身體超重，可加速關(guān)節(jié)間軟組織磨損，使關(guān)節(jié)過(guò)早退化，所以要合理飲食，控制體重。同時(shí)注意在日常生活中給膝關(guān)節(jié)減負(fù)，例如購(gòu)物的時(shí)候自帶一個(gè)手拉車，盡量少提超過(guò)10斤的物品。當(dāng)關(guān)節(jié)腫脹明顯有積液時(shí)，要適當(dāng)休息，減少活動(dòng)。注意局部的保暖。避免長(zhǎng)時(shí)間下蹲或久站久走，樓梯也要少走。避免劇烈運(yùn)動(dòng)?？梢缘结t(yī)院康復(fù)科進(jìn)行物理治療。物理治療的原理主要是應(yīng)用各種物理因子消除無(wú)菌性炎癥，解除關(guān)節(jié)肌肉痙攣和血管痙孿，改善組織的血液和淋巴循環(huán)，到達(dá)減輕或消除疼痛的目的。物理因子治療包括高頻電療 、低中頻電療、超聲波、激光等。仁濟(jì)東院康復(fù)科專家孔莉，周五全天專家門診，周六上午專家門診。

本文轉(zhuǎn)載自（中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017年，第32卷，第二期）腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一。它是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征。腰椎間盤突出癥常發(fā)生于青、中年，男性多于女性。好發(fā)部位為L(zhǎng)4/5、L5/S1，占 90%以上。腰椎間盤突出癥發(fā)病的基礎(chǔ)是椎間盤的退行性變，腰部外傷或工作、生活中反復(fù)的輕微損傷導(dǎo)致髓核突出產(chǎn)生癥狀。職業(yè)、體育運(yùn)動(dòng)、遺傳與腰椎間盤突出癥的發(fā)生相關(guān)；肥胖、吸煙等是易發(fā)因素。腰椎間盤突出癥的預(yù)后較好，絕大多數(shù)經(jīng)過(guò)康復(fù)治療可達(dá)到臨床癥狀的緩解及功能的改善，但可能復(fù)發(fā)。致殘性腰椎間盤突出少見(jiàn)，僅10%—20%的患者需手術(shù)治療。1 健康教育對(duì)于腰椎間盤突出癥患者，給予正確的健康教育，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)、防止加重、緩解癥狀都具有一定作用。所有的患者均應(yīng)掌握這方面的技術(shù)。1.1 維持活動(dòng)和臥床應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)在耐受范圍內(nèi)維持規(guī)律的日?；顒?dòng)并進(jìn)行一定強(qiáng)度鍛煉的重要性。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以幫助緩解肌肉痙攣，防止肌力下降。Frost 等[2]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，患者維持活動(dòng)與標(biāo)準(zhǔn)化物理治療對(duì)腰痛患者的功能改善同樣有效（1b級(jí)證據(jù)）。數(shù)十年來(lái)，臥床休息被認(rèn)為是急性腰痛患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，近年來(lái)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均證實(shí)，不臥床休息，并不會(huì)影響患者疼痛的恢復(fù)速度和程度。Dahm 等[3]2010 年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于急性腰痛和坐骨神經(jīng)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，比較那些維持活動(dòng)的患者，臥床休息的患者甚至疼痛程度更高且功能恢復(fù)更差（1a 級(jí)證據(jù)）。Vroomen等[4]將183名存在腰骶神經(jīng)根癥狀的患者隨機(jī)分入臥床休息組和對(duì)照組，持續(xù)2周后，70%的臥床患者和65%的對(duì)照組患者出現(xiàn)改善，差異無(wú)顯著性意義。12周后，兩組均有87%患者報(bào)道改善，無(wú)論是疼痛強(qiáng)度、功能狀態(tài)還是工作缺勤情況均無(wú)差異（1b級(jí)證據(jù)）。Hagen等[5]2005年更新的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，臥床休息并不能改善坐骨神經(jīng)痛患者的疼痛情況和功能狀態(tài)（1a級(jí)證據(jù)）。對(duì)于需要臥床休息以緩解嚴(yán)重癥狀的患者，應(yīng)在癥狀好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)其盡早回歸適度的正?；顒?dòng)。較舒適的臥床姿勢(shì)是仰臥位，在膝關(guān)節(jié)和頭下各放置一個(gè)枕頭，將肩部抬高?；蛘邆?cè)臥位，位于上方的膝關(guān)節(jié)屈曲，在兩側(cè)膝關(guān)節(jié)之間放置一個(gè)枕頭（5級(jí)證據(jù)）。1.2 活動(dòng)方式調(diào)整活動(dòng)的調(diào)整對(duì)急性腰骶神經(jīng)根病患者十分重要，目的是減輕對(duì)神經(jīng)根的進(jìn)一步損傷，避免疼痛的加劇。