“醫(yī)生，昨晚沖涼發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上有血，一擠乳頭好多血，嚇得我一晚沒睡今早就來醫(yī)院啦！”。這是門診、特別是省婦幼乳腺病防治中心門診經(jīng)常遇到的患者，經(jīng)常遇到的需要接受就診的一種乳腺疾患——乳頭溢血。一、什么是乳頭溢血！乳頭溢血指乳頭某一個或幾個乳管、自發(fā)或擠壓時、有血性液樣從乳管溢出，多為單側(cè)，溢血的顏色可深、可淡，它區(qū)別于乳頭濕疹、糜爛時乳頭的滲血。二、早期乳腺癌的癥狀有哪些？乳頭溢血——得乳腺癌啦？不一定！乳腺癌分期不同預(yù)后有異，我們希望大家生活中能了解、重視哪些乳房異常可能患有乳腺癌，早期乳腺癌的癥狀包括：1、乳房腫塊：這是乳腺癌最常見的癥狀之一，大家在沖涼或生活中無意間發(fā)現(xiàn)，它很少導(dǎo)致乳房疼痛，不過我們千萬不要因?yàn)樗牟煌床话W而忽視它，乳腺癌的腫塊一般是硬硬的、類似于自己的下巴一樣硬，乳腺癌的腫塊活動度會差些，不會像一個球一樣可以在乳房里滑動，遇到這樣的情況我們就一定要去看醫(yī)生了。2、乳頭病變部分乳腺癌患者乳頭、特別是單側(cè)乳頭會出現(xiàn)瘙癢、脫屑、結(jié)痂和糜爛等癥狀，這是一類特殊乳腺癌——乳頭濕疹樣癌（Paget’s?。┑目赡?，我們不要把它作為乳房濕疹、接觸性皮炎等普通疾病診治而延誤診斷。其次，乳頭乳暈處的乳腺腫瘤會侵犯乳房導(dǎo)管，導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷或傾斜。3、乳房皮膚改變?nèi)榉康钠つw和腺體之間有Cooper韌帶,腫瘤侵犯Cooper韌帶使之縮短、牽拉，腫瘤表面的皮膚便發(fā)生凹陷，狀如酒窩，稱為“酒窩征”。4、不隨月經(jīng)周期變化的乳腺腺體增厚它指的是乳腺組織中出現(xiàn)局部較正常腺體明顯增厚的區(qū)域，質(zhì)地稍硬、邊界欠清，大小難以測定，若把乳房中出現(xiàn)這一癥狀都?xì)w因于乳腺增生癥，我們會遺漏3～8%乳腺癌的可能。5、定期乳房拍片，不放過乳房內(nèi)的鈣化灶保障婦女乳房健康、提高乳腺癌早診率，國家開展“基于超聲檢查的乳腺癌篩查”，篩查過程中超聲檢查出現(xiàn)BI-RADS 0或3級的婦女后續(xù)需要行乳腺高頻X線檢查；其次部分女性就診于乳腺科門診進(jìn)行體檢，年齡大于35或40歲也會行這一檢查，少部分患者拍乳腺片會發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶，這些鈣化灶可能是早期乳腺癌最常見、甚至唯一的征象。6、病理性乳頭溢液，其中包括乳頭溢血，但乳頭溢血≠乳腺癌。乳頭溢血≠乳腺癌？女性不是哺乳期乳頭也會有溢液？會!乳頭溢血是得乳腺癌了？不一定！乳頭溢血的病因多數(shù)由于患者乳管內(nèi)長了的一種特殊的良性腫瘤——乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可長一個、也可多個，少部分是由于導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳管炎等，當(dāng)然，這里也需要重視得是其中10～15%患者是乳腺癌可能，但同時也告訴大家無需恐慌：這樣的病例大部分為早期的導(dǎo)管內(nèi)癌或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀癌，而這些乳腺癌治療效果很好，基本可以達(dá)到腫瘤患者的臨床治愈。妊娠期和哺乳期也會出現(xiàn)乳頭溢血，一般為雙側(cè)受累，但也可只發(fā)生在單側(cè)，通常發(fā)生在較大一側(cè)的乳房，這一階段的乳頭溢血一般為自限性，很少持續(xù)到產(chǎn)后2個月，無需進(jìn)一步輔助檢查，僅有個別妊娠、哺乳期單一乳管的乳頭溢血需要接受預(yù)期處理，盡管文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者很少。做什么檢查明確乳頭溢血≠乳腺癌？1.乳腺高頻X片：前面提到乳腺高頻X片由于其在乳腺癌診斷中的高敏感性和無創(chuàng)性，是乳頭溢血患者診斷首選，如果您溢血的那側(cè)乳房行乳腺高頻X片檢查乳房內(nèi)出現(xiàn)大量的“白點(diǎn)點(diǎn)”（鈣化點(diǎn)），那您95%以上可能患了乳腺癌，需要接受手術(shù)切除活檢了。2.乳管內(nèi)視鏡如果您的乳腺X片檢查結(jié)果為BI-RADS 0級，那么您在慶幸的同時需接受另一種更為重要的檢查——乳管內(nèi)視鏡。乳管內(nèi)視鏡如同黑暗隧道中的一盞明燈，它能清晰地觀察您乳管開口至遠(yuǎn)端乳管管壁和管腔內(nèi)的微小病變。