結(jié)腸癌及結(jié)腸癌前病病變國(guó)家預(yù)防醫(yī)療共識(shí)2021
隨著飲食結(jié)構(gòu)持續(xù)改變和人口老齡化，結(jié)直腸癌不僅已成為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，且發(fā)病率仍不斷攀升，疾病負(fù)擔(dān)沉重，嚴(yán)重威脅人民生命健康。盡早發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)直腸癌癌前病變與狀態(tài)，特別是結(jié)直腸腺瘤，有助于降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率，實(shí)現(xiàn)預(yù)防關(guān)口前移和重心下移。鑒于此，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭，并聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)等多個(gè)學(xué)會(huì)，組織我國(guó)消化、內(nèi)鏡、腫瘤和健康管理等多學(xué)科專(zhuān)家共同制定了本共識(shí)，內(nèi)容涵蓋結(jié)直腸癌癌前病變與狀態(tài)的定義、預(yù)防、篩查與診斷、治療與隨訪等多個(gè)部分，以期為我國(guó)結(jié)直腸癌癌前病變和狀態(tài)的科學(xué)管理提供參考。結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）是全球發(fā)病率第3位、病死率第2位的惡性腫瘤［1］，是消化系統(tǒng)中全球發(fā)病和死亡數(shù)量最多的惡性腫瘤，也已成為我國(guó)居民消化系統(tǒng)發(fā)病率第2、患病率第1的惡性腫瘤［2,?3］，且高發(fā)態(tài)勢(shì)仍不斷加劇。統(tǒng)計(jì)模型預(yù)測(cè)顯示，2018年我國(guó)CRC新發(fā)病例超過(guò)52.1萬(wàn)，死亡病例約24.8萬(wàn)，新發(fā)和死亡病例均接近全世界同期CRC病例的30%［4］，疾病負(fù)擔(dān)十分沉重。因此，降低我國(guó)CRC發(fā)病率和死亡率已成為刻不容緩的重大臨床醫(yī)學(xué)課題。近年來(lái)，由國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭召開(kāi)了多次共識(shí)討論會(huì)，先后制定了中國(guó)早期CRC篩查及內(nèi)鏡診治指南［5］和適合我國(guó)國(guó)情的篩查流程［6］，對(duì)推動(dòng)我國(guó)早期CRC篩查發(fā)揮了積極作用。臨床實(shí)踐中，隨著CRC篩查的普及和結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的改善，以腺瘤為主的癌前病變檢出率穩(wěn)步提升，既往容易被漏診的廣基鋸齒狀病變（sessileserratedlesion，SSL）被更多地檢出，以炎癥性腸?。╥nflammatoryboweldisease，IBD）為代表的CRC癌前狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和管理趨于更加規(guī)范。作為CRC的前驅(qū)環(huán)節(jié)，CRC癌前病變及狀態(tài)的準(zhǔn)確界定和管理成為CRC篩查和預(yù)防工作的重要環(huán)節(jié)。近期，世界衛(wèi)生組織（WHO）更新了消化系統(tǒng)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)（第5版）［7］，我國(guó)也相應(yīng)頒布了胃腸道腺瘤和良性上皮性息肉的病理診斷共識(shí)［8］，為臨床實(shí)踐準(zhǔn)確界定和規(guī)范管理癌前病變和狀態(tài)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2020年，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭召開(kāi)了中國(guó)CRC癌前病變和癌前狀態(tài)專(zhuān)家共識(shí)討論會(huì)，組織了消化病、病理學(xué)、消化內(nèi)鏡、健康管理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行討論，在前期共識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)CRC癌前病變和癌前狀態(tài)的實(shí)際特征，總結(jié)出針對(duì)CRC癌前病變和狀態(tài)的概念界定、診治要點(diǎn)和隨訪策略，以期對(duì)此類(lèi)病變及狀態(tài)的早診早治及科學(xué)管理進(jìn)行指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)CRC預(yù)防的關(guān)口前移和重心下移。本共識(shí)采用國(guó)際通行的Delphi方法達(dá)成相關(guān)推薦陳述，臨床證據(jù)質(zhì)量的評(píng)估采用GRADE（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation）系統(tǒng)［9］，分為高、中、低和很低4個(gè)等級(jí)，推薦等級(jí)分為強(qiáng)和弱。共識(shí)意見(jiàn)投票由參與討論的多學(xué)科專(zhuān)家完成，表決意見(jiàn)按照對(duì)共識(shí)意見(jiàn)的同意程度分成5級(jí)：①完全同意；②部分同意；③視情況而定；④部分反對(duì)；⑤完全反對(duì)。表決意見(jiàn)①+②占比>80%的陳述條目屬于達(dá)成共識(shí)，共識(shí)水平即①+②占比。本共識(shí)內(nèi)容分為CRC癌前病變和狀態(tài)的定義、預(yù)防、篩查與診斷、治療與隨訪4個(gè)部分，共27條陳述建議（表1）。本共識(shí)內(nèi)容聚焦于散發(fā)性CRC最主要的癌前病變及癌變途徑，對(duì)于較為特殊的人群或癌前病變，包括遺傳性CRC、IBD及腺瘤切除后人群，其癌變風(fēng)險(xiǎn)不同于一般風(fēng)險(xiǎn)人群，建議參照相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)［5，1表1中國(guó)結(jié)直腸癌癌前病變及癌前狀態(tài)處理策略專(zhuān)家共識(shí)陳述匯總【陳述1】CRC癌前病變指被證實(shí)與CRC發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，具體包括結(jié)直腸腺瘤、腺瘤?。ㄏ⑷獠“楫愋驮錾SL、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（traditionalserratedadenoma，TSA）以及IBD相關(guān)異型增生等。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）結(jié)直腸腺瘤又稱(chēng)為普通型腺瘤，發(fā)生于結(jié)直腸黏膜上皮，是結(jié)直腸最常見(jiàn)的癌前病變，發(fā)生率隨年齡增加而增高，經(jīng)由經(jīng)典的“腺瘤—腺癌”途徑癌變［12］。按照定義，結(jié)直腸腺瘤均具有異型增生［8］，按腺瘤的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可分為管狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)成分少于25%）、絨毛狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)成分超過(guò)75%）和管狀絨毛狀腺瘤（絨毛狀成分在25%~75%之間）。進(jìn)展期腺瘤由于有確切的癌變風(fēng)險(xiǎn)，多在篩查項(xiàng)目中作為可預(yù)防CRC的替代指標(biāo)用于比較篩查效能。進(jìn)展期腺瘤指滿(mǎn)足以下1條或多條標(biāo)準(zhǔn)的腺瘤：①長(zhǎng)徑≥10mm；②為絨毛或管狀絨毛狀腺瘤；③有高級(jí)別異型增生［13］。腺瘤病包括家族性腺瘤性息肉病和非家族性腺瘤性息肉病，其中最為典型的是家族性腺瘤性息肉病，為常染色體顯性遺傳病，由APC抑癌基因突變所致，典型的臨床特征為結(jié)直腸出現(xiàn)100個(gè)以上的腺瘤性息肉，并伴有結(jié)直腸外表現(xiàn)。家族性腺瘤性息肉病的結(jié)直腸息肉在組織學(xué)上幾乎均為各種普通型腺瘤，發(fā)展為CRC的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為100%［8，10］。SSL既往被稱(chēng)為廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P），內(nèi)鏡下呈現(xiàn)扁平隱匿的特點(diǎn)，容易被漏診，是經(jīng)由鋸齒狀途徑癌變最重要的癌前病變，一般認(rèn)為是BRAF基因突變相關(guān)CRC的癌前病變［14］。SSL的典型病理特征包括：鋸齒狀結(jié)構(gòu)延伸到隱窩基底部；隱窩變形，水平生長(zhǎng)，表現(xiàn)為隱窩基底部擴(kuò)張呈燒瓶狀、L型、倒T型、靴子型或分支狀等；伴有不對(duì)稱(chēng)增生，Ki‐67免疫組織化學(xué)染色隱窩各部分均可出現(xiàn)陽(yáng)性，常呈不規(guī)則或非對(duì)稱(chēng)分布［14］。從臨床實(shí)踐角度來(lái)看，只要病理特征有≥1個(gè)典型特征性鋸齒狀隱窩結(jié)構(gòu)，即可診斷為SSL［14,?15］。SSL雖然無(wú)明顯細(xì)胞異型性，但有明顯結(jié)構(gòu)異型性，是較為特殊的癌前病變，目前病理診斷仍有一定的異質(zhì)性［16］。SSL如伴有細(xì)胞異型增生，進(jìn)展為癌的速度則快于普通型腺瘤，目前不主張對(duì)細(xì)胞異型程度進(jìn)行分級(jí)［14］，臨床按腺瘤伴高級(jí)別異型增生進(jìn)行隨訪，通常在完全切除后1年內(nèi)復(fù)查［8］。TSA亦通過(guò)鋸齒狀途徑癌變，一般認(rèn)為與KRAS基因突變相關(guān)CRC的關(guān)系較為密切。TSA的典型組織學(xué)特征為具有絨毛狀結(jié)構(gòu)，其上被覆高柱狀上皮，核呈桿狀或狹長(zhǎng)型，胞質(zhì)嗜酸性。TSA常出現(xiàn)“異位”的隱窩結(jié)構(gòu)，隱窩基底不錨定在黏膜肌層。TSA臨床上不常見(jiàn)，占結(jié)直腸息肉的1%~2%［8，14］。IBD相關(guān)異型增生：異型增生是評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎患者惡變危險(xiǎn)度的標(biāo)志。結(jié)腸炎相關(guān)異型增生僅發(fā)生在慢性炎癥區(qū)域，可分為4個(gè)形態(tài)學(xué)類(lèi)型：無(wú)異型增生（再生上皮）、異型增生不確定、低級(jí)別異型增生（low-gradedysplasia，LGD）和高級(jí)別異型增生（high-gradedysplasia，HGD）［17,?18］。結(jié)腸炎相關(guān)異型增生有2種形態(tài)：平坦型和隆起型，既往稱(chēng)為異型增生相關(guān)性病灶或隆起（dysplasia-associatedlesionormass，DALM）。IBD相關(guān)異型增生的生物學(xué)行為和治療與生長(zhǎng)模式密切相關(guān)［18］。平坦型異型增生定義為病變的厚度少于正常黏膜厚度的2倍，內(nèi)鏡下不可見(jiàn)，只能在顯微鏡下識(shí)別，進(jìn)展為CRC的危險(xiǎn)度高。