中樞性性早熟診斷與治療共識(2015) 中樞性性早熟(central precocious puberty, CPP)是指由于下丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamic-pituitary-gonadal axis, HPGA)功能提前啟動而導(dǎo)致女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器官快速發(fā)育及第二性征呈現(xiàn)的一種常見兒科內(nèi)分泌疾病。發(fā)病率約為1/5 000～1/10 000，女孩約為男孩的5～10倍[1]。其對機體的影響主要表現(xiàn)為：由于性發(fā)育過早，引起女孩早初潮；由于骨骼成熟較快，骨齡超過實際年齡而骨骺提前愈合，影響患兒的終身高；由于第二性征過早發(fā)育及性成熟，可能帶來相應(yīng)的心理問題或社會行為異常。目前國內(nèi)外普遍應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogs, GnRHa)治療CPP。數(shù)十年來，世界范圍內(nèi)青春期發(fā)育開始的年齡有逐漸提前趨勢，CPP的診斷與治療日益引起人們重視。為規(guī)范兒童CPP的診療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組早在2007年即制定了《中樞性(真性)性早熟診治指南》[2]。2010年衛(wèi)生部也組織制定了《性早熟診療指南(試行)》[3]。但關(guān)于CPP的診斷及GnRHa的臨床應(yīng)用仍存在較多頗具爭議的問題，亟待解決。為此，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組再次組織專家進行討論并達成以下共識，以指導(dǎo)兒科內(nèi)分泌醫(yī)師對CPP的診療。 【CPP的診斷】 一、臨床診斷 根據(jù)患兒出現(xiàn)第二性征的時間、癥狀、體征及實驗室檢查，首先確定患兒是否為CPP。 性早熟按HPGA功能是否提前啟動分為中樞性性早熟(GnRH依賴性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依賴性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。 CPP的診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)[2,3]：(1)第二性征提前出現(xiàn)：女孩8歲前，男孩9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。以女孩出現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)，男孩睪丸容積增大為首發(fā)表現(xiàn)。(2)線性生長加速：年生長速率高于正常兒童。(3)骨齡超前：骨齡超過實際年齡1歲或1歲以上。(4)性腺增大：盆腔B超顯示女孩子宮、卵巢容積增大，且卵巢內(nèi)可見多個直徑＞4 mm的卵泡；男孩睪丸容積≥4 ml。(5)HPGA功能啟動，血清促性腺激素及性激素達青春期水平。 在臨床診斷過程中還應(yīng)注意以下問題： 1．性早熟的年齡界定： 性早熟是指女孩在8歲前，男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。近年來世界各地的調(diào)查顯示，乳腺發(fā)育的年齡呈現(xiàn)明顯提前趨勢，但初潮年齡僅略為提前，且具有種族和地域差異[4]。美國Lawson Wilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會建議將性早熟的年齡界定為白種女孩＜7歲，非裔女孩＜6歲，但存在爭議[5]。性發(fā)育開始的時間與遺傳、環(huán)境、肥胖等因素有關(guān)。因此，有學(xué)者提出性早熟的年齡界定應(yīng)根據(jù)不同國家、不同種族的標(biāo)準(zhǔn)進行[6]。目前國內(nèi)外仍廣泛沿用既往年齡標(biāo)準(zhǔn)。 2．性發(fā)育的順序及進程： 性發(fā)育是一個連續(xù)的過程，且具有一定規(guī)律。CPP是由于HPGA功能提前啟動所致，性發(fā)育的順序與正常兒童基本一致。女孩青春期發(fā)育順序為：乳房發(fā)育，陰毛、外生殖器的改變，腋毛生長，月經(jīng)來潮。男孩性發(fā)育則首先表現(xiàn)為睪丸容積增大(≥4 ml時即標(biāo)志青春期開始)，繼而陰莖增長增粗，陰毛、腋毛生長及聲音低沉、胡須，出現(xiàn)遺精。性發(fā)育的速度存在明顯個體差異。一般性發(fā)育過程可持續(xù)3～4年，女孩每個Tanner分期的進展歷時約1年。男孩Tanner分期進展與女孩類似，但從睪丸開始增大至遺精歷時比女孩稍長。 在性早熟的診斷過程中，對于典型的界定年齡(女孩8歲，男孩9歲)前出現(xiàn)性發(fā)育征象的患兒較易診斷，但在重視性發(fā)育開始年齡的同時，還應(yīng)考慮性發(fā)育的順序及進程，性發(fā)育順序或進程異常，可為性早熟的不同表現(xiàn)。對進一步診斷和處理有重要提示意義。 性發(fā)育順序異常時需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又稱變異型青春期(pubertal variants)，包括單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche)、腎上腺功能早現(xiàn)(premature adrenarche)、單純性陰毛早現(xiàn)(premature pubarche)和單純性早初潮(premature menarche)。 