衛(wèi)生差的人往往有多顆齲齒或慢性牙周炎，口腔中的細(xì)菌種類(lèi)和數(shù)量都顯著增加，發(fā)生牙源性感染及其擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。??拖延不治的牙?。阂恍┗颊呒词拱l(fā)現(xiàn)牙疼、牙齦腫脹，也遲遲不就醫(yī)。久拖不治會(huì)讓小感染逐步升級(jí)為大問(wèn)題。機(jī)制：例如一個(gè)小小的根尖膿腫，早期可能僅局限于牙根尖附近，疼痛一陣陣發(fā)作。但如果不治療，膿腫會(huì)越來(lái)越大，最終突破骨質(zhì)進(jìn)入間隙。拖延時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌越有機(jī)會(huì)向深部侵襲。此外，一些人習(xí)慣自行服用止痛藥甚至抗生素來(lái)緩解癥狀，但這樣可能掩蓋感染進(jìn)展，導(dǎo)致病情惡化。一項(xiàng)研究顯示，有自行用藥史的患者更易發(fā)展嚴(yán)重并發(fā)癥?。所以，及時(shí)就醫(yī)對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重感染至關(guān)重要。??糖尿?。禾悄虿』颊呤茄李M面部感染的高危人群?。機(jī)制：高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)糖尿病導(dǎo)致的免疫功能低下使患者對(duì)抗感染的能力下降。此外，糖尿病患者傷口愈合能力較差，這意味著一旦發(fā)生牙槽膿腫或手術(shù)傷口感染，身體清除細(xì)菌的效率低，感染更容易蔓延?。統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病史是深部空間感染并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一?。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如敗血癥、縱隔炎等）的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的近5倍?。因此，糖尿病患者一旦出現(xiàn)口腔感染，務(wù)必盡早就醫(yī)，嚴(yán)格控制血糖，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素，以降低感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。??肥胖：肥胖與口腔感染風(fēng)險(xiǎn)也有一定關(guān)聯(lián)。機(jī)制：肥胖者往往伴有代謝綜合征（如2型糖尿病、血脂異常）以及慢性炎癥狀態(tài)，這些因素都會(huì)削弱機(jī)體的免疫防御功能。此外，肥胖可能導(dǎo)致口腔衛(wèi)生較難維護(hù)（比如刷牙不到位），并使得面頸部感染后腫脹更明顯、氣道更易受壓迫。有研究指出，肥胖會(huì)增加嚴(yán)重牙源性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?。肥胖者發(fā)生牙周炎的幾率更高，牙周健康狀況差也間接提高了間隙感染的可能性?？刂企w重、均衡營(yíng)養(yǎng)不僅對(duì)全身健康有益，也有助于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。??免疫力低下：凡是導(dǎo)致免疫功能降低的情況，都會(huì)增加感染的發(fā)生率并加重感染的發(fā)展。機(jī)制：免疫系統(tǒng)是人體抵抗感染的武器，當(dāng)其功能受損時(shí)，細(xì)菌更容易在體內(nèi)定植、擴(kuò)散。具體包括：患有先天或后天免疫缺陷?。ㄈ绨滩。?、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑（例如器官移植術(shù)后、風(fēng)濕病患者）、晚期腫瘤或接受放化療的人群。這些患者即使只有輕微的牙齦感染，也可能迅速發(fā)展成深部間隙感染?。一旦感染發(fā)生，他們發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率也顯著高于免疫健全者?。因此，免疫功能低下者要特別注意口腔衛(wèi)生，有任何牙痛腫脹應(yīng)盡早治療，并在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情使用預(yù)防性抗生素。??其他因素：除了上述主要因素，不良生活習(xí)慣也是感染的推手。長(zhǎng)期吸煙會(huì)損傷口腔黏膜和牙齦的防御能力，并且吸煙者常伴有牙周病，易發(fā)生牙齦感染?。酗酒者往往營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能受損，抗感染能力降低，也可能疏于口腔護(hù)理?。營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏會(huì)削弱皮膚黏膜屏障和免疫反應(yīng)，使得感染更容易發(fā)生且不易愈合?。此外，高齡（老年人）也是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：老年人口腔狀況較差，慢病多，免疫力下降，感染后更容易出現(xiàn)并發(fā)癥?。綜合來(lái)說(shuō)，吸煙、酗酒、營(yíng)養(yǎng)差、年老體弱等因素都會(huì)疊加提高感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度?。改善生活方式、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和控制慢性病，對(duì)預(yù)防牙源性感染大有裨益。了解自身的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以幫助我們更有針對(duì)性地預(yù)防口腔頜面間隙感染。例如，糖尿病患者應(yīng)特別注重血糖控制和口腔檢查；吸煙者應(yīng)考慮戒煙；免疫力低下者在牙科手術(shù)前后可能需要預(yù)防性抗感染措施。通過(guò)針對(duì)性地管理風(fēng)險(xiǎn)因素，我們可以大大降低發(fā)生嚴(yán)重感染的幾率。如何預(yù)防這類(lèi)感染？預(yù)防勝于治療。良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣和健康的生活方式是預(yù)防口腔頜面間隙感染的關(guān)鍵?。以下是具體的預(yù)防措施：??保持良好的口腔清潔：這是最重要的預(yù)防手段。正確刷牙：建議每天早晚各刷牙一次，每次至少兩到三分鐘。選擇軟毛牙刷，以45度角斜向牙齦輕柔刷動(dòng)，確保清潔到齦緣和牙縫。也可采用巴氏刷牙法等公認(rèn)有效的刷牙技巧。刷牙時(shí)兼顧每個(gè)牙面的清潔，包括舌頭表面的輕刷。使用牙線(xiàn)或牙間刷：每天至少一次使用牙線(xiàn)，清除牙齒鄰面和齦下的菌斑，這是牙刷無(wú)法觸及的區(qū)域。定期使用漱口水也可以作為輔助，選擇含氟或抗菌成分的漱口水，有助于減少口腔內(nèi)細(xì)菌。保持口腔清潔可大幅降低齲齒和牙周疾病的發(fā)生，從源頭上預(yù)防牙源性感染?。??定期口腔檢查和洗牙：不要等到牙痛難忍才去看牙醫(yī)。建議每半年至一年進(jìn)行一次口腔檢查及潔牙（洗牙）?。牙醫(yī)可以早期發(fā)現(xiàn)齲齒并予以充填、發(fā)現(xiàn)智齒萌出異常并決定是否拔除、評(píng)估牙齦健康并進(jìn)行潔治去除牙石等。定期檢查能將許多問(wèn)題扼殺在初期，比如小齲齒及時(shí)補(bǔ)上就不會(huì)發(fā)展成深洞引發(fā)牙髓感染。洗牙不僅清除牙石和菌斑，還有助于預(yù)防牙周炎。研究表明，堅(jiān)持每半年看牙的人群，口腔嚴(yán)重感染的發(fā)生率明顯降低?。??及時(shí)處理口腔小病變：如果出現(xiàn)牙齒輕微不適、偶爾疼痛、食物嵌塞、牙齦出血腫痛等癥狀，不要忽視。盡早就診，可以進(jìn)行小范圍的處理，防止演變?yōu)榇髥?wèn)題。例如早期牙髓炎可以做根管治療保存牙齒，防止發(fā)展成根尖周膿腫；智齒反復(fù)發(fā)炎可考慮盡早拔除。口腔中任何感染跡象（如牙齦膿腫、持續(xù)性口腔潰瘍、拔牙傷口久不愈合）都應(yīng)引起重視，及時(shí)讓專(zhuān)業(yè)醫(yī)生處理，以免細(xì)菌有機(jī)可乘擴(kuò)散到深部間隙。??控制飲食，注意營(yíng)養(yǎng)：飲食對(duì)口腔健康影響重大。應(yīng)減少高糖食物和飲料的攝入?。糖分是致齲菌的溫床，頻繁吃甜食、喝含糖飲料會(huì)大幅增加齲齒風(fēng)險(xiǎn)。如果進(jìn)食甜食，應(yīng)做到餐后漱口或刷牙。多吃蔬菜水果等富含纖維的食物，可在咀嚼過(guò)程中幫助清潔牙面，并提供必需的維生素。保證充足的蛋白質(zhì)攝入有助于組織修復(fù)，提高免疫力。避免過(guò)度酸性食物對(duì)牙齒的侵蝕（如碳酸飲料過(guò)量）。總之，均衡營(yíng)養(yǎng)、少糖少零食的飲食習(xí)慣能維護(hù)口腔和全身健康?。??戒煙限酒：吸煙和過(guò)量飲酒都對(duì)口腔健康不利，應(yīng)盡量避免?。煙草中的有害物質(zhì)會(huì)損傷口腔黏膜和牙周組織，降低抗感染能力，并使口腔衛(wèi)生狀況惡化（煙民牙菌斑牙石積累更快）。大量飲酒則可能導(dǎo)致維生素缺乏、肝功能下降，也間接削弱免疫系統(tǒng)?。戒煙后，口腔組織的自我修復(fù)能力會(huì)逐漸改善，牙周炎癥也會(huì)減輕，這都有助于減少感染發(fā)生。對(duì)于嗜酒者，應(yīng)控制飲酒量并注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。??