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疾?。? 肺水腫
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上海市胸科醫(yī)院
別名: 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院
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胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？應(yīng)當(dāng)如何最優(yōu)化處理？一、肺水腫患者肺水腫的發(fā)病機(jī)制：心力衰竭時(shí)由于肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺部病變以滲出為主，同時(shí)，由于重力影響，此類(lèi)滲出病變往往積蓄于低位，如坐位時(shí)多見(jiàn)于下肺，而臥位時(shí)多位于肺葉背段。此外，肺靜脈壓力的升高多導(dǎo)致小肺靜脈擴(kuò)張，這也是心力衰竭與其他肺部感染病變的重要鑒別點(diǎn)。肺部感染時(shí)，肺部毛細(xì)血管充血水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。而間質(zhì)性肺炎也可見(jiàn)由肺門(mén)向外側(cè)伸展的磨玻璃、網(wǎng)格狀改變。因此，心力衰竭以靜水壓升高導(dǎo)致液體滲出增加，而肺炎則以炎性滲出為主。然而當(dāng)兩者合并存在時(shí)情況往往變得更復(fù)雜。心源性肺水腫CT表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫，CT征象可見(jiàn)肺小葉間隔增厚，邊緣光滑，兩肺紋理增多，肺門(mén)影模糊，心臟增大，肺血重新分布，即上肺血管較下肺血管增粗，部分還可出現(xiàn)葉間裂增厚及胸腔積液。隨病情的進(jìn)展，兩肺間質(zhì)水腫進(jìn)一步發(fā)展為肺泡性肺水腫，此時(shí)CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)磨玻璃密度及肺實(shí)變影，呈斑片狀、大片狀融合，病灶分布在兩肺野中、內(nèi)帶，小葉間隔增厚往往被實(shí)變影遮蓋而顯示不清，雙側(cè)常出現(xiàn)少量胸腔積液及葉間裂積液，由胸膜毛細(xì)血管壓力增高所致。臨床及影像表現(xiàn)特點(diǎn)是病變動(dòng)態(tài)變化快，1～2d即可出現(xiàn)明顯變化。肺部CT表現(xiàn)：間質(zhì)增厚及肺泡水腫滲出，心影常常增大，合并胸腔積液也較常見(jiàn)（圖1A）；治療后肺部病變明顯好轉(zhuǎn)（圖1B）。圖1心力衰竭患者治療前后肺部CT影像1A為治療前，可見(jiàn)雙肺（背段明顯）大量斑片狀及磨玻璃樣影，同時(shí)伴有胸腔積液，心影增大（箭頭1示胸腔積液，箭頭2示中央型階梯狀分布的斑片狀及磨玻璃影）；1B為治療1周后，滲出病變明顯減輕，胸腔積液較前吸收，肺部病變吸收與心臟縮小、胸腔積液減少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制：新型冠狀病毒屬RNA病毒，病毒通過(guò)肺泡上皮細(xì)胞的ACE2受體進(jìn)入細(xì)胞，在體內(nèi)誘發(fā)一系列炎性反應(yīng)。主要病理改變?yōu)榧?xì)支氣管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明顯；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄及微血栓形成，肺間質(zhì)纖維化，肺間質(zhì)局灶性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，這也是CT上病灶呈磨玻璃密度及網(wǎng)格狀陰影的病理基礎(chǔ)。典型的CT影像學(xué)特征：包括單發(fā)磨玻璃影，多發(fā)外周帶磨玻璃影，雙肺斑片狀磨玻璃影伴節(jié)段性肺實(shí)變，雙肺彌漫性磨玻璃影伴支氣管充氣征，雙肺大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚，同時(shí)可存在動(dòng)態(tài)改變（圖2）。少數(shù)重癥患者雙肺彌漫性甚至呈“白肺”表現(xiàn)。圖2新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示單發(fā)外帶磨玻璃樣改變；2B示雙側(cè)多發(fā)磨玻璃樣改變；2C示雙肺多發(fā)斑片樣滲出；2D示雙肺多發(fā)滲出并實(shí)變，小葉間隔明顯增厚。三、兩類(lèi)患者比較示例兩類(lèi)患者肺部影像均有磨玻璃影及小葉間隔增厚等特點(diǎn)（圖3）。圖3心力衰竭患者與COVID-19患者肺部CT影像比較箭頭所示為磨玻璃影改變。3A為心力衰竭患者的肺部CT，可見(jiàn)雙肺多發(fā)（左肺明顯）磨玻璃影伴小葉間隔增厚、胸腔積液；3B為COVID-19患者的肺部CT，可見(jiàn)左側(cè)肺明顯磨玻璃樣影伴小葉間隔增厚，胸膜下分布為主，不伴胸腔積液。3例心源性肺水腫誤診為新型冠狀病毒肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)：圖1男，55歲，心源性肺水腫，既往有高血壓、糖尿病病史，有武漢疫區(qū)接觸史。圖1a，1b胸部CT見(jiàn)兩肺野中、內(nèi)帶多發(fā)斑片狀、大片狀實(shí)變影，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，邊緣可見(jiàn)磨玻璃密度陰影，境界不清，可見(jiàn)雙側(cè)胸腔積液。圖1c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶明顯吸收。圖2男，41歲，心源性肺水腫，既往體健。圖2a，2b兩肺多發(fā)磨玻璃密度病變及小葉間隔彌漫性增厚，右下肺可見(jiàn)胸膜下線(xiàn)，兩肺野外帶散在少許磨玻璃密度陰影，邊界不清。圖2c治療后1周復(fù)查，兩肺病灶吸收減少，殘留部分條索影糊。圖3男，67歲，心源性肺水腫，既往有主動(dòng)脈夾層手術(shù)史。圖3a，3b胸部CT顯示兩肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度陰影，邊界欠清，以右肺野顯著，其中右上肺病灶靠近肺野外帶胸膜下，小葉間隔增厚。兩肺門(mén)影增大，邊緣模糊，兩上肺血管較下肺血管增粗。圖3c治療后10d復(fù)查，病灶明顯吸收。四、臨床處理思維臨床上對(duì)于疑似COVID-19患者應(yīng)首先予以排查，排除COVID-19后予以相應(yīng)抗心力衰竭及原發(fā)心臟疾病治療即可。