性發(fā)育進程異常時，應(yīng)警惕以下情況[7,8]：(1)慢進展型性早熟(slowly progressive precocious puberty)：部分兒童在界定年齡前(7～8歲)出現(xiàn)性發(fā)育征象，但性發(fā)育過程及骨齡進展緩慢，線性生長亦保持在相應(yīng)百分位數(shù)。(2)快進展型青春期(rapidly progressive puberty)：部分兒童雖然在界定年齡后才開始出現(xiàn)性發(fā)育，但性發(fā)育進程迅速，從一個發(fā)育分期進展到下一分期的時間較短(＜6個月)。生長速率增加、骨骼成熟迅速，短期內(nèi)出現(xiàn)骨齡明顯超過實際年齡，由于骨骺早期愈合而影響最終成人身高。對慢進展型性早熟應(yīng)堅持隨訪，必要時每半年復(fù)查骨齡，發(fā)現(xiàn)異常及時給予干預(yù)。對于快進展型青春期則可能需按性早熟方案處理。 3．生長加速： 在性發(fā)育的過程中可出現(xiàn)生長加速，一般女孩9～10歲，男孩11～12歲出現(xiàn)生長加速，但具有個體及種族差異，且與性發(fā)育分期相關(guān)。在Tanner Ⅱ～Ⅳ期，女孩出現(xiàn)生長加速的比例分別為40%、30%、20%，而男孩出現(xiàn)生長加速的比例則分別為8%、60%、28%。甚至有10%的女孩在乳腺開始發(fā)育前出現(xiàn)生長加速，4%的男孩在TannerⅤ期始出現(xiàn)生長加速[9]。若缺乏患兒生長速率的資料，則需監(jiān)測生長情況3～6個月，以進一步評估是否出現(xiàn)生長加速，以及評估是否為快進展型性發(fā)育[7]。 4．性腺發(fā)育評估： 女孩盆腔B超：子宮長度3.4～4.0 cm，卵巢容積1～3 ml(卵巢容積=長×寬×厚×0.5233)，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，提示青春期發(fā)育。子宮內(nèi)膜回聲具有較好的特異性，但敏感性稍低(42%～87%)，可作為CPP與正常女孩及單純?nèi)橄僭绨l(fā)育女孩的鑒別診斷的輔助檢查之一，但不能作為與其他外周性性早熟的鑒別手段[7,10]。 男孩睪丸：睪丸容積≥4 ml(睪丸容積=長×寬×厚×0.71)或睪丸長徑＞2.5 cm，提示青春期發(fā)育[7]。 5．正確評估HPGA功能是否啟動： (1)黃體生成素(luteinising hormone, LH)基礎(chǔ)水平。在CPP的診斷過程中，LH較卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)更具有臨床意義。但基礎(chǔ)LH水平意義有限，因LH為脈沖式分泌；其水平受檢測方法的影響而差異較大；缺乏相應(yīng)的正常值資料；且約50%左右TannerⅡ期的女孩LH基礎(chǔ)值可在青春期前的水平[10]。 (2)GnRH激發(fā)試驗：GnRH激發(fā)試驗是診斷CPP的金標(biāo)準(zhǔn)，也是鑒別CPP和外周性性早熟的重要依據(jù)。但臨床上由于各種因素影響，不能單純依據(jù)GnRH激發(fā)試驗結(jié)果進行診斷，在結(jié)果評估的過程中應(yīng)注意以下問題：①激發(fā)藥物：激發(fā)試驗應(yīng)用的藥物為GnRH，所用劑量為2.5 μg/(kg·次)，最大劑量100 μg。GnRHa的激發(fā)作用比天然GnRH強數(shù)十倍，峰值在60～120 min出現(xiàn)，一般不推薦其在常規(guī)診斷中使用。如用GnRHa替代，則應(yīng)有各實驗室自己的藥物劑量及試驗數(shù)據(jù)[11]。②檢測方法：應(yīng)用不同的方法檢測時，診斷臨界值不同。免疫熒光法(IFMA)，LH峰值＞ 9.6 U/L(男孩)或＞ 6.9 U/L(女孩)；免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)，LH峰值≥5.0 U/L均提示性腺軸啟動。因此，不同的檢測方法，不宜采用同一臨界值進行結(jié)果評判[12,13]。有條件的中心和實驗室宜建立自己的診斷界值。③正確評估LH峰值/FSH峰值：LH峰值/FSH峰值≥0.6，考慮青春期啟動，但應(yīng)注意同時要滿足LH峰值≥5.0 U/L。單純以LH峰值/FSH峰值＞0.6作為診斷指標(biāo)，易造成誤診。LH峰值/FSH峰值還有助于快進展型與非進展型CPP的鑒別(快進展型CPP患兒的LH峰值/FSH峰值比值較高)[10,14]。④在GnRH激發(fā)試驗中，F(xiàn)SH的基礎(chǔ)值和峰值對性早熟診斷無明顯臨床意義[10]。⑤另外，在判斷結(jié)果時，尚需結(jié)合患兒性發(fā)育狀態(tài)、性征進展情況、身高和骨齡的變化等進行綜合分析。對于部分病程較短的患兒，在乳房開始發(fā)育的早期、未出現(xiàn)明顯的生長加速、骨齡未出現(xiàn)明顯超前時，GnRH激發(fā)試驗可為假陰性。對此類患兒應(yīng)密切隨訪性征發(fā)育情況、生長速率、骨齡等，必要時應(yīng)重復(fù)進行GnRH激發(fā)試驗。 (3)性激素水平：性激素水平不宜作為CPP的診斷指標(biāo)。雌二醇的水平變異較大，低水平的雌二醇也不能排除CPP。