患者應(yīng)避免進(jìn)行會(huì)增加脊柱應(yīng)力的高沖擊性運(yùn)動(dòng)，避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)和彎腰的運(yùn)動(dòng)（5級(jí)證據(jù)）。如某一特定的活動(dòng)會(huì)引起嚴(yán)重的腰痛，或使疼痛明顯加重，則應(yīng)避免進(jìn)行該活動(dòng)，而嘗試其他活動(dòng)方式（5級(jí)證據(jù)）。理想的運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)結(jié)合可以改善心血管功能的規(guī)律鍛煉及針對(duì)軀干和臀部的肌力訓(xùn)練，其中腹肌的訓(xùn)練尤為重要。步行、游泳、低沖擊性的有氧運(yùn)動(dòng)都是較好的體育鍛煉方式。1.3 回歸工作及工作場(chǎng)所的改造回歸工作的建議應(yīng)針對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化考慮。早期回歸工作崗位并進(jìn)行正常的日常工作對(duì)患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬動(dòng)重物，避免旋轉(zhuǎn)腰部動(dòng)作，則可以繼續(xù)工作（5級(jí)推薦）。辦公室工作的白領(lǐng)，如果可以控制其工作時(shí)長(zhǎng)、節(jié)奏以及工作時(shí)的體位，則可以推薦其盡早回歸工作，如原有的工作強(qiáng)度患者暫時(shí)無(wú)法完成，在條件允許的情況下，應(yīng)建議其選擇強(qiáng)度更輕的工作崗位（5級(jí)推薦）。對(duì)繁重工作任務(wù)的工作場(chǎng)合進(jìn)行符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)的改造，這對(duì)預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)是有效的。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示[6]，符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)的工作任務(wù)可促進(jìn)患者回歸工作并降低慢性病程的發(fā)生率（2b級(jí)證據(jù)）。如需久坐或久站則應(yīng)經(jīng)常更換體位，在工作間隙少量多次地起身活動(dòng)。使用提供適當(dāng)背部支撐的椅子，經(jīng)常對(duì)辦公椅進(jìn)行調(diào)整，避免在同一姿勢(shì)下久坐（5級(jí)證據(jù)）。1.4 正確的姿勢(shì)久坐，腰部長(zhǎng)時(shí)間呈微屈體位，頻繁彎腰的活動(dòng)均是不利的（5級(jí)證據(jù)）。不正確的搬動(dòng)重物方式，頻繁搬動(dòng)重物或搬動(dòng)過(guò)重的物體都可能導(dǎo)致腰痛的加重。患者應(yīng)學(xué)會(huì)正確的彎腰和搬動(dòng)重物的技巧。搬動(dòng)重物時(shí)，應(yīng)下蹲，膝關(guān)節(jié)屈曲，將物體盡量靠近身體，并使腹肌維持緊張以保護(hù)腰部較弱的肌肉，防止其拉傷（5級(jí)證據(jù)）。使用符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)的腰墊和坐墊以輔助維持正確的坐姿（5級(jí)證據(jù)）。1.5 床墊的選擇中等硬度的床墊應(yīng)是首選。一項(xiàng)2003年的歐洲隨機(jī)對(duì)照研究提示[7]，與使用中等硬度床墊相比較，睡硬床的患者在90 天時(shí)的疼痛相關(guān)功能改善較?。?b 級(jí)證據(jù)）。中等硬度床墊對(duì)臥床時(shí)疼痛的改善及疼痛相關(guān)功能障礙的改善均要優(yōu)于硬質(zhì)床墊。而 Bergholdt 等[8]的隨機(jī)對(duì)照研究比較了具有背部順應(yīng)性的床墊（如水床、泡沫床墊）及硬質(zhì)床墊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用前者的疼痛強(qiáng)度更低、睡眠質(zhì)量更好(2b 級(jí)證據(jù))，而使用后者的患者常難以堅(jiān)持，導(dǎo)致失訪率較高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[9]，比較硬彈簧床墊，獨(dú)立袋裝彈簧床墊對(duì)承托腰部有較好的作用，可維持腰部正常生理曲線（2b 級(jí)證據(jù)）。另有研究表明[10]，床墊的硬度可直接影響睡眠質(zhì)量，與硬質(zhì)的木板床和軟質(zhì)的海綿床墊相比，中等硬度的彈簧床墊較利于獲得良好的睡眠（4級(jí)證據(jù)）。1.6 護(hù)具的使用腰部的護(hù)具可通過(guò)限制脊柱活動(dòng)起到緩解疼痛，預(yù)防急性加重的作用。然而其使用可能會(huì)強(qiáng)化患者對(duì)腰部問(wèn)題的心理負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生躲避行為及活動(dòng)限制，阻礙患者參與運(yùn)動(dòng)。因此，通常不作為常規(guī)推薦，而對(duì)于那些可以積極保持運(yùn)動(dòng)的亞急性腰痛患者，護(hù)具的使用仍是有益的。