乳管內(nèi)視鏡下的特征性圖像，加之10倍左右的放大效果，讓疾病的元兇昭然若揭，如為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，乳管鏡下管壁僵硬、里面長的腫物“爛糟糟”、“五彩斑斕”；如為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，看著像一個黃葡萄，中規(guī)中矩，自然為良性。3.如果您乳腺X片、乳管鏡檢查都沒發(fā)現(xiàn)任何異常，醫(yī)生會將您行乳管內(nèi)視鏡檢查時的乳管沖洗液行病理細(xì)胞學(xué)檢查，該檢查也未發(fā)現(xiàn)惡性異型腫瘤細(xì)胞，此時醫(yī)生會認(rèn)為您乳頭溢血的原因可能為乳管炎、乳管擴(kuò)張等非乳腺增生類病變，建議您3月后門診復(fù)診；4.如果您的乳腺X片、乳管鏡檢查和乳管沖洗液液細(xì)胞學(xué)檢查都未見異常征象，此時您仍然擔(dān)憂，那么您也可接受另一項“高大尚”檢查——乳腺磁共振檢查，乳腺磁共振檢查有更高的特異性和敏感性，對早期乳腺癌的敏感性為86～100%，能為您進(jìn)一步明確乳頭溢血的病原多層籌碼。如果乳腺磁共振未發(fā)現(xiàn)惡性征象，那現(xiàn)在的您就可無需擔(dān)心得接受密切隨診的建議了，也無需接受手術(shù)活檢?，F(xiàn)在，大家明白了乳頭溢血是乳腺導(dǎo)管內(nèi)出了問題，但大部分乳管內(nèi)長了良性的導(dǎo)管乳頭狀瘤，10～15%是乳腺癌，而這些乳腺癌大部分是早期、是基本可以達(dá)到臨床治愈的乳腺癌。出現(xiàn)乳頭溢血，大家無需過度恐慌，但也不要輕視它、一笑而過，頤養(yǎng)后患。

梁XX，29歲，乳腺癌T2N2MO、胡X，30歲，乳腺癌T1N3MO、陳XX，31歲，初診就是IV期乳腺癌，已有骨、肝轉(zhuǎn)移……，太多了！酸楚的心無力在鍵盤上敲出更多的走進(jìn)、走出自己生命的名字，敲出她們短了一截的生命線，她們健康時的生命比我們精彩，她們曾經(jīng)憧憬的絢爛未來在某一天嘎然而止，止于當(dāng)一回母親的愿望也是奢求，因?yàn)榈昧巳橄侔５昧巳橄侔?，她們會仰望蒼天憤憤得問：為什么是我，還這么年輕的我？！上蒼無語，回應(yīng)的僅僅是死亡的腳步聲臨近的窒息感；得了乳腺癌，她們雪上加霜的是比其他患者就診晚些；我們知道乳腺癌患者的預(yù)后更多取決于病情分期：0期乳腺癌患者5年生存率是100%、Ⅰ期98%、Ⅱ期80%、Ⅲ期50%、Ⅳ期16%左右，年輕可以藐視乳腺癌的到來，卻不能承受忽視乳腺癌的生命之輕！我們需要重視乳腺癌的癥狀——一切蛛絲馬跡，盡量早期得發(fā)現(xiàn)乳腺癌！乳腺癌最常見的癥狀是什么？乳腺癌最常見的是癥狀是乳房內(nèi)出現(xiàn)腫塊，大家在沖涼或生活中無意間觸及的一個或幾個乳房腫塊，它很少導(dǎo)致乳房疼痛，我們千萬不要因?yàn)樗牟煌床话W而忽視它；其次，乳腺癌的腫塊是硬硬的、類似于自己的下巴一樣硬，而且乳腺癌的腫塊活動度會差些，不像一個球一樣可以在乳房里滑動，遇到這樣的情況我們就一定要去看醫(yī)生了。隨著人們健康意識的增強(qiáng)以及乳腺癌篩查和科普教育在全國轟轟烈烈的開展，很多的婦女已經(jīng)知道乳腺癌的主要癥狀是乳房內(nèi)有了腫塊，不過，我們寫這篇小文章是想讓大家警惕、認(rèn)知乳腺癌的其他癥狀，讓大家更加早期的發(fā)現(xiàn)一些非腫塊型乳腺癌，讓乳腺癌對生活的惡劣影響能遁于無形。乳腺癌的“非腫塊”癥狀有哪些？1.乳頭的改變1. 1乳頭脫屑、糜爛、濕疹樣等改變工作中會遇到患者乳頭、特別是單側(cè)乳頭的病變，乳頭會出現(xiàn)紅斑、濕疹樣結(jié)痂，若不加以治療，乳頭會出現(xiàn)硬皮、潰瘍，伴滲液、搔癢、燒灼或疼痛感，這些是一類特殊乳腺癌——乳頭濕疹樣癌（Paget’s?。┑目赡?，醫(yī)生不要把它作為乳房濕疹、接觸性皮炎等普通疾病診治而延誤診斷。1.2乳頭傾斜、內(nèi)陷：乳頭乳暈處的腫瘤會侵犯乳房導(dǎo)管，導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷或傾斜。 2.乳房皮膚的改變2.1 乳房皮膚“酒窩征”；乳房的皮膚和腺體之間有Cooper韌帶,腫瘤侵犯Cooper韌帶使之縮短、牽拉，腫瘤表面的皮膚便發(fā)生凹陷，狀如酒窩，稱為“酒窩征”，該癥狀多是早期乳腺癌臨床表現(xiàn)之一。當(dāng)腫塊較小，引起輕微的皮膚粘連，如檢查不細(xì)致，容易忽視。2.2 乳腺皮膚“橘皮癥”：部分乳腺癌患者腫瘤直接浸潤或腋窩淋巴管有癌栓阻塞皮下淋巴管，淋巴液回流障礙，皮膚出現(xiàn)“橘皮樣”水腫改變，該癥狀的出現(xiàn)可能提示乳腺癌晚期。2.3 皮膚紅腫：乳腺皮膚紅腫和局部皮溫升高常見于哺乳期急性乳腺炎，但也可見于乳腺癌，典型的是炎性乳腺癌，其皮下淋巴管充滿癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮膚呈炎性改變，初始紅腫部位較局限，隨診病情進(jìn)展可擴(kuò)散到大部分乳房，觸診發(fā)現(xiàn)皮膚增厚、粗糙、皮溫升高，范圍大于腫塊。