但當(dāng)雌二醇水平＞367 pmol/L(100 pg/ml)時，應(yīng)高度警惕卵巢囊腫或腫瘤[7]。 二、病因診斷 根據(jù)病因CPP又分為：特發(fā)性CPP和繼發(fā)性CPP(繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、繼發(fā)于外周性性早熟)(表1)。臨床診斷明確后，即應(yīng)進行CPP的病因診斷，根據(jù)病情進行頭顱MRI檢查、腎上腺功能、甲狀腺功能等檢測，以了解是否中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他疾病所致。 CPP的分類及病因 1．頭顱影像學(xué)檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)異常： CPP以女孩多見，其中80%～90%為特發(fā)性CPP。但6歲前出現(xiàn)性發(fā)育的CPP女孩中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常比例約為20%，且年齡越小，影像學(xué)異常的可能性越大。男性性早熟雖然發(fā)病率相對較低，但25%～90%的患兒具有器質(zhì)性原因，約2/3的患兒有神經(jīng)系統(tǒng)異常，50%左右的患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。因此，對年齡小于6歲的CPP女孩以及所有男性性早熟患兒均應(yīng)常規(guī)行頭顱MRI檢查[15,16]。6～8歲的CPP女孩是否均需行頭顱MRI檢查尚有爭議，但對有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或快速進展型的患兒則應(yīng)行頭顱MRI檢查[7,10]。 2．排除其他繼發(fā)性疾?。?在CPP的診斷過程中，還應(yīng)注意明確性早熟是否繼發(fā)于下列疾病。(1)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥　本病大多為21羥化酶缺乏，是導(dǎo)致男孩外周性性早熟的最常見原因。表現(xiàn)為陰莖增大、增粗，陰囊色素沉著，睪丸容積不大或睪丸容積與陰莖發(fā)育水平不一致。早期身高增長加速，骨齡提前顯著。血17羥孕酮、硫酸脫氫表雄酮、雄烯二酮、睪酮水平升高。長期未經(jīng)診斷治療者可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。 (2)McCune-Albright綜合征　又稱多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良，多見于女性，是由于Gs基因缺陷所致[17]。本綜合征以性早熟、皮膚咖啡斑、多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良三聯(lián)征為特點。多數(shù)患兒可僅表現(xiàn)有一種或兩種體征，可伴有垂體、甲狀腺和腎上腺等內(nèi)分泌異常，還可出現(xiàn)卵巢單側(cè)囊腫。但其性發(fā)育過程與CPP不同，常先有陰道出血發(fā)生；乳頭、乳暈著色深；血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下；GnRH激發(fā)試驗呈外周性性早熟。隨病程進展，部分可轉(zhuǎn)化為CPP。 (3)家族性男性限性性早熟(familial male-limited precocious puberty)　本病是由于LH受體激活突變所致，呈家族性[18]。患兒2～3歲時出現(xiàn)睪丸增大，睪酮水平明顯增高，骨齡明顯增速，但LH對GnRH刺激無反應(yīng)。隨病程進展可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。 (4)原發(fā)性甲狀腺功能減低癥　本病繼發(fā)CPP可能和HPGA調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)。甲低時，下丘腦分泌TRH增加，由于分泌TSH的細(xì)胞與分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的細(xì)胞具有同源性，TRH不僅促進垂體分泌TSH增多，同時也促進PRL和LH、FSH分泌。也有學(xué)者認(rèn)為FSH和TSH的糖蛋白受體結(jié)構(gòu)相似，甲低時升高的TSH可產(chǎn)生類FSH樣作用[19,20]?；純号R床出現(xiàn)性早熟的表現(xiàn)，如女孩出現(xiàn)乳房增大、泌乳和陰道出血等，但不伴有線性生長加速及骨齡增長加快。嚴(yán)重而長期未經(jīng)治療者可轉(zhuǎn)變?yōu)镃PP。 三、鑒別診斷 CPP應(yīng)注意與外周性性早熟及不完全性性早熟相鑒別。女孩CPP特別應(yīng)注意與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育相鑒別。 單純?nèi)榉吭绨l(fā)育為女孩不完全性性早熟，好發(fā)于2歲前的女童。除乳房發(fā)育外，不伴有其他性發(fā)育的征象，無生長加速和骨骼發(fā)育提前，不伴有陰道出血。血清雌二醇和FSH基礎(chǔ)值常輕度增高。一般認(rèn)為乳房早發(fā)育是一種良性、自限性過程，但有約15%左右的患兒會發(fā)展成CPP[21,22]。故對單純?nèi)榉吭绨l(fā)育的患兒應(yīng)注意追蹤檢查，常規(guī)隨訪性激素水平、生長速率、骨齡進展等。 