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[11]，30天及90天時(shí)，使用彈性腰圍的亞急性腰痛患者對(duì)止疼藥物的需求適度減少，功能狀態(tài)也得到改善（1b級(jí)證據(jù)）。研究發(fā)現(xiàn)[12]，腰椎護(hù)具作為預(yù)防手段僅有很小的獲益（1a 級(jí)證據(jù)）。故僅建議患者在持續(xù)工作時(shí)或一些特殊的會(huì)加重脊柱負(fù)荷的情況下佩戴使用，并注意需要定時(shí)放松。1.7 其他建議患者避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車（5級(jí)證據(jù)）。建議BMI超標(biāo)患者進(jìn)行減肥，建議吸煙患者戒煙（5級(jí)證據(jù)）。2 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的指導(dǎo)下，基于康復(fù)評(píng)定結(jié)果，按照運(yùn)動(dòng)處方正確執(zhí)行。不正確的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)加重癥狀，甚至?xí)共∏檫M(jìn)一步惡化。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可對(duì)脊柱產(chǎn)生保護(hù)作用。運(yùn)動(dòng)過(guò)程產(chǎn)生的脊柱動(dòng)力載荷可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的彌散，影響椎間盤基質(zhì)代謝，減緩基質(zhì)退變，運(yùn)動(dòng)療法可緩解疼痛并改善功能。對(duì)于輕中度持續(xù)性癥狀的腰骶神經(jīng)根病患者，可嘗試進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法治療。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[13]，對(duì)于存在膝關(guān)節(jié)以下嚴(yán)重放射痛的患者，根據(jù)不同癥狀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法治療對(duì)疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于假治療組（1b級(jí)證據(jù)）。關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法的介入時(shí)機(jī)，因急性腰骶神經(jīng)根病和急性腰痛往往具有良好的自然轉(zhuǎn)歸，癥狀較輕的患者大部分可以自愈，而癥狀過(guò)重的患者又無(wú)法耐受，故不推薦在發(fā)病最初的1—2周內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法治療，如癥狀不再隨時(shí)間加重，將治療推遲至癥狀持續(xù)3周時(shí)開(kāi)始是較合理的安排，尤其是針對(duì)腰部的運(yùn)動(dòng)和牽伸不應(yīng)在發(fā)病初期即刻進(jìn)行。而對(duì)于亞急性或慢性病程的患者，如果沒(méi)有危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)鼓勵(lì)盡早開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療。運(yùn)動(dòng)療法既可以預(yù)防腰痛的初次發(fā)生，也可以防止復(fù)發(fā)。一項(xiàng)針對(duì)復(fù)發(fā)性腰痛的隨機(jī)對(duì)照研究提示[14]，600 名患者經(jīng)過(guò) 10 年隨訪，那些運(yùn)動(dòng)頻率更高的患者其疼痛復(fù)發(fā)頻率和癥狀持續(xù)時(shí)間更低（1b 級(jí)證據(jù)）。2012 年發(fā)表的 Co-chrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[15]，初次發(fā)病病程結(jié)束后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)治療方案，對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)防效果更好（1a級(jí)證據(jù)）。關(guān)于具體的治療方案，急性腰痛的治療應(yīng)包括柔韌性牽伸治療及方向特異性訓(xùn)練，而對(duì)于亞急性及慢性腰痛，如果包含有氧訓(xùn)練及認(rèn)知行為策略則尤其有益。一項(xiàng)meta回歸分析發(fā)現(xiàn)[16]，包含個(gè)體化治療、監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)、牽伸及肌力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方案具有最佳結(jié)局（1a級(jí)證據(jù)）。2.1 核心肌力訓(xùn)練核心肌力訓(xùn)練可通過(guò)協(xié)調(diào)的方式訓(xùn)練核心肌群以促進(jìn)腰椎穩(wěn)定性。Bakhtiary 等[17]的一項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究表明，4周的核心肌力訓(xùn)練可以減少腰椎間盤突出癥患者的疼痛，并改善其功能（2b級(jí)證據(jù)）。