內(nèi)鏡下不可見(jiàn)的LGD（平坦、隨機(jī)或非靶向活檢的病變）5年內(nèi)進(jìn)展為HGD或癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)54%［19］；內(nèi)鏡下不可見(jiàn)的HGD在結(jié)腸切除后發(fā)現(xiàn)癌（40%~67%）或進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)更高，5年癌變率可達(dá)40%~90%［19,?20］。異型增生病變?cè)诔醮谓Y(jié)腸鏡檢查即發(fā)現(xiàn)或?yàn)槎喟l(fā)灶，則進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高；而腺瘤樣病變（散發(fā)性腺瘤）進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)很低［21］，進(jìn)展為平坦異型增生的風(fēng)險(xiǎn)為0~5.1%，進(jìn)展為癌的風(fēng)險(xiǎn)為0~4.5%［22］。由于散發(fā)性腺瘤與結(jié)腸炎相關(guān)異型增生的癌變風(fēng)險(xiǎn)和臨床處理差異較大，因此區(qū)分兩者具有相當(dāng)重要的臨床意義［23］。雖然腺瘤樣病變與結(jié)腸炎相關(guān)異型增生在鑒別上有一定難度，但免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記如p53、細(xì)胞角蛋白7、ki-67等對(duì)明確異型增生的診斷有一定幫助［24］?？肆_恩病患者異型增生的診斷和分級(jí)與潰瘍性結(jié)腸炎相同［23］。克羅恩病患者腺瘤樣異型增生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)與潰瘍性結(jié)腸炎相似［25］。而假性息肉與結(jié)直腸腫瘤并無(wú)明確關(guān)系［26］?！娟愂?】在CRC防控中，癌前狀態(tài)一般用于描述患癌風(fēng)險(xiǎn)明確升高的臨床狀態(tài)或癌前病變的臨床前狀態(tài)，如IBD的慢性炎癥、遺傳或家族性CRC的臨床前狀態(tài)等。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：100.0%）癌前病變可在消化道黏膜炎癥和彌漫性改變的背景下發(fā)展起來(lái)，這些改變被認(rèn)為是癌癥的危險(xiǎn)因素，被稱(chēng)為“癌前狀態(tài)”，該狀態(tài)可以認(rèn)為是介于部分癌前病變與正常黏膜之間的中間狀態(tài)。在結(jié)直腸黏膜中，IBD的慢性炎癥是較為公認(rèn)的癌前狀態(tài)。累及結(jié)腸長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)臐冃越Y(jié)腸炎和克羅恩病癌變風(fēng)險(xiǎn)相似［27］。潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生異型增生或癌風(fēng)險(xiǎn)升高的因素包括：病程、疾病累及范圍［28］、CRC家族史、起病年齡和內(nèi)鏡下及組織學(xué)炎癥嚴(yán)重程度［29,?30,?31］。遺傳性CRC根據(jù)有無(wú)息肉大致可分為2類(lèi)。一類(lèi)是非息肉病性CRC，Lynch綜合征是其中的重要代表，MLH1和MSH2是最主要的相關(guān)基因，其胚系突變占所有Lynch綜合征基因突變的80%~90%［32,?33］，家系中攜帶錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR）胚系突變的成員CRC風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，攜帶MSH6或PMS2胚系突變的個(gè)體到70歲時(shí)，患CRC風(fēng)險(xiǎn)為10%~22%，而攜帶MLH1和MSH2胚系突變個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)52%~82%。另一類(lèi)是息肉病性綜合征，除家族性腺瘤性息肉病是以遍布整個(gè)結(jié)直腸、從數(shù)十個(gè)到上百個(gè)腺瘤性息肉和微腺瘤為臨床表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳綜合征外，其他如遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征和幼年性息肉病綜合征的主要病變一般不是經(jīng)典的癌前病變，這類(lèi)病變主要為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，不伴隨異型增生，但可發(fā)展為錯(cuò)構(gòu)瘤相關(guān)性異型增生，繼發(fā)CRC的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征和幼年性息肉病綜合征終身發(fā)生CRC的累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)分別約為40%和60%，其息肉發(fā)生異型增生前也歸為癌前狀態(tài)。鋸齒狀息肉病綜合征（serratedpolyposissyndrome，SPS）的病變是鋸齒狀病變，符合SPS診斷標(biāo)準(zhǔn)而未達(dá)到癌前病變標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)也歸為癌前狀態(tài)，臨床分為2種類(lèi)型。1型：在直腸近端的結(jié)腸至少有5個(gè)長(zhǎng)徑≥5mm的鋸齒狀病變或息肉，其中至少2個(gè)長(zhǎng)徑≥10mm，發(fā)生部位更多位于近端結(jié)腸，可見(jiàn)多個(gè)體積較大的SSL，此型發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)高，常見(jiàn)BRAF基因突變。2型：結(jié)腸各段可見(jiàn)超過(guò)20個(gè)任意大小的鋸齒狀病變或息肉，其中至少5個(gè)位于直腸近端，此型發(fā)生癌的風(fēng)險(xiǎn)較低［8］。SPS患癌風(fēng)險(xiǎn)與分型、臨床表現(xiàn)和息肉病理相關(guān)［34］。在2項(xiàng)回顧性多中心隊(duì)列研究中，SPS患者中有16%和29%發(fā)生CRC，大多在診斷前或診斷當(dāng)時(shí)就已發(fā)生［35,?36］，隨訪中CRC的3年和5年累積發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為3.1%和6.4%［37］。雖然CRC并不從癌前狀態(tài)直接發(fā)展而來(lái)，但卻能提示一部分特定患者后期發(fā)生癌或癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，不斷識(shí)別更多潛在的癌前狀態(tài)和加深對(duì)癌前狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，充分體現(xiàn)了防癌控癌的關(guān)口前移與重心下移，對(duì)于科學(xué)指導(dǎo)特定人群的CRC預(yù)防、篩查、監(jiān)測(cè)和管理具有十分重要的意義?！娟愂?】我國(guó)絕大部分CRC均在癌前病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。由于存在相對(duì)易于識(shí)別的癌前病變和有效的篩查手段，CRC在很大程度上可防可控。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）我國(guó)絕大部分CRC均在目前已知的癌前病變基礎(chǔ)上發(fā)生。普通型腺瘤見(jiàn)于結(jié)直腸各段，大小不一，有蒂或無(wú)蒂，有時(shí)表面可見(jiàn)纖細(xì)的乳頭狀突起［38］。少部分扁平腺瘤和凹陷型腺瘤可能僅表現(xiàn)為輕度充血，內(nèi)鏡檢查容易漏診。腺瘤病則表現(xiàn)為數(shù)量眾多的腺瘤樣病變，易于識(shí)別。SSL多位于右半結(jié)腸，一般長(zhǎng)徑>5mm，息肉無(wú)蒂，表面光滑，常有黏液覆蓋。TSA多發(fā)生于老年人，女性較多，幾乎全部發(fā)生在左半結(jié)腸；內(nèi)鏡下TSA多數(shù)有蒂，也可無(wú)蒂，一般體積大、通常為絨毛狀［8］。大部分已證實(shí)的CRC癌前病變呈息肉樣形態(tài)，仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn)，即使平坦、凹陷的病變也有較為明確的邊界，雖然也有一定的漏診風(fēng)險(xiǎn)，但相對(duì)于胃和食管的異型增生或上皮內(nèi)瘤變更易于識(shí)別［39］。大部分CRC癌前病變進(jìn)展緩慢，長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，篩查窗口期充分，基于篩查評(píng)分或問(wèn)卷、非侵入式糞便檢測(cè)和結(jié)腸鏡檢查的篩查手段有效且便于人群推廣，使得早期發(fā)現(xiàn)和處理癌前病變成為可能［6］。因此，CRC是目前最有希望通過(guò)篩查實(shí)現(xiàn)防控的消化道惡性腫瘤。【陳述4】高齡、男性、家族史、吸煙、肥胖、糖尿病、IBD、不良生活方式如運(yùn)動(dòng)量減少（久坐不動(dòng)）和高脂低纖維飲食等是CRC及癌前病變的重要危險(xiǎn)因素，針對(duì)具有這些危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行干預(yù)或篩查有助于減少CRC和癌前病變的發(fā)生。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）年齡與性別：高齡與男性是CRC明確的風(fēng)險(xiǎn)因素，CRC發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著升高，對(duì)適齡人群尤其是老年男性進(jìn)行篩查是CRC重要的防控措施［40］。家族史（遺傳因素）：與普通人群相比，一級(jí)親屬患有CRC的人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高，大約20%的CRC患者在直系親屬中有陽(yáng)性家族史［41］。與CRC相似，結(jié)腸腺瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在有CRC家族史的人群中也顯著升高［42］。吸煙：吸煙人群CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙人群的1.27倍，CRC風(fēng)險(xiǎn)隨日吸煙量、煙齡和累計(jì)吸煙量的增加而升高，CRC發(fā)病率可隨戒煙時(shí)間的延長(zhǎng)和戒煙年齡的提前而降低［43］。超重或肥胖：大量研究顯示肥胖或超重的個(gè)體患CRC的風(fēng)險(xiǎn)更高，尤其是腹型肥胖［41］。糖尿?。号c非糖尿病患者相比，Ⅱ型糖尿病患者具有更高的CRC發(fā)病率和死亡率［44］。此外，高脂血癥患者的CRC發(fā)病率也可能高于一般人群［45］。IBD：IBD是CRC明確的危險(xiǎn)因素，IBD相關(guān)CRC約占CRC患者年死亡總數(shù)的2%［46］。研究表明氨基水楊酸制劑、巰嘌呤類(lèi)藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑等可能降低潰瘍性結(jié)腸炎患者CRC的風(fēng)險(xiǎn)［47］。