【CPP的治療】 一、病因治療 對繼發(fā)性CPP，應(yīng)強調(diào)同時進行病因治療。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的CPP可考慮手術(shù)或放療，如鞍區(qū)腫瘤特別是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腫瘤多需手術(shù)；但對非進行性損害的顱內(nèi)腫瘤或先天異常，如下丘腦錯構(gòu)瘤或蛛網(wǎng)膜囊腫等，則宜謹(jǐn)慎處理。對繼發(fā)于其他疾病的CPP應(yīng)同時針對原發(fā)病治療。 二、GnRHa治療 特發(fā)性CPP的治療目的是抑制性發(fā)育進程，延緩骨骼過快成熟和改善最終成人身高，避免心理行為問題。目前國內(nèi)外普遍采用GnRHa治療CPP，并取得較好臨床效果。 1．治療范圍： CPP的治療首先應(yīng)明確治療范圍，并非所有CPP患兒均需要GnRHa治療。 GnRHa治療指征[10,23]：(1)CPP(快進展型)：性早熟患兒骨骼成熟和第二性征發(fā)育加速顯著(超過線性生長加快程度)；(2)預(yù)測成人身高受損者：預(yù)測成人身高＜3百分位數(shù)或＜遺傳靶身高，骨齡身高＜身高的2個標(biāo)準(zhǔn)差(–2s)；(3)快進展型青春期：在性早熟界定年齡后開始出現(xiàn)性發(fā)育，但性發(fā)育進程及骨骼成熟迅速，可影響最終成人身高者；(4)出現(xiàn)與性早熟直接相關(guān)的心理行為問題。 慢進展型性早熟以及骨齡雖然提前，但生長速率亦高于正常，預(yù)測成人身高無明顯受損的CPP患兒，則不需立即治療，應(yīng)定期復(fù)查身高和骨齡變化，隨時評估治療的必要性。 在預(yù)期成年身高評估時應(yīng)注意，目前國內(nèi)外普遍采用Bayley-Pinneau法進行身高預(yù)測，但資料顯示該方法可能高估了性早熟患兒的預(yù)測身高[10]。 2．GnRHa的藥物種類： GnRHa是將天然GnRH分子中第6個氨基酸，即甘氨酸置換成D-色氨酸、D-絲氨酸、D-組氨酸或D-亮氨酸而成的長效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和組氨瑞林(Histrelin)等幾種藥物，其藥效是天然GnRH的15～200倍[23]。制劑有3.75 mg的緩釋劑(每4周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg的長效緩釋劑(每3個月注射1次)等。國內(nèi)以3.75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制劑最為常用。 GnRHa的作用機制是與垂體前葉促性腺細(xì)胞的GnRH受體結(jié)合，開始可短暫促進LH、FSH一過性釋放增多("點火效應(yīng)")，繼而使垂體靶細(xì)胞相應(yīng)受體發(fā)生下降調(diào)節(jié)，抑制垂體-性腺軸，使LH、FSH和性腺激素分泌減少，從而控制性發(fā)育進程，延遲骨骼成熟。 3．GnRHa治療方案： 關(guān)于GnRHa的用藥劑量及用藥方案，目前國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 國內(nèi)推薦緩釋劑首劑3.75 mg，此后劑量為80～100 μg/(kg·4周)，或采用通常劑量3.75 mg，每4周注射1次。可根據(jù)性腺軸功能抑制情況進行適當(dāng)調(diào)整。不同藥物制劑選擇劑量有所不同[2,3]。文獻報道曲普瑞林的給藥劑量為60～160 μg/(kg·4周)；亮丙瑞林的治療劑量為30～180 μg/(kg·4周)，甚至可達350 μg/(kg·4周)[7,10,23]。 應(yīng)用GnRHa治療CPP患兒強調(diào)個體化原則。應(yīng)采用國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的CPP適應(yīng)證藥物，并根據(jù)藥物的種類、劑型和注射方式等采用個體化治療方案?？砂凑债?dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和醫(yī)生的用藥經(jīng)驗選用制劑。 GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患兒的HPGA功能。個別控制不良的患兒可能需要縮短用藥間期或超過標(biāo)準(zhǔn)劑量[7,10,23]，但宜謹(jǐn)慎，并注意進一步評估診斷及病情。 4．治療監(jiān)測： GnRHa治療過程中，應(yīng)每3個月監(jiān)測性發(fā)育情況、生長速率、身高標(biāo)準(zhǔn)差積分(HtSDS)、激素水平等；每半年監(jiān)測1次骨齡。治療過程中可監(jiān)測任意或激發(fā)后的促性腺激素和性激素水平，以評估性腺軸抑制情況，但監(jiān)測方法目前尚未形成共識[10,11,12]。 診斷明確而暫不需特殊治療的CPP患兒仍應(yīng)定期監(jiān)測生長速率、骨齡等變化并進行評估，必要時可考慮GnRHa治療。 治療有效的指標(biāo)：生長速率正?；蛳陆?；乳腺組織回縮或未繼續(xù)增大；男孩睪丸容積減小或未繼續(xù)增大；骨齡進展延緩；HPGA處于受抑制狀態(tài)[10,12,23]。 