患者朱某，64Y，女，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高二十年余，惡心嘔吐三天”收治入院。患者有糖尿病病史二十余年，先后服用D860、消渴丸、拜糖平、文迪亞等藥物，血糖控制不理想。患者于1995年開始胰島素治療，血糖控制尚可。近兩三年來出現(xiàn)視物模糊，面部及肢體麻木，偶有疼痛，胃脘飽脹感，食后惡心、干嘔。因病程較長，患者出現(xiàn)多種糖尿病慢性并發(fā)癥，包括周圍血管、周圍神經(jīng)、視網(wǎng)膜及腎臟病變，同時還合并有高血壓病、高脂血癥等其他代謝紊亂。三天前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有上腹部飽脹感，食后尤甚，同時餐后血糖出現(xiàn)明顯波動，因此入院治療。入院后診斷為“2型糖尿病、糖尿病性周圍神經(jīng)病、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病、糖尿病性腎病、糖尿病胃輕癱”。 糖尿病胃輕癱是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，臨床上可見厭食、惡心、早飽、嘔吐、腹脹等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致不可預(yù)測的血糖波動，加速糖尿病病情惡化。其發(fā)生與自主神經(jīng)及病變、胃腸道運動、胃腸激素異常、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)。是繼發(fā)于糖尿病基礎(chǔ)上的以胃動力低下為特點的臨床癥候群，其特征是在沒有胃機械性梗阻的情況下出現(xiàn)胃排空延遲。近年的研究表明，糖尿病患者出現(xiàn)胃腸道癥狀者高達(dá)75%，故對其進(jìn)行有效治療具有重要的意義。糖尿病胃輕癱的診斷依據(jù)包括: ①糖尿病病史; ②惡心、嘔吐、腹脹、厭食等臨床癥狀; ③內(nèi)鏡和鋇餐檢查排除機械性梗阻; ④同位素標(biāo)記試餐、B 超或胃電圖顯示胃運動功能異常?；颊呷朐汉笥柚Z和靈30R控制血糖，科素亞控制血壓、降低蛋白尿，立普妥調(diào)脂，莫沙必利、琥乙紅霉素改善胃動力。中藥治擬益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，健脾化濕。藥用黨參、麥冬、山藥、五味子、劉寄奴、衛(wèi)矛、香附、丹參、當(dāng)歸、鹿角霜、萸肉、菟絲子、蓯蓉、鎖陽、冬葵子、生熟苡仁、瀝半夏、茯苓、川連、澤瀉、枳殼、川楝子、升麻、葛根。糖尿病胃輕癱患者因為胃動力障礙影響胃排空，從而影響腸道對糖份的吸收，出現(xiàn)低血糖和高血糖的不規(guī)則波動，因此治療時可先采取胰島素泵的強化治療，24小時皮下持續(xù)胰島素注射提供了基礎(chǔ)胰島素，同時根據(jù)飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整餐前大劑量，血糖控制穩(wěn)定后，患者改用諾和靈30R治療，并調(diào)整注射時間為餐前10-15分鐘，盡量使胰島素作用時間與餐后血糖高峰相匹配。目前西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱的手段主要是控制代謝、調(diào)整膳食、運用改善胃動力或促進(jìn)胃排空的藥物及胃電起搏治療和手術(shù)治療等。為改善患者胃部飽脹感、惡心、干嘔等癥狀，我們采用了琥乙紅霉素，利用紅霉素與胃動素受體結(jié)合，激發(fā)胃動素，促使胃排空明顯加速。另外還聯(lián)合促胃動力藥物共同治療。