生活和飲食方式：（1）飲食：多項(xiàng)研究證實(shí)以大量攝入肉類(lèi)、脂肪、糖類(lèi)或甜品為特點(diǎn)的西式膳食模式可增加CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［48］，而高纖維飲食和素食可能是CRC的保護(hù)因素［49,?50］；（2）飲酒：有研究表明，乙醇攝入是CRC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，盡管其致癌的具體機(jī)制尚不明確［51］；（3）體育運(yùn)動(dòng)：研究表明，有規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)可以降低患CRC的風(fēng)險(xiǎn)［52,?53］。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)建議進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，即每周5d以上，每次至少30min，可將CRC風(fēng)險(xiǎn)降低50%［41］?！娟愂?】阿司匹林及其他非甾體類(lèi)抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）有降低結(jié)直腸腺瘤發(fā)生及切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的潛在價(jià)值，但有可能增加出血等不良事件的發(fā)生率，用于一般人群的獲益有待進(jìn)一步驗(yàn)證。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）既往的實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果表明，包括阿司匹林在內(nèi)的NSAIDs可以有效降低CRC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［54,?55,?56,?57］。美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組指南推薦：對(duì)于10年內(nèi)心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%且出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加的50~69歲人群，建議規(guī)律服用低劑量阿司匹林至少10年以預(yù)防心血管疾病和CRC［58］。對(duì)于阿司匹林預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的作用，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）證實(shí)，低劑量阿司匹林（81mg/d）對(duì)結(jié)直腸腺瘤有一定的化學(xué)預(yù)防作用［59］。2項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律服用阿司匹林可使結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率降低25%~31%［60,?61］。另有多項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，規(guī)律服用阿司匹林3~10年可顯著降低普通人群結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［62,?63,?64,?65,?66］。另外，多項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示其他非選擇性NSAIDs也可以降低普通人群結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［63,?64,?65，67,?68,?69,?70,?71］。阿司匹林［72,?73］及其他NSAIDs［74,?75,?76］對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸腺瘤切除后復(fù)發(fā)亦有重要作用。一項(xiàng)納入2967例受試者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林干預(yù)3~4年可有效預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了17%（RR=0.83，95%CI：0.72~0.96）［77］。另一項(xiàng)來(lái)自英國(guó)的多中心前瞻性研究表明，與安慰劑組相比，使用阿司匹林（300mg/d）可以使結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)率降低21%（RR=0.79，95%CI：0.63~0.99），其中進(jìn)展期腺瘤復(fù)發(fā)率降低37%［78］。需要注意的是，由于包括阿司匹林在內(nèi)的NSAIDs可能導(dǎo)致消化道出血等不良反應(yīng)，其最佳劑量及持續(xù)使用時(shí)間目前仍無(wú)定論，尚不推薦用于一般人群的CRC一級(jí)預(yù)防。一項(xiàng)隨訪32年的隊(duì)列研究估計(jì)，每周至少服用325mg阿司匹林，且至少規(guī)律使用6年才對(duì)預(yù)防CRC有益［79］。因此，對(duì)于NSAIDs預(yù)防CRC和癌前病變的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，未來(lái)還需進(jìn)行更深入的研究。【陳述6】高膳食纖維可能降低CRC及腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但尚需高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步確定具體膳食纖維類(lèi)型、服用量及時(shí)間。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：96.6%）高膳食纖維可增加糞便量，稀釋糞便致癌物和減少腸道運(yùn)輸時(shí)間，從而減少致癌物與結(jié)直腸黏膜之間的接觸［80,?81］。我國(guó)一項(xiàng)研究證實(shí)，與健康對(duì)照者相比，進(jìn)展期腺瘤患者膳食纖維攝入量較少［49］。一項(xiàng)納入20項(xiàng)研究共10948例結(jié)直腸腺瘤患者的薈萃分析表明，高膳食纖維飲食的攝入量與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)（RR=0.72，95%CI：0.63~0.83）［82］。一項(xiàng)納入25項(xiàng)前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，每天攝入10g總膳食纖維和谷類(lèi)纖維可使CRC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低10%（RR=0.90，95%CI：0.86~0.94）；亞組分析發(fā)現(xiàn)，每天攝入全谷物90g，CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低17%（RR=0.83，95%CI：0.78~0.89），但源于水果蔬菜或豆類(lèi)食物纖維的攝入量與CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性［80］。也有研究得出相反的結(jié)論，一項(xiàng)針對(duì)88757例中年女性的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入量與CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性（RR=0.95，95%CI：0.73~1.25）［83］。總體而言，目前沒(méi)有研究表明高纖維飲食對(duì)人體健康有明顯不利影響，高纖維飲食對(duì)預(yù)防CRC及癌前病變可能有利，但具體膳食纖維的類(lèi)型、服用量及服用時(shí)間尚需進(jìn)一步確定?！娟愂?】補(bǔ)充鈣劑、維生素D或葉酸對(duì)CRC及癌前病變的預(yù)防價(jià)值不確切，暫不推薦用于一般人群的藥物預(yù)防。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：96.6%）在作用機(jī)制上，鈣能夠結(jié)合游離的膽汁酸和脂肪酸，從而減少后者對(duì)結(jié)直腸黏膜的毒性作用［84］。一項(xiàng)針對(duì)930例有結(jié)直腸腺瘤病史受試者的雙盲RCT發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，每天攝入1.2g鈣可顯著降低結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.85，95%CI：0.74~0.98）［85］。另一項(xiàng)多中心RCT發(fā)現(xiàn)，在有結(jié)直腸腺瘤病史的患者中，鈣劑組（2g/d）176例患者中有28例（15.9%）腺瘤復(fù)發(fā)，而安慰劑組178例患者中有36例（20.2%）腺瘤復(fù)發(fā)（OR=0.66，95%CI：0.38~1.17）［86］，說(shuō)明補(bǔ)鈣與腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。最近一項(xiàng)包括3項(xiàng)高質(zhì)量RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：每日補(bǔ)充鈣劑1200~2000mg可在3~5年內(nèi)使結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低12%（RR=0.88，95%CI：0.79~0.99）［87］。另有薈萃分析證實(shí)，在總鈣攝入量333~2229mg/d范圍內(nèi)，隨著鈣攝入量增加，結(jié)直腸腺瘤特別是進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)降低［88］；鈣劑對(duì)降低結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在規(guī)律補(bǔ)充鈣劑后的第3~5年內(nèi)［89］。然而，同樣也有多項(xiàng)高質(zhì)量的RCT結(jié)果卻不支持鈣劑對(duì)CRC的預(yù)防作用，相反卻可能增加SSL的發(fā)生率［90,?91,?92］。同時(shí)，需要注意大劑量補(bǔ)鈣可能會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成一定影響。骨化三醇（1，25二羥維生素D3）是維生素D的活性形式，既往研究表明其在人體內(nèi)可發(fā)揮抗增殖、誘導(dǎo)分化和凋亡等作用［93］。一項(xiàng)包括2074例結(jié)直腸腺瘤患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血液中1，25二羥維生素D3高濃度組患者出現(xiàn)≥3個(gè)腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于低濃度組［94］。一項(xiàng)多中心RCT表明，當(dāng)1，25二羥維生素D3>29.1ng/mL時(shí)，補(bǔ)充鈣劑可顯著降低結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［95］，這一結(jié)果提示只有在補(bǔ)充鈣劑時(shí)，維生素D3的水平才與結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)相關(guān)。但在研究維生素D3對(duì)結(jié)直腸腺瘤預(yù)防作用的RCT中，維生素D3并不能明顯地降低CRC和癌前病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［96,?97］。