管理慢性疾?。喝绻刑悄虿〉嚷约膊?，要努力將其控制在穩(wěn)定狀態(tài)。良好的血糖控制不僅減少口腔感染風(fēng)險(xiǎn)，也能提高機(jī)體對(duì)抗感染的能力。糖尿病患者應(yīng)定期進(jìn)行口腔檢查，因?yàn)樗麄儼l(fā)生牙周病和感染的幾率更高。必要時(shí)，可在牙科治療前后遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。其他如高血壓、腎病等慢病患者在全身狀況良好時(shí)接受牙科處理，風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相對(duì)降低。??防護(hù)面部傷口感染：日常生活中難免發(fā)生面部和口腔的意外傷口，例如摔傷磕破臉、銳器刺傷口腔等。預(yù)防間隙感染還包括正確處理這些傷口。應(yīng)及時(shí)清潔傷口，使用碘伏等消毒，必要時(shí)就醫(yī)縫合并使用抗生素預(yù)防感染?？谇粌?nèi)的傷口（如不慎咬傷舌頭、牙齦）也要保持清潔，飯后漱口避免食物殘?jiān)躺?xì)菌。如果進(jìn)行了拔牙等有創(chuàng)操作，術(shù)后遵照醫(yī)囑護(hù)理傷口、按時(shí)復(fù)診，盡量避免讓傷口感染而波及深部間隙。??增強(qiáng)自身體質(zhì)：提高免疫力可以降低各種感染的發(fā)生率。日常應(yīng)注意保證充足睡眠、適當(dāng)鍛煉身體、減輕壓力。這些措施可使機(jī)體免疫系統(tǒng)保持在良好狀態(tài)。一旦體質(zhì)提高了，即使發(fā)生小的牙齦感染，身體也更有能力控制住，不至于擴(kuò)散成嚴(yán)重間隙感染?？傊?，預(yù)防口腔頜面間隙感染需要從日常細(xì)節(jié)做起——講衛(wèi)生、勤檢查、早治療、好習(xí)慣。特別提醒高危人群（如糖尿病患者、吸煙者、免疫力低下者）更要嚴(yán)格落實(shí)這些預(yù)防措施。只要我們平時(shí)愛(ài)護(hù)口腔、關(guān)注健康，就能大大降低遭遇嚴(yán)重感染的概率。如何治療？當(dāng)不幸發(fā)生口腔頜面間隙感染時(shí)，及時(shí)規(guī)范的治療非常關(guān)鍵。治療的目標(biāo)包括：控制感染、解除膿腫壓力、防止并發(fā)癥以及消除感染源。通常需要口腔科/頜面外科、耳鼻喉科等多學(xué)科配合。主要治療方法有：??抗生素治療：抗生素是治療細(xì)菌感染的基礎(chǔ)。由于口腔間隙感染往往是混合菌感染（既有需氧菌也有厭氧菌），所以經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)會(huì)選擇廣譜抗生素?。一線(xiàn)常用藥物包括青霉素類(lèi)（如阿莫西林/克拉維酸，即Augmentin）聯(lián)合甲硝唑，以覆蓋厭氧菌；對(duì)青霉素過(guò)敏者可用克林霉素等替代?。如果感染較重或有耐藥可能，醫(yī)生可能采用靜脈給藥的方式，以提高血藥濃度和療效??？股丿煶桃栏腥緡?yán)重程度而定，一般需持續(xù)7-14天，直到臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)后數(shù)日。需要強(qiáng)調(diào)的是，抗生素應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不可自行停藥或更改劑量，否則可能導(dǎo)致感染未徹底清除或細(xì)菌耐藥。對(duì)于重癥患者，在使用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素的同時(shí)，會(huì)采集膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便根據(jù)結(jié)果調(diào)整為針對(duì)性更強(qiáng)的抗生素。不過(guò)，由于這類(lèi)感染常涉及多種細(xì)菌，培養(yǎng)結(jié)果有時(shí)并不影響總體治療策略?。??手術(shù)切開(kāi)引流：當(dāng)感染局部已經(jīng)形成膿腫（有明顯波動(dòng)感）時(shí)，切開(kāi)引流是必不可少的治療措施?。單靠抗生素難以消除已有的濃厚膿液，必須通過(guò)手術(shù)將膿液排出才能減輕組織張力和炎癥。引流的方式和途徑取決于膿腫的部位：對(duì)于口內(nèi)能觸及的膿腫，通常在局部麻醉下經(jīng)口腔內(nèi)切開(kāi)引流，這樣避免在面部留下疤痕?。對(duì)于深部或口內(nèi)不易到達(dá)的膿腫，可能需要從皮膚表面切開(kāi)（如頸部切口）引流，有時(shí)還需放置引流橡皮條或引流管暫時(shí)留置，確保膿液持續(xù)排出?。切開(kāi)引流往往帶來(lái)立竿見(jiàn)影的緩解：大量膿液排出后，疼痛和壓迫癥狀會(huì)減輕，局部腫脹也慢慢消退。需要注意的是，引流應(yīng)在膿腫形成明確后進(jìn)行，太早（僅蜂窩織炎階段）可能無(wú)膿可放且擴(kuò)大創(chuàng)口，太晚則感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)高。醫(yī)生會(huì)根據(jù)臨床檢查（波動(dòng)感）、超聲或CT檢查來(lái)判斷最佳時(shí)機(jī)。一旦決定手術(shù)，通常越早引流越好，這既控制感染源又能減輕患者痛苦?。圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)??拔除病灶牙或根管治療：清除感染源對(duì)于根治牙源性間隙感染至關(guān)重要?。如果是患齲齒導(dǎo)致的牙髓壞死、根尖周膿腫，那么拔牙往往是必要的?。在急性感染期拔牙有一定難度，但只要患者情況允許（沒(méi)有嚴(yán)重出血傾向或全身危象），拔除感染源牙可以從根本上切斷細(xì)菌來(lái)源?。有些情況下，為了保留牙齒，牙醫(yī)可選擇先做開(kāi)髓減壓（打開(kāi)牙髓腔引流膿液）或根管治療，等急性感染控制后再完成永久充填。如果感染源是牙周膿腫，則需要清創(chuàng)牙周袋、刮治牙根表面以去除菌斑牙石。總之，任何引起感染的源頭（壞牙、斷根、異物等）都應(yīng)在急性期處理或在急性期過(guò)后盡早處理，否則殘留的病灶可能導(dǎo)致感染反復(fù)或遷延不愈。??支持治療和住院監(jiān)護(hù)：對(duì)中重度的間隙感染患者，往往需要住院治療以進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和支持治療?。支持治療包括：靜脈輸液（補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂）、營(yíng)養(yǎng)支持（給予高熱量高蛋白飲食或必要時(shí)鼻飼/靜脈營(yíng)養(yǎng)）、解熱鎮(zhèn)痛（用退燒藥、止痛藥緩解癥狀），以及密切監(jiān)測(cè)生命體征。住院還便于隨時(shí)觀察呼吸道情況，一旦有惡化可以及時(shí)處理。有研究建議，凡是感染范圍廣泛、伴有免疫缺陷或有嚴(yán)重合并癥的患者，都應(yīng)該收治入院，給予靜脈抗生素和密切監(jiān)護(hù)?。住院期間，醫(yī)生會(huì)每日評(píng)估腫脹消退情況和全身狀態(tài)，必要時(shí)調(diào)整抗生素種類(lèi)或追加手術(shù)引流。等到患者體溫恢復(fù)正常、腫脹明顯消退、進(jìn)食呼吸恢復(fù)順暢后，才考慮出院。即使出院后也需口服足量抗生素完成療程，并定期復(fù)查傷口和患牙部位，確保感染徹底清除。??氣道管理：對(duì)于出現(xiàn)呼吸困難或有窒息風(fēng)險(xiǎn)的患者，首要的治療步驟是確保氣道通暢。在這種危急情況下，可能需要耳鼻喉科或麻醉科協(xié)助，迅速評(píng)估氣道狹窄程度?。如果患者還能自行呼吸但已有困難，醫(yī)生可能選擇先給予吸氧、霧化吸入腎上腺素等措施臨時(shí)緩解氣道水腫?。但是，很多嚴(yán)重間隙感染導(dǎo)致的呼吸道阻塞無(wú)法單純靠藥物糾正?。針對(duì)嚴(yán)重的上氣道阻塞病例，最佳做法是在局部麻醉或鎮(zhèn)靜下盡早建立人工氣道。優(yōu)先選擇經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，通過(guò)喉鏡將導(dǎo)管放入氣管來(lái)保證呼吸?。然而，由于口底和咽喉腫脹，常規(guī)插管有時(shí)難以成功，這種情況下需要考慮氣管切開(kāi)（在頸部手術(shù)切開(kāi)氣管）或緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)?。一旦氣道建立并固定，后續(xù)的抗感染和手術(shù)引流才能安全地進(jìn)行。等感染控制、腫脹消退后，再視情況拔除氣管插管或關(guān)閉氣管造口?？傊?，任何時(shí)候患者的呼吸安全都是治療的重中之重，一旦判斷氣道有受阻可能，就必須提前干預(yù)而不能冒險(xiǎn)觀望。圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)綜合治療往往是必要的：例如一位患者可能需要抗生素+手術(shù)引流+拔牙+氣道管理同時(shí)進(jìn)行。這就需要由口腔頜面外科醫(yī)生牽頭，聯(lián)合麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等團(tuán)隊(duì)合作完成。在治療過(guò)程中，醫(yī)生還會(huì)根據(jù)需要采用一些輔助措施：如應(yīng)用皮質(zhì)激素降低組織水腫（在確保抗生素覆蓋下慎重使用），高位側(cè)臥位或頭頸部抬高以減輕腫脹，對(duì)癥處理如退燒、鎮(zhèn)痛等。