跖筋膜炎俗稱“跟痛癥”，是比較常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷疾病，好發(fā)于年輕的運(yùn)動(dòng)人群和中老年人群。以下的康復(fù)方案僅供參考。建議請專科醫(yī)生為您制定個(gè)體化康復(fù)方案?！究祻?fù)目的】·緩解疼痛及炎癥·糾正足部力線不良·改善足部活動(dòng)·加強(qiáng)足底肌肉力量·恢復(fù)正常的體適能·預(yù)防復(fù)發(fā)【緩解疼痛及炎癥】1、急救處理（First Aid）：適用于急性發(fā)作48小時(shí)內(nèi)·停止或減少運(yùn)動(dòng)，盡可能地減少足部活動(dòng)，包括走路、爬樓等·冰敷或冰按摩足底15-20分鐘，每日2-3次，持續(xù)1-2天，直到腫痛好轉(zhuǎn)·可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用NSAIDs類消炎止痛藥。65歲以上的老年人連續(xù)服用NSAIDs類消炎止痛藥不宜超過7天。注意相關(guān)藥物過敏情況，建議咨詢醫(yī)生后使用?！?yán)重影響行走的，建議使用拐杖2、常規(guī)治療：急性期過后·足底放在冰袋上休息放松每天幾次，每次幾分鐘，會有一定幫助·在醫(yī)生指導(dǎo)下，可繼續(xù)服用NSAIDs類炎消鎮(zhèn)痛藥。65歲以上的老年人連續(xù)服用NSAIDs類消炎止痛藥不宜超過7天。注意相關(guān)藥物過敏情況，建議咨詢醫(yī)生后使用?！みx擇穿著軟底鞋，但要有一定厚度，足夠牢固。工作活動(dòng)時(shí)，盡量穿著運(yùn)動(dòng)鞋·使用足跟墊保護(hù)足跟。雙腳同時(shí)穿戴，保證左右腳受力均勻。對于體重過重的成人及老年人非常有幫忙?！τ谧愕琢€不良的患者，建議定制專門的足部支具或矯形鞋墊·睡覺時(shí)，建議配戴夜間伸展支具，將踝關(guān)節(jié)固定在背伸位，使小腿肌肉和足底筋膜輕度伸展，不讓足底筋膜過度放松而發(fā)生攣縮，以減輕晨起疼痛癥狀?！の锢碇委?，使用超聲或微波治療受傷的肌肉組織；·康復(fù)訓(xùn)練，足部及小腿的伸展和肌力訓(xùn)練；·適當(dāng)增加上肢活動(dòng)以及力量訓(xùn)練?！み\(yùn)動(dòng)按摩；·如果無法完全停止足部負(fù)重受力活動(dòng)，可以使用肌內(nèi)效貼、粘膠支持帶等技術(shù)進(jìn)行防護(hù)。它可以較好保護(hù)足底促使炎癥緩解、愈合。正確貼扎后，能有效地糾正足弓及足底生物力線異常，一但再次恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，可有效地避免再損傷?！ぐY狀嚴(yán)重者，可以局部注射激素，幫助緩解炎癥·體外沖擊波治療，是一種無創(chuàng)的治療方式，治療跖筋膜炎已取得了不錯(cuò)的效果。沖擊波能透過足底皮膚及脂肪層，直達(dá)足底筋膜，使產(chǎn)生微損傷，促進(jìn)組織再生，能有效緩解疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)?！みM(jìn)行游泳和固定自行車，保持正常體能?！こ齻€(gè)別頑固性疼痛外，一般均采用保守治療，無需手術(shù)【康復(fù)評估】醫(yī)生和治療師一般會通過以下這些測試和檢查，明確是否患者跖筋膜炎：觀察足部力線：醫(yī)生通常會讓患者站立和行走，觀察足部活動(dòng)的姿勢。觀察重點(diǎn)在于足弓，是否存在高弓足、扁平足、過度旋前或過度旋后等。觸診：通過觸摸足底、足弓部來確定是否有疼痛，疼痛的部位等。如果疼痛出現(xiàn)在足底跟部或足弓部，常可提示為跖筋膜炎。足部活動(dòng)度：通常認(rèn)為患者跖筋膜炎的腳，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度會一定程度下降。醫(yī)生讓患者背伸踝關(guān)節(jié)（腳背往上抬），如果與對側(cè)對比，活動(dòng)度下降，表明小腿后群腓腸肌緊張，此時(shí)如果足底部疼痛，提示跖筋膜發(fā)炎。影像學(xué)檢查：許多跖筋膜炎的患者，通過B超檢查可以發(fā)現(xiàn)足底筋膜水腫、增厚；X線可以發(fā)現(xiàn)骨刺，也是一種輔助評價(jià)方法?！旧锪€異?！咳绻悴坑羞^度外翻或者過度旋前畸形，則容易導(dǎo)致足部肌肉、肌腱疲勞，易發(fā)該癥。外翻畸形的足底過度平伸，容易牽拉足底筋膜，使之處于持續(xù)緊張的狀態(tài)。反復(fù)牽拉，將導(dǎo)致筋膜過度勞損以致發(fā)炎，引起疼痛。這種情況，可以詢求專業(yè)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷醫(yī)生或足病專家，進(jìn)行生物力學(xué)評估，量足定做適合您足底的矯形鞋墊，進(jìn)行足部力線的矯正。矯形鞋墊必要一直穿戴，無論是康復(fù)訓(xùn)練還是正?；顒?dòng)都要保證足底正常的受力。您可以簡單判斷是否存在過度旋前等足底力線不良，比如觀察經(jīng)常穿的鞋子，是否有鞋底、鞋跟內(nèi)側(cè)或者其它部分磨損比較厲害的，則提示可能有足部力線不良?！靖纳谱悴筷P(guān)節(jié)及肌肉活動(dòng)度】輕輕牽拉伸展足底，在疼痛發(fā)生早期即可進(jìn)行，在整個(gè)康復(fù)過程也相當(dāng)有效。但僅僅是牽拉足底筋膜往往還不夠，需要針對整個(gè)小腿前后肌群（包括小腿腓腸肌、脛前肌等）設(shè)計(jì)一套完整的伸展訓(xùn)練，才能達(dá)到更好的效果?？