腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法，隨著外科手術技術的進步和新型免疫抑制劑的應用，病人的長期存活較前有了很大的提高，但是排斥反應和肺部感染仍然是制約和影響腎移植人腎的長期存活的因素之一，如何預防排斥反應和感染是我們面臨的問題。?首先我們先來認識什么是排斥反應，排斥反應就是有T細胞和抗體引起的免疫反應，根據發(fā)病機制，時間，特點可分為超急性排斥反應，亞急性排斥反應，急性排斥反應，慢性排斥反應，為了更好的指導臨床治療，也可分為T細胞介導的排斥反應和抗體介導的排斥反應，臨床表現主要是突然的少尿，肌酐升高，移植腎區(qū)脹痛，血壓升高，發(fā)熱等，診斷方面，目前移植腎穿刺術病理活檢還是金標準，治療方面，予以大劑量激素沖擊治療，對于難治性T細胞介導的排斥反應，可予以ATG（兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白）或ALG（抗人T細胞免疫球蛋白），對于抗體介導的排斥反應，治療手段有血漿置換，人免疫球蛋白，美羅華(利妥昔單抗)、硼替佐米、衣庫利單抗等，?腎移植術后長期服用抗排斥藥物，圍手術期應用免疫誘導藥物，機體免疫力較低，容易誘發(fā)肺部感染，近年來，肺部感染仍然是腎移植術后常見的并發(fā)癥，死亡率高達23%左右，由于肺部感染，導致急性排斥反應，肝腎功能受損等并發(fā)癥仍比較常見，如何預防和治療肺部感染至關重要。肺部感染的原因包括：1.免疫抑制劑的應用，2.手術的創(chuàng)傷打擊，3.基礎疾病的長期消耗，4.既往長期抗生素的廣泛應用，5.供體攜帶的病原體等，常常由細菌、病毒、真菌及寄生蟲等導致，細菌感染主要發(fā)生在腎移植術后早期，病毒感染特別是巨細胞病毒感染發(fā)生在3-4月，真菌感染主要的發(fā)生時間在3-6月，侵襲性真菌感染是真菌侵入人體，在血液、器官組織中繁殖生長，并導致炎癥反應損傷組織，真菌感染的預防手段包括：口腔清潔干凈，遠離人群，消毒隔離，高危人群可預防性抗真菌治療等；?腎移植術后感染預防的手段包括：出院半年內不要參加朋友聚會，盡量減少親朋的探望，移植后外出時戴口罩，勤洗手，如有家人感冒或者發(fā)熱，在家中也應帶口罩，感冒流行的季節(jié)，避免出入公共場所，預防外傷，任何皮膚黏膜破損都應及時清洗消毒以防感染，房間經常通風，不要整天在空調環(huán)境下生活，水果要削皮，涼拌菜要燙過，不吃生魚、生肉，移植后頭3個月不能從事園藝工作，之后也應該注意戴口罩和手套，不要與別人共用餐具、水杯、牙刷、剃須刀等，移植后大約6個月，可以重新開始免疫接種。

從人類開展首例腎移植以來,腎移植手術已成為目前治療終末期腎病最有效治療方法。隨著外科手術技術的成熟、他克莫司膠囊及新型免疫誘導用藥等免疫抑制藥物的問世及廣泛應用,使腎移植取得了令人矚目的成就。目前常規(guī)采用的經典三聯(lián)免疫抑制方案：他克莫司、曉悉、潑尼松使移植腎短期有功能存活率得到顯著提高,但腎移植受者原有腎臟疾病的復發(fā)、肺部感染、排斥反應等導致了腎移植長期存活受到影響，也是腎移植術后蛋白尿最重要的原因一。隨著腎移植例數的不斷增加,人們逐漸意識到導致移植腎長期存活率明顯下降的不僅是只有以上因素,多種移植腎復發(fā)性腎小球腎炎或移植腎新生的腎炎也是影響移植腎長期存活的主要因素之一。移植腎失功的患者中有一部分由腎病復發(fā)造成。其中IgA腎病，FSGS、膜性腎病的復發(fā)率最高,患者由腎病復發(fā)造成的移植腎失功比例高。臨床表現為大量蛋白尿和腎病綜合征,復發(fā)的預防和治療尚無有效手段,我們器官移植中心既往采用血漿置換和利妥昔單抗治療以快速發(fā)生大量蛋白尿為主要臨床表現的復發(fā)性FSGS,取得非常滿意的療效,能長期保持腎功能穩(wěn)定。局灶節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS）：是兒童及成人激素抵抗型腎病綜合征的常見病因，進展至終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）的比例為50%～70%。腎移植術后FSGS容易復發(fā)，因FSGS復發(fā)導致移植腎失功再次移植后的復發(fā)率腎移植術后FSGS復發(fā)的預防和治療是保護移植腎功能、改善患者預后的關鍵問題之一。腎移植術后短期內復發(fā)的FSGS主要是由受體血清中存在的循環(huán)因子導致的，而血漿置換（plasmaexchange，PE）可以有效清除循環(huán)因子，目前PE已成為應用最為廣泛的移植術后FSGS復發(fā)的防治手段。1985年Zimmerman首次報道PE成功治療移植術后FSGS復發(fā)的病例，之后有不少類似的病例從PE治療中獲得不同程度的緩解。Ponticelli[18]回顧總結PE對兒童和成人腎移植術后復發(fā)FSGS的緩解率分別達到70%和63%。Gohh等將PE用于復發(fā)高風險患者的預防治療中，圍手術期對10例高風險患者進行8次PE，7例患者在隨訪末均未復發(fā)，其中包括3例在上次移植后因FSGS復發(fā)而導致移植腎失功的患者。PE推薦方案為每次1～2倍血漿量置換，每周進行3～4次治療，總治療次數8～12次，直至疾病緩解。選擇PE治療時需考慮花費及潛在不良反應，必要時需針對血漿丟失而補充適量的免疫球蛋白。