以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）.中華普通外科雜志.2017,32(9):807-812.深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，常發(fā)生于下肢。 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組組織相關(guān)專家制定了《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》，以指導(dǎo)和規(guī)范各級醫(yī)院對DVT的診治工作。 以下主要為該指南中關(guān)于DVT慢性期治療和血栓后綜合征（PTS）的診治內(nèi)容。 DVT的慢性期治療 深靜脈血栓形成（DVT）患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和/或血栓復(fù)發(fā)。 抗凝治療 （1）抗凝治療的時間： 根據(jù)DVT發(fā)生的原因、部位、有無腫瘤等情況，DVT的長期抗凝時間不同。 對于由于手術(shù)或一過性非手術(shù)因素所引起的腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或肺動脈栓塞（PE）患者，推薦抗凝治療3個月。 無誘因的腿部近端或腿部孤立性遠(yuǎn)端的DVT或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月；3個月后，應(yīng)評估延長治療的風(fēng)險收益比，決定是否延長抗凝，D-二聚體值可作為重要參考；無誘因的首次近端DVT或PE患者，伴有低或屮度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療。 有高度出血風(fēng)險者，推薦抗凝治療3個月；復(fù)發(fā)的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，如伴有低、中度出血風(fēng)險，推薦延長抗凝治療；伴有高度出血風(fēng)險，建議抗凝治療3個月；患有腫瘤的VTE患者，無高出血風(fēng)險者，推薦延長抗凝治療；有高出血風(fēng)險者，建議延長抗凝治療。 （2）抗凝治療的強(qiáng)度及藥物選擇： 維生素K拮抗劑（如華法林）、Ⅹa因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑等對預(yù)防DVT復(fù)發(fā)有效。 華法林低強(qiáng)度（INR 1.5～1.9）的治療效果有限，而且未能減少出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度（INR 3.1～4.0）的治療并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。中等強(qiáng)度（INR2.0～3.0）的抗凝治療是目前臨床采用的標(biāo)準(zhǔn)。 不伴有腫瘤的下肢DVT或PE患者，前3個月的抗凝治療，推薦新型口服抗凝藥物（如利伐沙班等）或維生素K拮抗劑。 伴有腫瘤的下肢DVT或PE，前3個月的抗凝治療，推薦低分子肝素。 3個月以后，需要延長抗凝治療的下肢DVT或PE，無需更換抗凝藥物。 如患者情況發(fā)生改變或不能繼續(xù)服用此類藥物，可換用其他抗凝藥物，如維生素K拮抗劑等。 不推薦用阿司匹林替代抗凝藥物。 無誘因的近端DVT或PE患者，決定停用或已停用抗凝治療、且沒有阿司匹林禁忌時，建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。 推薦一：對于不伴有腫瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K桔抗劑。其中繼發(fā)于手術(shù)或一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因的首次近端DVT或PE、復(fù)發(fā)的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。 推薦二：伴有腫瘤的下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測。 其他治療 （1）靜脈活性藥： 包括黃酮類、七葉皂背類等。 黃酮類（如地奧司明）具有抗炎、促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛作用，從而改善癥狀。 七葉皂背類（如馬栗種子提取物）具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。 （2）類肝素抗栓藥物： 如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮膚素兩個主要成分，有較強(qiáng)的抗血栓作用，同時具有保護(hù)內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。 物理治療 間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動治療），可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生率、靜脈血栓復(fù)發(fā)率等方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈活性藥物，有條件者可使用肢體循環(huán)驅(qū)動治療。 