3. 不隨月經(jīng)周期變化的乳腺腺體增厚不隨月經(jīng)周期變化的乳腺腺體增厚指乳腺組織中出現(xiàn)局部較正常腺體明顯增厚的區(qū)域，觸診為“片膜狀腫塊”，邊界欠清，大小難以測定，若乳腺組織中出現(xiàn)不對稱腺體增厚癥狀,不要簡單的歸因于乳腺增生癥，我們要警惕這類癥狀患者中隱藏3～8%乳腺癌的可能。4. 乳頭溢液女性不是哺乳期乳頭也會有溢液？會!病理性乳頭溢液多為黃色漿液性或血性（如圖6、7），個別為清水樣，這些溢液患者中40~70%是由于患者乳管內(nèi)長了的一種特殊的良性腫瘤——乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少部分是由于導(dǎo)管擴(kuò)張癥、乳管炎等，當(dāng)然，這里提出來是告訴大家需要重視得是其中也會有10～15%是惡性的，雖然這樣的病例大部分為導(dǎo)管內(nèi)癌或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀癌，治療效果很好，基本可以達(dá)到臨床治愈。5.定期乳腺拍片，不放過乳房內(nèi)的鈣化灶還有一類患者，她無癥狀，普查或體檢時行乳房的高頻X線檢查發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶。乳腺高頻X線攝影術(shù)是診斷乳腺疾病檢查的首選方法之一，乳腺X線征象包括腫塊、鈣化、致密影、不對稱、結(jié)構(gòu)扭曲等，以及其他征象如：皮膚凹陷、皮膚增厚、乳頭凹陷、腋窩淋巴結(jié)腫大等。由于多數(shù)早期乳腺癌臨床上是不能觸及腫塊的，而乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的鈣化是早期乳腺癌最常見、甚至是唯一的征象，臨床也證實(shí)乳腺高頻X線攝影術(shù)的應(yīng)用使早期乳腺癌的檢出率明顯增高，特別是乳腺導(dǎo)管原位癌，所以我們建議婦女要定期做乳腺檢查。早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌是乳腺專科醫(yī)生的職責(zé)，但更是婦女本人對自己生命、自己家人應(yīng)負(fù)的職責(zé)，希望所有婦女能知曉乳腺癌的各種癥狀，讓所有的乳腺癌能早期診治，讓乳腺癌帶來的痛苦能在后續(xù)治療和生命中遁于無形。

王永南 王頎廣東省婦幼保健院乳腺科 臨床上區(qū)分乳腺腫塊和結(jié)節(jié)主要是根據(jù)腫物直徑的大小，然而乳腺結(jié)節(jié)目前沒有明確的定義。一般而言，臨床可捫及的乳腺腫物稱之為乳腺腫塊，反之，臨床不可捫及而通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物稱之為乳腺結(jié)節(jié)( breast nodules) ，大部分乳腺結(jié)節(jié)是超聲檢查發(fā)現(xiàn)且考慮良性的低回聲病灶，常歸為BI-ＲADS 3 級或4A 級。結(jié)節(jié)和腫塊可以是同一疾病的不同發(fā)展階段，臨床上乳腺結(jié)節(jié)較為常見，有文獻(xiàn)報道2% ～ 4% 的婦女臨床有觸診不清的乳腺腫物，乳腺結(jié)節(jié)樣變雖然大部分為生理性改變，但仍有20%～ 30% 為乳腺癌，發(fā)達(dá)國家三分之一的乳腺癌為臨床不可捫及，并且這部分患者5 和10 年的無復(fù)發(fā)生存率分別高達(dá)97%和94%，預(yù)后優(yōu)于因乳腺腫塊( breast mass) 而就診的乳腺癌患者［1-3］?？梢?，如何從乳腺結(jié)節(jié)中分辨出乳腺腫瘤有利于更好地評估乳腺癌風(fēng)險，對提高早期乳腺癌診治率非常有意義。雖然絕大部分乳腺結(jié)節(jié)的病理活組織檢查為良性病變，僅有1%～ 2%是乳腺癌［4］。然而，這些乳腺結(jié)節(jié)也常引起患者緊張、焦慮，臨床醫(yī)師也對乳腺結(jié)節(jié)是否行活組織檢查很糾結(jié)。筆者對乳腺結(jié)節(jié)的評估與診斷及處理進(jìn)行綜述，供臨床醫(yī)師參考。一、乳腺結(jié)節(jié)的診斷評估現(xiàn)狀1． 影像學(xué)BI-ＲADS 分級評估系統(tǒng) 目前最常用的評估乳腺病灶良惡性程度與風(fēng)險的主要方法是BI-ＲADS 分級評估系統(tǒng)。BI-ＲADS是美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( breastimaging reporting and data system ) 的縮寫。BI-ＲADS 分級標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于乳腺的各種影像學(xué)檢查，如乳腺X 線檢查( mammography，MG) 、超聲檢查和MＲI 等，用來評價乳腺病變良惡性程度與風(fēng)險的一種評估分類法。