祻?fù)期以及康復(fù)后一段時(shí)間內(nèi)，我們希望每天都持續(xù)的進(jìn)行一下伸展訓(xùn)練，更好的恢復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。【肌內(nèi)效貼貼扎防護(hù)】近年來，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界逐漸流行肌內(nèi)效貼（亦稱“肌內(nèi)貼”）的運(yùn)動(dòng)防護(hù)，它誕生于日本，目前在歐美等專業(yè)運(yùn)動(dòng)員中廣為流行，包括2011年澳網(wǎng)女單亞軍李娜，也是其受益者。肌內(nèi)貼貼扎技術(shù)應(yīng)用于足底筋膜炎，可增加皮膚與足底肌肉、筋膜間的間隙，促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)，減少引致疼痛的刺激物質(zhì)。其貼布張力可以減輕肌肉緊張及疲勞、起到一定的支撐作用。在足底筋膜炎的康復(fù)過程中可以使用肌內(nèi)效貼進(jìn)行貼扎防護(hù)，促進(jìn)愈合?！倔w外沖擊波治療ESWT】近年，國內(nèi)外逐漸興起的低能量體外沖擊波治療足底筋膜炎，已經(jīng)取得了不錯(cuò)的臨床效果。它是一種無創(chuàng)、安全、有效的治療方式。沖擊波能穿透足底肌層，直達(dá)足底筋膜，使炎癥處發(fā)生微損傷后再修復(fù)，促進(jìn)組織再生。能有效緩解疼痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。病程超過3-6個(gè)月以上，由于炎癥逐漸轉(zhuǎn)為慢性期，或者經(jīng)傳統(tǒng)保守治療效果不明顯的足底筋膜炎患者，均可進(jìn)行沖擊波治療。我們建議使用沖擊波治療同時(shí)，配合矯形鞋墊、伸展肌力訓(xùn)練、以及肌內(nèi)貼支持帶的防護(hù)，能夠更快、更有效的恢復(fù)?！净謴?fù)體適能訓(xùn)練】至少在疼痛消失后一周才開始，可以先慢慢適應(yīng)，逐漸增加足底受力的運(yùn)動(dòng)。一般以行走訓(xùn)練作為訓(xùn)練的開始，當(dāng)您可以以稍快的步速行走至少30分鐘，而沒有任何疼痛時(shí)，逐漸行走距離和速度。這是一個(gè)漸進(jìn)的過程。如果在訓(xùn)練的過程中，有明顯疼痛等不適出現(xiàn)，可以回退一步，減慢訓(xùn)練量。訓(xùn)練時(shí)，使用肌內(nèi)效貼或支持帶技術(shù)進(jìn)行防護(hù)是很有必要的，特別是沒有配戴專門的矯形鞋墊時(shí)。練習(xí)時(shí)，選擇適合的跑鞋也十分重要。訓(xùn)練方法：每次訓(xùn)練前，先牽拉伸展一下足底，然后適當(dāng)行走5分鐘左右；訓(xùn)練完后，冰敷10分鐘，再牽拉一下約30秒左右。逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，直到可以很自如的跑步，并恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)?？蓞⒖家韵碌挠?xùn)練計(jì)劃：第一天步行3分鐘慢跑1分鐘重復(fù)4次第二天休息第三天步行3分鐘慢跑2分鐘重復(fù)4次第四天休息第五天步行2分鐘慢跑3分鐘重復(fù)4次第六天休息第七天步行2分鐘慢跑4分鐘重復(fù)4次【預(yù)防】·進(jìn)漸地增加康復(fù)訓(xùn)練量·避免足跟做反復(fù)做輾踩動(dòng)作；·避免長時(shí)間在不平路面上行走；·控制體重，適度減肥；·糾正不良力線，您必需了解足部是否存在力線不良，咨詢專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行生物力學(xué)分析，如有問題需即時(shí)矯正，以確保足部的正常功能。正所謂“九層之臺，起于壘土；千里之行，始于足下”，力線不良不但易造成足底筋膜炎復(fù)發(fā)，而且容易引發(fā)其它如跟腱炎，拇趾外翻等疾病?！みx擇合適的鞋子，尤其在康復(fù)訓(xùn)練過程中相當(dāng)重要。磨損嚴(yán)重、過緊、支持不夠的跑鞋，需要即時(shí)更換。一般的跑鞋，超過640公里的行走量，將會出現(xiàn)嚴(yán)重磨損；如果按時(shí)間來算，累積穿著超過6個(gè)月的鞋子，一般都需要更換。·繼續(xù)伸展與肌力訓(xùn)練，特別是針對足底筋膜和小腿肌肉的?！み\(yùn)動(dòng)后，足底適當(dāng)冰敷。尤其是康復(fù)早期，幫助控制炎癥。

髖部骨折占成人全身骨折的7.01％，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79％。老年人的髖部骨折常因處置不當(dāng)，只有30％的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前很多國家針對髖部骨折制定了治療指南，本文在借鑒各國指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，分別從院前救治、急診室處理、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、血栓防治、麻醉方法、鎮(zhèn)痛、預(yù)防性使用抗生素、骨折內(nèi)固定方法、營養(yǎng)支持和康復(fù)等方面進(jìn)行逐一解讀。為了詳細(xì)闡述原文觀點(diǎn)，本文援引了推薦等級，包括4級。A級：至少一項(xiàng)Meta分析、系統(tǒng)分析或隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的1++級證據(jù)[4]，且直接適用于目標(biāo)人群；或一系列以1+級為主的研究證據(jù)，直接適用于目標(biāo)人群，且顯示出總體結(jié)果的一致性。