目前，葉酸對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的價(jià)值仍有爭(zhēng)議。一項(xiàng)雙盲RCT研究發(fā)現(xiàn)，每日口服5mg葉酸的患者3年后復(fù)發(fā)結(jié)腸腺瘤數(shù)量為0.36±0.69，而安慰劑組為0.82±1.17［98］，提示補(bǔ)充葉酸可明顯減少結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)。但也有研究得出相反的結(jié)論，Logan等［78］發(fā)現(xiàn)葉酸補(bǔ)充劑（0.5mg/d）對(duì)結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)無(wú)影響（RR=1.07，95%CI：0.85~1.34）。另一項(xiàng)納入672例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每日口服1mg葉酸，持續(xù)3~6.5年，結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)率與安慰劑組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.82，95%CI：0.59~1.13）；但在基礎(chǔ)血葉酸濃度較低（≤7.5ng/mL）的受試者中，葉酸組的腺瘤復(fù)發(fā)率顯著降低（RR=0.61，95%CI：0.42~0.90）［99］。對(duì)于葉酸預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的最適補(bǔ)充劑量及持續(xù)時(shí)間，目前的研究并無(wú)定論。此外，尚有研究顯示服用葉酸反而有可能增加SSL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［100,?101］。因此，目前暫不推薦鈣劑、維生素D和葉酸用于CRC及癌前病變的藥物預(yù)防?！娟愂?】某些中草藥及草本植物提取物（黃連素等）對(duì)預(yù)防CRC及結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡切除后復(fù)發(fā)有一定前景，但仍缺乏充分的臨床證據(jù)。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：86.2%）多項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)表明，包括姜黃素在內(nèi)的多種源自植物的天然中草藥可以強(qiáng)有力地調(diào)節(jié)結(jié)直腸腫瘤細(xì)胞的增殖、凋亡、遷移和血管生成，可能作為潛在的CRC化學(xué)預(yù)防藥物［102,?103］。我國(guó)一項(xiàng)納入1108例受試者的多中心雙盲RCT顯示，口服黃連素可降低結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.77，95%CI：0.66~0.91）［104］。需要注意的是，大多數(shù)中草藥或方劑為具有生物活性的化合物，對(duì)其中的成分進(jìn)一步分離和鑒定可以更準(zhǔn)確地了解它們?cè)陬A(yù)防CRC及癌前病變中的作用。另外，雖然目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種具有潛在預(yù)防作用的中草藥，但絕大部分仍處于體外實(shí)驗(yàn)階段，未來(lái)還需進(jìn)行大樣本量的臨床試驗(yàn)以證實(shí)其有效性及安全性?！娟愂?】結(jié)腸鏡檢查（結(jié)合病理檢查）是CRC篩查、診斷和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是降低早期CRC及癌前病變漏診率的關(guān)鍵。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）結(jié)腸鏡檢查（包括息肉活檢及病理檢查）是診斷早期CRC及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療結(jié)腸病變的重要手段，結(jié)腸鏡檢查及病變切除可使CRC的發(fā)病率降低76%~90%，死亡率降低53%［105,?106］，但是結(jié)腸鏡不能完全預(yù)防結(jié)腸間期癌的發(fā)生，其中最重要的原因是結(jié)腸病變的漏診。為提高病變檢出率，首先，應(yīng)保證合格的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量比例≥90%。薈萃分析顯示，與腸道準(zhǔn)備不充分的患者相比，腸道準(zhǔn)備充分的患者腺瘤檢出率以及SSL檢出率顯著提高［107］。其次，盲腸插鏡率應(yīng)≥95%。對(duì)14064例患者進(jìn)行的研究表明，盲腸插鏡率>95%的內(nèi)鏡醫(yī)師所診治的患者結(jié)腸間期癌發(fā)病率顯著低于盲腸插鏡率<80%的內(nèi)鏡醫(yī)師所診療的患者（遠(yuǎn)端CRC：OR=0.73，P=0.03；近端CRC：OR=0.72，P=0.002）［108］。再次，平均退鏡時(shí)間（除外活檢和息肉切除時(shí)間）至少6min。對(duì)76810例結(jié)腸鏡受檢者的分析發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)退鏡時(shí)間可以提高腺瘤檢出率，每延長(zhǎng)1min可提高3.6%的腺瘤檢出率；與平均退鏡時(shí)間>6min的腸鏡醫(yī)師相比，退鏡時(shí)間<6min的腸鏡醫(yī)師檢查的患者發(fā)生結(jié)腸間期癌的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍［109］。最后，腺瘤檢出率是目前最重要，也是反復(fù)被確認(rèn)與結(jié)腸間期癌發(fā)生負(fù)相關(guān)的結(jié)腸鏡質(zhì)控指標(biāo)。腺瘤檢出率每增加1%，結(jié)腸間期癌的發(fā)生率下降3%［110］。相較于腺瘤檢出率無(wú)改善的內(nèi)鏡醫(yī)師，腺瘤檢出率得到提高的內(nèi)鏡醫(yī)師診治的患者結(jié)腸間期癌發(fā)生率和CRC死亡率均明顯下降（P<0.05）［111］。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，建議平均風(fēng)險(xiǎn)人群的腺瘤檢出率目標(biāo)值應(yīng)≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%［6］。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）糞便DNA陽(yáng)性者腺瘤檢出率應(yīng)高于此標(biāo)準(zhǔn)。高水平內(nèi)鏡醫(yī)師不應(yīng)該僅滿(mǎn)足于達(dá)到腺瘤檢出率的最低標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)不斷提高腺瘤檢出率，從而減少結(jié)腸病變漏診和間期癌的發(fā)生?！娟愂?0】鑒于我國(guó)目前結(jié)腸鏡資源情況，推薦人群篩查采取分層篩查策略，機(jī)會(huì)性篩查也可在結(jié)合受試者意愿后參考分層策略實(shí)施。CRC篩查評(píng)分或問(wèn)卷和糞便隱血試驗(yàn)有助于風(fēng)險(xiǎn)分層，富集高危人群，優(yōu)化結(jié)腸鏡資源配置；糞便DNA檢測(cè)具備潛在的篩查價(jià)值，但需更多臨床證據(jù)的支持。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：100.0%）對(duì)適齡人群直接采用結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行CRC篩查的策略對(duì)結(jié)腸鏡及內(nèi)鏡醫(yī)師資源的配置要求較高。研究顯示，即使將美國(guó)所有的結(jié)腸鏡資源都用于CRC篩查，理論上完成當(dāng)年所有適齡人群的篩查也需要2年時(shí)間［112］。因此目前僅少數(shù)國(guó)家對(duì)無(wú)癥狀適齡人群直接推薦結(jié)腸鏡檢查。根據(jù)2012年我國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查結(jié)果，當(dāng)年全國(guó)僅開(kāi)展結(jié)腸鏡583.24萬(wàn)例，結(jié)腸鏡資源匱乏且分布不均，而當(dāng)年的CRC篩查人群約為2.94億人，內(nèi)鏡篩查需求缺口巨大［113］。另一方面，對(duì)低?；颊叨?，篩查的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。因此采用分層篩查策略可將結(jié)腸鏡資源傾斜于高危人群，避免不必要的侵入性檢查給低危人群可能帶來(lái)的危害。CRC篩查高危因素量化問(wèn)卷、伺機(jī)篩查風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷等在我國(guó)使用多年，簡(jiǎn)便易行，是CRC社區(qū)篩查的常用分層方法。亞太結(jié)直腸篩查評(píng)分及修訂版作為無(wú)癥狀人群篩選CRC和進(jìn)展期腺瘤高危人群的工具也已得到臨床驗(yàn)證［114,?115］。近期亞太地區(qū)一項(xiàng)多中心臨床研究顯示糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者的腺瘤檢出率要明顯高于平均風(fēng)險(xiǎn)人群（53.6%比37.5%），因此將糞便隱血試驗(yàn)作為富集高危人群的初篩手段有助于減少非必需的腸鏡檢查［116］。與糞便隱血試驗(yàn)相比，多靶點(diǎn)糞便DNA（mt-sDNA）檢出CRC及癌前病變的敏感度更高。北美一項(xiàng)納入9989例受檢者的多中心研究發(fā)現(xiàn)mt-sDNA診斷CRC的敏感度為92.3%，遠(yuǎn)高于糞便隱血試驗(yàn)（73.8%，P=0.002）；而mt-sDNA對(duì)于癌前病變（進(jìn)展期腺瘤）的敏感度為42.4%，顯著高于糞便隱血試驗(yàn)（23.8%，P<0.001）［117］。國(guó)內(nèi)多中心臨床研究顯示，人類(lèi)SFRP2和SDC2基因甲基化聯(lián)合檢測(cè)診斷CRC和進(jìn)展期腺瘤的敏感度分別達(dá)97.7%和57.9%，顯著高于糞便隱血試驗(yàn)（69.7%和21.1%，P<0.05），但目前中國(guó)人群缺乏有力的糞便DNA診斷試驗(yàn)及篩查隊(duì)列的數(shù)據(jù)支持。因此，通過(guò)問(wèn)卷和非侵入性篩查技術(shù)初篩出高危人群再進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，是更適合我國(guó)國(guó)情的CRC人群和機(jī)會(huì)性篩查策略，有望提高CRC的篩查效率，具體的篩查流程和策略可實(shí)施參考《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查流程專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2019，上海）》［6］?！娟愂?1】應(yīng)提高公眾對(duì)于CRC預(yù)防和篩查的知曉度，充分了解CRC及癌前病變的危害及早期干預(yù)的重要性，這將有助于我國(guó)CRC的防治。