癌前病變的概念1.不典型增生（atypia）：主要指上皮細胞異常增生，表現(xiàn)為細胞大小不等，形態(tài)多樣，排列紊亂，極向喪失。核大深染，核質比例增大，核形不規(guī)則，核分裂像增多（一般不見病理性核分裂像）。細胞具有一定程度異型性，但還不足以診斷為癌。根據(jù)病變程度，可分為輕度、中度和重度。2.異型增生（dysplasia）：指黏膜上皮和腺體的一類偏離正常的分化，形態(tài)和機能上呈異型性表現(xiàn)的增生性病變。也根據(jù)病變程度，分為輕度、中度及重度。3.上皮內瘤變（intraepithelialneoplasia）：是指細胞形態(tài)和組織結構上與其發(fā)源的正常組織存在不同程度的差異。分為低級別和高級別，前者相當于輕度和中度異型增生，后者相當于重度異型增生。上皮內瘤變的提出是強調這種癌前病變的本質是上皮內腫瘤的形成。經常遇到的誤區(qū)：必須要辨清誤區(qū)1：不典型增生等于異型增生。實際上，不典型增生與異型增生的概念基本相似，但二者仍有一定的差別，不典型增生主要是指細胞層面的異常增生，而異型增生更強調腫瘤發(fā)生發(fā)展過程的異常。不典型增生的概念已逐漸被異型增生取代。誤區(qū)2：低級別上皮內瘤變對應輕度及中度異型增生，而高級別上皮內瘤變則對應重度異型增生。有時見到大家應用低級別異型增生、高級別異型增生這樣的表述方式，然而這種表述方式并不規(guī)范，從概念上來講，異型增生分為輕中重度，而上皮內瘤變才有低級別、高級別的說法。WHO在2000年出版的國際腫瘤組織學分類中明確表示對包括結直腸在內，還有子宮頸、胃、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中腫瘤統(tǒng)一采用「上皮內瘤變」取代原來所用「異型增生」的名詞。不同部位消化道早癌的概念：你我都要會1.早期食管癌：是指浸潤深度達黏膜層，不伴有淋巴結轉移的食管癌。表淺型食管癌是指癌浸潤至黏膜下層而不考慮有無淋巴結轉移。2.早期胃癌：是指腫瘤的浸潤局限于黏膜或者黏膜下層，無關病灶大小和淋巴結轉移與否。3.早期結直腸癌：是指癌變組織局限于黏膜層及黏膜下層，無論有無淋巴結轉移。將不同部位的概念放到一起，大家就會注意到，早期胃癌和早期結直腸癌的概念與早期食管癌的概念存在很大差異，早期食管癌強調沒有淋巴結轉移，而早期胃癌與早期結直腸癌則根據(jù)癌灶的浸潤深度來定義，并不強調有無淋巴結轉移。那么，為什么只有早期食管癌如此強調有無淋巴結轉移呢？這就要從淋巴結轉移的風險說起了。食管的淋巴引流相當豐富，因此可以理解食管癌更容易發(fā)生淋巴結轉移。有研究顯示，當食管癌的浸潤深度達到SM1時，淋巴結轉移率可達12%～27%，達到SM2-SM3時，淋巴結轉移率可高達36%～46%。然而，越來越多的研究結果顯示，或許在早期胃癌和早期結直腸癌的定義中不強調有無淋巴結轉移并不合適，因為多個研究均證實早癌患者的預后與淋巴結轉移率顯著相關。因此，有關早癌的研究多集中于淋巴結轉移的風險，旨在找出淋巴結轉移高風險的相關因素，并對其進行更為精確的定義。SaragoniL對早期胃癌的相關研究進行了系統(tǒng)綜述，總結出淋巴結轉移的危險因素包括腫瘤大小大于2cm、黏膜下深層浸潤、Lauren分型為彌漫型、Kodama分型為PENA型等，最后，建議對早期胃癌的定義進行修訂，建議將早期胃癌定義為局限于黏膜層以及黏膜淺層的癌，不伴有淋巴結轉移。另外，鑒于大于2cm的腫瘤淋巴結轉移風險顯著增加，在對早期胃癌進行定義時同時應考慮到腫瘤大小。