B級：一系列2++級的研究證據(jù)，直接適用于目標(biāo)人群，且顯示出總體結(jié)果的一致性；或由1++級或l+級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。C級：一系列2+級的研究，直接適用于目標(biāo)人群，且顯示出總體結(jié)果的一致性；或由2++級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。D級：3或4級研究證據(jù)；或由2+級研究證據(jù)推斷的證據(jù)。一、從院前救治到急診室處理SIGN指南制定了詳細(xì)的院前處理規(guī)范：對于有髖部受傷史、髖部疼痛和患肢短縮或旋轉(zhuǎn)畸形的患者，應(yīng)高度懷疑髖部骨折，并盡快運(yùn)送至醫(yī)院。同時(shí)采集相關(guān)的信息，如患者受傷史、疾病及治療史、傷前肢體功能和認(rèn)知水平等。轉(zhuǎn)運(yùn)途中可視情況給予鎮(zhèn)痛治療，并注意預(yù)防壓瘡。如運(yùn)送需較長時(shí)間，可考慮留置尿管。對懷疑髖部骨折的患者，應(yīng)在進(jìn)入急診室1 h內(nèi)對患者進(jìn)行評估，并在2 h內(nèi)將其收入院（D級），國內(nèi)急救網(wǎng)絡(luò)與歐美發(fā)達(dá)國家尚存在一定差距，因此,傷后2 h內(nèi)收入院的診療目標(biāo)在國內(nèi)并不現(xiàn)實(shí)。評估內(nèi)容包括：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)狀況、水和電解質(zhì)平衡、疼痛、體溫、內(nèi)科并發(fā)癥、精神狀態(tài)、傷前活動(dòng)度和功能等（D級），給予對癥處理并進(jìn)行影像學(xué)檢查（X線、CT或MRI掃描）。二、術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)時(shí)機(jī)：SIGN指南提出要盡早手術(shù)，NICE和NHMRC指南推薦手術(shù)時(shí)機(jī)為36 h內(nèi)，AAOS指南推薦48 h內(nèi)?？傊?，如患者內(nèi)科條件允許，應(yīng)盡早（入院當(dāng)天或第2天）手術(shù)。早期手術(shù)可減輕患者疼痛，盡早進(jìn)行功能鍛煉，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。48 h以后手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率是早期手術(shù)的2倍以上，并發(fā)癥主要包括壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成和肺栓塞等。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)也影響患者的預(yù)期生存率，1篇Meta分析報(bào)道48 h后手術(shù)的患者術(shù)后30 d和術(shù)后1年病死率比48 h內(nèi)手術(shù)患者分別增加41％和32％。術(shù)前內(nèi)科并發(fā)癥較多的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此,應(yīng)盡早明確診斷相關(guān)并發(fā)癥，并積極對癥治療。對于短期內(nèi)可糾正的內(nèi)科并發(fā)癥，如貧血、高血壓、低蛋白血癥、凝血功能障礙、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、糖尿病、心力衰竭、心律失常等，可酌情推遲手術(shù)時(shí)間，通過補(bǔ)充血容量糾正貧血、控制血壓、糾正凝血功能障礙和電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)血糖、控制心力衰竭等治療改善患者的一般情況，為早期手術(shù)創(chuàng)造條件。NHMRC和SIGN指南同時(shí)指出,服用抗血小板聚集藥物的患者可不推遲手術(shù)。對于常規(guī)服用華法林抗凝的患者，術(shù)前停用華法林，聯(lián)合靜脈或肌內(nèi)注射維生素K（1.0-2.5 mg）以減弱華法林的抗凝作用（B）；不推薦首選新鮮冰凍血漿，因其會產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，如感染、過敏、急性肺損傷和溶血等。2.術(shù)前牽引：NHMRC、SIGN和AAOS指南均不建議術(shù)前常規(guī)應(yīng)用皮牽引或骨牽引（A級），多篇文獻(xiàn)指出，術(shù)前牽引不能減輕疼痛或減少麻醉藥物用量，且會造成牽引處疼痛。目前國內(nèi)未達(dá)成共識，一般做法是，對于24 h內(nèi)不能完成手術(shù)的患者應(yīng)給予皮牽引，48 h內(nèi)不能完成手術(shù)的給予骨牽引。3.術(shù)前預(yù)防壓瘡：所有患者原則上均應(yīng)使用防壓瘡墊（A級），但大部分基層醫(yī)院缺乏相關(guān)設(shè)施，因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況盡量應(yīng)用防壓瘡墊并進(jìn)行規(guī)范的防壓瘡護(hù)理。4.吸氧：所有患者應(yīng)在入院至術(shù)后48 h評估血氧狀態(tài)，必要時(shí)給予吸氧（B級）。NHMRC指南建議：無論血氧狀態(tài)如何，術(shù)后12 h內(nèi)均應(yīng)吸氧，12 h后根據(jù)血氧狀態(tài)決定是否繼續(xù)吸氧。