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）歐美國(guó)家公眾對(duì)于CRC篩查的接受度較高，歐洲2007年僅有5個(gè)國(guó)家開(kāi)展以人群為基礎(chǔ)的CRC篩查，到2018年時(shí)已有15個(gè)國(guó)家開(kāi)展［118］。美國(guó)50~75歲的適齡人群依照指南推薦進(jìn)行CRC篩查的比例高達(dá)63%，到2020年這一數(shù)字已達(dá)到70%。而日韓等鄰國(guó)也從21世紀(jì)初即開(kāi)始了腸癌篩查，使得早期腸癌的篩查參與率明顯高于我國(guó)［119,?120］。正是受益于正確積極的科普宣傳，公眾參與篩查的比例高，癌前病變和早期CRC檢出率高，歐美國(guó)家CRC患者的總體預(yù)后較好。2010年數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)、日本、韓國(guó)CRC患者的五年生存率分別達(dá)到了64.9%、67.8%和72.6%［121,?122］。由于我國(guó)CRC篩查項(xiàng)目起步較晚，全國(guó)性的CRC篩查計(jì)劃剛啟動(dòng)試點(diǎn)［123］，大多為區(qū)域性篩查項(xiàng)目，公眾對(duì)于CRC的預(yù)防和篩查知識(shí)缺乏了解，一般人群接受CRC篩查的比例嚴(yán)重偏低，因此CRC早期診斷率較低、預(yù)后較差，平均五年生存率僅為57.6%，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家水平［124］。近期國(guó)內(nèi)針對(duì)2299例中晚期CRC患者的調(diào)查顯示：在發(fā)病前，64%的患者完全不知曉CRC的高危因素，85%的患者不了解早期篩查的相關(guān)知識(shí)，高達(dá)97%的患者發(fā)病前未做過(guò)腸鏡篩查，以至在首次確診時(shí)，83%的CRC都處于中晚期［125］。因此，今后亟需政府、專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)院、媒體及企業(yè)的多方聯(lián)動(dòng)，提高公眾對(duì)于CRC的知曉度，充分了解CRC及癌前病變的危害，高度重視早期干預(yù)的必要性和重要性，有效推進(jìn)CRC早診早治項(xiàng)目的實(shí)際落地?！娟愂?2】在篩查過(guò)程中應(yīng)根據(jù)篩查原則，充分結(jié)合人群意愿，采用多種方式提高篩查參與度。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：100.0%）依從性是影響CRC篩查效果的重要因素。既往研究著重比較不同篩查技術(shù)在敏感度和特異度方面的差異，而近期的研究逐漸關(guān)注受檢者對(duì)不同篩查技術(shù)的接受程度，因?yàn)槭軝z者的參與率也會(huì)直接影響篩查效果。對(duì)國(guó)內(nèi)97445例CRC高危人群進(jìn)行的分析顯示，即使是高危人群，接受結(jié)腸鏡檢查的參與率也僅為15.3%。不同省份的參與率也存在一定差異，最高為25.2%，而最低僅9.7%［126］。與結(jié)腸鏡相比，受檢者對(duì)于耗時(shí)較少、簡(jiǎn)便易行的糞便或血液檢驗(yàn)的接受度明顯升高［127］。在現(xiàn)有的篩查技術(shù)當(dāng)中，無(wú)證據(jù)表明其中一種技術(shù)明顯優(yōu)于其他技術(shù)［128］。無(wú)論何種篩查技術(shù)，只要受檢者順利完成了篩查過(guò)程，均有預(yù)防CRC的效果。因此，不建議硬性規(guī)定受檢者必須接受何種篩查手段，而是充分尊重受檢者的意愿，采用多種形式提高人群篩查參與度，這將是今后CRC篩查工作的重要目標(biāo)和關(guān)鍵課題之一［129］。【陳述13】乙狀結(jié)腸鏡與結(jié)腸CT成像具備一定篩查價(jià)值，但在我國(guó)開(kāi)展較少或成本相對(duì)較高，暫不推薦用于CRC及癌前病變篩查；結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、血漿Septin9甲基化、糞便M2-PK等技術(shù)對(duì)我國(guó)CRC及癌前病變的篩查價(jià)值尚不明確，有待大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：96.6%）乙狀結(jié)腸鏡可用于遠(yuǎn)端結(jié)腸的檢查，最近一項(xiàng)納入5項(xiàng)RCT共474741例受檢者、隨訪時(shí)間超過(guò)15年的大樣本量薈萃分析顯示：乙狀結(jié)腸鏡篩查可顯著降低CRC的發(fā)病率和死亡率，特別是對(duì)于男性的保護(hù)作用更為明顯［130］。但我國(guó)目前開(kāi)展乙狀結(jié)腸鏡的單位較少，且約40%的結(jié)腸病變位于近端結(jié)腸，因此單純乙狀結(jié)腸鏡檢查可能遺漏大量病變，不適合我國(guó)國(guó)情［131］。結(jié)腸CT成像技術(shù)（CTC）對(duì)于CRC的敏感度達(dá)96%，對(duì)長(zhǎng)徑>10mm的結(jié)腸隆起性病變?cè)\斷敏感度達(dá)94%，但對(duì)于長(zhǎng)徑<10mm的結(jié)腸病變敏感度為70%~86%，難以檢出平坦型病變。此外，CTC具有一定的輻射作用，在我國(guó)的檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)較高甚至高于腸鏡費(fèi)用，以及尚無(wú)直接證據(jù)顯示CTC能降低CRC的發(fā)生率和死亡率［132］等一系列因素限制了其推廣運(yùn)用。近期一項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，與結(jié)腸鏡相比，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡的息肉檢出率明顯增高（74%比64%，P=0.02），對(duì)長(zhǎng)徑>9mm的病變?cè)\斷敏感度和特異度分別是87%和92%，但是檢查完成率（54%）較低［133］。另外，因結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡需要更高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備、有一定的膠囊滯留率、無(wú)法進(jìn)行活檢等臨床應(yīng)用特點(diǎn)，今后能否用于CRC篩查尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床結(jié)果初步顯示，血漿Septin9甲基化和糞便M2-PK檢測(cè)等技術(shù)對(duì)于CRC的診斷有一定價(jià)值［134,?135］，但是對(duì)于CRC癌前病變的敏感度和特異度不明確，用于篩查的效果尚缺乏國(guó)內(nèi)大樣本量高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。【陳述14】對(duì)于初篩高危人群或選擇結(jié)腸鏡篩查的平均風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦每5~10年進(jìn)行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）絕大多數(shù)CRC的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程相對(duì)緩慢，關(guān)于結(jié)腸息肉自然史的研究發(fā)現(xiàn)從正常結(jié)腸黏膜發(fā)展到CRC的時(shí)間可能需要10~15年，甚至更長(zhǎng)［136］。多項(xiàng)大樣本量長(zhǎng)期隨訪研究顯示，在1次陰性結(jié)腸鏡檢查后，受檢者發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)在至少10~15年內(nèi)均顯著下降［137,?138］。但需要注意的是，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量對(duì)于CRC和癌前病變的檢出率有重要影響，結(jié)腸鏡檢查可能會(huì)漏診部分結(jié)腸腺瘤，甚至是CRC。近期一項(xiàng)大型薈萃分析納入15152例次背靠背腸鏡檢查，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡檢查可能遺漏26%的結(jié)腸腺瘤、9%的進(jìn)展期腺瘤、27%的鋸齒狀息肉和24%的SSL［139］。由于不能排除結(jié)腸病變遺漏的可能性，臨床中過(guò)早頻繁復(fù)查結(jié)腸鏡的情況十分普遍［140］。綜合考慮CRC癌前病變的生物學(xué)特征、自然病史以及目前我國(guó)內(nèi)鏡水平發(fā)展不平衡、各地結(jié)腸鏡質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不一致等諸多因素［113］，建議對(duì)于50~75歲的平均風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦每5~10年進(jìn)行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。高質(zhì)量結(jié)腸鏡的定義為腸道準(zhǔn)備良好、到達(dá)回盲部、保證足夠退鏡時(shí)間（除去活檢和息肉切除時(shí)間后保持至少6min的退鏡時(shí)間）、腺瘤檢出率達(dá)到中國(guó)人群目標(biāo)值的結(jié)腸鏡檢查?！娟愂?5】高清白光結(jié)腸鏡檢查是檢出早期CRC及癌前病變的有效方式，電子染色內(nèi)鏡對(duì)提高病變檢出率具有潛在價(jià)值，需要進(jìn)一步臨床證據(jù)支持。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：96.6%）由于普通結(jié)腸鏡檢查可能漏診結(jié)腸病變，為了提高結(jié)腸鏡檢查病變檢出率、降低漏診率，近年來(lái)多種圖像增強(qiáng)技術(shù)，如窄帶光成像（narrowbandimaging，NBI）、電子分光色彩強(qiáng)調(diào)技術(shù)（flexiblespectralimagingcolorenhancement，F(xiàn)ICE）、高清智能電子染色內(nèi)鏡（I-SCAN）、聯(lián)動(dòng)成像（linkedcolorimaging，LCI）、藍(lán)光成像（bluelightimaging，BLI）等在臨床中廣泛應(yīng)用，用于觀察腸道黏膜表面的毛細(xì)血管和腺管開(kāi)口等微細(xì)結(jié)構(gòu)，但是這些圖像增強(qiáng)技術(shù)是否可以提高結(jié)腸病變檢出率一直存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)包括8項(xiàng)RCT共3673例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，與高清白光結(jié)腸鏡相比，NBI并不能提高結(jié)腸息肉檢出率，也不能提高腺瘤檢出率［141］。近期一項(xiàng)比較NBI、FICE與高清白光結(jié)腸鏡的RCT顯示，NBI或FICE并不能提高高清白光結(jié)腸鏡的平均腺瘤檢出數(shù)（0.37、0.35和0.36，P=0.591），也不能提高腺瘤檢出率（25.3%、24.5%和23.6%，P=0.753），3組的腺瘤漏診率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（高清白光結(jié)腸鏡：20.8%；NBI：22.9%；FICE：26.0%，P=0.300）［142］。