我非常贊同Saragoni的意見，早期胃癌的概念早在1971年由日本消化內鏡協(xié)會提出，時隔將近半個世紀，隨著研究的逐漸深入，早癌的概念或許真的應該更新了，不是嗎？早期癌黏膜下（SM）浸潤深度的判斷：圖片最直觀早期食管癌與表淺型食管癌的浸潤深度分類：m1局限于黏膜上皮，m2局限于黏膜固有層，m3局限于黏膜肌層；sm均等分為sm1、sm2、sm3，如下圖所示。早期食管癌與表淺型食管癌浸潤深度示意圖早期胃癌與早期結直腸癌的大體分型及浸潤深度的判斷方法類似，下面以早期結直腸癌為例進行講解。當癌僅局限于黏膜層（M）的情況下，稱黏膜內癌，無淋巴結轉移，通過內鏡下完整切除可治愈，然而當癌浸潤至黏膜下層（SM）時，根據(jù)不同的標準進行分級，分級方法主要包括相對值分級法和絕對值分級法。相對值分級法指將黏膜下層分成3等分，SM1為癌的浸潤深度局限于黏膜下層的上1/3，SM2為癌的浸潤深度達黏膜下層的中1/3，SM3則為癌的浸潤深度達黏膜下層的下1/3。上述方法雖簡便可行，但鑒于內鏡治療無法獲取固有肌層，不能準確地將黏膜下層分為3等分。為此，日本結腸癌研究協(xié)會提出絕對值分級法，即根據(jù)SM浸潤深度的絕對值來進行分級，大量SM癌的數(shù)據(jù)顯示，浸潤深度<1000μm的情況下不存在淋巴結轉移，故以此為界限來進行浸潤深度的分層。而早期胃癌不同與早期結直腸癌的是，SM浸潤深度<500μm時，淋巴結轉移的風險小，因此，早期胃癌以500μm為界限來區(qū)分SM浸潤深度。

?內鏡下套扎治療的適應證??（1）I-III度內痔伴有內痔相關癥狀(見內痔的分類及臨床表現(xiàn))。??（2）I-III度內痔經飲食及藥物等保守治療無效。??（3）內痔手術后復發(fā)，肛門反復手術后不能再次手術。??（4）高齡、高血壓、糖尿病和嚴重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術。??（5）不愿接受外科手術。???內鏡下套扎治療絕對禁忌證??（1）IV度內痔、混合痔及外痔。??（2）I-III度內痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等。??（3）伴有嚴重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受內鏡治療。??（4）伴有肛感染性疾病及肛瘺等。??（5）炎癥性腸病活動期。??（6）妊娠期婦女。??（7）凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物。??內鏡下套扎治療相對禁忌證??（1）既往有低位直腸或肛門手術史??（2）既往有盆腔放療史??（3）近期有反復硬化劑治療史??（4）精神障礙病人??（5）伴有結直腸腫瘤病人??（6）褥期婦女(女性生產后的6-8周)??內鏡下內痔套扎治療??（1）內鏡下內痔套扎治療機理:???通過皮圈套扎，阻斷其血液供給，造成痔核組織缺血壞死并脫落。套扎治療對Ⅱ～Ⅲ度內痔的治療效果優(yōu)于硬化治療，特別是川度內療效更明顯套扎方法:???（2）內鏡下內痔套扎治療方法：????內痔套扎需要掌握的原則：遠離齒狀線，避免不小心套扎皮膚引起疼痛及近期脫垂加重；摒棄消滅痔核主體的沖動，明確治療痔病的目的；一般套扎3-5點即可，具體視痔核的大小，母痔、子痔的數(shù)量，脫垂的程度來判斷套扎的部位和環(huán)數(shù)；對于較重的痔經套扎后痔核仍脫垂明顯者，可垂直串聯(lián)套扎改善脫垂癥狀；倒鏡多點套扎后因套扎球的存在使視野受限，影響觀察剩余內痔，故要先套扎最嚴重內痔（母痔），剩余不便觀察內痔可正鏡下補充套扎，對于伴有嚴重脫垂、套扎不理想的內痔可多次套扎。?1）內鏡下內痔套扎治療的部位:????痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上聯(lián)合套扎。????2）內鏡下內痔套扎治療方式：???倒鏡套扎和順鏡套扎，而反轉倒鏡時（使用胃鏡）視野廣闊，便于齒狀線的辨認，能夠看清痔體全貌且操作靈活，是推薦的操作方式。?3）對于I-II度內痔，治療目標是腫大、出血或有脫垂的痔核，不應該套扎全部內痔，避兔過度治療所致肛門關閉不全。???4）多點套扎需注意套扎部位的分布，建議從低位小痔核開始，然后逐步套扎高位的大痔核。???5）痔上黏膜套扎，根據(jù)外科痔上粘膜環(huán)切吻合術(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)的原理，應用套扎器在脫垂明顯的上方2-3cm處行環(huán)周多點錯位套扎，可以改善內痔脫垂等癥狀。在行痔上套扎后，如果痔核依然較大和/或伴有脫垂，仍然可以對痔核再次套扎，以提高療效，如果痔體不大但是有糜爛出血，還可在痔核行硬化劑注射。（3）內鏡下內痔套扎治療注意事項：???1）內痔是人體的生理結構，治療的目的是緩解內痔癥狀，不是消滅內痔，因此不追求所謂的根治。???2）套扎時充分吸引至“滿堂紅”后釋放套扎環(huán)并適當維持，防止脫環(huán)。???3）操作時在齒狀線上方的黏膜區(qū)域進行，能明顯減輕術后疼痛。???4）對于脫垂嚴重的III度內痔，為取得更好的療效，套扎治療有時難以完全避開齒狀線，術前需要和病人溝通。??（4）內鏡下內痔套扎治療術后處理：???1）半小時內監(jiān)測心率、血壓等生命體征。????2）術后立即予復方角菜酸酯痔瘡栓一枚肛門塞入。????3）禁食6小時后囑患者低渣飲食；臥床休息3天，2周內避免劇烈運動。????4）適當給予緩瀉劑或軟化大便藥物避免用力排便（?乳果糖口服溶液10ml每日三次，持續(xù)1周，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊+雙歧桿菌四聯(lián)活菌片2月）。???5）術后疼痛可以使用消腫、止痛藥物，一般1周左右痔核脫落，3～4周創(chuàng)面基本愈合。內鏡下內痔微創(chuàng)治療術后注意事項???1、術后應適當休息，24小時內避免久坐、站，三天內避免用力大便，一周內避免重體力勞動。???2、術后3天進食少渣飲食，避免辛辣刺激飲食，避免飲酒等。???3、保持大便通暢，便秘患者或大便堅硬患者適當服用瀉劑軟化大便。???4、保持肛門清潔，勤清洗，健康人群無需預防性應用抗生素。???5、年老體弱、免疫力低下及肛周有慢性炎癥患者，術后酌情應用抗菌素。???6、使用抗凝藥物的患者，應該至少在術后5天后恢復服用。???7、術后疼痛明顯時可考慮使用鎮(zhèn)痛劑，非甾體類抗炎藥物是常用的鎮(zhèn)痛藥。?內鏡下內痔微創(chuàng)治療術后并發(fā)癥處理????1、術后出血:少量出血者，局部應用消炎止血軟膏，套扎圈滑脫導致的大出血，需要急診鏡止血，嚴重者需要外科縫扎。????2、外痔血栓形成:局部消炎鎮(zhèn)痛膏和坐浴，疼痛嚴重者可于痔局部涂抹含有麻醉鎮(zhèn)痛成分的藥物，如丁卡因及利多卡因等，伴血栓嵌頓者需要外科手術。?????3、門部不適:肛門墜脹、疼痛、肛門水腫等癥狀可溫水坐浴，癥狀嚴重者可使用外用治療痔瘡藥物或止痛劑。?????4、尿潴留:短暫尿潴留者，給予熱水局部熱敷，嚴重尿潴留者酌情導尿處理。