常規(guī)劑量環(huán)孢素（CsA）并不能預防腎移植術后FSGS復發(fā)，但有報道顯示靜脈大劑量使用CsA可使蛋白尿緩解。Salomon等報道靜脈給予CsA使谷濃度維持在250～350ng/mL，82%的腎移植術后FSGS復發(fā)的兒童受體蛋白尿得到緩解，隨訪4年后，64%兒童受體維持緩解狀態(tài)。關于CsA治療蛋白尿的機制，除了免疫抑制作用外，研究也發(fā)現它對足細胞有直接保護作用，大劑量CsA可抵消腎病綜合征狀態(tài)下高膽固醇血癥對藥物活性的抑制作用，但是大劑量CsA的療效更主要見于兒童或活體腎移植受體，這類受體對大劑量藥物的耐受性更好，而大劑量CsA在成人腎移植受體中應用，則需考慮腎毒性等藥物不良反應。利妥昔單抗是通過清除B細胞而發(fā)揮治療作用。利妥昔單抗已常被單獨或與其他藥物、方法聯(lián)合用于預防和治療腎移植術后FSGS復發(fā)。Fornoni等對27例復發(fā)高風險的患者腎移植術后24h內給予利妥昔單抗治療，可有效降低腎移植術后蛋白尿的發(fā)生率和維持移植腎功能穩(wěn)定。Audard等觀察到因FSGS復發(fā)導致移植腎失功再次行腎移植的4例患者，術后誘導方案中包含利妥昔單抗，隨則高達100%，訪12～54個月無1例復發(fā)。針對足細胞抗原的靶向治療是近幾年的研究方向。有研究發(fā)現利妥昔單抗可通過下調足細胞骨架調節(jié)蛋白而對足細胞有直接保護作用。阿貝西普（abatacept）是一種重組的CTLA-4抗體蛋白，與B7-1特異性結合而阻斷其作用。研究顯示，阿貝西普對腎組織B7-1染色陽性的移植術后FSGS復發(fā)的受體顯示出良好的治療效果。Yu等報道了B7-1陽性、腎病范圍蛋白尿的1例激素抵抗的原發(fā)性FSGS受體和4例利妥昔單抗抵抗的復發(fā)FSGS受體，其中原發(fā)性FSGS受體除激素還接受了CsA和他克莫司治療，4例復發(fā)FSGS受體均已進行數次血漿置換治療，在上述治療療效欠佳后給予阿貝西普治療后均獲得了完全或部分緩解，在隨訪10～48個月后療效穩(wěn)定，提示B7-1可能成為蛋白尿和腎移植術后FSGS復發(fā)治療的新靶點。2011年美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準另外一種與B7-1親和力更高的CTLA-4抗體倍他西普（belatacept）用于移植受體的治療。文獻報道的腎移植術后FSGS復發(fā)的其他治療方法包括腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑、骨髓間充質干細胞靜脈輸注，但僅限個案報道，尚需更多的研究證實。此外，血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ類藥物均有降低蛋白尿的作用，可考慮作為一種基礎治療。對于復發(fā)性IgA腎病仍無確切特異性治療方法。其治療原則與原發(fā)性IgA腎病相一致，目的為減少蛋白尿，優(yōu)化血壓，減少炎癥狀態(tài)，其主要治療是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥，包括血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）。ACEI或ARB可通過降低系統(tǒng)血壓和腎小球內壓力，減少蛋白質的排泄和繼發(fā)性腎小球損傷。復發(fā)IgA腎病患者接受ACEI或ARB治療5年和10年移植物存活率有改善趨勢。臨床上當尿蛋白＞0.5g/d和血壓高于130/80mmHg時，建議常規(guī)使用ACEI或ARB。然而，在腎移植后早期使用ACEI或ARB是否降低疾病復發(fā)目前尚未明確。扁桃體切除術不僅改善臨床指標還可改善由復發(fā)性IgA腎病引起的組織病理學損傷。但移植前的扁桃體切除手術沒有預防疾病復發(fā)的作用。盡管部分研究報道激素和（或）免疫抑制藥治療原發(fā)性IgA腎病具有一定效果，但治療復發(fā)性IgA腎病仍存在爭議，包括大劑量的糖皮質激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等仍需要探討。

腎移植術后尿蛋白尿蛋白，每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或者尿蛋白/肌酐比率＞200mg/d，成為尿蛋白，微量蛋白，24小時尿蛋白30-300mg，發(fā)生機制：1，濾過膜屏障，分子屏障，腎小球濾過膜，2.電子屏障，表現光鏡下的膜損傷尿蛋白的分類：生理性蛋白尿，可分為功能性和體位性尿蛋白腎小球性蛋白尿，以白蛋白為主腎小管性尿蛋白，益出性尿蛋白：血中低分子蛋白診斷:建議行移植腎穿刺術，明確病因治療：一般治療：優(yōu)質蛋白飲食對癥治療：利尿消腫，減少尿蛋白，血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI（卡托普利）、血管緊張素II受體拮抗劑ARB（氯沙坦），用量比常規(guī)劑量大一些主要治療：1.激素治療，潑尼松或者小劑量甲強龍2.細胞毒藥治療：環(huán)磷酰胺，總量6-8g3.中藥治療：雷公藤：10-30mg，每天三次??阿魏酸膠囊：??黃葵膠囊：2.5g，口服，tid。