另一項(xiàng)比較I-SCAN與高清白光結(jié)腸鏡的RCT研究也發(fā)現(xiàn)2組腺瘤檢出率（31.9%比36.5%，P=0.742）與腺瘤漏診率（22.9%比19.3%，P=0.513）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［143］。此外，雖然近期也有少量研究顯示LCI可能提高患者的腺瘤檢出率［144］，同時(shí)基于個(gè)體數(shù)據(jù)的薈萃分析表明NBI可能提高患者的腺瘤檢出率［145］，但大多為臨床試驗(yàn)的證據(jù)，且LCI與NBI的運(yùn)用往往伴隨退鏡時(shí)間的延長(zhǎng)，實(shí)際臨床運(yùn)用有限，導(dǎo)致這些技術(shù)在檢出結(jié)腸病變領(lǐng)域與臨床實(shí)踐融合尚有一段距離。因此，圖像增強(qiáng)技術(shù)雖對(duì)實(shí)時(shí)判斷結(jié)腸病變的病理性質(zhì)有所幫助，但高清白光結(jié)腸鏡檢查仍是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變最主要的方法。【陳述16】人工智能輔助識(shí)別技術(shù)有助于提高CRC癌前病變檢出率，尤其適用于基層單位及操作經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：96.6%）基于人工智能的計(jì)算機(jī)輔助診斷技術(shù)目前在結(jié)腸鏡檢查領(lǐng)域顯現(xiàn)出明確的應(yīng)用價(jià)值。來(lái)自國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和觀察證明，人工智能輔助的結(jié)腸鏡檢查能夠明顯提高腸鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率［146,?147］及平均腺瘤檢出數(shù)目［148］，并降低腺瘤［149］和鋸齒狀病變［150］漏診率。薈萃分析顯示，人工智能輔助結(jié)腸鏡甚至能提高內(nèi)鏡醫(yī)師大腺瘤（長(zhǎng)徑≥10mm）檢出率［151］，明顯提高了腸鏡醫(yī)師的檢查質(zhì)量，特別是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)鏡醫(yī)師獲益更大［152］。其次，基于人工智能的結(jié)腸鏡質(zhì)控顯現(xiàn)出良好的發(fā)展前景，可用于客觀評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量［153,?154］和結(jié)腸鏡退鏡時(shí)間［155］，有望在廣大基層醫(yī)療中心推廣，從整體上提高內(nèi)鏡醫(yī)師的腸鏡檢查質(zhì)量和病變檢出率。此外，人工智能輔助結(jié)腸鏡檢查能夠明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于結(jié)直腸息肉直視下“光學(xué)活檢”的準(zhǔn)確性［156］，有望實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)直腸息肉性質(zhì)的實(shí)時(shí)準(zhǔn)確判斷，降低病理活檢的需要，但需要更多臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持［157］?！娟愂?7】推薦采用巴黎分型描述早期CRC及癌前病變的內(nèi)鏡下形態(tài)。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：96.6%）以消化道淺表腫瘤的最新版巴黎分型為基礎(chǔ)，可將結(jié)腸病變分為0-Ⅰ型（隆起型）、0-Ⅱ型（平坦型）和0-Ⅲ型（凹陷型）。0-Ⅰ型根據(jù)病變形態(tài)，在內(nèi)鏡下可分為0-Ⅰp型（帶蒂型）、0-Ⅰsp型（亞蒂型）和0-Ⅰs型（無(wú)蒂型）；0-Ⅱ型可進(jìn)一步細(xì)分為0-Ⅱa（淺表隆起型）、0-Ⅱb（完全平坦型）和0-Ⅱc（淺表凹陷型）3個(gè)亞型［158］。根據(jù)日本的大宗臨床病理分析，隆起型病變中0-Ⅰs型黏膜下侵犯的比例達(dá)34%，而在非隆起型病變中，0-Ⅱc型病變黏膜下侵犯的比例高達(dá)61%，即使是長(zhǎng)徑6~10mm的0-Ⅱc型病變，黏膜下侵犯的比例也達(dá)到44%［159］。因此采用巴黎分型可初步評(píng)估早期CRC及癌前病變的浸潤(rùn)深度及內(nèi)鏡下可切除性?！娟愂?8】在內(nèi)鏡下評(píng)估病變大小時(shí)建議使用客觀參照物輔助下的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：89.7%）對(duì)結(jié)腸腺瘤切除后隨訪間隔的建議很大程度上取決于病變的病理性質(zhì)與大小，但是內(nèi)鏡［160］和病理學(xué)［161］對(duì)病變大小的評(píng)估都存在一定偏差。在內(nèi)鏡檢查中，由于觀察者存在觀測(cè)視覺(jué)差異［162］，經(jīng)常低估或高估息肉大?。?63,?164］，因此可通過(guò)使用參照物（如活檢鉗或圈套器）以減少偏倚［165］，盡管此類(lèi)方法也有一定局限性［166］。在分片切除或冷圈套切除時(shí)，因?yàn)榍谐臉?biāo)本比實(shí)際的病變組織大，因此更適合在內(nèi)鏡下評(píng)估病變大?。?67］；而整塊切除的病變，除內(nèi)鏡下評(píng)估以外，病理學(xué)評(píng)估大小也是可行的方法［161］。此外，隨著內(nèi)鏡測(cè)量技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)有望實(shí)現(xiàn)在內(nèi)鏡檢查過(guò)程中實(shí)時(shí)精確測(cè)量病變大小［165］?！娟愂?9】組織病理學(xué)是診斷早期CRC及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)；圖像增強(qiáng)技術(shù)（NBI、FICE、I-SCAN、LCI和BLI等）對(duì)實(shí)時(shí)判斷病理性質(zhì)有價(jià)值。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）與診斷其他消化道腫瘤一樣，內(nèi)鏡下活檢及組織病理學(xué)檢查是診斷早期CRC及癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)染色內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，為內(nèi)鏡下實(shí)時(shí)判斷結(jié)腸病變的病理性質(zhì)提供了重要參考。染色內(nèi)鏡包括化學(xué)染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡（NBI、FICE、I-SCAN、LCI和BLI等圖像增強(qiáng)技術(shù)）。應(yīng)用圖像增強(qiáng)技術(shù)可對(duì)黏膜表面的毛細(xì)血管及腺管開(kāi)口等細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，對(duì)于判斷病變的病理性質(zhì)有重要價(jià)值。一項(xiàng)納入16項(xiàng)臨床研究共9607枚息肉的薈萃分析顯示NBI對(duì)于診斷長(zhǎng)徑<10mm腫瘤性息肉的敏感度和特異度分別是0.94和0.76，而對(duì)診斷所有腫瘤性息肉的敏感度和特異度分別是0.98和0.88，陽(yáng)性和陰性似然比分別是7.31和0.04，提示NBI可以準(zhǔn)確實(shí)時(shí)鑒別腫瘤性與非腫瘤性息肉［168］?！娟愂?0】發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變是預(yù)防CRC的重要措施，可顯著降低CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）85%~90%的散發(fā)性CRC均遵循正常結(jié)腸黏膜→結(jié)腸息肉→結(jié)腸腺瘤→結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變→CRC的癌變途徑，因此內(nèi)鏡下切除腺瘤可以阻斷結(jié)腸腺瘤發(fā)展至CRC的可能性。既往多項(xiàng)研究已證實(shí)結(jié)腸腺瘤特別是進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生可顯著增加CRC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率［169,?170］，切除結(jié)腸腺瘤后可顯著降低CRC的發(fā)生率（SIR：0.24~0.65）及死亡率（SIR：0.26~0.80）［105,?106，171,?172,?173,?174,?175］。另一項(xiàng)隊(duì)列研究同樣發(fā)現(xiàn)切除結(jié)腸腺瘤后可使CRC的發(fā)生率下降21%（RR：0.72~0.85），死亡率下降26%（RR：0.63~0.87）［175］。有研究指出切除結(jié)腸腺瘤后發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)雖顯著降低，但仍高于普通人群［176,?177］，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這主要與結(jié)腸腺瘤特征及結(jié)腸鏡腺瘤切除術(shù)后隨訪情況有關(guān)：非進(jìn)展期腺瘤切除后發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)往往低于普通人群，且當(dāng)患者至少進(jìn)行了1次結(jié)腸鏡隨訪后發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有降低的趨勢(shì)（SIR=0.60，95%CI：0.30~1.07）；進(jìn)展期腺瘤切除后如果進(jìn)行了至少1次結(jié)腸鏡隨訪，則發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)降低至普通人群水平（SIR=1.10，95%CI：0.62~1.82），若術(shù)后未進(jìn)行結(jié)腸鏡隨訪，則發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4.26倍（SIR：2.89~6.04）［178］。2002年英國(guó)結(jié)腸腺瘤隨訪指南根據(jù)結(jié)腸腺瘤的數(shù)目和大小將腺瘤劃分為低危、中危、高危3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，將結(jié)腸腺瘤數(shù)目≥5個(gè)且長(zhǎng)徑<10mm，或數(shù)目≥3個(gè)且長(zhǎng)徑≥10mm，或數(shù)目≥10個(gè)的患者定義為高危結(jié)腸腺瘤患者［179,?180,?181］。近期一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)低危和中危結(jié)腸腺瘤患者切除腺瘤后即使不進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，CRC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與死亡風(fēng)險(xiǎn)仍接近一般人群；而高危結(jié)腸腺瘤患者切除后若未進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，發(fā)生CRC的風(fēng)險(xiǎn)將顯著高于一般人群［182,?183,?184,?185,?186］。因此，切除腺瘤是預(yù)防CRC的首要措施，而發(fā)生進(jìn)展期結(jié)腸腺瘤與高危結(jié)腸腺瘤的患者切除病變后進(jìn)行密切內(nèi)鏡隨訪的必要性更為迫切?！