2.2 方向特異性訓(xùn)練與麥肯基（Mc Kenzie）療法所謂方向特異性訓(xùn)練，是指根據(jù)患者的個(gè)體情況，在特定方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末端進(jìn)行反復(fù)的屈伸牽拉，其中最常見(jiàn)的就是麥肯基療法。2004年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)[18]，對(duì)于腰痛患者，比較其他標(biāo)準(zhǔn)治療，Mc Kenzie療法在短期內(nèi)對(duì)疼痛的緩解和失能的改善要更顯著（1a級(jí)證據(jù)）。另一些研究則發(fā)現(xiàn)[19]，其對(duì)疼痛、功能等的改善與力量訓(xùn)練及穩(wěn)定性訓(xùn)練效果相當(dāng)（2b級(jí)證據(jù)）。Long等[20]發(fā)表的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示，對(duì)患者進(jìn)行方向特異性訓(xùn)練，可快速降低患者的疼痛并減少止疼藥物的應(yīng)用（1b級(jí)證據(jù)）。目前至少有4部已發(fā)表的指南推薦將Mc Kenzie療法用于慢性腰痛患者的治療[21-24]（1a級(jí)證據(jù)）。2.3 身心訓(xùn)練身心訓(xùn)練可促進(jìn)患者肌力、柔韌性及平衡能力的改善，還包含大量的放松技術(shù)，符合多個(gè)腰痛康復(fù)目標(biāo)。常見(jiàn)的身心訓(xùn)練方法包括：①瑜伽。瑜伽訓(xùn)練包含特殊體位訓(xùn)練、呼吸技術(shù)以及精神集中訓(xùn)練。多項(xiàng)研究表明[25，26]，對(duì)于緩解腰痛和改善腰部功能，瑜伽要優(yōu)于自我護(hù)理及常規(guī)治療，但與腰部運(yùn)動(dòng)效果相似（1b級(jí)證據(jù)）。②普拉提。普拉提技術(shù)側(cè)重于核心的穩(wěn)定訓(xùn)練。2015年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[27]，對(duì)于慢性腰痛患者，普拉提對(duì)疼痛的緩解要優(yōu)于無(wú)治療及最小量運(yùn)動(dòng)（1a級(jí)證據(jù)）。③太極。太極主要包括緩慢動(dòng)作、呼吸技術(shù)及冥想。一項(xiàng)納入160名慢性腰痛患者的隨機(jī)對(duì)照研究提示[28]，接受太極訓(xùn)練的患者在10周時(shí)疼痛的緩解和功能的改善要優(yōu)于常規(guī)治療患者（1b級(jí)證據(jù)）。2.4 腰痛學(xué)校通常以小組的方式進(jìn)行授課，在職業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的高強(qiáng)度方案（基于原始瑞典腰痛學(xué)校方案）可獲得更好的效果，這類方案為患者提供解剖學(xué)、生物力學(xué)、最佳姿勢(shì)及人體工學(xué)的相關(guān)信息，并進(jìn)行連續(xù)超過(guò) 2周的腰部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[29]。有證據(jù)顯示[30,31]，對(duì)于急性腰痛患者，腰痛學(xué)校在短期恢復(fù)及重返工作方面的作用要優(yōu)于接受熱療的患者，但在緩解疼痛和預(yù)防復(fù)發(fā)方面沒(méi)有顯著差異（1a級(jí)證據(jù)）。對(duì)于慢性腰痛患者，腰痛學(xué)校也有一定的積極3 手法治療3.1 脊柱手法治療脊柱手法治療通過(guò)牽伸脊柱結(jié)構(gòu)使其超過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端，但不超越其解剖學(xué)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度末端。對(duì)于輕中度持續(xù)性癥狀的腰骶神經(jīng)根病患者，可嘗試脊柱手法治療。Santilli等[32]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究提示，脊柱手法治療在纖維環(huán)完整的急性腰椎間盤突出癥患者（病程小于10 天）中，對(duì)改善急性腰痛和坐骨神經(jīng)痛較假治療更有效（1b級(jí)證據(jù)）。Burton 等[33]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腰椎間盤突出導(dǎo)致的放射痛，12個(gè)月時(shí)，脊柱手法與化學(xué)髓核消融術(shù)效果相似（2b級(jí)證據(jù)），脊柱手法治療可緩解腰椎間盤突出癥的臨床癥狀（4級(jí)證據(jù)）。Mc Morland等[34]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于藥物治療3個(gè)月無(wú)效的腰椎間盤突出癥患者，60%在接受了脊柱手法治療后可取得和微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)相同的臨床效果（2b級(jí)證據(jù)），脊柱手法治療對(duì)腰椎間盤突出癥有效（4級(jí)證據(jù)）。