抗凝藥應用持續(xù)時間生物瓣替換術(shù)后抗凝3-6個月，如有房顫，巨大左房可適當延長抗凝時間。機械瓣替換術(shù)后終生抗凝抗凝治療達標的標準及監(jiān)測 抗凝藥用量不足，有致血栓形成、栓塞的危險；抗凝藥物過量，有致出血的危險；因此正確抗凝非常重要，抗凝不足或過量都會威脅您的健康和生命！ 為了正確抗凝，要經(jīng)常采血作化驗, 以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規(guī)律期間)，一般每日或隔日驗血1次，找到規(guī)律后可每周測1次，如反復測定多次都很穩(wěn)定，可2-4周測定1次，最長可3月1次。凝血功能的正常值：凝血酶原時間(PT)12-14 秒；活動度(PI)在80%以上。經(jīng)過抗凝治療，合適的標準為PT為正常值的1.5-2倍(21-28秒)；活動度在35- 50%之間。目前還常用國際比值(INR)來評價抗凝的效果，合適的INR應該在1.8-2.5之間。正常的INR值是0.8-1.2。不同的瓣膜置換術(shù)后的患者的目標INR值也有所不同。其中三尖瓣抗凝要求最高，二尖瓣次之，主動脈瓣再次之。單純主動脈瓣置換（機械瓣）的目標INR值是1.8-2.0；單純二尖瓣瓣置換（機械瓣）的目標INR值是2.0-2.5，單純?nèi)獍曛脫Q（機械瓣）的目標INR值是2.5-3.0。無論是哪個瓣膜置換，只要是換生物瓣，目標INR值都是1.5-2.0。

2016 年 2 月，亞洲肺部疾病和胸外科多學科專家小組在美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）制定的肺結(jié)節(jié)評估指南的基礎上結(jié)合亞洲患者的自身特點制訂了亞洲肺結(jié)節(jié)患者的評估指南。亞洲肺結(jié)節(jié)的評估與 APCC 指南中所指出的重要注意事項大致相同。但該指南指出臨床醫(yī)生應該重視室內(nèi)和室外空氣嚴重污染導致的肺癌風險，還有女性非吸煙人群肺腺癌的高發(fā)。此外，對于肉芽腫性疾病和其他感染性疾病在亞洲高發(fā)病率高也應引起注意?？傮w來說，應該考慮延長 ACCP 推薦的對肺結(jié)節(jié)的觀察時間。亞洲由于肺結(jié)核高發(fā)，不宜對于肺部結(jié)節(jié)用 PET 進行篩查，應采用非手術(shù)活檢確診和定期監(jiān)測。最后希望亞洲的醫(yī)生應將該共識常規(guī)用于臨床實踐，以達到對肺結(jié)節(jié)的評估的一致性。推薦肺結(jié)節(jié)初診的主要目標是盡可能確診，避免一些無需治療的良性病變患者接受侵入性的檢查。無論是良性還是惡性肺結(jié)節(jié)都能在 CT 上顯實性或半實性影。對于實性結(jié)節(jié)，其良惡性的可能性受患者的年齡，吸煙史，結(jié)節(jié)大小，有無分葉、咯血、鈣化，有無腫瘤史，肺結(jié)核史和其他肺部良性疾病史，還有 PET 的攝取率等因素的影響（表 1）。半實性結(jié)節(jié)分為非實性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)）和部分實性結(jié)節(jié)（有實性成分，但磨玻璃成分≧50%）。表 1 CT 提示為惡性腫瘤的影像學特征參數(shù)惡性結(jié)節(jié)的特征生長速度倍增時間為20～400天（大多數(shù)的實性結(jié)節(jié)<100天）；磨玻璃結(jié)節(jié)和半實性結(jié)節(jié)增長速度較慢（>200天）;如果增長速度非?？焯崾臼歉腥净蜓装Y位置肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā)病率較高導致其診斷的意義減低）邊緣分葉狀與惡性密切相關(guān)；凹陷征一般出現(xiàn)在明顯的浸潤的腺癌中空洞不規(guī)則厚壁空洞（壁厚> 15 mm）與惡性病變相關(guān)大小結(jié)節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（> 2 cm的結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，但﹤2 cm的結(jié)節(jié)也不能排除惡性病變的可能性）鈣化結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化為小斑點，靠近邊緣時，為惡性病變的可能性大其他血管集束征、支氣管充氣征半實性結(jié)節(jié)可以是炎癥，或者是各種的外周型腺癌，包括癌前病變非典型瘤樣增生、原位癌和各種亞型的腺癌。半實性結(jié)節(jié)，特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，一般生長緩慢，其惡性程度大小與結(jié)節(jié)大小相關(guān)，但與吸煙史關(guān)系不大。