治療結(jié)束后，患者還需要一段時(shí)間的康復(fù)和復(fù)查。包括繼續(xù)口服抗生素鞏固療效，定期換藥查看切口愈合情況，復(fù)查口腔狀況等。醫(yī)生通常會(huì)建議在感染痊愈后進(jìn)行全面的口腔檢查，看看有無(wú)其他潛在的感染隱患（比如余留的壞牙）?。若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及早處理，以防日后再次發(fā)生類(lèi)似感染。小結(jié)口腔頜面間隙感染是一種由口腔局部感染（多為牙?。┦Э囟鸬纳畈拷M織感染。它可以導(dǎo)致劇烈的疼痛、面部腫脹和功能障礙，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。通過(guò)上述內(nèi)容我們了解到：??病因主要是牙源性感染，占絕大多數(shù)?！颈３挚谇唤】悼梢詮脑搭^上預(yù)防感染】。??癥狀隨感染進(jìn)展從局部牙痛發(fā)展為廣泛腫脹、功能受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)?！揪韬粑щy等危險(xiǎn)癥狀，及時(shí)就醫(yī)】。??感染間隙多種多樣，不同牙齒感染累及不同間隙，各有表現(xiàn)和危險(xiǎn)。【認(rèn)識(shí)常見(jiàn)感染間隙有助于及時(shí)判斷病情輕重】。??危險(xiǎn)并發(fā)癥包括呼吸道阻塞、顱內(nèi)感染、縱隔炎、敗血癥、壞死性筋膜炎等，需要早期防范。【一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，治療難度和風(fēng)險(xiǎn)大增】。??危險(xiǎn)因素如口腔衛(wèi)生差、糖尿病、肥胖、免疫低下、吸煙等會(huì)增加感染發(fā)生和惡化的可能?！靖纳粕罘绞?、控制基礎(chǔ)病可有效降低風(fēng)險(xiǎn)】。??預(yù)防措施重在日常：良好刷牙習(xí)慣、定期牙科檢查、健康飲食和戒煙限酒等。【預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的策略】。??治療方法強(qiáng)調(diào)綜合治療和及時(shí)干預(yù)，包括抗生素應(yīng)用、手術(shù)引流、病灶處理以及必要的氣道管理?！炯霸缫?guī)范治療可以大幅改善預(yù)后，減少并發(fā)癥】。希望通過(guò)這篇科普，大家對(duì)口腔頜面間隙感染有了深入了解。歸根結(jié)底，愛(ài)護(hù)口腔健康是預(yù)防一切牙源性感染的根本之道。日常堅(jiān)持口腔清潔、及時(shí)處理牙病，就能把這種危險(xiǎn)的感染拒之門(mén)外。如果不幸遇到類(lèi)似情況，也請(qǐng)盡快就醫(yī)，在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的幫助下轉(zhuǎn)危為安。健康的笑容需要我們每一天的細(xì)心守護(hù)！

介紹免疫治療代表了腫瘤學(xué)治療的一次范式轉(zhuǎn)變。與直接針對(duì)腫瘤本身的傳統(tǒng)療法不同，免疫治療的目標(biāo)是克服由腫瘤及其微環(huán)境引起的免疫抑制，從而使免疫系統(tǒng)能夠識(shí)別并殺死癌細(xì)胞。2011年，當(dāng)時(shí)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了首個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑——一種靶向CTLA-4的單克隆抗體ipilimumab的應(yīng)用。隨后，兩種額外的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（pembrolizumab和nivolumab）也相繼獲批，它們均靶向PD-1。這三種抑制劑最初被批準(zhǔn)用于治療不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。此外，其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑隨后被批準(zhǔn)用于多種癌癥，包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、胃癌、頭頸部鱗狀細(xì)胞癌和腎細(xì)胞癌。因此，免疫治療在腫瘤臨床實(shí)踐中的應(yīng)用日益增加。免疫治療表現(xiàn)出獨(dú)特的治療反應(yīng)類(lèi)型，如假性進(jìn)展（pseudoprogression）、超進(jìn)展（hyperprogression）、長(zhǎng)期治療反應(yīng)（longdurationofresponse）以及治療停止后的疾病消退（diseaseregression）。這些反應(yīng)模式與化療的典型反應(yīng)不同，且不完全適用于實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）的評(píng)價(jià)工具，但對(duì)于治療決策具有重要的臨床意義。此外，某些不良事件可能被誤診為疾病進(jìn)展，例如肺泡內(nèi)纖維炎性肺結(jié)節(jié)和類(lèi)似于肉芽腫病的肉芽腫。對(duì)于這些反應(yīng)類(lèi)型，應(yīng)在臨床上進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，并根據(jù)具體反應(yīng)類(lèi)型選擇相應(yīng)的治療方法。在本文中，我們將評(píng)估免疫治療相關(guān)的不同反應(yīng)類(lèi)型，并描述針對(duì)表現(xiàn)出此類(lèi)反應(yīng)的患者的相關(guān)治療選擇。假性進(jìn)展盡管假性進(jìn)展尚未被統(tǒng)一定義，但通常被描述為由治療效果引起的腫瘤生長(zhǎng)，而非真正的疾病進(jìn)展。因此，假性進(jìn)展可能表現(xiàn)為腫瘤體積的暫時(shí)性增大、新病灶的出現(xiàn)，或者二者兼有（通過(guò)影像學(xué)證實(shí)），但不會(huì)伴隨臨床惡化，隨后通常會(huì)出現(xiàn)疾病穩(wěn)定或反應(yīng)。假性進(jìn)展可以是早期（治療的前12周內(nèi)）或延遲性（治療12周后）。這種現(xiàn)象可能是由于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腫瘤，或是免疫治療引發(fā)的水腫或壞死所致。一種區(qū)分假性進(jìn)展和真實(shí)疾病進(jìn)展的新方法是利用影像學(xué)。一種有前景的免疫成像技術(shù)是使用靶向免疫細(xì)胞受體（如CTLA-4、PD-1、PD-L1和CD3）的特定示蹤劑。例如，可以利用與PD-L1抗體結(jié)合的??Zr-atezolizumab示蹤劑以及氨基酸示蹤劑11C-甲基-L-蛋氨酸。另一種新興的方法是通過(guò)液體活檢監(jiān)測(cè)KRAS突變的染色體不穩(wěn)定性變化，并量化循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），研究表明在假性進(jìn)展的情況下ctDNA水平會(huì)下降。然而，目前這些方法尚未被驗(yàn)證為區(qū)分假性進(jìn)展和真實(shí)進(jìn)展的可靠工具?，F(xiàn)有的RECIST指南無(wú)法有效區(qū)分接受免疫治療的癌癥患者的假性進(jìn)展和真實(shí)進(jìn)展。為了解決這一問(wèn)題，引入了新的免疫治療RECIST（iRECIST）標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)基于RECIST1.1，但增加了對(duì)于RECIST1.1所定義的進(jìn)展后腫瘤回縮的定義。根據(jù)iRECIST，免疫未確認(rèn)進(jìn)展性疾病被定義為符合RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展性疾?。ú≡钪睆娇偤驮黾映^(guò)20%）。然而，需要在接下來(lái)的評(píng)估中（4至8周后）確認(rèn)進(jìn)展，只有在該時(shí)間點(diǎn)確認(rèn)進(jìn)展，才能被定義為免疫確認(rèn)進(jìn)展性疾病。這一修訂使得能夠識(shí)別非典型反應(yīng)，例如假性進(jìn)展后隨之而來(lái)的真正反應(yīng)識(shí)別假性進(jìn)展具有重要的臨床意義，因?yàn)閷?duì)于顯示假性進(jìn)展的患者，避免過(guò)早終止免疫治療至關(guān)重要。相反，對(duì)于真實(shí)進(jìn)展的患者，及時(shí)切換到替代治療方案則非常重。鑒于假性進(jìn)展的發(fā)生率較低，對(duì)于符合RECIST1.1定義的進(jìn)展患者，應(yīng)優(yōu)先與那些臨床狀況改善且對(duì)免疫治療耐受性較好的患者探討后續(xù)治療方案。值得注意的是，假性進(jìn)展患者的臨床結(jié)果優(yōu)于真實(shí)進(jìn)展患者，但不如對(duì)免疫治療有典型反應(yīng)的患者。一項(xiàng)針對(duì)542例接受nivolumab治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者的回顧性研究比較了假性進(jìn)展患者（n=14）、真實(shí)反應(yīng)患者（n=111）和真實(shí)進(jìn)展患者（n=286）的結(jié)果。假性進(jìn)展患者的無(wú)進(jìn)展生存期中位數(shù)為7.3個(gè)月，而真實(shí)反應(yīng)患者尚未達(dá)到；相比之下，真實(shí)進(jìn)展患者的中位總生存期為6.4個(gè)月（p=0.001）。