疝是一個古老的疾病，它是指腹腔內器官或組織在腹內壓力的作用下通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入腹腔外的空間。典型的疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。疝外科同樣是一個古老的學科，1882年巴西尼將疝帶進了現(xiàn)代疝外科的領域，1986年李金斯坦提出腹股溝疝無張力概念后，疝外科又進入了一個嶄新的時期。 近年來，隨著修補材料、外科器材以及外科基本理論的發(fā)展和進步，疝外科領域取得了飛速的發(fā)展，但是疝外科治療的基本原則還是遵循200年來現(xiàn)代疝外科的基本原則，即：找到疝囊，回納疝內容物，發(fā)現(xiàn)疝環(huán)，修補缺損。但在具體細節(jié)方面、特別在綜合判斷患者全身狀況后如果可以手術的情況下，在選擇合適的麻醉和合適的修補方法以及合適的補片等方面，有了巨大的變化。 疝修補術在大部分情況下是為了提高患者的生活質量，但是，如果該手術不但沒有提高患者的生活質量，反而使其大打折扣甚至危害到生命，可想而知會產(chǎn)生什么樣的結果。 疝修補術（主要指占90％以上的腹股溝疝修補術）雖然被認為是"小手術"，但如果術后發(fā)生了不必要的并發(fā)癥，所帶來嚴重的后果有時甚至會威脅到患者的生命。因此，嚴格按照疝外科的基本原則和手術規(guī)范流程來做，是使該類疾病患者獲得理想效果的保證。 一、手術適應證和禁忌證 1.腹壁疝： 手術治療腹壁疝是基本的原則。手術的目的是修補原有的腹壁缺損，消滅疝可能產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥隱患，改善患者疝的癥狀，提高生活質量。但是否需要手術治療，應全面評估患者的全身狀況以及目前患者的疝所產(chǎn)生的癥狀及其程度，然后根據(jù)腹壁疝的手術治療原則和手術適應證要求來決定患者是否需要手術。 2.腹股溝疝： 無癥狀的早期腹股溝疝，可隨診觀察。當出現(xiàn)局部癥狀時，應及時進行手術治療。對因年老體弱等原因不能耐受手術者，可選擇疝托進行保守治療。股疝患者應及時手術治療。有癥狀的腹股溝疝患者應擇期手術；嵌頓型疝患者應積極治療；絞窄性疝應行急診手術。 無張力疝修補是目前外科治療成人腹股溝疝的主要方法。補片置入需要嚴格執(zhí)行無菌原則。高齡患者建議術后1個劑量抗生素預防感染。腹股溝疝手術禁忌證： （1）有嚴重的心肺功能不全無法耐受手術者； （2）巨大腹股溝疝，手術后會造成呼吸循環(huán)功能障礙者； （3）術區(qū)域有急性感染病灶存在，建議病灶控制后手術，或手術時不用補片修補； （4）有長期服用糖皮質激素史，有糖尿病但空腹血糖控制在大于8 mmol/L，免疫功能低下，手術時不用補片修補。 復發(fā)疝首先考慮手術治療，應避開前次手術創(chuàng)傷所造成的解剖不清和手術難度增加等因素，術者的經(jīng)驗也是復發(fā)疝治療選擇需要考慮的又一因素。 對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大的患者，推薦采用多學科治療模式，請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護室等多學科共同參與，制訂手術方案，預防腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的發(fā)生。手術風險評估，推薦使用ASA手術風險評估標準。 3.腹壁切口疝： 手術時機的選擇：對無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)疝病例，建議在切口愈合后，擇期行修補手術；對有切口感染的病例，建議在感染徹底治愈、切口愈合后至少3個月后再行修補手術；對曾用補片材料修補并出現(xiàn)感染的復發(fā)性疝病例，應在感染治愈、切口愈合后至少經(jīng)過6個月觀察再行修補。 不宜手術或暫不宜手術的患者采用腹帶包扎控制切口疝的增大和發(fā)展。切口疝可使用補片修補，使用材料修補時應盡可能關閉肌筋膜缺損。手術后要選擇性地應用抗生素。因病情需急診手術時，補片材料的使用應慎重，要考慮到術后感染的風險，對有污染的創(chuàng)面慎重選擇修補材料，原則上不選用不可吸收補片。 手術禁忌證： （1）心肺功能不全或其他嚴重內外科疾??； （2）不能耐受全身麻醉手術； （3）巨大切口疝，內臟脫出內容物體積過大（大于20%）而不能還納； （4）行腹部腫瘤手術后引起的腹壁切口疝，術后不足1年，未復查有無復發(fā)征象； （5）術中發(fā)現(xiàn)腹腔存在嚴重的腸粘連，建議不采用腹腔內補片修補法； （6）有長期服用糖皮質激素史、有糖尿病但空腹血糖控制在大于8 mmol/L以及免疫功能低下者，建議不采用補片修補術。 切口疝的手術風險評估包括兩個部分，一是從全身角度出發(fā)考慮機體是否可以耐受手術，推薦采用ASA手術風險評估標準；二是從局部缺損出發(fā)，測量和估算縫合關閉腹壁缺損后，是否可能引起腹腔內高壓。通過以上的評估，對患者的全身的狀況有一個全面和客觀的了解，再決定該腹壁疝患者是否可以采取手術治療。 