BI-ＲADS 分級法將乳腺病變分為0 ～ 6 級，一般而言，級別越高，惡性的可能性越大。2013 年第5 版各個級別的具體含義分述如下［5］。BI-ＲADS 0 級: 是指評估不完全，需要補(bǔ)充其他相關(guān)影像檢查，或需要結(jié)合以前的檢查結(jié)果進(jìn)行對比來進(jìn)一步評估。以下為評估完全的最后分級，BI-ＲADS 1 級: 陰性結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)異常病變。BI-ＲADS 2 級: 良性病變，可基本排除惡性，如單側(cè)囊腫、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、乳腺植入物、穩(wěn)定的外科手術(shù)后改變和連續(xù)超聲檢查無變化的纖維腺瘤等，定期復(fù)查即可。BI-ＲADS 3 級: 可能是良性病變，惡性率一般＜ 2%，建議短期( 一般建議3 ～ 6 個月) 隨訪，如邊緣界限清楚、橢圓形且呈水平方位生長的實(shí)質(zhì)性腫塊，最有可能的是纖維腺瘤、不能捫及的復(fù)雜囊腫和簇狀小囊腫等歸于此類，建議密切隨訪，有臨床需要時可活組織檢查。BI-ＲADS 4 級: 可疑惡性病變，惡性可能性3%～ 94%，建議活組織檢查，如空芯針穿刺活組織檢查( core needle biopsy，CNB) 、真空輔助微創(chuàng)活組織檢查( vacuum-assisted breast biopsy，VAB) 或手術(shù)活組織檢查。此級可進(jìn)一步分為4A、4B 及4C 3 類。4A: 需要活組織檢查，但惡性可能性較低( ＜ 10%) 。如活組織檢查良性結(jié)果可以信賴，可以轉(zhuǎn)為半年隨訪。4B: 傾向于惡性。惡性可能性為10%～ 50%。4C: 進(jìn)一步疑為惡性，可能性50%～94%。BI-ＲADS 5 級: 高度可能惡性，幾乎可以肯定，惡性可能性≥95%，應(yīng)采取積極的診斷及處理。BI-ＲADS 6 級: 已經(jīng)過活組織檢查證實(shí)為惡性，但還未進(jìn)行治療的病變，應(yīng)采取積極的治療措施。在BI-ＲADS 分級評估乳腺病灶中，乳腺結(jié)節(jié)的評估有一些難點(diǎn)。萬艦等［6］研究發(fā)現(xiàn)，少部分乳腺良性腫瘤可表現(xiàn)為惡性腫瘤的超聲聲像，而部分乳腺癌也可表現(xiàn)為良性腫瘤的超聲征象: 其中腫塊形態(tài)規(guī)則者中，占4. 0%; 腫塊走向與皮膚平行者中，占10. 5%; 腫塊邊界清者中，占1. 5%; 腫塊后方回聲無衰減者中，占9. 1%; 腫塊無細(xì)小鈣化者中，占11. 7%; 腫塊內(nèi)部回聲均勻者中，占2. 8%。這些乳腺癌在超聲影像圖上表現(xiàn)為良性征象的乳腺結(jié)節(jié)，可能將其分為3 級或4A 級，而一些良性乳腺結(jié)節(jié)在超聲影像圖上表現(xiàn)為少數(shù)惡性征象，可能將其分為4 ～ 5 級別進(jìn)行活組織檢查，可能造成過度診斷。細(xì)小鈣化征象有助于診斷乳腺癌，美國的一項16 439 例門診患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，47% 不可觸及乳腺癌通過單純MG 發(fā)現(xiàn)鈣化確診［7］。然而，一些不可捫及的乳腺癌并未伴有鈣化。張安秦等［8］對254 例臨床不可捫及的病灶在超聲引導(dǎo)下行VAB，發(fā)現(xiàn)有3 例乳腺癌，這3 例乳腺癌最大腫塊僅為0. 8 cm，而MG 未有陽性發(fā)現(xiàn)。對于未伴有鈣化的這部分乳腺癌患者，可能需要補(bǔ)充MＲI 檢查，MＲI 是發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌最敏感的工具，敏感性可達(dá)90% ～ 99%。有研究顯示，約10% ～ 20% 已確診的乳腺惡性疾病患者，存在有MG 及超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性病變，推薦行MＲI 檢查以評估是否存在多中心癌灶及對側(cè)乳腺癌［9］?？梢妼θ橄俳Y(jié)節(jié)的BI-ＲADS 分級評估，除乳腺超聲外，必要時應(yīng)補(bǔ)充MG 或乳腺M(fèi)ＲI 有助于減少乳腺癌的遺漏。2． 年齡因素與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 來自上海和北京的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌的兩個發(fā)病高峰，第一個出現(xiàn)在45 ～ 55 歲，另一個出現(xiàn)在70 ～ 74 歲，并且診斷為乳腺癌的中位年齡有逐漸增大的趨勢［10］，結(jié)合乳腺癌發(fā)病趨勢，＞ 40 歲患者的乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)予警惕。