5.預(yù)防深靜脈血栓形成：髖部骨折術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，即使進(jìn)行了藥物預(yù)防仍有1.34％的患者發(fā)生了深靜脈血栓形成，尤其是老年患者可發(fā)生伴有或不伴有臨床癥狀的深靜脈血栓形成及肺栓塞。SIGN指南推薦髖部骨折術(shù)后6 h應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉預(yù)防深靜脈血栓形成（A級），連續(xù)使用28 d，有禁忌證除外。我國2012年《中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識》針對髖部骨折手術(shù)血栓的預(yù)防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：（1）Ⅹa因子抑制劑：間接Ⅹa因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）術(shù)后6-24 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2-4 h后)應(yīng)用；口服直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）：術(shù)后6-10 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管6-10 h后)應(yīng)用。（2）低分子肝素：住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù)前12 h停用，術(shù)后12 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管2-4 h后)繼續(xù)應(yīng)用。（3）維生素K拮抗劑：硬膜外麻醉手術(shù)前不建議使用；術(shù)后使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，目標(biāo)為2.5，范圍控制在2.0-3.0。（4）阿司匹林：應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的作用尚有爭議，不建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防；推薦藥物預(yù)防的時(shí)間為10-35 d。對于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者，術(shù)前不建議使用磺達(dá)肝癸鈉，因其會引起椎管內(nèi)血腫。不推薦術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用肝素預(yù)防血栓（D級）。如患者有抗凝禁忌證，應(yīng)采取物理預(yù)防（足底泵，梯度加壓彈力襪）。6.鎮(zhèn)痛：術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，并將鎮(zhèn)痛納入護(hù)理工作。NICE指南也提到給予患者足量鎮(zhèn)痛藥物以利于進(jìn)行各項(xiàng)檢查、配合護(hù)理及康復(fù)鍛煉。無禁忌證者，術(shù)前和術(shù)后每6小時(shí)口服對乙酰氨基酚，效果欠佳者可服用阿片類藥物，疼痛依然不緩解者，可考慮行神經(jīng)阻滯，不推薦使用非甾體類抗炎藥。NHMRC指南提到三合一股神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)）可用于髖部骨折患者的術(shù)前鎮(zhèn)痛（A級）和術(shù)后鎮(zhèn)痛（A級）。7.預(yù)防性使用抗生素：SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預(yù)防性使用抗生素（A級）。Meta分析文獻(xiàn)指出，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素能明顯減少切口周圍感染、表淺及深部感染，還可減少泌尿系統(tǒng)感染，但不能降低病死率。NHMRC指南同時(shí)提到無證據(jù)證明延長使用抗生素時(shí)間有益于預(yù)防感染，亦無證據(jù)表明局部應(yīng)用抗生素能減少傷口感染（C級）。SIGN抗生素使用指南建議在手術(shù)前60 min內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素（萬古霉素應(yīng)在術(shù)前90 min內(nèi)應(yīng)用）。對于關(guān)節(jié)置換者，術(shù)中聯(lián)合使用混有抗生素的骨水泥與單純靜脈應(yīng)用抗生素相比，其術(shù)后再手術(shù)率、無菌性松動(dòng)率和感染率均較低。目前國內(nèi)尚無此方面共識，我們一般在術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素，術(shù)后給予1-2 d。8.營養(yǎng)支持：NHMRC和AAOS指南均推薦應(yīng)對所有患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，給予必要的營養(yǎng)支持（B級），AAOS指南提出對髖部骨折術(shù)后患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、降低病死率，營養(yǎng)不良則會顯著增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此,所有患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時(shí)給予蛋白和其他能量營養(yǎng)液能促進(jìn)患者康復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。