治療過程中若出現(xiàn)以下幾種情況，則應(yīng)注意認(rèn)真評估診斷，排除其他疾病[10]。(1)在GnRHa治療過程中出現(xiàn)陰道出血。部分CPP患兒第一次GnRHa注射后可出現(xiàn)陰道出血，與GnRHa的"點火效應(yīng)"有關(guān)。治療后期的陰道出血可能與HPGA功能抑制不良有關(guān)，但同時應(yīng)重新評估診斷是否正確，注意排除腫瘤等疾病[6]；(2)生長速率顯著下降(≤2SDS)；(3)骨齡進展迅速。另外，陰毛出現(xiàn)或進展通常代表腎上腺功能初現(xiàn)，并不一定意味治療失敗。 GnRHa治療對HPGA的抑制作用已獲得公認(rèn)，但關(guān)于GnRHa治療改善CPP終身高及身高獲益的報道不一[24,25,26,27]。國外研究顯示6歲以前開始以GnRHa治療的性早熟女孩身高獲益較多[25]。但也有長期隨訪至終身高的研究發(fā)現(xiàn)，終身高或治療后身高的獲益與年齡無明顯相關(guān)性[26]。 在GnRHa治療過程中，治療半年后特別是治療1年后患兒出現(xiàn)生長速率下降，部分患兒甚至出現(xiàn)明顯生長減速。生長減速的具體機制不明，可能是GnRHa干擾和抑制了相關(guān)的生長調(diào)控層面，包括生長激素-胰島素樣生長因子1(GH/IGF1)軸的改變；過早暴露于雌激素而致生長板局部的改變；GnRHa對生長因子受體(growth factor receptor)通路的影響等[28,29,30]。因尚缺乏大樣本長期對照臨床研究資料，目前不建議常規(guī)聯(lián)用基因重組人生長激素(rhGH)治療。對預(yù)測成人身高嚴(yán)重受損者可考慮應(yīng)用rhGH，但需密切監(jiān)測。 5．GnRHa停藥時機[10,23]： 取決于治療目的。以改善成年身高為目的者治療一般宜持續(xù)2年以上；骨齡12～13歲(女孩12歲，男孩13歲)。 停藥可酌情考慮患兒及其家長的愿望，醫(yī)生需進行謹(jǐn)慎評估。但缺乏相應(yīng)固定的停藥指標(biāo)，如骨齡、年齡、生長速率、治療療程、身高、遺傳靶身高等。骨齡并非合適的單一停藥指標(biāo)，骨齡12歲可出現(xiàn)在不同年齡的CPP患兒中，以骨齡評價治療后身高的獲益也并不可靠。 GnRHa的治療方案宜個體化，停藥應(yīng)考慮到身高的滿意度、依從性、生活質(zhì)量以及性發(fā)育與同齡人同期發(fā)育的需求。 6．安全性監(jiān)測： GnRHa治療過程中偶爾出現(xiàn)皮疹、潮紅、頭痛，但通常短暫輕微，不影響治療。10%～15%的患兒可出現(xiàn)局部反應(yīng)，過敏反應(yīng)非常罕見[23]。部分患兒首次應(yīng)用GnRHa治療3～7 d后可出現(xiàn)少量陰道出血，與GnRHa的"點火效應(yīng)"導(dǎo)致短暫雌激素水平增高、濾泡生長、囊泡形成有關(guān)[6]。長期治療安全性良好。 (1)生殖系統(tǒng)功能 文獻報道GnRHa治療不影響卵巢功能及生殖功能。停藥后HPGA功能迅速恢復(fù)，促性腺激素以及雌激素水平升高，子宮、卵巢恢復(fù)發(fā)育。停藥后2～61個月(平均12～16個月)可出現(xiàn)月經(jīng)初潮，且60%～90%的患者出現(xiàn)規(guī)律的月經(jīng)周期，與正常女孩無顯著差異，未見有不育的報道[10,31,32,33]。最新大樣本橫向研究顯示，GnRHa治療的CPP患者成年后生育情況與正常對照組相似，自然受孕情況與正常相近。而未經(jīng)治療的CPP患者成年期更易發(fā)生生育問題，需要促排卵或應(yīng)用輔助生殖技術(shù)的比例明顯高于正常對照組以及經(jīng)GnRHa治療的CPP患者[32]。 (2)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI) 已有資料顯示，女孩早發(fā)育或性早熟與超重、肥胖相關(guān)。部分CPP女孩在診斷及治療之初，BMI即高于正常平均值，長期GnRHa治療不會加重肥胖趨勢，BMI的SDS或百分位數(shù)無明顯變化。 與正常女孩相比，明顯超重的CPP女孩，發(fā)生2型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險增加，但并非GnRHa治療所致。早發(fā)育特別是12歲前出現(xiàn)初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌癥的發(fā)生風(fēng)險[6]。 (3)多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS) 關(guān)于CPP女孩GnRHa治療后高雄激素及PCOS的發(fā)生，文獻報道不一[32,33,34,35]。 有研究顯示GnRHa治療可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的發(fā)生率[34]。但也有研究認(rèn)為CPP治療后高雄激素的表現(xiàn)雖高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。嬰兒期體重快速增加與初潮年齡早及卵巢高雄激素有關(guān)[6]。而最新大樣本橫向研究顯示CPP患者的高雄激素狀態(tài)與是否經(jīng)過GnRHa治療無關(guān)，未經(jīng)治療的CPP患者成年后更易出現(xiàn)高雄激素引起的癥狀，如痤瘡、多毛，伴有不規(guī)則月經(jīng)等[32]。