血栓后綜合征的診斷、治療 目前，臨床診斷主要依據(jù)患者的癥狀和體征。由于PTS是一種慢性進(jìn)展性疾病，診斷一般在DVT發(fā)病6個月后出現(xiàn)。許多臨床評分方法可用來診斷PTS，如：Villalta評分、Ginsberg評分和Brandjes評分等，每種臨床評分法各有其特點(diǎn)。 血栓后綜合征的治療： （1）壓力治療：是PTS的基礎(chǔ)治療，有助于減輕或改善PTS癥狀。包括分級加壓彈力襪（ECSs）和間歇?dú)鈮褐委煛? （2）運(yùn)動訓(xùn)練：能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。 （3）藥物治療：靜脈活性藥如黃酮或七葉皂背類，可以在短期內(nèi)改善PTS的癥狀，其長期有效性和安全性尚需進(jìn)一步評估。 （4）血管腔內(nèi)治療：現(xiàn)有的方法只能改善癥狀，無法恢復(fù)深靜脈已被破壞的結(jié)構(gòu)，而且缺乏大樣本10年以上遠(yuǎn)期療效結(jié)果，所以對于年齡較小預(yù)期壽命較長、Villalta評分為輕度和中度的患者，以保守治療為主。Villalta評分為重度或發(fā)生靜脈性潰瘍，造影或CT見下腔靜脈通暢，患側(cè)股胭靜脈主干形態(tài)正常或再通良好、血流通暢，髂靜脈、股總靜脈狹窄或閉塞的患者可以腔內(nèi)介入治療。球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，技術(shù)成功率較高，近、中期療效滿意，術(shù)后潰瘍自行愈合率較高、癥狀明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高。

回顧新聞?wù)侗本r間2015年2月16日對于中國籃壇來說是一個不幸的日子，八一隊(duì)對外公布消息，25歲的八一女籃隊(duì)員王凡在2月15日這一天因肺梗塞離開人世。 王凡在1月24日八一女籃對陣北京女籃之前的訓(xùn)練中突然暈倒的。據(jù)隊(duì)友敘述，“當(dāng)時球隊(duì)剛開始熱身，并沒有太大的運(yùn)動量，王凡就突然暈倒了?！苯?jīng)過緊急救護(hù)，王凡醒過來了。但進(jìn)了醫(yī)院，王凡只是去了一次衛(wèi)生間，就陷入昏迷。一直到2月15日，王凡離開人世》這樣的報道彼彼皆是 運(yùn)動員身體素質(zhì)往往優(yōu)于普通人 但是為什么會社這樣呢 這則報道里面的肺栓塞就是兇手 號稱沉默的殺手 是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。長期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導(dǎo)致肺梗死。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，本病并非少見，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實(shí)。 肺栓塞死亡率臨床緊次于心源性猝死 常見原因是 1.血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥.栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈,通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞.但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈. 2.心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%.幾遍及各類心臟病,合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高.以右心腔血栓最多見,少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng). 3.妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦,產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高.妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學(xué)特性,加重靜脈血栓形成. 4.其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞.沒有明顯的促發(fā)因素時,還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加 肺栓塞患者其血栓來自下肢靜脈，2/3肺栓塞患者的死亡在2小時內(nèi)發(fā)生。 大多數(shù)的肺栓塞是因?yàn)橄轮铎o脈血栓形成之后，血栓脫落，經(jīng)過靜脈回流進(jìn)入肺動脈后引起的。 深靜脈血栓形成之后導(dǎo)致的危害巨大，尤其是當(dāng)肺栓塞發(fā)生的時候，不僅能讓患者直接死亡，還會大大增加醫(yī)療成本。 老年、肥胖、妊娠、吸煙，各種原因?qū)е麻L時間制動，有心肺基礎(chǔ)疾病，下肢靜脈疾患，手術(shù)操作史，腫瘤疾病，先天或繼發(fā)高凝狀態(tài)等都是誘發(fā)肺栓塞的高危因素。 肺栓塞可出現(xiàn)這些癥狀 肺栓塞患者常見有「肺栓塞三聯(lián)征」，即氣急、胸痛、咯血。不過有這三聯(lián)征的病人大約僅占全部病人的三成。 病情較重的患者，大多會有呼吸急促、心悸、煩躁不安，甚至?xí)炟?