三、手術(shù)過程（一）麻醉類型髖部骨折手術(shù)麻醉方式包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和全身麻醉，尚無證據(jù)表明兩種麻醉方式在病死率上有明顯差異，AAOS指南指出兩種麻醉方式應(yīng)用于髖部骨折手術(shù)的效果無明顯差異。文獻(xiàn)報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率稍低于全身麻醉患者。NHMRC指南指出患者應(yīng)避免使用全身麻醉，以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生（A級），尤其對于老年人，由于全身麻醉術(shù)后往往出現(xiàn)痰液增多或排痰困難，需霧化吸入，因此不建議全身麻醉。SIGN指南推薦使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉方式，NICE指南推薦術(shù)中采用神經(jīng)阻滯作為輔助手段，以減少阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物的用量及不良反應(yīng)。單純應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集治療不會造成椎管內(nèi)血腫，但與肝素或華法林合用時(shí)可導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫，因此,對于聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的患者應(yīng)避免使用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。（二）手術(shù)方式根據(jù)骨折部位與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系，髖部骨折可分為囊內(nèi)骨折和囊外骨折，囊內(nèi)骨折包括股骨頸頭下骨折和經(jīng)頸型骨折，囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折。無論采用何種手術(shù)，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)方法，并縮短手術(shù)時(shí)間，尤其對于老年患者，可減少軟組織損傷、失血量和手術(shù)并發(fā)癥。1.無移位的囊內(nèi)骨折：應(yīng)選擇內(nèi)固定手術(shù)治療（A級），手術(shù)治療允許患者術(shù)后早期鍛煉并預(yù)防骨折移位。X線片上顯示成人股骨頸不全骨折或嵌插骨折（GardonⅠ型）的患者，亦應(yīng)及早采用空心螺釘內(nèi)固定。我們的研究證明，成人不存在股骨頸不全骨折，X線片上顯示股骨頸不全骨折（GardonⅠ型）的，實(shí)際為完全骨折無移位，需采用空心螺釘行內(nèi)固定。2.移位的囊內(nèi)骨折：移位的囊內(nèi)骨折可選擇關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定手術(shù)（A級）。半髖關(guān)節(jié)置換（股骨頭置換）相對于內(nèi)固定來說，手術(shù)創(chuàng)傷大，但術(shù)后假體固定失敗率和再手術(shù)率低。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)固定和半髖關(guān)節(jié)置換的再手術(shù)率分別為17％-36％和5％-18％，老年患者及女性患者的再手術(shù)率較高。半髖關(guān)節(jié)置換短期（3-5年）療效良好，預(yù)期壽命較長的患者更適合采用全髖關(guān)節(jié)置換。因此，在決定手術(shù)入路或假體選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮骨折類型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態(tài)及骨與關(guān)節(jié)情況。對患者年齡、骨折類型、骨密度、日?；顒?dòng)能力和內(nèi)科并發(fā)癥進(jìn)行賦分，以總分代表對患者的整體評估，據(jù)此選擇不同的手術(shù)方式[43]。一般而言，年輕患者或功能狀態(tài)好且身體條件允許的患者應(yīng)行內(nèi)固定術(shù)；活動(dòng)能力下降、預(yù)期壽命短的老年患者，應(yīng)選擇半髖置換。目前臨床上廣泛應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)為年齡<70歲的關(guān)節(jié)囊內(nèi)移位骨折患者首先選擇復(fù)位內(nèi)固定治療，≥70歲的老年患者優(yōu)先選擇行關(guān)節(jié)置換治療以減少并發(fā)癥。內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥取決于骨折類型、復(fù)位質(zhì)量及固定方式，臨床中常常見到股骨頸骨折患者因骨折斷端相互嵌插，導(dǎo)致手法復(fù)位失敗。