娟愂?1】對(duì)于腺瘤性息肉或長(zhǎng)徑≥5mm的息肉（無(wú)論是否為腺瘤性），均建議擇期行內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）腺瘤性息肉是CRC最主要的癌前病變，目前的臨床證據(jù)支持發(fā)現(xiàn)和切除腺瘤以降低CRC的發(fā)病率和死亡率。結(jié)腸息肉的長(zhǎng)徑越大，病理性質(zhì)為進(jìn)展期腺瘤的可能性也越高。一項(xiàng)納入550811枚息肉的研究顯示：長(zhǎng)徑在1~5mm、6~9mm和≥10mm的息肉，病理性質(zhì)為進(jìn)展期腺瘤的比例分別是0.6%、2.1%和13.4%［187］。由于結(jié)腸微小息肉（長(zhǎng)徑≤5mm）中含有腫瘤成分的可能性極低（0~0.6%），對(duì)于直腸和乙狀結(jié)腸的微小息肉，若內(nèi)鏡醫(yī)師可以準(zhǔn)確判斷性質(zhì)為非腺瘤性息肉，則無(wú)需切除，因?yàn)檫@類(lèi)息肉包含腫瘤成分的可能性更低［188］。建議使用圖像增強(qiáng)技術(shù)以準(zhǔn)確實(shí)時(shí)判斷微小息肉的病理性質(zhì)［189］，薈萃分析顯示NBI、FICE、I-SCAN判斷微小息肉性質(zhì)的陰性預(yù)測(cè)值分別是91%、84%和80%，NBI可更加準(zhǔn)確實(shí)時(shí)地判斷微小息肉的性質(zhì)［190］?？傊宋挥谥蹦c和乙狀結(jié)腸的非腺瘤性微小息肉（活檢確認(rèn)或由內(nèi)鏡醫(yī)師基于圖像增強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行了較高置信度的判斷），其他息肉均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下切除?！娟愂?2】病灶活檢病理學(xué)顯示為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)進(jìn)一步通過(guò)精查或超聲內(nèi)鏡等技術(shù)判斷有無(wú)黏膜下深度浸潤(rùn)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若病變無(wú)黏膜下深度浸潤(rùn)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的生物學(xué)行為與早期癌類(lèi)似，癌變風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)給予積極治療。由于腸鏡活檢較為表淺，對(duì)于病灶活檢病理學(xué)顯示為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的結(jié)直腸病變，約有90%其實(shí)為浸潤(rùn)性癌［191］，因此對(duì)于病理診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例應(yīng)重視浸潤(rùn)深度，可通過(guò)（放大）染色內(nèi)鏡對(duì)病變微腺管結(jié)構(gòu)和微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，預(yù)估是否存在深度浸潤(rùn)，并通過(guò)觀察注射針黏膜下注射后抬舉征的情況，輔助判斷是否有黏膜下層浸潤(rùn)。超聲內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確判斷病變浸潤(rùn)深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和周?chē)鞴俳?rùn)情況［192,?193,?194,?195］，可參考超聲內(nèi)鏡的診斷結(jié)果判斷病灶性質(zhì)，評(píng)估病灶浸潤(rùn)深度，確定病灶內(nèi)鏡或外科切除方式。臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合CT、PET-CT等影像學(xué)檢查判斷是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌及向黏膜下層輕度浸潤(rùn)的SM1期癌，內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)療效相當(dāng)［196］，且并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低［197］，故推薦首選內(nèi)鏡下根治性切除，并注意術(shù)后的密切隨訪。【陳述23】?jī)?nèi)鏡下切除早期CRC和（或）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療效果總體上優(yōu)于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)。對(duì)于術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)在評(píng)估確認(rèn)殘留后追加治療。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）對(duì)于早期CRC和（或）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的整塊切除率和完全切除率更高：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的整塊切除率約為85%，完全切除率為68.6%~86%［198,?199］；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的整塊切除率為88%~98.3%，完全切除率為89%~92%［200,?201］。因此早期CRC和（或）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡下切除應(yīng)首選內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。對(duì)于術(shù)后標(biāo)本垂直切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)在評(píng)估確認(rèn)殘留后追加治療。對(duì)于完整切除的病變，若同時(shí)滿(mǎn)足以下5個(gè)條件，可認(rèn)為達(dá)到了根治性切除：（1）垂直切緣陰性，（2）病理為乳頭狀腺癌或管狀腺癌，（3）黏膜下浸潤(rùn)深度<1000μm，（4）無(wú)血管侵犯，（5）腫瘤出芽1級(jí)（低級(jí)別）。以上5個(gè)條件中只要有1條不滿(mǎn)足，則需要綜合考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及患者具體情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、身體條件、個(gè)人意愿及外科術(shù)后的生活質(zhì)量等）后確認(rèn)是否追加外科手術(shù)［202］。對(duì)于技術(shù)原因造成的垂直切緣陽(yáng)性，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心和醫(yī)師在仔細(xì)評(píng)估后，可考慮再次行內(nèi)鏡下擴(kuò)大切除術(shù)?！娟愂?4】因無(wú)法獲得術(shù)后標(biāo)本、增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、引起遲發(fā)性穿孔等原因，應(yīng)謹(jǐn)慎單獨(dú)使用內(nèi)鏡下非切除技術(shù)（如氬離子凝固術(shù)、圈套器頭端電凝術(shù)）治療早期CRC及癌前病變。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：96.6%）內(nèi)鏡下非切除技術(shù)包括氬離子凝固術(shù)、圈套器頭端電凝術(shù)等，這些技術(shù)通過(guò)直接破壞病灶組織達(dá)到治療目的，無(wú)法獲取組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，導(dǎo)致術(shù)后不能明確病灶是否得到完整祛除，亦無(wú)法依據(jù)病理學(xué)分期制定進(jìn)一步治療和隨訪計(jì)劃。此外，由于對(duì)深層病灶破壞得不充分，氬離子凝固術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高［203］。有報(bào)道使用氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸息肉時(shí)可引起遲發(fā)性穿孔，可能與較深的腸壁受到熱損傷效應(yīng)有關(guān)［204,?205］。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎使用內(nèi)鏡下非切除技術(shù)治療早期CRC及癌前病變?！娟愂?5】早期CRC內(nèi)鏡治愈性切除后應(yīng)在第6、12個(gè)月分別接受結(jié)腸鏡復(fù)查及影像學(xué)等相關(guān)檢查，隨訪時(shí)應(yīng)注意避免漏診病變。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識(shí)水平：100.0%）早期CRC內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)局部殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和異位病灶。隨訪計(jì)劃的制定應(yīng)綜合考慮所采用的內(nèi)鏡治療技術(shù)（如整塊切除或分片切除），基于標(biāo)本病理結(jié)果的切除完整性評(píng)估，是否存在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素以及患者的基礎(chǔ)疾病等多方面情況［206］。早期CRC內(nèi)鏡切除術(shù)后的最佳隨訪間隔目前缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)建議，在早期CRC治愈性?xún)?nèi)鏡切除后第6、12個(gè)月分別復(fù)查1次結(jié)腸鏡檢查，同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查（胸腹部CT），以排除發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可能性。如果復(fù)查結(jié)果均正常，可將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至1~3年，并注意結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、糞便隱血試驗(yàn)和相關(guān)影像學(xué)檢查。通過(guò)分片切除的病變，按復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同在3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行首次復(fù)查為宜［5，207］，隨訪時(shí)應(yīng)注意避免漏診病變。更加詳細(xì)和效果確切的隨訪方案需要未來(lái)更多高質(zhì)量臨床研究的支持。【陳述26】結(jié)腸息肉或腺瘤在內(nèi)鏡切除后，應(yīng)根據(jù)病理性質(zhì)、大小及數(shù)量等因素綜合決定復(fù)查的間隔。