飲食方面的建議則包括少食多餐；避免大量、高脂肪飲食；避免夜間吃零食；避免CATS（即咖啡因[caffeine]、酒精[alcohol]、煙草[tobacco]和應(yīng)激[stress]）；避免嚼口香糖（因其可以增加空氣吞入）；不吃可降低食管下端括約肌壓的食物（如薄荷、巧克力、肥肉和咖啡等）；延長就餐時間（每餐30 分鐘）；避免行走中吃東西；飯后不要立即躺下；坐位吃掉所有的食物和飲料；飯后站立1 小時；體重超重時減輕體重；睡覺時將床頭抬高5~ 8厘米，并將枕頭放于褥墊和彈簧床墊之間以阻止食物返流；避免穿緊裹腹部的衣服。胃輕癱患者易于形成胃石（一種難以消化的食物結(jié)石），降低了排空難以消化的食物纖維的能力，因此推薦低纖維飲食。中醫(yī)認(rèn)為，該病屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃緩”范疇，其病位在胃，與脾關(guān)系密切。脾胃同居中焦，通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬而構(gòu)成表里關(guān)系。胃主受納，脾主運化，共同完成食物的消化吸收。脾氣升，則水谷之精微得以輸布；胃氣降，則水谷及其糟粕得以下行?！杜R證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！蔽笇僭锿粒贊裢?，燥濕相濟，陰陽相合，方能完成食物的傳化過程。正如葉天士所說：“太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰始安?！逼⑽冈谏砩舷嗷ヂ?lián)系，在病理上亦相互影響。因此本病主要病機為消渴日久陰損耗氣，致中氣虛弱、脾胃升降失調(diào)，脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯血瘀、濕阻、痰濁、食積、濕熱等引起胃失和降為標(biāo)，為虛實夾雜之證。治療時需注意扶正祛邪，和胃降逆。方中用黨參、麥冬、山藥、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)陰，治消渴之本；鹿角霜、萸肉、菟絲子、蓯蓉、鎖陽、茯苓健脾益腎，助火以暖土；冬葵子、生熟苡仁、瀝半夏、川連、澤瀉健脾化濕，辛開苦降；丹參、劉寄奴、衛(wèi)矛活血化瘀；枳殼、香附、川楝子疏肝理氣；升麻、葛根升清降濁；全方標(biāo)本兼顧，扶正而不留邪。患者經(jīng)治療后，惡心、嘔吐消失，飽脹感亦明顯好轉(zhuǎn)，同時餐后血糖逐漸平穩(wěn)，遂予出院。糖尿病胃輕癱的發(fā)生與糖尿病長期血糖控制不良有關(guān)，因此要避免這一慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生，就必須嚴(yán)格控制血糖。胃輕癱一旦發(fā)生，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并且對患者的血糖控制極為不利，因此需要引起足夠的重視，及早診斷和治療。采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式療效明顯，副作用小，值得一試。

趙某，41歲，男，反復(fù)口干多飲10余年，雙足出現(xiàn)水泡1日入院?；颊弑辉\為1型糖尿病十余年，一直予胰島素治療。因飲食無度，血糖控制差，反復(fù)低血糖及酮癥酸中毒。病程中逐漸出現(xiàn)視物模糊，下肢水腫，小便泡沫尿，足部冷痛、麻木不仁導(dǎo)致無法入眠等癥狀。1天前，患者晨起后突然發(fā)現(xiàn)床單有水漬，繼而足部出現(xiàn)數(shù)個水泡，皮溫略低，伴有疼痛，遂來我院門診。刻診：雙足表面多處水泡，數(shù)個潰破，皮溫偏低，凹陷性水腫。