對性早熟女孩的盆腔B超研究發(fā)現(xiàn)，CPP女孩在診斷時，其子宮、卵巢通常增大；在開始治療3個月后，子宮、卵巢的容積可降至正常范圍；停止治療后，子宮卵巢的容積仍在正常范圍，且未發(fā)現(xiàn)多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治療后隨訪平均12年的研究發(fā)現(xiàn)，與健康女性相比，CPP治療后女孩PCOS的發(fā)生率未見增加[35]。 在一般人群中，PCOS的發(fā)生率為5%～10%，而CPP女孩中PCOS的發(fā)生率為0～12%[34,36]。研究認(rèn)為腎上腺功能早現(xiàn)和兒童期胰島素抵抗是PCOS潛在的風(fēng)險因子，當(dāng)這些風(fēng)險因子與CPP同時存在時，是否最終會增加PCOS的風(fēng)險并不確定。也有認(rèn)為性早熟是部分PCOS患者的首發(fā)表現(xiàn)[6,10,23]。 (4)骨密度(bone mineral density, BMD) CPP患兒在診斷時其BMD的值常有增加。在GnRHa治療期間，由于卵巢功能受抑制導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的獲得受限，但BMD值沒有變化或輕微降低，且治療停止后，骨礦物質(zhì)含量很快恢復(fù)[7,10,23]。 (5)脂代謝 有文獻顯示CPP女孩診斷時即存在空腹胰島素、甘油三酯、低密度脂蛋白及膽固醇水平升高，而胰島素敏感性、高密度脂蛋白/總膽固醇水平下降。而且性發(fā)育開始的年齡越早，上述脂代謝的異常越明顯[37]。治療過程中，部分患兒脂代謝的異?？赡芨用黠@，但也有文獻顯示上述改變可能與肥胖本身相關(guān)。 (6)社會心理影響 流行病學(xué)研究表明早發(fā)育更易引起功能性表現(xiàn)(如胃痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛等)、抑郁癥狀、性接觸等心理行為問題。女孩易出現(xiàn)酗酒、超重、性行為等。男孩則更易出現(xiàn)吸毒等冒險或犯罪行為。但性早熟患兒應(yīng)用GnRHa治療對社會心理行為的影響并不確定[10,23]。 7．非CPP領(lǐng)域的GnRHa應(yīng)用 以下情況不推薦常規(guī)應(yīng)用GnRHa[7,10]。 (1)惡性腫瘤化療的遠(yuǎn)期影響可致不育。但不建議兒童化療過程中應(yīng)用GnRHa保護性腺功能。 (2)單獨應(yīng)用GnRHa對正常年齡開始性發(fā)育的特發(fā)性矮身材和小于胎齡兒改善最終成人身高的作用有限，不建議應(yīng)用。 (3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥預(yù)測身高嚴(yán)重受損時，單獨應(yīng)用GnRHa或聯(lián)合rhGH治療的療效，尚需進一步大樣本研究。 三、GnRH拮抗劑(GnRH antagonists) GnRH拮抗劑直接作用于垂體的GnRH受體，因不具有"點火效應(yīng)"，且停藥后對性腺軸的抑制作用可很快恢復(fù)，應(yīng)具有較好的前景。目前仍在開發(fā)研究中[7]。 總之，CPP的診斷宜根據(jù)患兒的起病年齡、癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查等按照臨床診斷、病因診斷、鑒別診斷的步驟進行，其中病因診斷尤為重要。CPP的治療首先為病因治療，同時應(yīng)明確并非所有CPP患兒均需要GnRHa治療。GnRHa治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，采用個體化治療方案，并在治療過程中密切關(guān)注性發(fā)育進程、生長情況及安全性監(jiān)測，確保用藥的有效性與安全性。 (梁雁　杜敏聯(lián)　羅小平　執(zhí)筆) 參加本共識制定的專家 參加本共識制定的專家(按姓氏拼音排序)：陳臨琪(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)；陳瑞敏(福州兒童醫(yī)院)；陳少科(廣西婦幼保健院)；成勝權(quán)(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)；程昕然(成都市婦女兒童中心醫(yī)院)；董國慶(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院)；董治亞(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)；杜紅偉(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)；杜敏聯(lián)(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；傅君芬(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院)；鞏純秀(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)；顧學(xué)范(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)；何璽玉(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院307醫(yī)院)；黃永蘭(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