王立平等［11］對792 例乳腺腫塊患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥40 歲是超聲BI-ＲADS 分級的影響因素。筆者等［12］對831 例超聲檢查良性實(shí)性腫塊進(jìn)行CNB，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BI-ＲADS3 級的乳腺結(jié)節(jié)患者中，年齡＜ 40 歲患者的乳腺癌比例為0. 18%( 1 /560) ，年齡≥40 歲患者的乳腺癌比例為2. 95%( 8 /271) ，而40 歲以上的乳腺腫塊的乳腺癌比例為7. 3% ( 5 /69 ) ; 超聲檢查BI-ＲADS4 級的乳腺腫塊患者中，年齡≥40 歲的乳腺癌比例達(dá)11. 63%，＜ 40 歲乳腺癌的概率僅為3. 03%: 可見無論是乳腺腫塊還是乳腺結(jié)節(jié)，年齡＞ 40 歲的婦女均有較高的乳腺癌風(fēng)險。陳燕等［13］對手術(shù)活組織檢查及病理證實(shí)的514 例女性患者乳腺腫塊進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，年齡＜ 40 歲者惡性腫瘤百分率為39. 5%，年齡≥40 歲者惡性腫瘤百分率為60. 5%。吳玲等［14］研究了542 例BI-ＲADS 3 級乳腺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)50 ～ 59 歲年齡組惡性率為9. 68%，明顯高于其他年齡組，建議積極活組織檢查。由此可見乳腺結(jié)節(jié)進(jìn)行影像學(xué)BI-ＲADS 分級評估時，年齡也應(yīng)是乳腺癌風(fēng)險考慮因素之一。3． 乳腺結(jié)節(jié)大小與乳腺癌風(fēng)險評估 Liberman 等［15］回顧了666 例臨床觸診陰性的乳腺病灶( 乳腺結(jié)節(jié)) ，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨病灶增大，惡性病灶檢出率增加。Berg 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，＞ 1. 1 cm病灶容易被超聲發(fā)現(xiàn)，＜ 0. 5 cm 病灶僅有50%被檢出。研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)從2 ～ 5 mm 起，每增加1 mm，被檢出的概率為原來的1. 46 倍［17］。本院正在進(jìn)行的臨床多中心研究對VAB 的2 468 例女性患者乳腺病灶進(jìn)行分析，其中乳腺結(jié)節(jié)892 例，研究發(fā)現(xiàn)，直徑≥1. 5 cm 的病灶組中乳腺癌檢出率比直徑＜ 1. 5cm 組高( 1. 4%比6. 0%，P = 0. 012) ; 亞組分析發(fā)現(xiàn)，直徑＜1. 5 cm 且年齡≥40 歲的患者乳腺癌檢出率比直徑＜ 1. 5 cm 且＜ 40 歲的檢出率高( 2. 4% 比0. 5%，P = 0. 028) 。張瓊等［18］也對超聲發(fā)現(xiàn)的816個病灶進(jìn)行分析，將病灶按直徑大小分為≤0. 5、0. 6～ 1. 0、1. 1 ～ 1. 5、1. 6 ～ 2. 0 和＞ 2. 0 cm 5 個組，惡性病灶共100 個( 12. 3%) 。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不考慮BIＲADS分級的情況下，＞ 2. 0 cm 組的惡性檢出率明顯高于其他各組( P ＜ 0. 05) ，對于BI-ＲADS 4 或5級病灶，＞ 2. 0 cm 與≤0. 5 cm 組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜ 0. 05) 。作者認(rèn)為乳腺病灶大小可以作為BI-ＲADS 2 或3 級乳腺結(jié)節(jié)的活組織檢查指征，以結(jié)節(jié)1. 25 cm 為活組織檢查閾值，能夠獲得較滿意的敏感性( 83. 3%) 和特異性( 56. 9%) ?？梢娙橄俳Y(jié)節(jié)大小也是影像學(xué)BI-ＲADS 分級評估時要考慮的因素。4． 超聲彈性成像與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 病灶硬度是判斷乳腺腫塊良惡性的參考指標(biāo)之一，乳腺惡性腫瘤的硬度是良性腫瘤的2 ～ 3 倍。