對(duì)于沒(méi)有明確手術(shù)指證的患者，脊柱手法治療可用于改善腰椎間盤突出所致的根性癥狀。3.2 按摩2009 年發(fā)表的一篇 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[35]，按摩治療腰痛，中等程度優(yōu)于關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、放松治療、物理治療、針灸治療、假激光治療及自我護(hù)理教育（1a級(jí)證據(jù)）。一項(xiàng)納入了579 名慢性或復(fù)發(fā)性腰痛患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[36]，3個(gè)月時(shí)按摩組的疼痛緩解和功能改善均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，而這一效果并沒(méi)有維持到12個(gè)月隨訪時(shí)（1b級(jí)證據(jù)）。4 牽引治療腰椎牽引是目前我國(guó)常用的保守治療手段之一，可減輕椎間盤內(nèi)壓、牽伸粘連組織、松弛韌帶、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)并糾正小關(guān)節(jié)紊亂。臨床上常用的牽引方式為持續(xù)牽引和間歇牽引。一項(xiàng)針對(duì)坐骨神經(jīng)痛的研究發(fā)現(xiàn)[37]，自動(dòng)牽引治療較安慰劑、假治療和無(wú)治療更有效（1b級(jí)證據(jù)）。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明[38]，牽引治療聯(lián)合其他物理因子治療和藥物治療可在短期內(nèi)降低坐骨神經(jīng)疼的發(fā)生率（1b級(jí)證據(jù)）。Unlu等[39]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了牽引、超聲、弱激光治療對(duì)腰椎間盤突出所致的急性腰腿痛的臨床療效，發(fā)現(xiàn) 3 個(gè)月后，3 組患者 MRI 椎間盤突出均顯著減小，疼痛和殘疾指數(shù)均較治療前顯著改善（2b 級(jí)證據(jù)）。35%—50%體重的機(jī)械牽引可在 3 個(gè)月后顯著改善椎間盤突出患者的疼痛和殘疾狀況（4級(jí)證據(jù)），且這一效果與超聲及弱激光治療相似（2b級(jí)證據(jù)）。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)腰椎間盤突出癥患者的隨機(jī)對(duì)照研究[40]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)牽引和間歇牽引均可有效改善患者的 VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及直腿抬高角度，而持續(xù)牽引組要優(yōu)于間歇牽引組（2b級(jí)證據(jù)）。5 物理因子治療5.1 熱療多種熱療法可通過(guò)改善局部血液循環(huán)、緩解肌肉痙攣改善腰痛。一項(xiàng)發(fā)表于2006年的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[41]，對(duì)于3個(gè)月以內(nèi)的腰痛患者，熱裹治療可有效緩解疼痛并改善功能，但這種獲益較小且不持續(xù)（1a級(jí)證據(jù)）。5.2 低中頻電療低中頻電刺激可在一定程度上有效緩解腰椎間盤突出癥患者的腰痛癥狀。其中較常使用的是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）及干擾電治療。兩項(xiàng)針對(duì)慢性腰痛的研究，其中一篇認(rèn)為 TENS的效果要優(yōu)于安慰劑（2b級(jí)證據(jù)）[42]，而另一篇?jiǎng)t認(rèn)為TENS和假 TENS 治療在結(jié)局上無(wú)顯著差異（2b 級(jí)證據(jù)）[43]。Hur-ley 等[44]將240名急性腰痛患者隨機(jī)分入干擾電治療組、手法治療組和聯(lián)合治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者在治療后，疼痛指數(shù)、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量均有顯著提高，且這一效果可持續(xù)至 6 個(gè)月和 12個(gè)月隨訪時(shí)（4 級(jí)證據(jù)），但 3 組患者之間無(wú)顯著差異（1b級(jí)證據(jù)）。5.3 弱激光治療利用 632—904nm 的單波長(zhǎng)光，直接作用于身體表面不適區(qū)域。Unlu等[39]的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，弱激光治療可在3個(gè)月后顯著改善椎間盤突出患者的疼痛和殘疾狀況（4級(jí)證據(jù)），且這一效果與 35%—50%體重機(jī)械牽引及超聲治療相當(dāng)（2b級(jí)證據(jù)）。5.4 超聲治療超聲治療常用于多種肌肉骨骼疼痛綜合征的治療，通常與其他物理治療方法聯(lián)合應(yīng)用，其作用可能是由于對(duì)深層組織加熱所引起的。Unlu等[39]的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，超聲治療可在 3 個(gè)月后顯著改善椎間盤突出患者的疼痛和殘疾狀況（4 級(jí)證據(jù)），且這一效果與 35%—50%體重機(jī)械牽引及弱激光治療相當(dāng)（2b 級(jí)證據(jù)）。