查體：BMI：20.78BP：130/70mmHg，T：39.2℃，神志清晰，精神萎軟，下肢浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，大拇趾背部振動覺、針刺覺（－），10g細(xì)絲觸覺消失，雙側(cè)膝反射均未引出。舌紅苔薄，根稍膩，脈細(xì)弦。血管超聲：雙側(cè)下肢動脈硬化伴斑塊形成。眼底檢查：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病IV期。糖尿病足是糖尿病的重要并發(fā)癥,也是致殘的主要原因，糖尿病患者中約15 %在其一生中會發(fā)生足潰瘍。近年隨著我國糖尿病發(fā)病率的不斷上升，糖尿病足潰瘍的發(fā)生也日益增多。其臨床表現(xiàn)主要是皮膚瘙癢，下肢趾端疼痛、怕冷、皮膚蒼白或發(fā)紺、肢端涼、水腫或干枯、顏色變暗、病足麻木及感覺遲鈍或喪失，合并感染后，足部潰爛、壞死、創(chuàng)面經(jīng)久不愈，不得不接受截肢手術(shù)。糖尿病足的發(fā)生往往具有以下幾個高危因素：糖尿病病程大于 5 年；長期血糖控制差；足的衛(wèi)生保健差，穿的鞋襪不合適；有缺血性血管病變的癥狀，如：間隙性跛行，足發(fā)涼，局部血液循環(huán)差；存在神經(jīng)病變的癥狀，足部麻木，觸覺或痛覺減退或消失；不良的生活方式，吸煙、嗜酒、經(jīng)濟條件差，拒絕治療；沒有接受過糖尿病知識的系統(tǒng)教育，對疾病不重視。本病患者正是集上述多種高危因素于一身，故而出現(xiàn)一系列足部癥狀?；颊呷朐汉螅紫葘ζ溥M(jìn)行糖尿病足部保健方面的健康教育，加強自我保健觀念，同時先后給予羅氏芬、去甲萬古霉素、泰能、青霉素聯(lián)合左克、大扶康等靜滴抗感染，胰島素泵控制血糖，另予每日雙足換藥，局部清創(chuàng)、消炎，速尿利尿消腫，人體白蛋白糾正低蛋白血癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。配合益氣養(yǎng)陰、補益肝脾腎的中藥自擬方辨證施治，藥如：黨參、麥冬、五味子、黃芪、山藥、山茱萸、首烏、菟絲子、蓯蓉、鎖陽、淮牛膝、杜仲、衛(wèi)茅、丹參、葛根、金櫻子、玉米須、薏仁根、車前子、牽牛子、漢防己、虎杖、桑白皮。健康教育對糖尿病足病患者而言必不可少。減少受傷和感染的危險因素是預(yù)防足潰瘍發(fā)生的根本措施，積極預(yù)防足創(chuàng)傷應(yīng)從日常生活中每一件與腳有關(guān)的事情做起。從洗腳水的合適溫度、沐浴露的選擇，到穿鞋、走路的宜忌，均應(yīng)加以注意。尤其要強調(diào)：要細(xì)心護理足部皮膚，防止干燥、開裂，保持清潔；修剪趾甲不可過短，以免損傷皮膚；要避免光腳走路，不用熱水泡腳；要選擇合適的鞋子，可以是運動鞋、特制模型鞋、有加厚鞋墊或趾部加大、加長的鞋；要避免穿過緊、前面開口或露出腳趾的鞋及高跟鞋；襪子不可過緊以免影響血流，應(yīng)選擇吸濕性好、對皮膚無刺激的光滑柔軟的棉質(zhì)襪。中醫(yī)注重內(nèi)治與外治相結(jié)合，在改善患者癥狀、促進(jìn)傷口愈合方面有很好的療效。中西醫(yī)配合治療可以彌補西醫(yī)在糖尿病足治療方面的某些缺陷和不足，尤其是在控制好患者血糖水平的基礎(chǔ)上,中藥內(nèi)服、外敷能有效減輕患肢麻木、疼痛感，促進(jìn)患者潰瘍創(chuàng)面的愈合，大大降低截肢率，提高患者的生存質(zhì)量。經(jīng)過35天治療，患者一側(cè)下肢水腫完全消退，另一側(cè)水腫明顯改善。雙腳瘡面干燥，新鮮肉芽生長中，滲出少，腳趾皮色正常。出院后門診換藥，約二周后創(chuàng)面完全愈合，但仍感覺遲鈍，麻木不仁。遂予中藥熏洗，活血通絡(luò)，藥如乳香、沒藥、路路通、紅花、艾葉等。中藥熏蒸療法是一種傳統(tǒng)的治療方法，它可“切于皮膚，徹于肉理，攝于吸氣，融于滲液”，運用蒸汽的滲透作用使藥物直接作用于病變組織，發(fā)揮藥物及物理溫?zé)岬墓餐饔枚鹦?。