由于COVID-19對(duì)老年人群、有基礎(chǔ)疾病患者易感，目前的研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)14%~31%的COVID-19患者合并高血壓等心血管疾病。因此對(duì)于確診COVID-19合并心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行最優(yōu)化處理。疫情防控期間，以下心血管急危重癥可以考慮收入院，并采取優(yōu)化藥物治療，以便緩解患者病情，為后續(xù)進(jìn)一步治療贏(yíng)得時(shí)間和機(jī)會(huì)。1.具有溶栓適應(yīng)證的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建議溶栓，首選第3代溶栓劑。2.超過(guò)血運(yùn)重建時(shí)間窗，但仍有嚴(yán)重胸痛、心電圖ST段抬高或機(jī)械性并發(fā)癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的急性STEMI患者。3.高危（GRACE評(píng)分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛患者。4.非復(fù)雜型StanfordB型夾層患者（A型建議收外科治療）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血壓急癥患者。孫普增醫(yī)生：《好大夫》專(zhuān)號(hào)
五種顏色的痰液提示你肺部的健康情況痰是人體代謝及保護(hù)功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，卻是肺部健康的重要標(biāo)志之一。我們可以通過(guò)痰液來(lái)了解肺部的健康狀況。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過(guò)程中會(huì)粘合進(jìn)入呼吸道和肺部的灰塵細(xì)菌等物質(zhì)，最終通過(guò)口腔排出體外。也正因?yàn)樘狄哼@一系列的形成過(guò)程，所以痰液又被稱(chēng)為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時(shí)，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會(huì)粘粘一些肺部的細(xì)菌或者其他物質(zhì)，也會(huì)對(duì)痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過(guò)痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過(guò)口腔吐出，其本質(zhì)是通過(guò)肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說(shuō)如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無(wú)法通過(guò)正常的方式突出或者突出的過(guò)程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時(shí)候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說(shuō)明呼吸道是存在一定問(wèn)題的，要注意多喝水，可進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應(yīng)該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會(huì)經(jīng)過(guò)呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會(huì)發(fā)生變化，顏色也會(huì)出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會(huì)有所不同，痰液的形狀會(huì)因此改變，顏色也會(huì)發(fā)生變化。也就是說(shuō)痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴(yán)格意義上來(lái)講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱(chēng)之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細(xì)血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴(kuò)張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過(guò)肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時(shí)應(yīng)引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細(xì)菌感染，也會(huì)對(duì)呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過(guò)呼吸道，難免會(huì)粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對(duì)肺部健康和痰液本身來(lái)講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細(xì)菌感染導(dǎo)致的“膿痰”，細(xì)菌對(duì)肺部造成感染，導(dǎo)致炎癥。常見(jiàn)的疾病有肺結(jié)核，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長(zhǎng)期吐黃痰的癥狀以外，還會(huì)伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見(jiàn)，多數(shù)是支氣管病變引起的，因?yàn)殂~綠假單胞菌感染所導(dǎo)致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細(xì)菌感染易導(dǎo)致肺病，最常見(jiàn)的當(dāng)屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不?？人缘纫幌盗邪Y狀，應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)。