Ansari 等[45]發(fā)表的一篇小樣本隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為，連續(xù)性超聲波治療對(duì)改善腰痛患者的功能顯著有效（2b級(jí)證據(jù)）。6 針灸治療針灸對(duì)慢性腰痛有效，而對(duì)急性腰痛，其結(jié)果呈陽(yáng)性但不明確。針刺療法對(duì)于那些有較高期望的患者表現(xiàn)出更好的獲益，故如果患者對(duì)其有較高的興趣，可推薦使用。有系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)[46,47]，對(duì)比無(wú)治療，針刺療法可在短期內(nèi)中等程度緩解疼痛并改善功能（1a級(jí)證據(jù)）；而對(duì)比假治療，針刺可有效緩解疼痛，但無(wú)法有效改善功能（1a級(jí)證據(jù)）；對(duì)比非甾體類抗炎藥、手法及按摩治療，其效果相當(dāng)（1a級(jí)證據(jù)）。7 口服藥物及硬膜外注射7.1 口服對(duì)乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥（NSAIDs）根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，短期應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs類藥物對(duì)治療急慢性腰痛及腰骶神經(jīng)根病有一定作用（5 級(jí)證據(jù)）。2007年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)及《美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)聯(lián)合實(shí)踐指南》推薦[48]，對(duì)乙酰氨基酚及 NSAIDs 類藥物是大多數(shù)腰痛患者的一線藥物選擇（1a級(jí)證據(jù)）。對(duì)于沒(méi)有禁忌證的患者，推薦使用 2—4 周的 NSAIDs 類藥物是較合理的選擇。而對(duì)于不能耐受或禁用NSAIDs類藥物的腰痛患者，對(duì)乙酰氨基酚是合理選擇。Roelofs 等[49]于2008年發(fā)表的一篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為，NSAIDs 類藥物可有效緩解亞急性和慢性腰痛的短期癥狀，急性腰痛患者在服用1周后整體癥狀的改善優(yōu)于安慰劑組，而對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs類藥物在緩解腰痛患者疼痛上無(wú)顯著差異，但NSAIDs組不良事件的發(fā)生要高于安慰劑組及對(duì)乙酰氨基酚組（1a 級(jí)證據(jù)）。Dreiser 等[50]發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究提示，比較安慰劑，NSAIDs類藥物對(duì)坐骨神經(jīng)痛更有效（1b級(jí)證據(jù)）。7.2 硬膜外注射硬膜外糖皮質(zhì)激素注射的應(yīng)用已有數(shù)十年，主要針對(duì)存在神經(jīng)根癥狀和體征的患者。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示，硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療可在短期內(nèi)緩解伴有坐骨神經(jīng)痛的腰痛患者的癥狀（1b 級(jí)證據(jù)）[51—53]，但不能使手術(shù)率下降（1b級(jí)證據(jù)）[54—55]。鑒于疾病的自然預(yù)后較好且有其他治療選擇，不推薦患者在急性期應(yīng)用，而對(duì)于保守治療 6 周以上無(wú)效，且不準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療或無(wú)法耐受手術(shù)的患者，可推薦進(jìn)行注射治療。Ghahreman等[56]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，1個(gè)月時(shí)，經(jīng)椎間孔硬膜外激素注射對(duì)于部分癥狀性椎間盤突出患者的疼痛緩解和功能改善要優(yōu)于肌肉生理鹽水注射、經(jīng)椎間孔生理鹽水注射和經(jīng)椎間孔局麻藥注射（1b 級(jí)證據(jù)）。2012 年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[57]，硬膜外糖皮質(zhì)激素注射治療可較小程度緩解腿痛并改善功能長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，但這一效果未能維持到1年（1a級(jí)證據(jù)）。注射可為單次或3次，每次注射的間隔不應(yīng)少于1個(gè)月，如果最初的注射不能改善患者的癥狀，則不建議繼續(xù)進(jìn)行注射治療[58]，通常不建議1年內(nèi)在同一位置進(jìn)行3次以上的注射治療（4級(jí)證據(jù)）。8 心理治療及認(rèn)知行為療法對(duì)于慢性疼痛患者，應(yīng)針對(duì)其存在的抑郁焦慮問(wèn)題進(jìn)行心理輔導(dǎo)及康復(fù)知識(shí)教育，促使其心理狀況改善，有助于疼痛的緩解。