下列是亞洲專家小組根據(jù) ACCP 指南修改制定的肺結(jié)節(jié)評估指南要點。1. 不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)（圖 1）圖 1 不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)處理流程在胸片上新發(fā)現(xiàn)一個性質(zhì)未明肺結(jié)節(jié)時，回顧該患者之前做的影像檢查。對于大小在 2 年內(nèi)變化不明顯的性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)，高?；颊呙磕曜?CT 篩查時間超過 2 年對于胸片發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的肺結(jié)節(jié)患者，行低劑量螺旋 CT（最好是薄層）了解結(jié)節(jié)的特征，評估其為惡性的可能性（表 1）2. > 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)（圖 2）圖 2 > 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)的處理流程對于> 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，應該由一個中心的多學科處理。這個中心應有 CT/PET，良性病變的診斷能力（如肺結(jié)核）還有活檢（手術(shù)或微創(chuàng)）。根據(jù)臨床判斷其為惡性的可能性。如果可能，使用一個有適當區(qū)域注意事項說明的驗證模型做定量評估。有一下情況應該用 CT 進行監(jiān)測：1）臨床上預測其為惡性的概率很低 (< 5%)2）活檢陰性，PET 評價病灶非高代謝3）盡管充分了解疾病有進展的風險，患者更愿意這種非侵入性的處理方式需要在 3～6 月，9～12 月，18～24 月進行連續(xù)的薄層 CT 的監(jiān)測，之后，根據(jù)臨床的判斷和患者的意愿每年做一次。對于> 8 mm，其為惡性的可能性為 5%～60%（中度）的性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，在手術(shù)活檢或繼續(xù)做影像學監(jiān)測前，可以考慮做 PET 進一步明確結(jié)節(jié)的特征。注意不能用 PET 進行篩查。對于> 8 mm，其為惡性的可能性> 60%（高）的性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，功能性成像技術(shù)對術(shù)前進行分期可能比對結(jié)節(jié)的特征描述更重要。對于> 8 mm 性質(zhì)未明的實性結(jié)節(jié)，在以下情況下進行非手術(shù)活檢：1）臨床上預測其為惡性病變的可能性為中度（5-60%）2）PET 顯示結(jié)節(jié)高代謝3）非手術(shù)活檢結(jié)果為可疑陽性4）患者已充分了解介入性診斷的程序如果結(jié)節(jié)為惡性的可能性大，PET 可以進行術(shù)前分期，查找之前沒有被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移。若患者選擇手術(shù)活檢，推薦行微創(chuàng)手術(shù)，臨床醫(yī)生在作出處理前應該充分考慮患者的經(jīng)濟情況。3. 直徑﹤8 mm 的實性結(jié)節(jié)（圖 3）圖 3 直徑﹤8 mm 實性結(jié)節(jié)的處理策略對于≦8 mm 肺癌風險較低的實性結(jié)節(jié)，行 CT 對結(jié)節(jié)的大小進行監(jiān)測：1）≦4 mm 的結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進行每年的 CT 檢查2）﹥4 mm，≦6 mm 的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮行每年行低劑量螺旋 CT 檢查對其重新評估。3）﹥6 mm，≦8 mm 的結(jié)節(jié)，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，在 6 月、18-24 月行低劑量螺旋 CT 檢查對其重新評估。對于≦8 mm 肺癌高風險的實性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小行 CT 進行監(jiān)測：1）≦4 mm 的結(jié)節(jié)，12 個月后復查 CT，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，考慮進行每年的 CT 檢查2）﹥4 mm，≦6 mm 的結(jié)節(jié)，6-12 個月， 18-24 個月時行 CT 對其重新評估，若無明顯變化，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。