)；李桂梅(山東省立醫(yī)院)；李輝(首都兒科研究所)；李嬪(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)；李堂(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)；梁黎(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；梁立陽(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)；梁雁(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)；劉戈力(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)；羅飛宏(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院)；羅小平(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)；馬華梅(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)；邱正慶(北京協(xié)和醫(yī)院)；王偉(鄭州大學(xué)附屬第三醫(yī)院)；衛(wèi)海燕(鄭州市兒童醫(yī)院)；辛穎(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)；熊暉(北京大學(xué)第一醫(yī)院)；楊凡(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)；楊艷玲(北京大學(xué)第一醫(yī)院)；楊玉(江西省兒童醫(yī)院)；葉軍(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)；于寶生(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)；張璧濤(香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院)；張星星(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)；張知新(北京中日友好醫(yī)院)；朱岷(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院)

首先，手腕部諸骨包括腕骨8塊、掌骨5塊和指骨14塊，加上尺、橈骨遠(yuǎn)端共29塊。 此外，拇指內(nèi)側(cè)籽骨也是骨骼發(fā)育的重要標(biāo)志。其次，手腕部諸骨的骨化中心的出現(xiàn)和融合有不同時間，便于區(qū)別，確定骨齡。 再次，手腕部骨骼橫徑較小且其它組織較薄所需照射條件低；同時，由于手遠(yuǎn)離軀干所以選擇手腕部使受測人所受X線輻射最小。 最后，手腕部易于拍攝，受測人配合度高。

一、什么是胰島素樣生長因子1（IGF-1）？胰島素樣生長因子（IGF）是一類廣譜性促生長因子，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與胰島素原類似，為同源的單鏈多肽，他們分子組成的氨基酸有70%是相同的。IGF在組織或血液中均與胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白（IGFBP）相結(jié)合，以復(fù)合物的形式存在。血清中含有多種IGF，但到目前為止，已提純的還只有兩種，命名為IGF-I和IGF-II。這兩者占血清中可提取的胰島素樣生長因子總量的90%以上，并且他們在促組織細(xì)胞生長發(fā)育中起主要作用。機體多種組織器官可以合成分泌IGF-1，但最主要的器官是肝臟，約合成血液中80%的IGF-1。另外，骨組織、其他組織和細(xì)胞也能合成少量。血液循環(huán)中的IGF-1主要由肝臟分泌，但是它的表達卻分布在所有組織中，暗示局部IGF－1的自分泌和旁分泌可能是控制組織生長的主要機制。IGF系統(tǒng)包括3個配體，即胰島素、胰島素樣生長因子1（IGF-1）、IGF-II受體。多種試驗證明IGF能促進細(xì)胞增殖、分化和細(xì)胞分泌作用。IGF能多所有胰島素靶器官起經(jīng)典的胰島素效應(yīng)，能促進脂肪組織的糖代謝和糖轉(zhuǎn)運，促進脂肪和糖元合成。IGF還能促進DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，最終導(dǎo)致細(xì)胞增殖。有時還可抑制脂肪分解，抑制鈣-ATP酶活性。二、IGF-1的體內(nèi)調(diào)節(jié)：GH/IGF-I軸IGF的合成與分泌受血液中GH水平的控制，循環(huán)中IGF對GH的分泌具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)的作用，從而形成了一個GH/IGFl軸?？缒どL激素受體(GHR)是調(diào)節(jié)生長活動和生理功能改變的主要效應(yīng)器，GH可以通過與細(xì)胞表面的GHR結(jié)合，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。GH的生物學(xué)行為通過兩種不同的依賴和非依賴途徑起作用，一種為直接通過結(jié)合GHR，另一種是誘導(dǎo)IGF-1的分泌，血液循環(huán)中IGF-1的含量受到GH水平的調(diào)控。