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前置胎盤
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前置胎盤一、概述正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)，能危及母兒生命安全。其發(fā)生率國內(nèi)報道為0.24％～1.57％，國外報道為1.0％。前置胎盤患者中85％～90％為經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦，其發(fā)生率可高達(dá)5％。二、原因在所有妊娠中，晚期前置胎盤的發(fā)生率為0.5%~1%，在高齡孕婦及多胎妊娠中，以及既往有剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史者，其發(fā)生率則明顯增高。前置胎盤與下列因素有關(guān)。1.多產(chǎn)、多次人流術(shù)、多次刮宮術(shù)及子宮內(nèi)膜炎引起的子宮內(nèi)膜病變與損傷;2.膜狀胎盤、多胎妊娠及羊水過多等引起的胎盤面積過大;3.副胎盤及假胎盤等胎盤異常；4.滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。三、分類前置胎盤的分類，根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定（圖1）。1.完全性前置胎盤指宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋。2.邊緣性或部分性前置胎盤指胎盤組織達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣或覆蓋部分宮頸內(nèi)口。3.低置胎盤指胎盤下緣在距宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)，但是未覆蓋宮頸內(nèi)口任何部位。圖1.前置胎盤值得注意的是，胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨診斷時期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后，因?qū)m頸內(nèi)口擴(kuò)張，可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP。因此，前置胎盤應(yīng)以最后一次超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。二、超聲特征1.掃查途徑可經(jīng)腹部、經(jīng)陰道或會陰。經(jīng)陰道超聲由于其分辨率高，離宮頸內(nèi)口近，圖像質(zhì)量好，可準(zhǔn)確地診斷前置胎盤。經(jīng)腹超聲相對經(jīng)陰道超聲有25%的前置胎盤是不正確或模棱兩可的。如果無陰道壁水腫、胎膜早破，即使存在少量陰道出血，行陰道超聲檢查也無明顯禁忌，注意操作輕柔及預(yù)防感染，不要將探頭一開始即抵達(dá)宮頸或穹窿，先將探頭插人陰道中段，如能獲得滿意宮頸內(nèi)口和胎盤下緣圖像，就不必再推進(jìn)探頭。如果有陰道壁水腫、胎膜早破、陰道炎及陰道出血較多等情況，采取經(jīng)會陰超聲檢查，可避免胎頭顱骨聲影的干擾，能較好地顯示胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，較經(jīng)腹部超聲更準(zhǔn)確地診斷前置胎盤。2.完全性前置胎盤經(jīng)腹部超聲即可顯示胎盤實質(zhì)完全覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性或部分性前置胎盤顯示胎盤下緣達(dá)到或覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但超聲常難以明確區(qū)分，尤其在無宮頸擴(kuò)張的情況下，有研究者將上述兩種類型，統(tǒng)稱不完全性前置胎盤。4.低置胎盤胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口2cm以內(nèi)。5.經(jīng)腹部超聲常顯示胎先露與骶骨岬距離及先露與膀胱壁之間距離增大(＞1.6cm)。6.超聲診斷前置胎盤的陽性率隨孕周增大而不同。在早期妊娠，前置胎盤的發(fā)生率為5%~30%，晚期妊娠通常降至0.3%~0.6%。這種前置胎盤發(fā)生率的差異是由于胎盤遷移所致。低置或“潛在”的前置胎盤在中期妊娠很常見，但僅少數(shù)持續(xù)存在至晚期妊娠(1%~5%)。在中期妊娠超聲檢查發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的前置胎盤,稱胎盤前置狀態(tài)。三、臨床處理及預(yù)后前置胎盤在妊娠晚期易發(fā)生產(chǎn)前出血，胎兒窘迫,早產(chǎn),可引起圍生兒死亡、產(chǎn)婦休克、羊水栓塞等。由于子宮下段蛻膜發(fā)育較差，位于子宮下段的前置胎盤易發(fā)生胎盤植入，使產(chǎn)后胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后大出血。前置胎盤的剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易侵入胎盤剝離面，加上孕婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。產(chǎn)前超聲明確診斷，加強(qiáng)對孕婦的管理和宣教，做出周密的產(chǎn)前計劃，上述重大并發(fā)癥可大大減少。摘編自胎兒畸形產(chǎn)前診斷學(xué)竇肇華醫(yī)生的科普號