特殊人群內痔微創(chuàng)治療?1、內痔合并免疫缺陷由于免疫低下病人痔病治療后出血風險高，愈合慢，術后感染風險大，不推薦采用外科治療。相比之下，套扎和硬化等內鏡下治療是更加安全的治療手段。因此推薦免疫缺陷病人采用內鏡下套扎或硬化治療。但可以確定的是，在采取任何干預措施前，都應使用抗生素進行預防。2、妊娠期、產褥期內痔病人保守療法仍是對于妊娠期及產褥期內痔的一線治療，因此推薦妊娠期及產褥期病人采用保守療法（藥物，坐浴，局部鎮(zhèn)痛）緩解癥狀。3、內痔合并凝血功能障礙套扎不會增加服用華法林，氯吡格雷，非甾體類抗炎藥的I-III度內痔病人的術后出血風險，硬化劑注射不會增加持續(xù)抗血栓治療病人的出血風險。因而內鏡下治療對于內痔合并凝血功能障礙的病人是相對安全的，但對于正在使用抗凝藥物的內痔病人，一般避免行內鏡下治療，如仍要行內鏡下治療者，建議術前停藥以避免風險。??4、內痔合并炎性腸病目前尚無炎性腸病病人進行內鏡下內痔治療的明確指征，因此對于炎性腸病伴內痔的病人，應慎重考慮內鏡下治療的方案。

內痔：并不表示疾病狀態(tài)，沒有病理改變和癥狀的內痔是不需要治療的（內痔叢接收來自上和中直腸動脈的血液，這些動脈在直腸后面形成叢，形成3個主要的末端分支，穿過直腸壁，最終在齒狀線上方黏膜下3個位置形成三個肛墊）。內痔的LPRA定位法：???指患者左側臥位，以內鏡下殘留積液或注水聚積處為肛門左側的標志，然后按順時針方向依次為肛左（Left）、肛后（Posterior）、肛右（Right）和肛前（Anterior），以首字母命名為LPRA定位法。??內痔的Goligher分類：??????I度：明顯的血管充血，但不脫垂。?????II度：痔在用力時從肛門脫出，但可自動還納。?????III度：痔在用力時從肛門脫出，不能自動還納，需要人工還納進入肛管。?????IV度：痔持續(xù)脫垂，不能復位，出現(xiàn)慢性炎癥改變，黏膜萎縮潰瘍易見。內痔的LDRF分類：??????L：?部位（直腸）。??????D：痔核直徑（cm）。?????RF:?痔核風險因素????RF0:??紅色征陰性。?????RF1：紅色征陽性，無糜爛，無血栓，無活動性出血。????RF2：表面黏膜有糜爛，血栓，活動性出血。?內痔的治療原則：無癥狀的內痔無需治療，以消除或減輕內痔的癥狀為目的，不以改變痔體大小為標準。?內鏡下內痔硬化治療適應證與禁忌征及治療????1、內鏡下硬化注射治療的適應證???（1）I-III度內痔伴有內痔相關癥狀(見內痔的分類及臨床表現(xiàn))。???（2）I-III度內痔經飲食及藥物等保守治療無效。???（3）內痔手術后復發(fā)，肛門反復手術后不能再次手術。???（4）高齡、高血壓、糖尿病和嚴重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術。???（5）不愿接受外科手術。????2、內鏡下硬化注射治療絕對禁忌證???（1）IV度內痔、混合痔及外痔。???（2）I-III度內痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等。???（3）伴有嚴重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受內鏡治療。????(4）伴有肛感染性疾病及肛瘺等。????(5）炎癥性腸病活動期。????(6）妊娠期婦女。????(7）硬化劑過敏者。???3、內鏡下硬化注射治療相對禁忌證?????(1）精神障礙病人。?????(2）伴有結直腸腫瘤病人。????