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識(shí)水平：100.0%）在結(jié)腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤后，定期隨訪可顯著減少進(jìn)展期腺瘤的累計(jì)發(fā)生率。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南和共識(shí)意見(jiàn)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，推薦在高質(zhì)量結(jié)腸鏡診療后根據(jù)息肉或腺瘤的病理性質(zhì)、大小以及數(shù)量等因素綜合決定結(jié)腸息肉或腺瘤切除術(shù)后的隨訪間隔［13］：（1）直腸、乙狀結(jié)腸增生性小息肉（長(zhǎng)徑<10mm），術(shù)后2~3年隨訪；（2）1~2個(gè)小管狀腺瘤（長(zhǎng)徑<10mm），術(shù)后1~3年進(jìn)行隨訪；（3）3~10個(gè)小管狀腺瘤，術(shù)后1~2年進(jìn)行隨訪；（4）超過(guò)10個(gè)小管狀腺瘤，術(shù)后1年進(jìn)行隨訪；（5）任何一個(gè)腺瘤的長(zhǎng)徑≥10mm、病理提示絨毛狀腺瘤或者腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后1~2年進(jìn)行隨訪；（6）長(zhǎng)徑<10mm且無(wú)上皮內(nèi)瘤變的無(wú)蒂鋸齒狀息肉，術(shù)后2~3年隨訪，長(zhǎng)徑≥10mm或伴有上皮內(nèi)瘤變的無(wú)蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀息肉，術(shù)后1~2年進(jìn)行隨訪；（7）SPS，術(shù)后1年進(jìn)行隨訪［5］。若首次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量較低，可適當(dāng)縮短隨訪間隔。【陳述27】建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成多學(xué)科綜合診療（multi-disciplinaryteam，MDT）模式合理規(guī)范CRC治療，以改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量。（證據(jù)質(zhì)量：中；共識(shí)水平：93.1%）CRC診斷與治療過(guò)程可能涉及消化科、外科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科等多個(gè)學(xué)科。近10年來(lái)，CRC的MDT模式逐漸興起，該模式定期組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家為患者提供最佳的診斷和治療方案，從而整體改善患者預(yù)后［208］。高質(zhì)量的MDT能使外科醫(yī)師重視和提高手術(shù)質(zhì)量，從而提高手術(shù)切除標(biāo)本的環(huán)切緣陰性率［209,?210］。MDT亦可有效提高CRC患者的生存率［211］。晚期CRC肝轉(zhuǎn)移患者在實(shí)施MDT后，五年生存率由3%上升至20%；晚期CRC肺轉(zhuǎn)移患者在實(shí)施MDT后，三年生存率由24%上升至49%［212］。建議有條件開(kāi)展MDT模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建相關(guān)團(tuán)隊(duì)，為CRC患者提供更高質(zhì)量的診斷與治療。參與本共識(shí)制定的專(zhuān)家（按姓名漢語(yǔ)拼音排序）：白書(shū)忠（中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)），柏愚（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院），蔡全才（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院），柴寧莉（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），陳剛（中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)），陳衛(wèi)昌（蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳衛(wèi)剛（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），陳幼祥（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），黨彤（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），杜奕奇（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院），范竹萍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），戈之錚（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），郭強(qiáng)（云南省第一人民醫(yī)院），何興祥（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），和水祥（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），洪海鷗（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），胡兵（四川大學(xué)華西醫(yī)院），黃永輝（北京大學(xué)第三醫(yī)院），姜慧卿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），金震東（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院），李良平（四川省人民醫(yī)院），李汛（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），李延青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），李兆申（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院），令狐恩強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），劉?。ㄈA中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），劉思德（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），呂賓（浙江省中醫(yī)院），呂農(nóng)華（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），梅浙川（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），任建林（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院），任旭（黑龍江省醫(yī)院），盛劍秋（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心），姒健敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），宋震亞（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），孫明軍（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王邦茂（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），王貴齊（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院），王洛偉（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院），王雯（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院），王新（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），吳建勝（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐紅（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院），許建明（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），楊玉秀（河南省人民醫(yī)院），于紅剛（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），袁媛（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院），曾強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院健康管理研究院），張國(guó)新（江蘇省人民醫(yī)院），張開(kāi)光（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），張澍田（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），趙秋（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），趙曉晏（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），鄭樹(shù)（浙江大學(xué)），智發(fā)朝（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），鐘良（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），周平紅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），鄒多武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），鄒曉平（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）執(zhí)筆者：趙勝兵、王樹(shù)玲、潘鵬、夏天、楊帆、賀子軒、王同昌（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科）利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突參考文獻(xiàn)[1]BrayF,?FerlayJ,?SoerjomataramI,?etal.?Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].?CACancerJClin,?2018,68(6):394-424.DOI:?10.3322/caac.21492.[2]ZhengR,?ZengH,?ZhangS,?etal.?NationalestimatesofcancerprevalenceinChina,2011[J].?CancerLett,?2016,370(1):33-38.?DOI:?10.1016/j.canlet.2015.10.003.[3]鄭榮壽,?孫可欣,?張思維,?等.?2015年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志,2019,41(1):19-28.DOI:?10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005.
萬(wàn)立東 海興縣醫(yī)院 普外科