二、手術治療方法 決定患者可以進行手術治療后，應根據(jù)患者具體情況、手術者技術能力、醫(yī)院設備和材料情況等來決定患者采用何種手術方法，在手術進程中，可能根據(jù)當時的具體情況還要進行一定的調整，目的是使患者獲得最佳的結果，同時將并發(fā)癥的風險降到最低程度。 1.腹壁疝： 按手術原理及修補層次，腹股溝疝手術方法可分為以下諸類：經(jīng)典的加強腹股溝后壁的縫合修補法；無張力加強腹股溝后壁的補片疝修補法；無張力腹膜前間隙的補片疝修補法；腹腔鏡腹股溝疝修補法包括全腹膜外修補術（TEP）、經(jīng)腹腔腹膜前修補術（TAPP）和腹腔內修補術（IPOM ）。 2.腹股溝疝： （1）單純縫合修補：適用于小切口疝（腹壁缺損小于4 cm ），推薦使用不吸收縫線，以長期維持張力和強度。 （2）使用材料的加強修補：推薦用于中或以上的切口疝患者。所謂使用材料的加強（reinforcement）是指在修補過程中，先縫合關閉腹壁的缺損，在此基礎上，再用修補材料放置在缺損部位并超過兩側（3~ 5 cm）以產(chǎn)生加強和維持腹壁張力的作用。 不推薦未縫合關閉缺損，僅將補片橫跨于腹壁缺損處，即所謂的"橋接（bridge）"。 依據(jù)修補材料在加強時所放置的層次，可分為腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）、腹壁肌肉后（或腹膜前間隙）放置（sublay）和腹膜腔內放置（IPOM/underlay）。需要強調的是，采用這種修補時，補片材料應具有防止粘連特性，腹腔鏡的切口疝修補大多用這類方法。 常規(guī)修補手術即開放手術時使用材料加強多以onlay和sublay方法；腔鏡修補手術使用材料加強時多以IPOM方法；雜交修補手術以常規(guī)和腔鏡技術相結合進行修補；組織結構分離技術（component separation technique）是針對腹壁正中或中部缺損的病例，使用這一技術的目的就是讓腹腔獲得更大的空間和容積，在此基礎上常需用修補材料進行加強。 三、圍手術期需要注意的問題 1.術前： 積極處理腹壁切口疝患者伴有的全身性疾病，嚴密監(jiān)測呼吸功能包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能檢測及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的患者，要進行充分的術前準備，包括肺部有感染者術前應用抗生素治療，感染控制后1周再行手術；進行1~ 2周的呼吸肌鍛煉；吸煙者術前2周停止吸煙。 對于巨大切口疝特別是疝囊容積與腹腔容積的比值大于15％的巨大疝，為防止疝內容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫和ACS，術前應進行相應的腹腔擴容和腹肌順應性訓練（術前2~ 3周始將疝內容還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容）。 預防性使用抗生素可明顯降低腹部手術切口疝的感染率，特別對于高齡、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次復發(fā)切口疝的患者。進行CT等影像學檢查以明確腹壁缺損的大小。腹股溝疝的術前準備要點與腹壁切口疝類似，但是要簡單，其中最重要的是注意防止出現(xiàn)巨大腹股溝疝術后的ACS。 2.術中： 根據(jù)患者個體情況的不同選擇不同的麻醉方式，目的是使患者順利地完成手術，同時使手術醫(yī)師能夠精準地進行手術操作。術中要注意腹股溝疝中特有的精細解剖，在術中顯示必要的解剖標記，一定要做到疝囊的高位游離。根據(jù)患者的具體情況決定是否需要采用修補材料，如果需要，應選擇大小適宜的材質。置入的補片一定要展平并固定好，但不要壓迫周圍的臟器。 修補手術一定要嚴格遵守無菌操作原則。術中操作輕柔，減少不必要的損傷，止血徹底。術后必要時要放置引流，防止術后補片周圍積液。合理使用抗生素，從而防止術后繼發(fā)性感染的發(fā)生 3.術后： 腹壁切口疝患者術后應注意： （1）密切觀察手術部位局部的體征變化和全身生命體征； （2）抗生素的應用要根據(jù)患者細菌學監(jiān)測指標進行調整； （3）保證閉式引流的密閉和引流的通暢，引流管的去除需根據(jù)引流量及引流時間而定； （4）加用腹帶包扎3月或更長時間以確保切口的完全愈合，2~ 3 d后可下床活動，但術后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。 腹股溝疝患者術后注意事項與腹壁切口疝基本相似，特殊的是術后對腹股溝區(qū)和陰囊區(qū)的局部體征要更加密切觀察。 在術后1、2、3、6和12月要對患者進行隨訪，術后1年后如情況正常，每年隨訪1次。首先，良好的隨訪可以及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥并及時處理；其次，可以對各種手術方法的預后有一個全面、客觀的統(tǒng)計。 綜上，臨床上應對疝外科基本原則和手術規(guī)范流程有一個全面的認識，以明確如何選擇治療方案。對進行手術治療的患者，應遵循手術的流程規(guī)范，從而使患者在術中發(fā)生并發(fā)癥的可能降到最低，術后得到最大的收益。