方中路路通、紅花、艾葉活血通絡(luò)，舒筋止痛；乳香、沒藥活血止痛，消腫托毒，舒經(jīng)散寒；諸藥配伍，可達(dá)到活血祛瘀、散寒通滯之功效。三月后隨訪，下肢無水腫，麻木不仁改善，足部冷痛減輕，夜寐安好。糖尿病足是糖尿病常見的并發(fā)癥，反復(fù)潰破、經(jīng)久不愈給患者帶來巨大的身體痛苦和精神折磨。中醫(yī)藥治療有極強的靈活性和個體針對性，通過辨證與辨病相結(jié)合，辨證論治和專方專藥相結(jié)合，中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治法相結(jié)合等方法，能夠很好的防治該病的發(fā)生和發(fā)展。

老年男性許某，73歲，有2型糖尿病病史16年，長期使用胰島素（優(yōu)泌林70/30）控制血糖。血糖監(jiān)測不規(guī)律，空腹血糖在7~8mmol/L左右，餐后血糖和糖化血紅蛋白很少檢測。1999年1月曾因腦梗在我院住院治療，出院時無后遺癥，生活能夠自理。入院前四天，在下午5點左右，在家中行走時突然跌倒，神志清晰，家屬扶他起身后，發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力、活動不利，口齒含糊，對答基本正常，無二便失禁。發(fā)病四天來，癥狀無好轉(zhuǎn)，第五天，家屬送他來院治療。入院時患者昏昏欲睡，呼吸平穩(wěn)，精神萎軟，左側(cè)肢體活動不利，不能配合檢查，言語不清。體格檢查：形體消瘦，神志時清時糊，伸舌困難，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌力五級。左側(cè)巴氏征、查多克征、戈登征、奧本海姆征均陽性，肌張力明顯降低，血壓160/70mmHg，舌嫩紅，苔濁膩而黃，脈弦勁。實驗室檢查：FPG 11.1mmol/L，2hPG 19.0mmol/L，HbA1c 8.7％。頭顱CT：右小腦梗塞，右顳、頂部陳舊性腦梗塞。中醫(yī)診斷：1.消渴（濕熱互蘊）2.中風(fēng) 中臟腑（風(fēng)痰入絡(luò)）；西醫(yī)診斷：2型糖尿病，再中（右小腦梗塞）。糖尿病病人的腦血管疾病發(fā)病率很高，約是同年齡正常人的2倍以上，與糖尿病心臟病和糖尿病腎病成為糖尿病患者死亡的三大原因。而糖尿病人發(fā)生的腦血管病又以缺血性腦血管病為多。高血糖、高血脂和高凝狀態(tài)是腦梗塞發(fā)病和復(fù)發(fā)的危險因素。目前對糖尿病病人發(fā)生腦血管病的原理尚不太清楚，研究提示與高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝異常、血小板功能異常、動脈血管內(nèi)皮損傷、高血糖及多元醇途徑代謝異常有關(guān)。臨床分型包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦溢血、短暫性腦缺血等幾種類型，依靠典型的臨床癥狀、CT、MRI等放射檢查手段，診斷并不困難。糖尿病合并腦梗塞屬中醫(yī)“消渴”、“中風(fēng)”、“眩暈”等范疇，常由憂思惱怒，飲食不節(jié)，嗜酒縱欲等因素，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，氣血錯亂而發(fā)病。消渴初起，肺胃燥熱或脾胃濕熱居多，燥傷津液，熱爍氣液，濕熱化火，更易劫爍津液。津不化氣，氣不攝水，飲一溲一，漸成下消，病由肺胃而及肝腎，津血既耗，液虧風(fēng)動，乘竅竊絡(luò)，遂病中風(fēng)。津血同源，津虧血少，津不載血，不能循經(jīng)暢行，故可致血瘀；燥熱內(nèi)熾，煎熬津液，耗灼陰血，煉液成痰，壅塞血脈而致血瘀；消證日久，燥熱熾盛，不僅傷津，而且耗氣，氣虛則無力推動血行，也可致瘀血內(nèi)阻。