1991 年，0phir 等［19］根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)，在外力或交變振動后其應(yīng)變率不同的原理提出了超聲彈性成像的概念，并迅速廣泛地應(yīng)用于臨床評估病灶的硬度。常用超聲彈性成像( ultrasound elastography，UE) 改良5 分法進(jìn)行彈性評分。1 分，病灶整體或大部分顯示為綠色; 2 分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色; 3 分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近; 4 分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色; 5 分，病灶周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。李巖玲等［20］對247 例乳腺腫塊患者分別進(jìn)行BI-ＲADS 評級及UE 檢查評分并經(jīng)手術(shù)組織病理證實(shí)，分析BI-ＲADS 評級標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合UE 評分對乳腺腫塊良惡性鑒別診斷價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BI-ＲADS 評級法標(biāo)準(zhǔn)受試者工作特征( receiver operating characteristic，ＲOC) 曲線下面積( area undercurve，AUC ) 為0. 739，UE 改良5 分法AUC 為0. 847，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜ 0. 001) ，2 種方法結(jié)合后AUC 為0. 938，與2 種診斷方法分別構(gòu)建的ＲOC 進(jìn)行比較，之間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜ 0. 01) 。可見應(yīng)用BI-ＲADS 分級聯(lián)合UE改良5 分法有利于評估乳腺腫塊的良惡性，但乳腺結(jié)節(jié)硬度對于乳腺結(jié)節(jié)評估的意義尚不清楚。5． 乳腺超聲造影與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 腫瘤血管生成是腫瘤生長、侵襲和轉(zhuǎn)移的前提條件，其形態(tài)、走行及分布也是腫瘤對比增強(qiáng)超聲( contrast-enhanced ultrasound，CEUS) /超聲造影的病理解剖基礎(chǔ)。Liu 等［21］用腫瘤CEUS 對46 例直徑＜ 1. 0 cm 乳腺腫塊或結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，根據(jù)腫瘤血流供應(yīng)情況腫瘤CEUS 敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為54. 5%、97. 1% 和87. 0%。不過目前尚無專門針對乳腺結(jié)節(jié)造影與乳腺癌風(fēng)險的深入研究。6． 自動乳腺全容積成像與乳腺結(jié)節(jié)的乳腺癌風(fēng)險評估 乳腺結(jié)節(jié)因臨床觸診陰性，影像診斷中病灶容易被遺漏或誤診，自動乳腺全容積成像( automatedbreast volume scanner，ABVS) 正好克服了這些缺陷，其規(guī)范的掃查過程，保留乳腺全容積信息，可以進(jìn)行任意平面的圖像重建，方便進(jìn)行回顧性分析，同時又保留了常規(guī)超聲實(shí)時動態(tài)的特點(diǎn)。張麗丹等［22］對185 例乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者共521 個結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲和ABVS 檢查結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)基于常規(guī)超聲的BI-ＲADS 4B 級以上，檢出乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)中癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為72. 73%、98. 77%、97. 12%、80. 00% 和98. 17%;基于ABVS 的BI-ＲADS 4B 級以上，檢出乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)中癌的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90. 