總體而言，假性進(jìn)展的發(fā)生率因腫瘤類(lèi)型而異，平均發(fā)生率低于10%（見(jiàn)表2）。在迄今為止最大的一項(xiàng)分析中，涉及19項(xiàng)臨床試驗(yàn)和2400名參與者，研究了nivolumab和pembrolizumab在各種晚期實(shí)體腫瘤（如黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎細(xì)胞癌及頭頸鱗狀細(xì)胞癌）中的效果，發(fā)現(xiàn)151名患者（6.3%）發(fā)生了假性進(jìn)展。在這些癌癥中，除了錯(cuò)配修復(fù)缺陷腫瘤和頭頸鱗狀細(xì)胞癌外，所有癌癥類(lèi)型均觀察到假性進(jìn)展。分離性反應(yīng)另一種非典型反應(yīng)是分離性反應(yīng)，其定義為部分腫瘤同時(shí)出現(xiàn)退縮，而其他腫瘤進(jìn)展（類(lèi)似于化療和靶向治療中的混合反應(yīng)）。一項(xiàng)回顧性研究檢查了160名接受PD-1或PD-L1抑制劑治療的晚期非小細(xì)胞肺癌患者中的非典型反應(yīng)（假性進(jìn)展和分離性進(jìn)展），發(fā)現(xiàn)其中8例（5%）為假性進(jìn)展，12例（8%）為分離性反應(yīng)。具有非典型反應(yīng)（未區(qū)分假性進(jìn)展和非典型反應(yīng)）的患者相比于疾病進(jìn)展患者，其中位總生存期顯著更長(zhǎng)（9.8個(gè)月vs6.1個(gè)月；p<0.0001）。分離性進(jìn)展的診斷需要通過(guò)CT影像的深入分析。由于進(jìn)展的病灶可能代表假性進(jìn)展，因此需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果患者臨床狀況穩(wěn)定，其管理方式應(yīng)與假性進(jìn)展患者相似。然而，如果患者臨床惡化，應(yīng)考慮繼續(xù)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，并對(duì)進(jìn)展病灶進(jìn)行局部消融治療。超進(jìn)展我們將超進(jìn)展（hyperprogression）定義為免疫治療期間疾病的快速進(jìn)展。目前，對(duì)于超進(jìn)展的定義尚無(wú)一致意見(jiàn)，不同研究采用了不同的定義。大多數(shù)定義基于影像學(xué)檢查，要求進(jìn)行基線(xiàn)前CT掃描，并通過(guò)重復(fù)CT掃描來(lái)確定腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)的增加（基于最長(zhǎng)直徑總和的變化）或腫瘤生長(zhǎng)速率的增加（基于腫瘤體積的變化）。超進(jìn)展的概念與隨機(jī)試驗(yàn)中免疫檢查點(diǎn)抑制劑與化療的整體生存曲線(xiàn)一致，這些試驗(yàn)顯示，在治療的前幾周和幾個(gè)月內(nèi)，化療的整體生存率優(yōu)于免疫治療，兩種治療組的整體生存曲線(xiàn)存在交叉。這一發(fā)現(xiàn)表明，有一部分患者在接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療時(shí)，其療效可能不如化療。然而，由于缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)將患者分配至免疫檢查點(diǎn)抑制劑、化療或觀察組（如果適用）并比較腫瘤生長(zhǎng)情況，關(guān)于超進(jìn)展的數(shù)據(jù)仍然稀缺。迄今為止最大的一項(xiàng)研究是一項(xiàng)回顧性分析，該研究在接受PD-1或PD-L1抑制劑的406名患者中發(fā)現(xiàn)了56例（14%）超進(jìn)展患者，而在接受化療的59名患者中發(fā)現(xiàn)了3例（5%）。超進(jìn)展患者的中位總生存期為3.4個(gè)月（95%CI2.8–7.5），而疾病進(jìn)展患者的中位總生存期為6.2個(gè)月（95%CI5.3–7.9）。其他研究中，超進(jìn)展的發(fā)生率從<10%【32–34】到>25%不等。這一廣泛的范圍可能反映了癌癥類(lèi)型和治療方法的異質(zhì)性，以及超進(jìn)展定義的差異。超進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素包括年齡、性別、轉(zhuǎn)移部位數(shù)量以及特定的基因組異常。年齡超過(guò)65歲的患者更容易發(fā)生超進(jìn)展，這可能與年齡相關(guān)的免疫功能下降和腫瘤微環(huán)境的變化有關(guān)；女性患者發(fā)生超進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)也較高，可能與激素水平及免疫調(diào)控的性別差異相關(guān)。此外，具有兩個(gè)以上轉(zhuǎn)移部位的患者更易發(fā)生超進(jìn)展，提示較高的轉(zhuǎn)移負(fù)荷可能增加免疫治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)?；蚪M異常方面，TP53和MDM2擴(kuò)增與超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)；TP53突變可能導(dǎo)致細(xì)胞周期調(diào)控失常，而MDM2擴(kuò)增則通過(guò)抑制p53通路削弱抗腫瘤免疫反應(yīng)。此外，EGFR突變和KRAS突變?cè)诓糠盅芯恐幸脖徽J(rèn)為可能增加超進(jìn)展的發(fā)生率。這些預(yù)測(cè)因素為臨床醫(yī)生在制定治療方案時(shí)提供了重要參考，并強(qiáng)調(diào)了針對(duì)這些高?；颊邇?yōu)化治療策略的必要性。在頭頸鱗狀細(xì)胞癌患者中，超進(jìn)展更常見(jiàn)于局部復(fù)發(fā)病例，尤其是發(fā)生在放療區(qū)域的復(fù)發(fā)。由于這些預(yù)測(cè)因素在不同研究中的結(jié)果并不一致，需要進(jìn)一步研究以驗(yàn)證這些因素。目前對(duì)超進(jìn)展的生物學(xué)理解尚不足。一些小鼠模型研究（包括來(lái)自非小細(xì)胞肺癌患者的異種移植模型）表明，抗PD-1抗體的晶體片段域與特定腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞上的Fc受體的相互作用可能導(dǎo)致這些巨噬細(xì)胞向更具侵襲性的促腫瘤行為重新編程。人類(lèi)研究數(shù)據(jù)同樣稀缺。一項(xiàng)2019年的研究評(píng)估了接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的非小細(xì)胞肺癌患者的治療前腫瘤樣本，發(fā)現(xiàn)MPO+髓系細(xì)胞與超進(jìn)展直接相關(guān)，而PD-L1表達(dá)與超進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)。另一項(xiàng)研究比較了接受nivolumab治療的晚期胃癌患者治療前和治療后的腫瘤樣本，發(fā)現(xiàn)超進(jìn)展患者的腫瘤浸潤(rùn)增殖性（Ki67+）效應(yīng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞顯著增加，而未發(fā)生超進(jìn)展的患者則減少。這一擴(kuò)大的效應(yīng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞群可能抑制腫瘤反應(yīng)性PD-1+效應(yīng)T細(xì)胞，因此，其耗竭可能有助于預(yù)防或治療超進(jìn)展。從臨床角度來(lái)看，一些患者在接受免疫治療時(shí)可能會(huì)迅速出現(xiàn)臨床惡化，這可能與顯著縮短的總生存期相關(guān)。對(duì)于這些患者，應(yīng)考慮停止免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療并切換至其他治療，或者建議其參與臨床試驗(yàn)。被誤解為疾病進(jìn)展的不良反應(yīng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療與廣泛的免疫相關(guān)不良事件相關(guān)。一些病例報(bào)告描述了可能被誤解為疾病進(jìn)展的免疫相關(guān)不良事件。Pradère及其同事報(bào)道了兩例接受pembrolizumab單藥治療的黑色素瘤患者，這兩名患者出現(xiàn)了多個(gè)肺結(jié)節(jié)，最初被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移灶，但肺活檢顯示是肺泡內(nèi)纖維炎性結(jié)節(jié)。類(lèi)似地，Rambhia及其同事報(bào)道了55例接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者（其中78%為黑色素瘤患者），這些患者出現(xiàn)了類(lèi)似于肉芽腫病的肉芽腫，其表現(xiàn)與疾病進(jìn)展相似。這些類(lèi)似肉芽腫病的肉芽腫最常涉及淋巴結(jié)、肺和皮膚。最終，通過(guò)活檢確認(rèn)這些肉芽腫，并通過(guò)停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑和使用免疫抑制治療（包括或不包括類(lèi)固醇）進(jìn)行治療。