3）﹥6 mm，≦8 mm 的結(jié)節(jié)，在 3 個月，6 個月，12 個月時行 CT 對其重新評估，如果大小穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。4. 非實性（磨玻璃）結(jié)節(jié)（圖 4）圖 4 非實性（磨玻璃）和部分實性結(jié)節(jié)的診療流程對于≦5 mm 的非實性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測。對于﹥5 mm 的非實性（純磨玻璃）結(jié)節(jié)，至少 3 年內(nèi)每年做 CT 對結(jié)節(jié)進行再次評估，之后根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年行 CT 檢查監(jiān)測。5. 部分實性結(jié)節(jié)（圖 4）≦8 mm 的部分結(jié)節(jié)，在 3 個月，12 個月，24 個月時行低劑量螺旋 CT 對其重新評估，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定，根據(jù)患者的意愿和臨床的判斷，每年復查。若有細菌感染的征象，應經(jīng)驗性地使用抗生素進行排查。﹥8 mm 的部分結(jié)節(jié)，每 3 個月行低劑量螺旋 CT 對其重新評估，若有細菌感染的征象，應經(jīng)驗性地使用抗生素進行排查。對于 3 個月后仍然存在的結(jié)節(jié)，可考慮行非手術(shù)活檢和/或外科手術(shù)，在術(shù)前可行 PET 對其進行分期。6. 一個或多個結(jié)節(jié)除一個主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個或一個以上的其他結(jié)節(jié)，專家小組建議對每個結(jié)節(jié)進行單獨評估，不排除根治性治療，酌情考慮病理學確認是否為轉(zhuǎn)移。7. 介入性檢查隨著許多技術(shù)的出現(xiàn)并完善，肺結(jié)節(jié)的確診和處理的手段大大增加。可用的收到可以大致分為影像學、細胞學、傳統(tǒng)/改進的支氣管鏡技術(shù)還有手術(shù)/非手術(shù)活檢技術(shù)。每一種方法都有其優(yōu)缺點還有診斷率（表 2）。表 2 目前對肺結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)EBUS = 氣管鏡腔內(nèi)超聲檢查; ENB = 電磁導航支氣管鏡檢查; ROSE = 快速病理評估; TBB = 經(jīng)支氣管 (肺) 活檢; TBNA = 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù); TTNA = 肺穿刺針；VNB = 虛擬支氣管鏡檢查當選擇非手術(shù)活檢時，選擇哪種方法應考慮以下方面1）結(jié)節(jié)靠近胸壁或者位置較深，特別是不需要穿過肺裂，周圍無肺氣腫的情況下，可考慮使用 TTNA 或 TTNB2）結(jié)節(jié)靠近支氣管，可見支氣管征，或氣胸高?；颊呖煽紤]使用支氣管鏡3）如果條件允許，可使用改良的支氣管鏡檢查，特別是在結(jié)節(jié)較小還有結(jié)節(jié)周圍有肺氣腫的情況。

一般說來，如果血液在心臟的各部分之間流得太快或者力量太大，而使心臟壁或大血管壁發(fā)生振動，就會產(chǎn)生雜音。此外，心臟各部分之間的正常通道變得太狹窄，或者心臟存在不正常的通道，那么在血液流經(jīng)時就會產(chǎn)生異常的“旋渦”，也會出現(xiàn)雜音。有些小兒可以聽到心臟雜音，但是并沒有心臟的疾病，這種雜音稱為“功能性雜音”或“無關(guān)性雜音”，產(chǎn)生的原因還不太清楚。有人認為是小兒肺動脈的血流使正常的振動加強，所以出現(xiàn)雜音。這種雜音容易變化，有時很輕，有時較明顯，有時甚至消失。一般在孩子發(fā)燒、哭鬧、劇烈運動或平躺后較明顯，而在熱退之后，安靜時或坐起后就減弱。所以孩子心臟有雜音并不一定就是心臟病，更不一定就是先天性心臟病了。當發(fā)現(xiàn)孩子心臟有雜音，首先應該進行各方面的檢查，如果一時還診斷不清，究竟是不是有先天性心臟病，家長也不要緊張，應定期復查。也有一些先天性心臟病沒有雜音,所以也不能僅此一項就否定先天性心臟病的診斷。至于雜音的響度和音調(diào)也是不同的，有些先天性心臟病的不正常通道很小，血液流經(jīng)時就會出現(xiàn)高音調(diào)較響亮的雜音；而另一些不正常通道口徑較大，血流經(jīng)過時產(chǎn)生的雜音反而音調(diào)較低較輕。顯然，異常通道口越大，病變越嚴重。所以也不能只根據(jù)雜音的響度和音調(diào)來判斷病情的嚴重程度。