2005年發(fā)表的一篇Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[59]，認(rèn)知行為療法可在短期內(nèi)改善腰痛，其效果要優(yōu)于對(duì)照組（1a級(jí)證據(jù)）。一項(xiàng)針對(duì)亞急性和慢性腰痛的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)[60]，12 個(gè)月隨訪時(shí)，接受認(rèn)知行為療法治療的患者在疼痛的緩解和功能的改善上均要優(yōu)于沒(méi)有任何治療的患者（2b級(jí)證據(jù)）。9 手術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)治療的目的是通過(guò)切除部分或全部病變椎間盤緩解由神經(jīng)根壓迫和炎癥所引起的癥狀。如果腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)馬尾綜合征的癥狀和體征，或出現(xiàn)嚴(yán)重的或進(jìn)行性肌肉無(wú)力，應(yīng)由骨科醫(yī)生進(jìn)行緊急評(píng)估，急診手術(shù)治療。而如果不存在嚴(yán)重的或進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，尚無(wú)證據(jù)表明早期進(jìn)行手術(shù)可改善結(jié)局。如果患者存在持續(xù)性功能障礙且生存質(zhì)量嚴(yán)重受損，經(jīng) 3—6 個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)改善，可以考慮進(jìn)行手術(shù)治療。10 術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)應(yīng)在康復(fù)評(píng)定后，根據(jù)評(píng)定結(jié)果合理進(jìn)行。術(shù)后康復(fù)的開(kāi)始時(shí)間與手術(shù)方式有關(guān)，其中微創(chuàng)手術(shù)患者的康復(fù)可相對(duì)早期進(jìn)行（5 級(jí)證據(jù)）。引起腰椎屈伸或旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)，其開(kāi)始時(shí)間應(yīng)相對(duì)后置，而呼吸訓(xùn)練、上下肢訓(xùn)練則可以早期進(jìn)行（5級(jí)證據(jù)）。術(shù)后早期，應(yīng)在保證手術(shù)部位穩(wěn)定及不影響愈合的前提下，進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練（5級(jí)證據(jù)）。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為[61]，術(shù)后4—6周開(kāi)始強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案在功能的短期改善和回歸工作方面比輕度訓(xùn)練方案更為有效，但兩者的遠(yuǎn)期結(jié)局并無(wú)差異（1a 級(jí)證據(jù)）。Mustafa等[62]的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，腰椎術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練，在功能評(píng)分、疼痛評(píng)分及重返工作方面，均是有益的（1b 級(jí)證據(jù)）。

常常有肩痛的患者朋友問(wèn)我同樣的問(wèn)題：“醫(yī)生，我肩痛是怎么回事??？”“醫(yī)生，肩痛怎么辦？”“肩痛可以做些什么運(yùn)動(dòng)呢？”好！為了解決第一個(gè)問(wèn)題，讓我們首先來(lái)分析哪些因素可以引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛？患者感覺(jué)到的是“肩痛”，但在醫(yī)生眼里，“肩痛”只是一個(gè)癥狀，或者說(shuō)只是一個(gè)現(xiàn)象。那么我們需要透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，肩部的疼痛可以是肌肉源性、韌帶源性、神經(jīng)源性、滑囊源性，甚至還有內(nèi)臟問(wèn)題引發(fā)的牽涉性疼痛等等。如果我們把它歸類的話，大體可以分為兩類，肩部因素與肩外因素。肩部的因素又可分為：損傷（疲勞性損傷、創(chuàng)傷）、風(fēng)濕、骨關(guān)節(jié)炎等等，而肩外的因素可分為：頸性肩痛（頸椎病、頸椎間盤突出、其他頸椎問(wèn)題、臂叢神經(jīng)卡壓）、神經(jīng)因素、內(nèi)科疾病因素（心臟、肺部、肝膽、中風(fēng)、血管病變）、全身性疾病（代謝性疾病、骨質(zhì)疏松）等。以上這些因素中以肩部因素較為常見(jiàn)，其中，不同年齡人群高發(fā)因素不同，青壯年損傷因素多見(jiàn)，老年人骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)。