值得注意的是，由于類(lèi)似疾病進(jìn)展的免疫相關(guān)不良事件報(bào)告較少，這些數(shù)據(jù)應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。真實(shí)進(jìn)展后的治療關(guān)于免疫治療后真實(shí)進(jìn)展的治療，目前仍缺乏充分的研究證據(jù)，因此最佳治療方案需要根據(jù)多種因素進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。首先，進(jìn)展的類(lèi)型至關(guān)重要，例如寡轉(zhuǎn)移進(jìn)展患者可能從局部治療中獲益，而廣泛性轉(zhuǎn)移性疾病則需采用全身性治療方案。其次，需要區(qū)分進(jìn)展是由原發(fā)性抗藥性還是繼發(fā)性抗藥性引起，因?yàn)樵l(fā)性抗藥性可能需要完全不同的治療策略。是否因毒性或疾病進(jìn)展提前終止免疫檢查點(diǎn)抑制劑也是一個(gè)關(guān)鍵考量，尤其是在毒性未能完全恢復(fù)的情況下。此外，進(jìn)展發(fā)生的時(shí)間（在治療期間還是治療完成后）對(duì)后續(xù)治療選擇也有影響，治療完成后的進(jìn)展可能需要重新挑戰(zhàn)免疫治療或采用不同的治療方法?；颊叩募韧委煔v史（如使用過(guò)的藥物和療效）以及個(gè)人因素（如年齡、合并癥和整體健康狀況）同樣是制定治療方案的重要依據(jù)。綜合考慮這些因素，有助于為患者提供更有針對(duì)性的治療策略，從而優(yōu)化治療效果和生活質(zhì)量。進(jìn)展后治療與原發(fā)性和繼發(fā)性抗藥性免疫檢查點(diǎn)抑制劑的抗藥性可分為兩種類(lèi)型：原發(fā)性抗藥性：患者最初對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑無(wú)反應(yīng)。繼發(fā)性抗藥性：患者最初對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑有反應(yīng)，但隨后出現(xiàn)抗藥性。無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性抗藥性，均可能由適應(yīng)性免疫抗藥性引起（即腫瘤被免疫系統(tǒng)識(shí)別后適應(yīng)免疫攻擊的機(jī)制）。其影響因素如下：類(lèi)型描述外在因素-?腫瘤微環(huán)境：免疫抑制性細(xì)胞因子、免疫逃逸機(jī)制等。-?內(nèi)分泌和代謝因素：糖代謝或脂質(zhì)代謝紊亂影響免疫反應(yīng)。-?環(huán)境因素：類(lèi)固醇使用、年齡增長(zhǎng)、宿主遺傳學(xué)異常等。內(nèi)在因素腫瘤基因組特性和分子信號(hào)通路的改變（如PD-L1過(guò)表達(dá)或突變）。免疫表型框架及治療策略Chen和Mellman提出了一個(gè)免疫表型框架，用于指導(dǎo)抗藥性患者的個(gè)性化治療方案：免疫表型機(jī)制推薦治療策略免疫荒漠型腫瘤未被免疫系統(tǒng)識(shí)別（免疫無(wú)知）或免疫耐受，缺乏T細(xì)胞初始激活?；?、放療、靶向治療或其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑的組合治療。免疫排除型抗藥性涉及基質(zhì)因素（如機(jī)械屏障、血管因子或免疫抑制性趨化因子狀態(tài)）?？够|(zhì)藥物（如抗纖維化療法）和抗血管生成藥物的聯(lián)合治療。免疫炎癥型涉及耗竭的T細(xì)胞、抑制性細(xì)胞、細(xì)胞因子或替代性檢查點(diǎn)。與其他免疫檢查點(diǎn)抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑的組合治療（如抗CTLA-4和抗PD-1聯(lián)合使用）。預(yù)防原發(fā)性抗藥性的組合治療研究表明，組合療法可能在預(yù)防原發(fā)性抗藥性中發(fā)揮重要作用。以下是一些關(guān)鍵的組合療法及其示例研究：組合療法試驗(yàn)雙重免疫檢查點(diǎn)抑制劑-晚期黑色素瘤中，nivolumab+ipilimumab與單藥療法（nivolumab或ipilimumab）比較研究。免疫檢查點(diǎn)抑制劑+靶向治療-JAVELINRenal101試驗(yàn)：avelumab（抗PD-L1）+axitinib對(duì)比sunitinib治療晚期腎細(xì)胞癌。免疫檢查點(diǎn)抑制劑+化療/聯(lián)合療法-非鱗狀非小細(xì)胞肺癌中，atezolizumab聯(lián)合化療或bevacizumab顯示出療效。繼發(fā)性抗藥性治療的研究繼發(fā)性抗藥性患者的治療方案正在探索之中。一個(gè)關(guān)鍵研究是Morpheus研究（NCT03337698），該研究正在評(píng)估基于免疫治療的組合療法，用于治療含鉑方案及PD-1或PD-L1抑制劑治療失敗后的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。此類(lèi)研究重點(diǎn)在于為抗藥性患者開(kāi)發(fā)創(chuàng)新性二線(xiàn)治療方案。通過(guò)結(jié)合患者的免疫表型和具體病情特點(diǎn)，上述框架和研究為個(gè)性化治療提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐依據(jù)寡進(jìn)展后的治療當(dāng)患者在最初的成功治療后（部分緩解或疾病穩(wěn)定持續(xù)數(shù)月）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，但僅限于一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)部位（即寡進(jìn)展）時(shí)，治療方法可能包括繼續(xù)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑，同時(shí)針對(duì)進(jìn)展部位采用局部治療（如手術(shù)、消融或立體定向消融放療）。一項(xiàng)回顧性研究調(diào)查了52名接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥或聯(lián)合治療的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，這些患者發(fā)生了寡進(jìn)展（1至3個(gè)部位），進(jìn)展部位隨后通過(guò)局部治療進(jìn)行管理。結(jié)果顯示，3年無(wú)進(jìn)展生存率為31%，5年疾病特異性生存率為60%，表明該方法具有潛在療效。局部放療的系統(tǒng)性效應(yīng)（旁觀者效應(yīng)）：累積證據(jù)表明，局部放療偶爾可誘導(dǎo)系統(tǒng)性效應(yīng)，對(duì)未接受放射治療的病灶產(chǎn)生反應(yīng)（稱(chēng)為旁觀者效應(yīng)）。這種效應(yīng)在與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療時(shí)更為常見(jiàn)。其機(jī)制包括：腫瘤細(xì)胞因放療死亡后釋放腫瘤抗原，由抗原遞呈細(xì)胞在腫瘤引流淋巴結(jié)中呈遞，從而激活T細(xì)胞。激活的T細(xì)胞對(duì)抗放療靶病灶以及其他部位的腫瘤細(xì)胞。此外，放療已在前臨床模型中被證明可以上調(diào)PD-1和PD-L1軸，這進(jìn)一步支持局部治療與抗PD-1或PD-L1抑制劑持續(xù)治療相結(jié)合的合理性。特定臨床情境下的進(jìn)展后治療在免疫治療失敗后的治療決策中，針對(duì)不同臨床情境制定基于數(shù)據(jù)的個(gè)性化策略是關(guān)鍵。1.因免疫相關(guān)不良事件提前停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者對(duì)于因免疫相關(guān)不良事件而提前停用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的患者，重新挑戰(zhàn)（rechallenge）可能是一種選擇。研究表明，再次使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑時(shí)，超過(guò)一半的患者可能出現(xiàn)免疫相關(guān)不良事件的復(fù)發(fā)或新發(fā)。例如：一項(xiàng)研究包括93名因免疫相關(guān)不良事件停用抗PD-1或PD-L1療法的患者，其中40名接受了重新挑戰(zhàn)。結(jié)果顯示，22名患者（55%）復(fù)發(fā)了相同或新發(fā)的不良事件，嚴(yán)重程度與初次事件相當(dāng)或略輕。在另一項(xiàng)針對(duì)167名因免疫相關(guān)腹瀉或結(jié)腸炎停藥的患者中，重新接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者中有57名（34%）再次發(fā)生類(lèi)似的不良事件。此外，對(duì)于毒性涉及心臟或神經(jīng)系統(tǒng)的患者，不建議重新挑戰(zhàn)，因?yàn)榇祟?lèi)毒性可能導(dǎo)致嚴(yán)重或不可逆的后果。2.完成免疫療程后進(jìn)展的患者對(duì)于完成免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者，如果疾病在療程結(jié)束后進(jìn)展，再次使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑或挽救療法可能是有效的選擇。例如，在KEYNOTE-10試驗(yàn)中：690名PD-L1表達(dá)的晚期非小細(xì)胞肺癌患者接受了pembrolizumab治療，其中79名（11%）完成了35個(gè)周期的治療（約2年）。