故其本質(zhì)是因虛致瘀。瘀血阻滯，脈絡(luò)不通可發(fā)為本病，正如《證治要訣》所曰：“三消之久，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也?！比朐汉蟮闹委煼桨溉缦拢焊事洞肌ⅵ缕呷~皂甙鈉脫水、減輕腦水腫；胞二磷膽堿改善能量代謝、活化腦細(xì)胞；監(jiān)測血壓；胰島素強化控制血糖；阿司匹林抗血小板聚集、降低血粘度；奧美拉唑保護胃粘膜、避免應(yīng)激性潰瘍；患者不能正常進(jìn)食，兩天后通過胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。目前對于腦梗的西醫(yī)治療主要有幾個方面：（一）控制血糖；（二）控制血壓；在急性期，處理好病人的血壓至關(guān)重要，以避免腦缺血的加重；（三）降顱內(nèi)壓。多數(shù)腦梗塞發(fā)生腦水腫，但通常并不成問題，特別是老年人已有不同程度腦萎縮能順應(yīng)不嚴(yán)重的腦腫脹。年輕病人或大腦、小腦半球的大片梗塞，在起病后2～5天腦腫脹達(dá)最嚴(yán)重程度，可因顱內(nèi)壓增多所致腦疝而死亡。（四）降低體溫。降低體溫可縮小實驗性腦梗塞體積，體溫增高則加重?fù)p害范圍。相當(dāng)一部分患者發(fā)病前有感染史，腦梗塞發(fā)生后又常并發(fā)肺部感染。（五）抗血栓療法。多采用抗凝劑和溶血栓劑，抗凝劑主要用于進(jìn)展性非出血性梗塞，以限制梗塞的進(jìn)展。凡有出血傾向，潰瘍病史，嚴(yán)重高血壓，肝腎疾患和年齡過大者禁用，腔隙性梗塞者亦不宜。小劑量阿司匹林抑制血小板產(chǎn)生能促進(jìn)血小板聚集和血管收縮的血栓素A2，噻氯匹定抑制血小板和纖維蛋白原的結(jié)合。治療五天后，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍表現(xiàn)為昏昏欲睡，精神萎軟，左側(cè)肢體活動不利，不能配合檢查，言語不清。根據(jù)當(dāng)時病情，加用中藥治療。血塞通、醒腦靜靜滴化瘀通絡(luò)、開竅醒腦；中藥湯劑灌胃，每日兩次，每次100ml。辨證分析：消證日久，精血日耗，厥陰化風(fēng)，挾痰濁乘竅竊絡(luò)，故神志時清時昧，左側(cè)肢體半身不遂，苔濁膩而黃，脈弦勁。治擬熄風(fēng)滌痰，醒腦開竅。方藥：羚羊角粉0.6g，分吞 全蝎4.5g 僵蠶9g 地龍9g 石菖蒲9g 遠(yuǎn)志6g 郁金9g 天竺黃6g 栝蔞皮12g 天麻6g 陳膽星6g。連續(xù)服藥兩周，患者不再嗜睡，可以緩慢進(jìn)食，無嗆咳，對答正常，語速雖較緩慢但吐字清晰，左側(cè)肌力1級，病理反射陰性，準(zhǔn)予出院調(diào)護。出院后，堅持服用中藥，西藥選用胰島素、蒙諾和阿司匹林，隨訪半年后，語言完全恢復(fù)正常，左側(cè)肌力恢復(fù)到四級，可以拄拐行走，生活可以自理。本病例屬于中醫(yī)“消渴”“中風(fēng)”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》“內(nèi)奪而厥，發(fā)為瘖痱?！奔磳俅死?，內(nèi)奪指精血內(nèi)奪，瘖指失語，痱系運動障礙。消證初起，肺胃燥熱，始傷肺胃津液，繼傷肝腎精血，精血既虧，風(fēng)陽激越，挾痰濁乘竅竊絡(luò)，而病中風(fēng)。此例病消十六年，其為肝腎精血耗傷可知，陰虧于下，陽亢于上，厥陽化風(fēng)，挾痰濁阻塞機竅，神無由自立，故神志時清時昧，言語謇澀，伸舌為難，內(nèi)風(fēng)挾痰濁竊居絡(luò)道，左側(cè)肢體緩縱不收。苔濁膩而黃，痰濁留踞之征，脈弦勁搏指，內(nèi)風(fēng)鼓動之兆。故治擬熄風(fēng)通絡(luò)，滌痰開竅為備。前后調(diào)治許久，諸恙屏退，蓋其藥證相符，故能取效迅捷如斯。