尤其是當(dāng)有綠色痰液吐出時(shí)，并伴有明顯的惡臭，這說(shuō)明肺部感染的細(xì)菌群中有厭氧菌存在，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，采取抗菌措施，預(yù)防大葉肺炎進(jìn)一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見(jiàn)，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因?yàn)橹夤芑蛘叻尾亢粑莱霈F(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導(dǎo)致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時(shí)就醫(yī)治療，可抑制真菌進(jìn)一步擴(kuò)散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說(shuō)吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒(méi)有痰液本身的質(zhì)感，這說(shuō)明痰液在生成的過(guò)程中因?yàn)楹粑朗湛s舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說(shuō)患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會(huì)出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無(wú)力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見(jiàn)，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時(shí)又指向了不同的肺部病灶，應(yīng)引起重視，學(xué)會(huì)分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過(guò)痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對(duì)癥治療也可讓身體早日恢復(fù)健康狀態(tài)。張臨友醫(yī)生的科普號(hào)
不同顏色的痰是咋回事？正常情況下，痰液是透明或是白色的，且量較少。而當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)病變時(shí)，痰量、痰的顏色以及痰的成分都會(huì)產(chǎn)生一系列變化，本篇我們就講講，不同顏色的痰，都代表著什么？ 1、白色痰 正常人一般無(wú)痰或僅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，則會(huì)引起腺體肥大，分泌痰液便會(huì)增多。另外，長(zhǎng)期吸入一些粉塵（如石膏礦、白灰生產(chǎn)）、吸煙的人群也會(huì)出現(xiàn)痰量增多的現(xiàn)象。 如果出現(xiàn)拉絲樣的白色黏痰，則通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黃色痰 如出現(xiàn)一過(guò)性的少量黃痰，則通常是病毒感染后清理的過(guò)程； 出現(xiàn)大量的、持續(xù)的（2天以上）黃色膿痰，通常是細(xì)菌感染的標(biāo)志，如細(xì)菌感染引起的支氣管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出現(xiàn)痰液由白轉(zhuǎn)黃則通常意味著細(xì)菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、綠色痰 出現(xiàn)綠色痰通常是由一種特殊的細(xì)菌——銅綠假單胞菌感染引起的。干酪樣肺炎也可引起綠色痰液。 另外，部分“綠痰”可能是由于綠色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽動(dòng)作排出，其實(shí)這是萎縮性鼻炎的表現(xiàn)。 4、鐵銹色痰 鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)，由肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌等引發(fā)的，病變部位累及一個(gè)肺段以上的肺組織，導(dǎo)致肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出，并伴有高熱、胸痛、惡寒、呼吸急促等癥狀。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味著肺阿米巴病，這種病是由于阿米巴肝膿腫潰穿入肺所致。此外，咳出的痰液還帶有腥臭味。 6、磚紅色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常會(huì)呈現(xiàn)磚紅色，并呈膠凍樣。 7、檸檬色痰 檸檬色痰主要有單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥引起的癥狀，全身其他癥狀較為輕微，多數(shù)情況下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分幾種情況： ①痰中帶血絲，多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等，有時(shí)咽部有炎癥時(shí)也可出現(xiàn)此種情況； ②粉紅色泡沫樣痰，可見(jiàn)于肺水腫； ③黑色血痰見(jiàn)于陳舊性出血，如肺栓塞； ④而鮮血痰則多由病灶直接侵犯血管所致，見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等； ⑤痰中血液呈點(diǎn)狀時(shí)，則更需警惕為肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要見(jiàn)于某些職業(yè)工人，如煤炭、鍋爐工人，生活在多煙、炭塵環(huán)境中。 如果早上起來(lái)咳出的痰液為黑色時(shí)，則可能是呼吸道出血但在睡覺(jué)過(guò)程中無(wú)法及時(shí)排出所致。 總之，如果出現(xiàn)痰液增多、痰液變色等情況時(shí)，都提示身體出現(xiàn)了病癥，尤其是長(zhǎng)期咳痰的人群，不要隨地吐痰，并注意觀(guān)察痰液是否有變化。如出現(xiàn)增多或變色，均推薦前往醫(yī)院進(jìn)行檢查并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥、抗感染治療！孫普增醫(yī)生：《好大夫》專(zhuān)號(hào)