在這些患者中，14名（2%）在治療后進(jìn)展并接受了第二次pembrolizumab治療，結(jié)果顯示6名患者（43%）獲得部分緩解，5名患者（36%）疾病穩(wěn)定。這表明，重新挑戰(zhàn)免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能恢復(fù)腫瘤對(duì)免疫治療的敏感性，尤其是在首次治療有效的患者中。3.持續(xù)治療期間進(jìn)展的患者對(duì)于在免疫治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，化療、靶向治療或臨床試驗(yàn)是主要的挽救治療選擇。繼續(xù)使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑的效果通常較差。例如：一項(xiàng)研究評(píng)估了18名接受PD-1抑制劑（nivolumab或pembrolizumab）治療后改用PD-L1抑制劑（atezolizumab）的患者。結(jié)果顯示，0%的患者獲得完全或部分緩解，39%的患者疾病穩(wěn)定，61%的患者疾病進(jìn)展。這表明，對(duì)于治療期間進(jìn)展的患者，應(yīng)考慮更換治療方案或參加臨床試驗(yàn)。4.結(jié)合局部治療的策略對(duì)于寡轉(zhuǎn)移進(jìn)展的患者，局部治療（如放療、消融或手術(shù)）與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用顯示出一定的效果。例如：一項(xiàng)回顧性研究中，52名轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者在發(fā)生1-3個(gè)部位的寡轉(zhuǎn)移進(jìn)展后接受了局部治療，同時(shí)繼續(xù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。3年無(wú)進(jìn)展生存率為31%，5年疾病特異性生存率為60%。此外，放療的旁觀者效應(yīng)（abscopaleffect）在免疫治療中有所觀察，可能進(jìn)一步增強(qiáng)系統(tǒng)性抗腫瘤免疫反應(yīng)。免疫治療后的挽救治療在免疫治療失敗或疾病進(jìn)展后，挽救治療是一種關(guān)鍵的后續(xù)治療策略，其選擇需根據(jù)患者的病情特征、既往治療史以及整體健康狀況進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)。挽救治療包括化療、靶向治療、免疫治療再挑戰(zhàn)以及臨床試驗(yàn)等多種方法。首先，化療仍是免疫治療后最常見(jiàn)的挽救方案之一。免疫治療可能通過(guò)改變腫瘤微環(huán)境增強(qiáng)化療的效果。例如，腫瘤中的免疫激活可能破壞其耐藥性屏障，從而提高化療藥物的療效。特別是對(duì)于沒(méi)有明確驅(qū)動(dòng)基因突變的患者，化療通常是標(biāo)準(zhǔn)選擇之一。其次，靶向治療在免疫治療失敗后也顯示出顯著的療效。對(duì)于攜帶特定基因突變（如EGFR、ALK、BRAF突變）的患者，靶向藥物可以針對(duì)性地抑制腫瘤生長(zhǎng)。例如，在ALK重排的非小細(xì)胞肺癌患者中，使用克唑替尼等ALK抑制劑可能是有效的挽救策略。靶向治療通過(guò)精準(zhǔn)定位腫瘤的分子靶點(diǎn)，減少對(duì)健康組織的影響，同時(shí)實(shí)現(xiàn)較高的治療效果。再挑戰(zhàn)免疫治療也是一種潛在選擇，尤其適用于對(duì)初次免疫治療表現(xiàn)出部分或完全反應(yīng)但隨后進(jìn)展的患者。再挑戰(zhàn)的理論基礎(chǔ)是記憶性T細(xì)胞的激活，這些T細(xì)胞可能在免疫治療間隔期重新發(fā)揮作用，從而恢復(fù)患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的敏感性。再挑戰(zhàn)的成功率通常依賴(lài)于患者的免疫狀態(tài)以及疾病進(jìn)展的模式。此外，對(duì)于無(wú)法通過(guò)常規(guī)治療方案控制疾病的患者，臨床試驗(yàn)提供了新穎的治療選擇。當(dāng)前的臨床試驗(yàn)正在評(píng)估雙重免疫檢查點(diǎn)抑制劑組合、新型免疫調(diào)節(jié)劑（如STING激動(dòng)劑、TLR激動(dòng)劑）、以及細(xì)胞療法（如CAR-T或TIL療法）等策略。這些前沿療法為標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者提供了希望，并可能帶來(lái)更長(zhǎng)的生存期或更好的生活質(zhì)量。最后，聯(lián)合治療策略正在被廣泛研究，這些策略將免疫治療與化療、靶向治療或抗血管生成藥物結(jié)合使用。例如，在非小細(xì)胞肺癌患者中，atezolizumab與化療和bevacizumab聯(lián)合治療顯示出顯著的臨床療效。聯(lián)合治療通過(guò)多途徑增強(qiáng)抗腫瘤作用，有助于克服免疫抗藥性并進(jìn)一步控制疾病?？傊?，免疫治療后的挽救治療需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化決策?；煛邢蛑委?、免疫治療再挑戰(zhàn)以及臨床試驗(yàn)均是重要的選擇，而聯(lián)合治療策略也顯示出廣闊的應(yīng)用前景。通過(guò)綜合評(píng)估患者的病情和治療背景，制定最佳挽救治療方案對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)論免疫治療的引入為多種癌癥的治療帶來(lái)了革命性的變化，但隨著其廣泛應(yīng)用，疾病進(jìn)展后的管理變得日益復(fù)雜。在免疫治療失敗后，針對(duì)患者具體情況選擇合適的挽救治療方案至關(guān)重要。挽救治療方法包括傳統(tǒng)化療、靶向治療、免疫治療再挑戰(zhàn)、以及創(chuàng)新的臨床試驗(yàn)策略?；熥鳛橐环N傳統(tǒng)療法，在免疫治療失敗后仍顯示出一定療效，尤其是對(duì)于沒(méi)有特定驅(qū)動(dòng)基因突變的患者。此外，對(duì)于具有驅(qū)動(dòng)基因突變的患者，靶向治療提供了精準(zhǔn)高效的選擇，通過(guò)針對(duì)腫瘤分子靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)更好的控制。而免疫治療再挑戰(zhàn)作為一種潛在策略，尤其適用于曾經(jīng)對(duì)免疫治療有反應(yīng)但隨后進(jìn)展的患者。再挑戰(zhàn)可能通過(guò)重新激活記憶性T細(xì)胞恢復(fù)患者對(duì)免疫治療的敏感性。對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的患者，臨床試驗(yàn)提供了探索新型治療方法的機(jī)會(huì)，例如雙重免疫檢查點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑、以及細(xì)胞療法等。這些前沿治療方法可能為患者帶來(lái)更長(zhǎng)的生存期和更好的生活質(zhì)量。此外，聯(lián)合治療策略，如免疫治療與化療、靶向治療或抗血管生成藥物的結(jié)合，為克服抗藥性和提高療效提供了新的途徑?？傊?，免疫治療后的挽救治療需要全面評(píng)估患者的病情、治療背景以及個(gè)體特征，以制定最優(yōu)方案。通過(guò)個(gè)性化的綜合管理，不僅能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，還可以顯著改善其生活質(zhì)量，為癌癥治療的未來(lái)提供了新的希望。

近年來(lái)，對(duì)干細(xì)胞譜系、生物分子信號(hào)級(jí)聯(lián)、細(xì)胞反應(yīng)及創(chuàng)面愈合動(dòng)力學(xué)的深入理解，為創(chuàng)面愈合機(jī)制提供了重要理論支持。包括生物無(wú)細(xì)胞基質(zhì)、負(fù)壓傷口治療以及可生物吸收的基礎(chǔ)研究和產(chǎn)品等許多重大發(fā)現(xiàn)已經(jīng)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。然而，對(duì)于大多數(shù)外科醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)，傷口的臨床管理仍然落后于數(shù)十年前的研究。市場(chǎng)上大量無(wú)效的商業(yè)產(chǎn)品（例如“奇跡疤痕霜”）讓患者感到困惑和誤導(dǎo)，而大量基礎(chǔ)科學(xué)文獻(xiàn)對(duì)于繁忙的臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)則是一種無(wú)法消化的知識(shí)負(fù)擔(dān)。本文旨在重申創(chuàng)面愈合管理的傳統(tǒng)實(shí)踐，并闡明這些傳統(tǒng)實(shí)踐的最新合理性。https://jkms.org/DOIx.php?id=10.3346/jkms.2014.29.6.751瘢痕形成傷口愈合傷口愈合的一般模型可分為三個(gè)主要過(guò)程：炎癥、增殖和重塑。炎癥開(kāi)始于毛細(xì)血管的破壞和止血級(jí)聯(lián)的誘導(dǎo)。滲漏的血管內(nèi)內(nèi)容物形成纖維蛋白凝塊，其由纖維蛋白網(wǎng)和血小板組成。傷口中的這種臨時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）為參與傷口愈合過(guò)程的各種細(xì)胞的遷移鋪平了道路。