GH是血液中IGF-1濃度的主要調(diào)節(jié)物，垂體切除后，血清中IGF-1的濃度降至正常水平的3%，而周邊組織中IGF-1降至正常的12%-79%。IGF-1的調(diào)節(jié)系統(tǒng)主要包含IGF-1，IGF-II，IGF受體和6個結(jié)合蛋白(IGFBP1-6)，其中IGFBP-3是循環(huán)中的主要結(jié)合蛋白，與IGF關(guān)系最為密切，可以自由調(diào)節(jié)IGF的濃度。循環(huán)中的GH和IGF－1的含量負(fù)反饋調(diào)節(jié)GH的合成及分泌，GH和IGF-1彼此間相互調(diào)節(jié)形成GH/IGF-1軸，在骨代謝方面調(diào)節(jié)作用顯著。三、IGF-1有什么樣的臨床意義？IGF-1是由70個氨基酸組成的多肽鏈，具有內(nèi)分泌、自分泌及旁分泌等特性，其48%與胰島素具同源性，主要由肝臟細(xì)胞合成和分泌。IGF-1的生物學(xué)作用廣泛，能模擬GH的某些生物學(xué)效應(yīng)，能促進細(xì)胞增殖和分化，促進細(xì)胞生長，抑制細(xì)胞凋亡；同時還具有類似胰島素的代謝活性及免疫調(diào)節(jié)作用。IGF-1與生長發(fā)育：IGF-1特異地促進組織生長的作用很明顯。動物研究顯示，IGF-1可促進皮膚、闌尾、結(jié)腸、子宮、胸腺、腎、脾、睪丸及腎上腺等多種組織的生長。在臨床上最具誘人前景的可能是應(yīng)用IGF-1治療Laron型侏儒癥患者。IGF-1與心臟：目前認(rèn)為，IGF-1是重要的心源性激素，參與多種心臟生理和病理過程。IGF-1可以刺激心肌細(xì)胞生長，影響心臟離予通道，增加心輸出量，提高射血功能。在心肌梗塞發(fā)生時IGF-I還能促進心肌修復(fù)和組織重構(gòu)造、增強心肌收縮力等。IGF-1與糖尿?。篒GF-1與胰島素的結(jié)構(gòu)性同源。IGF-1已被證明能通過結(jié)合胰島素受體刺激葡萄糖在脂肪和肌肉細(xì)胞中的運輸，抑制肝葡萄糖輸出和降低血糖，同時能抑制胰島素的分泌。研究表明，糖尿病時存在GH/IGF-I軸的異常，表現(xiàn)為循環(huán)中GH升高，IGF-1水平低下，并伴有IGFBPs的改變，與胰島素缺乏、GH分泌調(diào)節(jié)紊亂、高血糖等有關(guān)；此外，T1DM和控制不良的T2DM患者普遍存在IGF-1水平的低下，胰島素治療劑量增加，這與肝臟GH抵抗有關(guān)。IGF-1與代謝：危重疾病如嚴(yán)重創(chuàng)傷和敗血癥等，患者發(fā)生以分解代謝為主的急性代謝應(yīng)激，伴有血清IGF-1濃度和活性降低。而外源性IGF-1能增加血清IGF-1濃度和活性，逆轉(zhuǎn)分解狀態(tài)，改善臨床預(yù)后。IGF-1與骨質(zhì)疏松：IGF-1水平與骨密度呈現(xiàn)正相關(guān)。血清IGF-I較高者多存在腕骨、錐骨及骶骨骨密度升高，而對于骨質(zhì)疏松性骨折患者，血IGF-1也顯著降低。IGF-1與惡性腫瘤：有報道，乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤均可出現(xiàn)IGF-1增高，乳腺癌惡性表型與IGF-1水平具有相關(guān)性，IGF-1水平與乳腺癌的死亡率相關(guān)。此外，有研究顯示，IGF-1還與阿爾茨海默病、川崎病、糖尿病腎病相關(guān)。臨床上多次較大劑量皮下注射IGF-I能引起關(guān)節(jié)不適、顏面和手部水腫、體重增加和呼吸困難；尚可引起竇性心動過速、顱內(nèi)壓增加等，這些不良反應(yīng)在停藥后均可消失。四、為什么矮身材兒童要查胰島素樣生長因子1（IGF-1）？在我國矮身材兒童診療指南中推薦有條件的醫(yī)院要常規(guī)對這兩種激素進行檢測。生長激素在人體內(nèi)一方面直接作用與骨骼促進骨骼的生長，是人體長高；另一方面作用于肝臟生長激素受體促進肝臟合成IGF-1，通過IGF-1促進骨骼生長。同時IGF-1反饋抑制垂體生長激素的釋放。血清IGF-1的濃度和血清生長激素水平在24小時內(nèi)大致平行。所以，當(dāng)生長激素缺乏時IGF-1會降低。如果肝功能異常時分泌的IGF-1也會降低，所以有嚴(yán)重肝病的孩子身高會受影響。再有就是生長激素不敏感綜合征的孩子，雖然生長激素并不缺乏，但不能產(chǎn)生足夠的IGF-1，身材也會矮小。如果缺乏這種激素就會患上垂體性侏儒癥，成人身材會非常矮小。所以我們對矮小的孩子要進行生長激素的測定（生長激素激發(fā)試驗）。胰島素樣生長因子-1(IGF-1)是反映生長激素(GH)生物功能的靈敏指標(biāo)。由于GH是脈沖式分泌,半衰期短,而且受飲食、運動、應(yīng)激和血糖等因素的影響較大,相比之下,IGF-1為小分子多肽,與高親和力的運載蛋白結(jié)合存在于外周血中,半衰期較長,影響GH水平的眾多干擾因素對IGF-1水平影響甚微。因此,IGF-1水平相對更穩(wěn)定,是評估GH-IGF軸功能的最重要介質(zhì),IGF-1檢測的臨床價值比GH更為重要。IGF-1水平正常并不能除外生長激素缺乏癥的診斷，但是在這種情況下如果做生長激素缺乏癥的診斷必須進行激發(fā)試驗（證據(jù)級別，高）。IGF-1水平較低，并且沒有分解代謝方面和肝臟的疾病，提示為嚴(yán)重的生長激素缺乏癥，而且這種IGF-1水平有助于鑒別那些可能受益于治療的患者（證據(jù)級別，中等）。使用生長激素治療的孩子也需要同時檢測IGF-1，理想的用藥效果是把IGF-1控制在正常高限。