就算是肌肉源性，不同的肌肉，處理方法不同，與肩關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉有17塊，這些肌肉的起止點(diǎn)不同，因而出問(wèn)題以后引發(fā)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛的方向也不同。與肩關(guān)節(jié)相關(guān)的滑囊有11個(gè)，分別位于不同的部位。總之，就診斷而言，我們通常要仔細(xì)查體，找到壓痛點(diǎn)，然后找到與疼痛相關(guān)的運(yùn)動(dòng)方向，再排除頸椎因素、神經(jīng)因素、內(nèi)臟因素（運(yùn)動(dòng)方向不受限）、全身性疾病、其他因素（血管病變、腫瘤）等，方能確診。老百姓口中的所謂“肩周炎”，其實(shí)是個(gè)籠統(tǒng)的表達(dá)，隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的提升，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們可以精確診斷到某塊肌肉、某個(gè)滑囊的問(wèn)題，一旦確診，治療方法就可以鎖定靶點(diǎn)而展開(kāi)。如上所述，如果肩痛確為某塊肌肉所致，而且損傷也不是十分嚴(yán)重者，我們可以通過(guò)有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)來(lái)治療。但如果診斷不明確，奉勸患者朋友不要人云亦云地自己隨便鍛煉，以免耽誤病情，甚至加重病情?，F(xiàn)在來(lái)回答第二個(gè)問(wèn)題，肩痛后怎么辦呢？我的答案是：除了第一時(shí)間去正規(guī)醫(yī)院接受醫(yī)生診治以外，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：1.生活護(hù)理 工作要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，注意局部保暖，特別應(yīng)注意在空調(diào)房中時(shí)，不要坐在冷風(fēng)口前，保護(hù)肩關(guān)節(jié)不受風(fēng)寒，夏季夜晚不要在窗口、屋頂睡覺(jué)，防止肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間地受冷風(fēng)吹襲。2.保護(hù)肩關(guān)節(jié) 在同一體位下避免長(zhǎng)時(shí)間患側(cè)肩關(guān)節(jié)負(fù)荷，例如患肢提舉重物等；維持良好姿勢(shì)，減輕對(duì)患肩的擠壓；維持足夠關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的鍛煉和肌力訓(xùn)練；疼痛明顯時(shí)要注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的休息，防止有過(guò)多的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)避免再次發(fā)生疲勞性損傷；疼痛減輕時(shí)，可盡量使用患側(cè)進(jìn)行日?；顒?dòng)技能的訓(xùn)練。3.保持良姿位較好的體位是仰臥時(shí)在患側(cè)肩下放置一薄枕，使肩關(guān)節(jié)呈水平位。該肢位可使肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)獲得最大限度的放松與休息。健側(cè)臥位時(shí)，在患者胸前放置普通木棉枕，將患肢放置上面。一般不主張患側(cè)臥位，以減少對(duì)患肩的擠壓。避免俯臥位，因?yàn)楦┡P位既不利于保持頸、肩部的平衡及生理曲度，又影響呼吸道的通暢，應(yīng)努力加以糾正。最后，我們來(lái)看第三個(gè)問(wèn)題，哪些運(yùn)動(dòng)可以做？如上所述，如果排除掉肩部以外的其他因素，我們可以試行以下運(yùn)動(dòng)：Condman氏鐘擺運(yùn)動(dòng)：本方法是英國(guó)骨科教授Condman醫(yī)生所發(fā)明的?？梢杂糜谠缙凇凹缰苎住钡淖晕抑委煟ㄒ?jiàn)下圖）：體前屈90度，健側(cè)肢支撐于桌子上，患肢下垂向前后擺動(dòng)，內(nèi)外擺動(dòng)，劃圈擺動(dòng)，幅度由小到大，手握重物（沙袋），逐步加負(fù)重（1－3－5kg），每次20-30分鐘，每天1－2次。本項(xiàng)運(yùn)動(dòng)適用于早期肩痛（肩周炎）的患者，既可通過(guò)運(yùn)動(dòng)改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液流動(dòng)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善疼痛，又可預(yù)防“肩周炎”后期的粘連。再一次提示老年患者的是，不可盲目自行鍛煉，特別反對(duì)所謂“用手指爬墻或爬樹(shù)”的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)槔夏昊颊呒珀P(guān)節(jié)盂緣的軟骨很脆，易于撕裂，一旦撕裂，則肩痛很難痊愈。而上述Condman氏鐘擺運(yùn)動(dòng)則無(wú)損傷肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。總之，只要沒(méi)有其他系統(tǒng)問(wèn)題，又沒(méi)有外傷史等，單純“肩周炎”，通常可以自愈，時(shí)間是1.5年左右。本文系王穎醫(yī)生原創(chuàng)，未獲許可，謝絕轉(zhuǎn)載