91%、98. 98%、98. 46%、85. 71%和99. 38%，較常規(guī)超聲檢查效果顯著提高。Zheng 等［23］研究也發(fā)現(xiàn)ABVS 很好的區(qū)別乳腺腫塊良性和惡性。ABVS 結(jié)合BI-ＲADS 分級診斷的效能較常規(guī)超聲檢查提高，在臨床多發(fā)結(jié)節(jié)篩查與診斷中有著較大的應(yīng)用價值。二、乳腺結(jié)節(jié)的評估診斷及處理 根據(jù)相關(guān)診斷指南和原則，對乳腺結(jié)節(jié)BI-ＲADS 4A 級積極活組織檢查; 而BI-ＲADS 3 級的處理原則一般是短期隨診，3 ～ 6 個月復(fù)查1 次超聲檢查，或補(bǔ)充6 個月1 次的MG，必要時補(bǔ)充MＲI，若BI-ＲADS 分級升級，應(yīng)及時行活組織檢查。但對于部分乳腺結(jié)節(jié)BI-ＲADS 3 級的患者，如患者焦慮、年齡40 歲以上應(yīng)考慮經(jīng)皮活組織檢查。乳腺結(jié)節(jié)的經(jīng)皮活組織檢查方法一般選擇VAB 和CNB，有條件的患者，可以考慮優(yōu)先選用VAB( 圖1) 。 目前乳腺結(jié)節(jié)定位活組織檢查主要是在超聲引導(dǎo)和X 線引導(dǎo)下進(jìn)行，而MＲI 少用。超聲或乳腺X線定位引導(dǎo)VAB 能夠獲得足夠的病理組織，對良、惡性腫瘤的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，診斷更具準(zhǔn)確性和可靠性，在臨床得到廣泛應(yīng)用［24］。CNB 和VAB 是乳腺結(jié)節(jié)目前的主要經(jīng)皮活組織檢查方法，而乳腺結(jié)節(jié)采用針吸細(xì)胞學(xué)檢查( fine needle aspiration，F(xiàn)NA) 成功率低，不準(zhǔn)確，已不推薦［25］。CNB 對不可捫及乳腺腫塊活組織檢查的成功率為94%，其中對＜ 1. 0 cm 不可捫及乳腺腫塊活組織檢查的成功率為90%［26-27］。CNB 不能預(yù)防開放手術(shù)，即使CNB 結(jié)果良性，但仍有12. 7%病理和影像檢查不符，并且其中有12%證實(shí)是惡性腫瘤。因?yàn)槟[塊可疑或標(biāo)本不足，或不典型增生，仍有19. 6% 的患者需要手術(shù)活組織檢查，最終有29. 3% 為惡性。CNB 穿刺后容易導(dǎo)致病灶缺失，學(xué)者建議放置標(biāo)志夾［28］。Nakano 等［29］對比FNA 和VAB 對不可捫及乳腺病灶的診斷效果，455 例( 239 例不可捫及腫塊，216 例無腫塊) 患者在超聲引導(dǎo)下VAB，其中248 例患者在VAB 前行超聲引導(dǎo)的FNA。在FNA 患者中，53. 6%患者的結(jié)果無定論，VAB 結(jié)果顯示，199 例惡性，256 例良性。FNA 假陽性16. 7%，假陰性3. 4%，而VAB 分別是0 和1. 0%。作者建議對于小腫瘤( 乳腺結(jié)節(jié)) 的活組織檢查應(yīng)選擇VAB。Lacambra 等［30］對比CNB 和VAB 對乳房腫塊的診斷效果，285 例CNB( 0. 2 ～ 9. 0 cm，平均2. 1 cm) 和179 例VAB( 0. 3 ～ 6. 5 cm，平均1. 4 cm) ，CNB 平均穿刺4 條，VAB 平均7 條。CNB 診斷效果: 陽性預(yù)測值99%，陰性預(yù)測值94%，敏感度96%和特異度99%。VAB 的診斷效果: 陽性預(yù)測值100%，陰性預(yù)測值100%，敏感度100% 和特異度100%。作者認(rèn)為在可捫及腫塊、鈣化灶中，CNB 和VAB 效果一樣，但在不可捫及的乳腺結(jié)節(jié)中，VAB 比CNB 效果更優(yōu)。 乳腺結(jié)節(jié)的即時活組織檢查和隨訪活組織檢查是否影響病程問題，吳玲等［14］ 研究了542 例BI-ＲADS 3 級乳腺結(jié)節(jié)，即時活組織檢查組( 435 例)發(fā)現(xiàn)惡性病變4 例，惡性率為0. 91%，隨訪活組織檢查組( 6 個月，107 例) 發(fā)現(xiàn)惡性病變1 例，惡性率為0. 93%( P ＞ 0. 05) 。即時活組織檢查組和隨訪活組織檢查組中惡性腫瘤病灶的平均大小，腫瘤的TNM 分期均相似，可見一般情況下乳腺結(jié)節(jié)短期隨訪( 6 個月) 活組織檢查不影響腫瘤分期。三、結(jié)語 乳腺結(jié)節(jié)是乳腺疾病診治過程中經(jīng)常遇到的臨床問題，評估、診斷和處理均有爭議，乳腺結(jié)節(jié)采用BI-ＲADS 分級系統(tǒng)評估風(fēng)險，并根據(jù)病情補(bǔ)充MG和MＲI 減少漏診，還應(yīng)考慮病灶大小、硬度以及患者年齡等細(xì)化分級。