將此類骨折定義為“難復(fù)位性股骨頸骨折”，即經(jīng)過3次手法整復(fù)，仍不能獲得理想復(fù)位的股骨頸骨折。對于此類骨折，傳統(tǒng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療，但其創(chuàng)傷大、出血多，且易損傷股骨頭血供。半髖關(guān)節(jié)置換假體可選用單動(dòng)頭型或雙動(dòng)頭型，無證據(jù)表明二者孰優(yōu)孰劣。應(yīng)用骨水泥型假體可能出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，但可采用髓腔灌洗等新技術(shù)避免，生物型假體柄可能會造成大腿疼痛并影響功能。SIGN指南建議半髖置換可應(yīng)用骨水泥型假體，尤其對于患有骨質(zhì)疏松的老年患者，患有心肺系統(tǒng)并發(fā)癥者除外（C級）。半髖置換治療囊內(nèi)髖部骨折可采用前側(cè)入路或后側(cè)入路，SIGN和AAOS指南均推薦使用前側(cè)入路行半髖關(guān)節(jié)置換（C級），因?yàn)楹髠?cè)入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，但前側(cè)入路手術(shù)時(shí)間較長、出血更多、感染風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)者應(yīng)選擇自己更熟悉的入路為佳。一篇Meta分析指出75-80歲傷前關(guān)節(jié)活動(dòng)好的髖部骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換的療效優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換，主要是由于半髖關(guān)節(jié)置換會產(chǎn)生髖臼磨損。然而合并癡呆的患者不適合做全髖關(guān)節(jié)置換，該類患者假體脫位率較高。盡管全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間比半髖關(guān)節(jié)置換長，但效果更好。此外，全髖關(guān)節(jié)置換可作為內(nèi)固定手術(shù)失敗后的備選方法。SIGN指南建議對于既往患有關(guān)節(jié)疾病、活動(dòng)度中等偏上或有一定預(yù)期壽命的患者，應(yīng)首選全髖關(guān)節(jié)置換（A級）。3.轉(zhuǎn)子間骨折（關(guān)節(jié)囊外髖部骨折）：轉(zhuǎn)子間骨折不宜保守治療，老年患者保守治療致殘率和病死率很高，手術(shù)治療可降低致殘率和病死率，縮短住院時(shí)間，有助于康復(fù)鍛煉。SIGN指南建議所有轉(zhuǎn)子間骨折均應(yīng)行手術(shù)治療，合并內(nèi)科禁忌證除外（B級），常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術(shù)部位或全身感染、嚴(yán)重器官功能不全等。治療轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法包括髓外固定和髓內(nèi)固定，手術(shù)方法的選擇仍存爭議。對于轉(zhuǎn)子間兩部分骨折（AO/OTA 31-A1型），動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后1年內(nèi)再手術(shù)率分別為2.4％和4.2％，術(shù)后3年內(nèi)再手術(shù)率為4.5％和7.1％，但是該研究所納入的髓內(nèi)釘均為早期設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘。對于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，可使用動(dòng)力髖螺釘固定。髓內(nèi)釘具有生物力學(xué)性能好、微創(chuàng)植入等優(yōu)點(diǎn)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，適用于所有轉(zhuǎn)子間骨折（A級），尤其是逆轉(zhuǎn)子間骨折、橫行骨折和轉(zhuǎn)子下骨折（A級）。（三）切口處理NHMRC指南不建議常規(guī)放置引流，如果放置引流，應(yīng)盡早拔除（一般為術(shù)后24 h）（A級）?？p合切口應(yīng)用可吸收線，其切口并發(fā)癥發(fā)生率要低于金屬釘縫合。四、術(shù)后處理1.術(shù)后鎮(zhèn)痛：充分鎮(zhèn)痛可有效降低患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病和精神問題等各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也有益于患者早期康復(fù)鍛煉，早期出院。2.吸氧：低氧血癥的患者需吸氧（C級），SIGN指南建議術(shù)后6-24 h常規(guī)吸氧，有低氧血癥者持續(xù)吸氧（C級）。3.維持水和電解質(zhì)平衡與嚴(yán)格的容量管理：要監(jiān)測并及時(shí)糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂，尤其對于老年患者（B級）。保證重要器官灌注的同時(shí)要避免補(bǔ)液過度引起的心力衰竭。這種醫(yī)源性心力衰竭在臨床中并不少見，因此,補(bǔ)液時(shí)要注意總量控制和速度控制。4.術(shù)后輸血：SIGN和AAOS指南均指出，血紅蛋白≥80 g/L、無貧血癥狀的患者可不予輸血（B級）。