、血壓下降等癥狀。 日常生活中，如果一位病人突然呼吸困難，它的癥狀和常見疾病有所不同，要考慮是否患有肺栓塞。 由于許多病人的血栓來自下肢的深靜脈，若是發(fā)現(xiàn)病人單側(cè)下肢腫脹，患上肺栓塞的可能性大?？梢酝ㄟ^胸部CT或磁共振進(jìn)行檢查明確診斷。 久坐不動人群要當(dāng)心！ 肺栓塞曾被稱之為經(jīng)濟(jì)艙綜合征，這主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)艙中空間狹小，旅行者久坐不動，導(dǎo)致下肢靜脈淤血形成血栓，血栓脫落后阻塞肺動脈引起肺栓塞。 其實(shí)久坐不動、多日臥床不起的人都容易患上肺栓塞。 心房顫動者、孕婦、服避孕藥者、腫瘤患者、下肢手術(shù)者及家族遺傳性高凝血癥患者更容易被肺栓塞盯上。 所以，這類人應(yīng)當(dāng)避免久坐、久臥，必要時可考慮服用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，心房顫動者更應(yīng)堅(jiān)持服用華法林等抗凝藥。 一些因病無法起身患者，家屬和護(hù)理人員應(yīng)定時幫助病人翻身，協(xié)助做一些下肢活動，避免血栓形成。 普通人乘坐飛機(jī)的時候，在飛行平穩(wěn)的前提下可以起身走動走動，經(jīng)常在辦公室久坐的人群，每小時可稍作活動，防止血栓形成。

下肢靜脈曲張是一種血管外科常見的多發(fā)疾病，好發(fā)于久站、負(fù)重工作者和妊娠婦女，而且有家族遺傳傾向，常見臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張隆起，扭曲成團(tuán)呈蚯蚓狀，不但影響美觀，而且病人常常感覺患側(cè)下肢有酸脹不適、乏力感，久站踝部及足背部浮腫，小腿內(nèi)踝處皮膚膚色素沉著，嚴(yán)重者下肢伴有濕疹、遷延不愈的皮膚潰瘍，迂曲成團(tuán)的淺靜脈由于血流瘀滯容易產(chǎn)生血栓導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，局部出現(xiàn)皮膚紅腫疼痛，皮膚硬化，少數(shù)曲張嚴(yán)重的病人還有曲張團(tuán)摩擦破裂出血的風(fēng)險。流行病學(xué)凋查結(jié)果表明，我國15歲以上的人群中，下肢靜脈曲張的發(fā)病率為7. 9%-8.6% , 45歲以上為16.4%，以此推算，我國患病總數(shù)至少為8000萬以上 1、靜脈曲張?jiān)缙谝约昂笃谵D(zhuǎn)歸 因?yàn)楹芏嗷颊咧皇前l(fā)現(xiàn)腿部血管怒張，呈蚯蚓狀，平臥時能消失，但沒有疼痛，或者疼痛不重，能耐受，不影響日常生活，所以覺得沒有必要診治。我國的好多靜脈曲張患者都是曲張非常嚴(yán)重并產(chǎn)生了皮炎濕疹、色素沉著、血栓性靜脈炎、皮膚潰瘍或者出血了才來就診。 2、同患靜脈曲張，病人癥狀大相徑庭 這種現(xiàn)象和有無并發(fā)癥、個人的感覺程度、耐受力不同有關(guān)。感覺敏銳而對疼痛耐受力差的人，在淺靜脈開始擴(kuò)張階段，可能因?yàn)殪o脈外膜感受器受到刺激，即有酸脹不適和疼痛的感覺，站立、行走時明顯，平臥時消失。病程繼續(xù)發(fā)展，靜脈高壓、瘀血日益嚴(yán)重，可出現(xiàn)小腿腫脹和足靴區(qū)皮膚的營養(yǎng)性變化：皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)，甚至濕疹和皮膚潰瘍形成。 3、穿彈力襪應(yīng)用范圍 在非手術(shù)方法中，主要是穿醫(yī)用彈力襪，或打彈力繃帶，使曲張的靜脈處于萎癟狀態(tài)，并抬高患肢，適當(dāng)休息，避免過久站立。但這只能阻止病情進(jìn)展，不能使已經(jīng)曲張的靜脈消失。彈力襪適用于：①曲張程度很輕，范圍很小的；②妊娠婦女因懷孕后增大的子宮壓迫深靜脈引起，分晚后可能消失；③心肺腦等重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。 4、手術(shù)最有效 手術(shù)療法是處理下肢曲張靜脈最根本、最有效的方法，只要沒有禁忌癥，如嚴(yán)重心肺疾病、手術(shù)耐受力極差，都應(yīng)選擇手術(shù)方法。目前下肢靜脈曲張有很多種方法：大隱靜脈高位接扎，改良微創(chuàng)剝脫，旋切法；微創(chuàng)不剝脫的方法有：大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融，腔內(nèi)激光閉鎖，電凝閉鎖，硬化劑注射等方法。在中國來就診的下肢靜脈曲張患者，大多數(shù)都是曲張比較嚴(yán)重、病情比較復(fù)雜，單純應(yīng)用一種微創(chuàng)方法，一般難以達(dá)到滿意的治療效果，所以下肢靜脈曲張的治療應(yīng)該為綜合治療，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用幾種微創(chuàng)技術(shù)，使其互相取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)，改良剝脫術(shù)式聯(lián)合微創(chuàng)方式治療下肢靜脈曲張，這樣既可以獲得傳統(tǒng)術(shù)式治療效果，又可以通過微創(chuàng)方式來避免創(chuàng)傷過大術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥較多等問題。使下肢靜脈曲張患者痛苦小、恢復(fù)快、又能保持腿部美觀獲得滿意的治療效果。