根據(jù)相關(guān)指南對患者行CNB和VAB 早期診斷，乳腺結(jié)節(jié)評估和診斷臨床數(shù)據(jù)的積累，將推動乳腺結(jié)節(jié)診治的進(jìn)步。參考文獻(xiàn)［1］ Marmot MG，Altman DG，Cameron DA，et al． The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review［J］． Br J Cancer，2013，108(11): 2205-2240．［2］ Sickles EA． Screening mammography and breast sonography［J］． AJＲ Am J Ｒoentgenol，1994，163(2): 469-470．［3］ Groenendijk ＲP，ter Horst H，Tinnemans JG，et al． Critical analysis of the treatment of non-palpable breast cancer: toward a less invasive future? ［J］． World J Surg，2002，26(3): 285-289．［4］ Gruber Ｒ，Jaromi S，Ｒudas M，et al． Histologic work-up of nonpalpable breast lesions classified as probably benign at initialmammography and /or ultrasound ( BI-ＲADS category 3) ［J］． Eur J Ｒadiol，2013，82(3): 398-403．［5］ American College of Ｒadiology． Breast imaging reporting and data systems (BI-ＲADSs) atlas［M］． 5th ed． Ｒeston，VA:American College of Ｒadiology，2013．［6］ 萬艦，王永南，王頎，等． 乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)在超聲檢查可捫 及乳腺腫塊中的診斷價值［J /CD］． 中華乳腺病雜志: 電子版，2010，4(4):381-388．［7］ Kaplan C，Matallana Ｒ，Wallack MK． The use of state-of-the-artmammography in the detection of nonpalpable breast carcinoma［J］．Am Surg，1990，56(1): 40-42．［8］ 張安秦，王頎，朱彩霞，等． Mammotome 手術(shù)診治乳腺不可觸及病灶的研究［J］． 中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1): 24-26．［9］ Meeuwis C，Mann ＲM，Mus ＲD，et al． MＲI-guided breast biopsy at 3Tusing a dedicated large core biopsy set: feasibility and initial results［J］． Eur J Ｒadiol，2011，79(2):257-261．［10］ Fan L，Strasser-Weippl K，Li JJ，et al． Breast cancer in China［J］．Lancet Oncol，2014，15(7): e279-289．［11］ 王立平，蔣天安，楊琛，等． 乳腺良性結(jié)節(jié)超聲BI-ＲADS 分級的可靠性及其影響因素分析［J］． 中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20(4): 314-317．［12］ 王永南，王頎，張安秦，等． 真空輔助旋切微創(chuàng)術(shù)對超聲檢查良性乳腺實(shí)性腫塊的診治價值［J /CD］． 中華乳腺病雜志: 電子版，2010，4(4):403-409．［13］ 陳燕，張江宇，馬小燕，等． 超聲BI-ＲADS 分級在乳腺腫塊診斷中的應(yīng)用［J /CD］． 中華臨床醫(yī)師雜志: 電子版，2013，7 ( 6 ):2421-2424．［14］ 吳玲，王頎，連臻強(qiáng)，等． 超聲BI-ＲADS 3 級乳腺不可捫及病變的微創(chuàng)活組織檢查［J /CD］． 中華乳腺病雜志: 電子版，2012，6 ( 2 ):147-152．［15］ Liberman L，Mason G，Morris EA，et al． Does size matter? 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