國內(nèi)尚無這方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但在臨床實(shí)踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值，需要注意，對此類患者應(yīng)少量多次輸血，避免一次輸血過多造成心力衰竭和肺水腫，有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力。5.導(dǎo)尿：避免長期留置導(dǎo)尿管，建議術(shù)后盡早拔出導(dǎo)尿管，否則會增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)（B級）。6.營養(yǎng)狀態(tài)：所有患者都應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時(shí)給予能量補(bǔ)充（B級）。應(yīng)用蛋白和其他能量營養(yǎng)液能改善患者一般情況，盡量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率。7.減少術(shù)后譫妄：SIGN指南指出對于術(shù)后譫妄的患者需注意其血氧飽和度、血壓、營養(yǎng)狀況等，早期鍛煉、處理各種并發(fā)癥會減少術(shù)后譫妄的發(fā)生（B級）。NHMRC指南指出預(yù)防性應(yīng)用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發(fā)作的嚴(yán)重程度，縮短發(fā)作時(shí)間和住院天數(shù)。五、術(shù)后康復(fù)SIGN指南定義康復(fù)的目標(biāo)是：盡快恢復(fù)到患者傷前的活動(dòng)水平。在患者全身狀態(tài)允許情況下，應(yīng)于術(shù)后6 h內(nèi)開始康復(fù)鍛煉，快速康復(fù)，并由多學(xué)科康復(fù)小組提供幫助。早期康復(fù)鍛煉可減少壓瘡或深靜脈血栓形成的發(fā)生。助行器輔助能加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間（B級）?？蓪⑸现挠醒跤?xùn)練增加到患者的康復(fù)計(jì)劃內(nèi)，增加患者對氧的適應(yīng)和利用（B級），患者出院回家后要負(fù)重練習(xí)，增強(qiáng)平衡能力（B級）。醫(yī)生指導(dǎo)下的院外康復(fù)鍛煉更有助于提高身體功能和生活質(zhì)量。

【診斷】踝關(guān)節(jié)扭傷是網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)中常見的損傷，占所有踝關(guān)節(jié)損傷的75%左右。多數(shù)情況下，損傷的原因往往是足尖向內(nèi)過度內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，同時(shí)足外側(cè)著地。相對薄弱的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶容易受到損傷（圖1）。而較粗的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷相對少見，僅占踝關(guān)節(jié)扭傷的5-10%。根據(jù)受損程度不同，韌帶可能受到過度張力而引起撕裂，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。癥狀為踝關(guān)節(jié)外部疼痛和腫脹，并產(chǎn)生皮膚瘀斑。嚴(yán)重的扭傷可引起踝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂、踝部骨折。【緊急處理】損傷后48小時(shí)內(nèi)盡早實(shí)施以下措施：1、Rest：限制（制動(dòng)）。停止活動(dòng)，避免患側(cè)下肢負(fù)重。2、Ice：冷敷腫痛部位（冰塊、冰袋、冷制品等）10-15分鐘，每天數(shù)次（每2小時(shí)20分鐘）。不要讓冰塊直接接觸皮膚，可用毛巾隔離，避免凍傷皮膚。3、Compression：立即使用彈力繃帶加壓，有時(shí)甚至比冰敷還重要。因?yàn)榭梢宰柚估^續(xù)出血、預(yù)防嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)腫脹。踝關(guān)節(jié)在腫脹消退前不建議使用粘膠支持帶包扎固定。4、Elevation：盡量將小腿和踝關(guān)節(jié)抬起高過心臟水平（比如，躺下并在腿下放置幾個(gè)枕頭）。及時(shí)而有效的急救措施對于加快愈合十分重要。嚴(yán)重扭傷患者，需即時(shí)醫(yī)院就診。排除是否存在骨折、是否需要配置拐杖或者石膏支具。醫(yī)生將會指導(dǎo)您相關(guān)的治療?！竞罄m(xù)治療】單純的急性踝關(guān)節(jié)扭傷一般需制動(dòng)休息至少2周左右。如果腫痛漸好轉(zhuǎn)且沒有明顯的加重癥狀，可以進(jìn)行如下的康復(fù)訓(xùn)練。但如果出現(xiàn)以下一些情況，需要及時(shí)來醫(yī)院就診，以免耽誤病情：1、急性扭傷后腫痛非常明顯，且伴有大量皮膚瘀青，有明顯壓痛點(diǎn)，活動(dòng)受限；2、休息制動(dòng)后腫痛慢慢消退，但是走路活動(dòng)多時(shí)會有疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹（在不平的地面或樓梯上活動(dòng)更容易發(fā)生）；3、腫痛好轉(zhuǎn)后，正常走路或者運(yùn)動(dòng)時(shí)常出現(xiàn)“打軟腿”，并可能伴隨跌倒；4、曾經(jīng)有踝關(guān)節(jié)扭傷史，運(yùn)動(dòng)中再次扭傷，且容易有反復(fù)扭傷或者關(guān)節(jié)松動(dòng)不穩(wěn)病史?！