傷口愈合的第二階段是增殖，其在第4或5天左右開(kāi)始，成纖維細(xì)胞遷移到傷口基質(zhì)中。到2至4周，成纖維細(xì)胞被最大程度地上調(diào)，并用更堅(jiān)固的膠原纖維基質(zhì)取代纖維蛋白。在成熟的傷口中，不再觀察到最初的彈性纖維網(wǎng)絡(luò)，這解釋了疤痕的堅(jiān)固性和缺乏彈性。增殖期的另一個(gè)重要方面是傷口邊緣角質(zhì)形成細(xì)胞的向內(nèi)上皮化。傷口收縮開(kāi)始于第10至12天左右，但這一時(shí)間可能因傷口嚴(yán)重程度和患者的一般狀況而異。傷口愈合的第三個(gè)也是最后一個(gè)階段是重塑階段，通常在組織損傷后3周開(kāi)始。此階段的顯微鏡檢查結(jié)果包括成纖維細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血管閉塞和膠原纖維硬化。持續(xù)的膠原蛋白產(chǎn)生和降解具有重塑損傷后約6個(gè)月的成熟傷口基質(zhì)的作用。此時(shí)，產(chǎn)生和降解相互平衡，并且未觀察到膠原蛋白量的顯著變化。重塑階段是最負(fù)責(zé)的內(nèi)部和人際的變化，疤痕的質(zhì)量。在此期間，愈合的切口傷口可能會(huì)變成難看的疤痕。了解這三個(gè)主要階段，可以?xún)?yōu)化傷口愈合。切口瘢痕反應(yīng)的可修改因素包括切口設(shè)計(jì)、軟組織的無(wú)創(chuàng)處理、止血、無(wú)菌技術(shù)和短期和長(zhǎng)期術(shù)后的張力降低方法。傷口愈合階段不是離散的。增殖階段甚至在炎癥階段完成之前就開(kāi)始了，并且甚至在重塑已經(jīng)開(kāi)始時(shí)繼續(xù)。在拆除縫線(xiàn)和放棄敷料后，重塑階段本身仍將持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。因此，切口傷口的護(hù)理應(yīng)被視為一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，最大限度地減少疤痕形成應(yīng)是一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)。這些是傷口管理的重要方面，必須強(qiáng)調(diào)以鼓勵(lì)患者參與。皮膚張力和切口設(shè)計(jì)身體的外部形態(tài)由骨骼框架決定，皮膚需要覆蓋這一復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。為了適應(yīng)這種形態(tài)，皮膚必須同時(shí)具備粘性和彈性，以便在變形后能夠恢復(fù)原狀。從機(jī)械性能的角度看，皮膚需要既堅(jiān)韌又柔韌。皮膚上的張力矢量特定于皮下結(jié)構(gòu)的體積和運(yùn)動(dòng)，而高皮膚張力與疤痕形成最為密切相關(guān)。不幸的是，皮膚張力的定量測(cè)量在臨床環(huán)境中既不可靠也不可行。因此，皮膚線(xiàn)被用作張力矢量的替代指標(biāo)。盡管隨著時(shí)間的推移引入了多種皮膚線(xiàn)，Langer線(xiàn)和放松皮膚張力線(xiàn)是最為人所知的。皮膚上的打孔通常會(huì)導(dǎo)致一個(gè)圓形缺損，這個(gè)缺損會(huì)立即變形為橢圓形。當(dāng)在多個(gè)部位進(jìn)行打孔并將這些橢圓的長(zhǎng)軸連接時(shí)，形成的線(xiàn)被認(rèn)為是Langer線(xiàn)。這些線(xiàn)與真皮中的主要膠原纖維束平行，但并不總是與皺紋線(xiàn)一致。Langer’slines.松弛皮膚張力線(xiàn)（?Restingstatictensionlinesontheface，RSTL）是當(dāng)皮膚在沒(méi)有局部張力的情況下被捏和放松時(shí)產(chǎn)生的皺紋。在臨床上，皮膚在垂直于RSTL的方向上是最大可伸展的，這意味著當(dāng)沿著沿著RSTL創(chuàng)建切口時(shí)，張力最小化。雖然Langer線(xiàn)和RSTL在身體的許多部位都是以相同的方向運(yùn)行的，但它們?cè)趶?fù)雜的區(qū)域（如嘴角，外眥區(qū)域和太陽(yáng)穴）中有顯著不同。?Restingstatictensionlinesontheface正確理解皮膚張力矢量對(duì)切口設(shè)計(jì)至關(guān)重要。切口設(shè)計(jì)不當(dāng)是在重塑傷口中觀察到增生性瘢痕反應(yīng)的首要原因。切口處的巨大張力可能會(huì)將皮膚邊緣拉開(kāi)。傷口為了保持閉合會(huì)試圖更緊密地結(jié)合。在顯微鏡下，這表現(xiàn)為膠原沉積的增加；在宏觀上，傷口看起來(lái)變得肥厚。由于肥厚性反應(yīng)通常在切口形成幾個(gè)月后才出現(xiàn)，外科醫(yī)生已無(wú)法糾正初始切口設(shè)計(jì)中的錯(cuò)誤，最多只能試圖安撫患者。在某些皮膚張力極大的區(qū)域（如肩部），無(wú)論切口方向如何，肥厚性反應(yīng)都是不可避免的。因此，傳統(tǒng)切口設(shè)計(jì)幾乎總是避免直接切開(kāi)伸肌關(guān)節(jié)表面的皮膚。而相反，屈肌褶皺則非常適合切口設(shè)計(jì)。除了皮膚張力之外的瘢痕反應(yīng)的決定因素血液供應(yīng)血液供應(yīng)是傷口愈合的重要因素。血液從主要?jiǎng)用}流經(jīng)皮下和肌皮穿支，供應(yīng)筋膜、皮下組織和真皮的血管網(wǎng)。最終，在血液通過(guò)真皮毛細(xì)血管的過(guò)程中，完成氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，同時(shí)帶走二氧化碳和其他不需要的代謝物。表皮沒(méi)有血管，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)擴(kuò)散從真皮傳遞到表皮細(xì)胞。傷口邊緣必須接收到血液供應(yīng)，而血液供應(yīng)可以通過(guò)兩種途徑之一到達(dá)：要么來(lái)自傷口床附近的穿支血管，要么通過(guò)真皮血管網(wǎng)來(lái)自更遠(yuǎn)的穿支血管。在手術(shù)過(guò)程中，尤其是在需要廣泛剝離時(shí)，操作區(qū)域的穿支血管往往無(wú)法保留。在這些情況下，保護(hù)真皮血管網(wǎng)就變得至關(guān)重要?；颊咭蛩仉S著年齡增長(zhǎng)，皮膚張力和皮脂腺活動(dòng)會(huì)減少，因此老年人中肥厚性疤痕的發(fā)生率較低。這與兒童中的切口疤痕形成情況形成對(duì)比，兒童由于細(xì)胞活性增加、疤痕成熟期延長(zhǎng)、身體快速生長(zhǎng)及皮膚彈性增強(qiáng)，肥厚性疤痕較為常見(jiàn)。此外，種族的皮膚特性及其與術(shù)后疤痕反應(yīng)的關(guān)聯(lián)已被充分研究。歐洲血統(tǒng)的人群更傾向于形成細(xì)小疤痕，而非洲血統(tǒng)的人群在遺傳上更容易形成肥厚性疤痕和瘢痕疙瘩。既往有傷口愈合不良、肥厚性疤痕或瘢痕疙瘩病史的患者，其疤痕形成風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。例如，耳垂有瘢痕疙瘩的患者，在外科切口后更可能形成新的瘢痕疙瘩。瘢痕管理手術(shù)技術(shù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)是影響疤痕外觀的重要可調(diào)節(jié)因素，經(jīng)驗(yàn)越豐富通常能獲得更好的美觀效果。經(jīng)驗(yàn)包括各外科領(lǐng)域中經(jīng)過(guò)時(shí)間考驗(yàn)的切口設(shè)計(jì)以及術(shù)中操作技術(shù)，這些技術(shù)被總結(jié)為“5A原則”：無(wú)菌（asepsis）、無(wú)張力（absenceoftension）、精準(zhǔn)對(duì)合（accurateapproximation）、避免暴露創(chuàng)面（avoidanceofrawsurface）以及無(wú)創(chuàng)組織操作（atraumatictissuehandling）。精細(xì)的器械使操作者使用盡可能少的牽拉和壓迫力量來(lái)處理傷口邊緣。同樣，所有組織層的對(duì)合都應(yīng)使用能夠充分應(yīng)對(duì)傷口張力的最小縫線(xiàn)。非吸收性縫線(xiàn)，如尼龍，應(yīng)在傷口已具備足夠強(qiáng)度能夠自行閉合后盡快拆除。在每次皮膚縫合時(shí)，外科醫(yī)生必須記住，縫線(xiàn)的作用是提供“無(wú)張力的對(duì)合”。真正使傷口閉合的是成纖維細(xì)胞和膠原纖維，而不是縫線(xiàn)。術(shù)后前幾天的護(hù)理敷料會(huì)影響術(shù)后手術(shù)傷口的愈合和疤痕形成。傷口閉合后，應(yīng)使用泡沫敷料控制傷口的水合作用，敷料需要每天或每隔一天更換。傷口可以使用生理鹽水清潔，酒精或碘制劑對(duì)正在愈合的細(xì)胞有細(xì)胞毒性。術(shù)后第一周的護(hù)理任何非吸收性縫線(xiàn)應(yīng)在此期間移除，并在切口處貼上皮膚貼條以減少?gòu)埩?。術(shù)后一周時(shí)，切口的抗拉強(qiáng)度僅為完整皮膚的3%。到第三周（重塑期開(kāi)始）時(shí)，這一數(shù)值上升至20%，在術(shù)后三個(gè)月時(shí)可達(dá)到80%。因此，皮膚貼條應(yīng)在切口處持續(xù)應(yīng)用至少三個(gè)月，以減輕重塑期傷口需要承受的張力。這些承重貼條在凸形皮膚表面最為適用，但對(duì)于屈肌褶皺處的切口并非必需。