(3）褥期婦女(女性生產后的6-8周)。????4、內鏡下內痔硬化注射治療????內鏡下內痔硬化注射治療機理:?????將硬化劑注射到痔核粘膜下或痔核組織中，通過硬化劑的滲透與痔核組織中的微小血管密切接觸，導致痔血管閉塞、組織纖維化而使達到止血和改善脫垂等作用。內鏡下內痔硬化注射劑量:?????一般來說硬化劑純液（聚桂醇）注射劑量在0.5-1.5m左右，一次總量應控制在10ml，可加入美蘭示蹤劑顯示硬化劑彌散范圍，泡沫硬化劑由于被空氣稀釋，注射劑量可適當增加。????內鏡下內痔硬化注射深度:????硬化劑注射到內痔組織內痔核粘膜下，產生無菌性發(fā)炎，引起纖維化以及血栓形成;粘膜脫垂的程度可能會減輕。注射硬化劑應避免直接進入痔靜脈，因為會導致胸前和上腹部疼痛。????內鏡下內痔硬化注射注意事項：????1）避開齒狀線是減少注射時和術后肛門疼痛和不適的技巧。????2）清醒狀態(tài)治療時要注意病人疼痛反應和耐受情況，防止過量注射或錯位注射。?????3）硬化劑注射后行手指按摩可增加硬化劑對痔核的滲透，以期提高療效。???內鏡下內痔硬化注射術后醫(yī)囑：????1）術后立即予雙氯芬酸鈉栓劑一顆肛門塞入。????2）禁食6小時后囑患者低渣飲食，臥床休息3天，2周內避免劇烈運動。????3）口服乳果糖口服溶液1周，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊+雙歧桿菌四聯(lián)活菌片2月。內鏡內痔微創(chuàng)硬化治療術后注意事項：????1）內痔內鏡下微創(chuàng)治療后病人會出現(xiàn)肛門墜脹或疼痛，一般會持續(xù)幾個小時，部分病人可能持續(xù)到術后2-3天才能逐步緩解，屬于正常現(xiàn)象。????2）術后臥床休息6小時，24小時內避免久坐、站，三天內不要用力大便，一周內避免重體力勞動。????3）術后3天進食少渣飲食(不含蔬菜、瓜果等富含粗纖維的物)，避免辛辣、粗糙飲食，避免飲酒等，便秘患者或大便堅硬患者適當服用緩瀉劑(乳果糖)軟化大便。????4）保持肛門清潔，勤清洗，有肛門墜脹、疼痛、肛門水腫等癥狀可溫水坐浴，癥狀嚴重及少量出血者可使用外用治療痔瘡藥物或止痛劑。????5）少部分病人術后因麻醉影響、手術刺激、傷口疼痛等原因引起術后排尿困難，可局部熱敷、按摩、改變體位等方法刺激膀胱，增強尿意以促使排尿，必要時給予導尿處理。????6）如發(fā)生氣促、胸悶痛等可疑動脈栓塞的癥狀，應立即就診或急診就診。????7）如肛門發(fā)生嚴重大出血，應立即就診或急診就診。????8）有高血壓、糖尿病等慢性疾病患者，術后肛門出血機率增加，治療創(chuàng)面愈合時間延長，應監(jiān)測血壓、血糖等并控制在正常范圍，減少術后并發(fā)癥的產生。????9）服用抗凝藥物的患者，應該至少在術后5天后恢復服用。???10）年老體弱、免疫力低下及肛周有慢性炎癥患者，術后酌情應用抗菌素。???11）痔瘡是一種很容易復發(fā)的疾病，部分患者可能因為復發(fā)需要多次反復治療，健康的生活方式、良好的飲食習慣、保持大便通暢等是減少痔瘡復發(fā)的關鍵。????12）術后復診是及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)和避免并發(fā)癥的重要途徑，應該在規(guī)定時間內到醫(yī)院復診;復診時間建議術后三月、半年、一年、三年。????13）如不能來醫(yī)院復診，請接聽醫(yī)生的隨訪電話和診療建議，將對您今后疾病的持續(xù)康復有重要意義。