救绾未_保最好的康復(fù)】康復(fù)治療在疼痛和腫脹基本消除后進(jìn)行（2-5天后）。在加強(qiáng)訓(xùn)練期，疼痛是休息的信號。忍痛訓(xùn)練會減慢痊愈的進(jìn)程，應(yīng)避免。恢復(fù)期的訓(xùn)練包括以下三個(gè)階段：第一階段改善正常功能·在疼痛可以忍受的情況下，足部負(fù)重站立。傷后第一周可以使用拐杖支撐，但注意保持正常步態(tài)?！ぷ谝巫由?。抬起患腿并做踝關(guān)節(jié)繞圈動(dòng)作10-20次。動(dòng)作要緩慢而范圍要盡量大，先順時(shí)針，后逆時(shí)針環(huán)繞?！讋?dòng)員訓(xùn)練：坐于平地上，把毛巾鋪在你前面的地板上。將患足放在毛巾上，足跟和足趾都要著地（圖2），使患足帶著毛巾向前（伸直膝關(guān)節(jié)）向后（彎屈膝關(guān)節(jié)）交替滑動(dòng)。注意要始終保持足跟和足趾貼地?！ふ玖?，足跟著地，前腳掌抬起離地。小走幾步。然后踮腳（用足趾）走路。最后，用雙足內(nèi)側(cè)走路，大足趾用力負(fù)重活動(dòng)?！瓮绕胶庥?xùn)練：患足單腿站立，張開雙臂保持平衡（圖3）。閉上眼睛，再試著保持平衡?！钻P(guān)節(jié)外側(cè)肌力訓(xùn)練：雙腿著地坐在椅子上（圖4）。將彈力繩一端系在椅子或健側(cè)腿上，另一端系在患足中部。屈膝90度，向外抗阻活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，抵抗彈力繩的阻力，盡量保持足背外側(cè)面向上（踝關(guān)節(jié)外翻位），以訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)外側(cè)肌肉力量。重復(fù)10-20次。訓(xùn)練中保持膝關(guān)節(jié)和大腿固定，主要由踝關(guān)節(jié)擺動(dòng)進(jìn)行。·游泳或騎腳踏車15-30min/d保持體能。第二階段加強(qiáng)訓(xùn)練當(dāng)能夠完成以上訓(xùn)練而且步行無痛時(shí)，便可進(jìn)行加強(qiáng)訓(xùn)練?！ぢ仵谄鹉_尖并保持10-20秒。再恢復(fù)原位。剛開始用雙腿練習(xí)，然后患腿單獨(dú)訓(xùn)練?！せ纪葐瓮日玖⒈３制胶?，將網(wǎng)球擲向墻壁或地面，并用手抓住反彈回來的球。嘗試不同的反彈點(diǎn)。該訓(xùn)練可以變化為單腿站立，同時(shí)拋擲數(shù)個(gè)球?！ぷ笥夷_交替快速、小步變換?！椞清憻掯钻P(guān)節(jié)和小腿肌力的好方法。要注意循序漸進(jìn)，從每天1分鐘開始，逐漸過渡到每天10-15分鐘。在軟地上進(jìn)行，如草地或毛毯，可穿網(wǎng)球鞋或跑步鞋?！ど鲜鼍毩?xí)完成后，可以開始慢跑。從熱身活動(dòng)開始，進(jìn)行直線跑，然后加入起跑和剎停訓(xùn)練?！ぷ詈筮M(jìn)行加速跑和跳躍訓(xùn)練。第三階段重返比賽重返賽場早期，踝關(guān)節(jié)需用繃帶或者護(hù)具保護(hù)，預(yù)防再損傷。·從訓(xùn)練墻和小賽場開始，逐漸增加活動(dòng)范圍至球場底線區(qū)域，根據(jù)球的位置小步幅移位?！そ又M(jìn)行揮拍練習(xí)?！?-2周后，開始進(jìn)行長距離的邊線-邊線的網(wǎng)球訓(xùn)練?！みM(jìn)行低截球訓(xùn)練，接著進(jìn)行發(fā)球和過頂擊球訓(xùn)練。·當(dāng)用力跳躍無疼痛時(shí)，可進(jìn)行計(jì)分比賽。·注意爆發(fā)動(dòng)作和無準(zhǔn)備的動(dòng)作，以及足部垂直于跑動(dòng)方向的發(fā)力，如反手擊球。·在此期間，重點(diǎn)在增加踝關(guān)節(jié)的負(fù)荷量、重拾自己的比賽節(jié)奏并重塑信心?！ぎ?dāng)安全地進(jìn)行連續(xù)2周的訓(xùn)練賽時(shí)，便可準(zhǔn)備參加正式賽?！绢A(yù)防再損傷】踝關(guān)節(jié)扭傷常不可避免，但注意以下幾點(diǎn)可降低損傷風(fēng)險(xiǎn)：·訓(xùn)練和比賽前后做好充分熱身運(yùn)動(dòng)和整理活動(dòng)，時(shí)間10-15分鐘。重視肌肉拉伸訓(xùn)練，特別是腓腸肌?！ぜ訌?qiáng)訓(xùn)練需逐步進(jìn)行，以使機(jī)體適應(yīng)額外負(fù)荷?！ご┲线m的、穩(wěn)定性好的網(wǎng)球鞋，并注意鞋帶的系法。理想的網(wǎng)球鞋要有好的避震、側(cè)方支撐、抓地力強(qiáng)并且舒適?！ひ崎_球場上的球以防絆倒?！ねㄟ^跑步、騎腳踏車提高體能。大多數(shù)損傷發(fā)生疲勞時(shí)，往往是在比賽的最后階段，或一天運(yùn)動(dòng)的最后階段。體能越好，損傷發(fā)生率越小?！ねㄟ^協(xié)同訓(xùn)練或平衡訓(xùn)練提高踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的本體感覺和力量。單腿站立是常用方法，可以用平衡板提高難度。·繃帶、踝關(guān)節(jié)護(hù)具或高幫鞋可以保護(hù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶。特別是損傷后最初的三個(gè)月使用，已被證明可明顯降低再損傷率，而不會降低踝關(guān)節(jié)力量。