術(shù)后三個(gè)月內(nèi)的護(hù)理在正常的傷口愈合過(guò)程中，這一時(shí)期是重塑期的高峰階段。盡管大多數(shù)設(shè)計(jì)合理且執(zhí)行得當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口會(huì)在這一階段順利愈合，但那些可能出現(xiàn)肥厚性反應(yīng)的切口會(huì)在此時(shí)逐漸顯現(xiàn)。因此，建議每月進(jìn)行一次疤痕的門(mén)診檢查?；颊邞?yīng)被鼓勵(lì)繼續(xù)使用皮膚貼條覆蓋傷口。此外，應(yīng)告知每位患者，如果發(fā)現(xiàn)傷口開(kāi)始顯得“鮮紅”或“發(fā)炎”，應(yīng)提前預(yù)約回診。在此期間，疤痕可能會(huì)出現(xiàn)肥厚性反應(yīng)，需要及時(shí)識(shí)別和干預(yù)，這將在后續(xù)部分詳細(xì)討論。瘢痕疙瘩與肥厚性疤痕瘢痕疙瘩和肥厚性疤痕是皮膚傷口愈合的不理想結(jié)果，被認(rèn)為是人類(lèi)皮膚所特有的現(xiàn)象。這兩種臨床表現(xiàn)屬于纖維增生性疾病譜系，如果沒(méi)有相關(guān)的臨床細(xì)節(jié)，僅通過(guò)組織學(xué)檢查難以區(qū)分二者。1）肥厚性疤痕膠原纖維的合成和降解形成了重塑期。當(dāng)傷口趨于成熟時(shí)，細(xì)胞因子會(huì)發(fā)生變化，從而停止進(jìn)一步的膠原合成和降解。然而，許多遺傳和環(huán)境因素可能會(huì)干擾這一“停止”信號(hào)，負(fù)反饋的缺失會(huì)導(dǎo)致傷口中膠原纖維的持續(xù)生成。臨床上，這種反應(yīng)表現(xiàn)為肥厚性疤痕。肥厚性疤痕的一個(gè)顯著特征是，雖然其表面高于正常皮膚，但增生局限于傷口的邊緣。在過(guò)度張力下，疤痕可能變得更寬和肥厚。然而，膠原沉積的增加不會(huì)超出傷口的邊緣。臨床上，肥厚性疤痕通常呈紅色，并在術(shù)后3到6個(gè)月內(nèi)生長(zhǎng)。大多數(shù)肥厚性疤痕在6個(gè)月左右開(kāi)始褪紅并縮小，這一過(guò)程持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2年，直到突起的表面平坦化。然而，嚴(yán)重的肥厚性疤痕可能引起劇烈疼痛和瘙癢。后者通常對(duì)抗組胺藥物有效。硅膠凝膠片或硅油基乳霜已被證明在限制疤痕的肥厚性增長(zhǎng)方面有效，其被認(rèn)為通過(guò)增加封閉膜下的水合和局部皮膚溫度來(lái)減少疤痕的體積。對(duì)于有肥厚性疤痕傾向的患者，硅膠凝膠片應(yīng)盡早在術(shù)后兩周內(nèi)開(kāi)始使用。凝膠片被修剪至比疤痕稍大的尺寸，每?jī)尚r(shí)應(yīng)用一次，間隔30分鐘休息。應(yīng)用間隔逐漸延長(zhǎng)至每四小時(shí)一次，仍保留30分鐘休息的間隔。這一過(guò)程持續(xù)到術(shù)后六個(gè)月。如果凝膠片難以固定，可在傷口表面完全上皮化后使用疤痕乳霜。乳霜應(yīng)每天局部涂抹3到4次，每次涂抹時(shí)按摩5到10分鐘。雖然瘢痕內(nèi)激素注射更多用于治療瘢痕疙瘩，但其在肥厚性疤痕管理中也非常有效。與瘢痕疙瘩一樣，類(lèi)固醇（Kenalog40mg/mL）直接注射到疤痕的纖維部分。類(lèi)固醇通過(guò)抑制與膠原合成相關(guān)基因的表達(dá)，減少膠原生成并增加其降解。在面部，注射劑量為2.5-20mg/mL；在身體其他部位，注射劑量為20-40mg/mL。注射可每月重復(fù)一次，持續(xù)4-5個(gè)月。單次注射的總量成人不應(yīng)超過(guò)120mg，兒童不應(yīng)超過(guò)80mg。由于注射疤痕組織需要較大的壓力，通常使用帶固定針頭的注射器或皮下注射儀（dermojet）。類(lèi)固醇注射到周?chē)は轮究赡芤鹌つw萎縮、色素減退和毛細(xì)血管擴(kuò)張。在這種情況下，不應(yīng)重復(fù)注射，這些變化會(huì)隨著時(shí)間自發(fā)改善。壓力治療可以防止某些疤痕的隆起，應(yīng)在臨床傷口愈合后盡早開(kāi)始。通過(guò)物理壓力產(chǎn)生的局部缺氧可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞再生，抑制膠原生成，激活膠原酶，從而加速膠原分解。壓力應(yīng)超過(guò)24mmHg，每天超過(guò)30分鐘，持續(xù)3-12個(gè)月。由于壓力治療在物理上令人不適，患者依從性通常較低，治療效果高度依賴(lài)于患者的動(dòng)機(jī)。該治療顯著限制日?；顒?dòng)，應(yīng)僅用于嚴(yán)重的肥厚性疤痕病例。此外，許多形式的激光治療，包括Nd:YAG1064、點(diǎn)陣激光、脈沖染料激光、IPL和Q開(kāi)關(guān)激光等，已被證明可改善疤痕外觀。對(duì)于對(duì)上述治療無(wú)反應(yīng)的肥厚性疤痕，可以通過(guò)切除手術(shù)修復(fù)。如果原切口方向使疤痕處于張力線(xiàn)上，可以使用Z成形術(shù)或W成形術(shù)將張力矢量重新分布到新切口上。2）瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩常見(jiàn)于經(jīng)歷高張力的傷口。此外，瘢痕疙瘩的易感性被認(rèn)為是以常染色體顯性遺傳方式傳遞的，并且在非洲裔和亞洲裔人群中更為常見(jiàn)，而在高加索人群中較少。更具體地說(shuō)，非洲裔人群中瘢痕疙瘩的發(fā)病率高達(dá)4.5%至16%。區(qū)分瘢痕疙瘩與肥厚性疤痕的特點(diǎn)是，瘢痕疙瘩在重塑過(guò)程的后期（6到18個(gè)月之間）持續(xù)增生。瘢痕疙瘩的增長(zhǎng)超出原始傷口的邊界，顏色從紅色變?yōu)樽厣?，并表現(xiàn)為皮膚的良性腫瘤。從分子生物學(xué)的角度來(lái)看，瘢痕疙瘩是由于膠原不受抑制的沉積造成的。在正常愈合的傷口中，成纖維細(xì)胞的增殖逐漸減少，邊緣細(xì)胞進(jìn)入凋亡狀態(tài)。這種成纖維細(xì)胞的下調(diào)和膠原沉積的減少也出現(xiàn)在肥厚性疤痕的晚期重塑階段。然而，在瘢痕疙瘩中，盡管真皮基質(zhì)已足夠強(qiáng)大以抵消傷口的張力，成纖維細(xì)胞仍持續(xù)增殖。盡管進(jìn)行了數(shù)十年的研究，瘢痕疙瘩的確切病因仍不清楚。瘢痕疙瘩的術(shù)后管理開(kāi)始于對(duì)切口部位的頻繁監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)早期瘢痕疙瘩的形成。硅膠凝膠片和硅油基乳霜通常用于瘢痕疙瘩，但其效果與肥厚性疤痕相比不那么理想。相反，瘢痕疙瘩治療的主要方法仍然是瘢痕內(nèi)類(lèi)固醇注射。經(jīng)過(guò)3到4次注射后，通常會(huì)出現(xiàn)顯著改善。此外，類(lèi)固醇還可以改善瘢痕疙瘩常見(jiàn)的疼痛和瘙癢。然而，與肥厚性疤痕不同，瘢痕疙瘩在停止注射后可能復(fù)發(fā)，因此通常需要后續(xù)的干預(yù)。物理壓力治療通常效果不佳，但磁性壓力耳環(huán)是一個(gè)例外。小型瘢痕疙瘩（例如耳垂瘢痕疙瘩）可以通過(guò)磁性耳環(huán)治療，而較大的瘢痕疙瘩可以在減容后使用磁性耳環(huán)。瘢痕疙瘩的切除方法多種多樣，從簡(jiǎn)單的核心切除后直接閉合到完全寬邊界切除并通過(guò)皮膚移植閉合。然而，無(wú)論手術(shù)技術(shù)和輔助治療選項(xiàng)如何，復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)45%至100%。放射治療作為手術(shù)切除的輔助治療是有效的。在之前的一項(xiàng)研究中，作者發(fā)現(xiàn)放射治療在隨訪30個(gè)月后可使復(fù)發(fā)率平均減少55%。盡管輔助放射治療降低了復(fù)發(fā)率，但由于所有電離形式的輻射都會(huì)增加癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議不加區(qū)分地使用放射治療。然而，關(guān)于瘢痕疙瘩放射治療后出現(xiàn)癌癥的報(bào)告仍然很少。瘢痕內(nèi)類(lèi)固醇注射和放射治療確實(shí)減少了復(fù)發(fā)率，但對(duì)于已嘗試所有可用治療方法后仍然復(fù)發(fā)的患者來(lái)說(shuō)，這些措施的安慰作用非常有限。在任何手術(shù)干預(yù)之前，有顯著個(gè)人或家族瘢痕疙瘩病史的患者應(yīng)該被詳細(xì)告知復(fù)發(fā)的高度可能性以及持續(xù)管理的必要性。瘢痕疙瘩的文獻(xiàn)中還描述了其他替代方法。例如，化療藥物5-氟尿嘧啶和博來(lái)霉素已被用于瘢痕疙瘩的治療。目前，諸如分子靶點(diǎn)治療和間充質(zhì)干細(xì)胞治療等新興治療方法仍缺乏充分的臨床應(yīng)用證據(jù)?？偨Y(jié)切口疤痕的臨床管理從詳細(xì)的術(shù)前討論開(kāi)始。在所有擇期手術(shù)之前，患者應(yīng)了解自身容易形成過(guò)度疤痕的相關(guān)因素。疤痕形成中最大的可調(diào)節(jié)因素是設(shè)計(jì)術(shù)后承受最小張力的皮膚切口。必須遵守皮膚張力線(xiàn)，同時(shí)確保傷口邊緣的血液供應(yīng)。非吸收性縫線(xiàn)應(yīng)在傷口能夠自行閉合后盡早移除。在重塑期，應(yīng)使用承重的皮膚貼條?；颊邞?yīng)被鼓勵(lì)積極參與傷口護(hù)理，即使在皮膚看似愈合后也要堅(jiān)持護(hù)理。術(shù)后隨訪應(yīng)重點(diǎn)放在預(yù)防、篩查和治療肥厚性疤痕上。在六個(gè)月后未能改善的肥厚性疤痕不再被視為肥厚性疤痕，而是瘢痕疙瘩，并需要進(jìn)行密集的管理。