放線菌病(Pulmonary actionmycosis)系由厭氧的放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫疾病。1.1 病原學及流行病學 放線菌屬為兼性厭氧菌，革蘭氏染色陽性，屬于放線菌目。常寄生于人類或動物口腔齲齒、扁桃體隱窩，上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道（女性外生殖器）。致病菌多為衣氏（以色列）放線菌，其他少見菌種有內(nèi)氏放線菌、齲齒放線菌等。肺放線菌病發(fā)病率極低，年發(fā)病率約為1/300000，但其在肺部致死疾病比例占到15%?？砂l(fā)生于各個年齡組，以青壯年發(fā)病率最高，男女患病比約為3:1。當患者有肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾患時（即使處于早期輕度階段）其合并肺放線菌感染發(fā)病率明顯增加。酗酒、口腔衛(wèi)生不良、原有相關口腔疾病是肺放線菌感染的危險因素。隨著人們生活質(zhì)量提高、衛(wèi)生條件改善及治療手段改進，放線菌感染率已顯著降低。1.2 發(fā)病機制 肺放線菌病多伴發(fā)于因口咽部分泌物吸入細小支氣管引起的肺不張、肺炎，直接感染源可來自顱腦、頸部或腹腔感染灶。無抗生素時代，腹腔感染經(jīng)橫膈播散至胸腔引起肺部放線菌感染是主要致病途徑；隨著抗生素普及應用，上述感染途徑已大大降低。組織病理學示：病灶組織內(nèi)可見急性炎癥包繞在纖維肉芽組織外，可見特征性“硫磺顆?！??！傲蚧穷w?！庇煞啪€菌、巨噬細胞、類上皮細胞、多核巨細胞、嗜酸粒細胞和漿細胞及外層纖維蛋白包裹，呈黃色，核心部分是菌絲纏結(jié)而成，菌絲向四周放射狀排列，形成菊花狀，菌絲末端有膠質(zhì)樣物質(zhì)，組成鞘包圍，膨大呈棒狀，折光性強。1.3 臨床特征及診斷 多表現(xiàn)為慢性進展型疾病，伴低熱或不規(guī)則熱、咳嗽、咳血、咳濃性粘液痰、胸痛、體重減輕等癥狀，類似于惡性腫瘤或肺結(jié)核。幾乎半數(shù)肺放線菌病患者胸部X線檢查可見2個或2個以上的肺空洞，但腫瘤或結(jié)核引起的內(nèi)臟損傷組織中無硫磺顆粒形成，故可通過病理組織學檢查相鑒別。當病變累及肺部及相鄰胸膜引起胸腔積液、膿胸、胸膜肥厚及相鄰肋骨損害時，應高度警惕肺放線菌感染。早期無特異性癥狀及體征，早期確診率低僅不到7%。放線菌為厭氧菌，很難通過一般痰培養(yǎng)檢測，且其為能寄生于機體壞死組織內(nèi)的腐生菌，偶會于癌癥患者的痰液中檢出，使之更易引起誤診或漏診。臨床上可通過纖維支氣管鏡在X線斷層掃描定位及超聲引導下獲取病變組織用于診斷。病檢組織標本應置于無氧環(huán)境下，原代培養(yǎng)至分裂增殖需2-4周，半選擇培養(yǎng)基可加快其分裂增殖的速率。免疫熒光可以分辨出經(jīng)福爾馬林固定的組織標本中所含的硫磺顆粒，因此確診應綜合臨床及病理檢查：細菌培養(yǎng)陽性，病檢確定發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒同時結(jié)合臨床癥狀、體征及抗生素治療效果。肺結(jié)核、霉菌感染、隱球菌感染、厭氧菌感染、支氣管肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、肺梗塞等疾病為肺放線菌的鑒別診斷。1.4 治療 肺放線菌病是種可致死性感染性疾病，早期治療治愈率高達90%。通過大量隨機對照實驗及臨床觀察證實青霉素為治療放線菌感染的首選抗生素，但治療方案應個體化，一般推薦劑量為：最初每天給予青霉素靜脈注射1800-2400萬單位，持續(xù)2-6周后繼續(xù)給予青霉素或阿莫西林維持治療6-12個月。青霉素過敏者可改用四環(huán)素替代治療，孕婦可換用紅霉素，氯霉素及克林霉素也可供選擇。手術治療目前尚有爭議，在已有并發(fā)癥如膿胸、竇道、肺膿腫等發(fā)生時單純抗生素抗感染治療效果不佳，需通過外科引流膿腫、膿胸同時切除竇道，術后立即給予抗生素作用于術區(qū)以防感染擴散。目前經(jīng)皮穿刺引流術聯(lián)合內(nèi)科藥物治療是一種為多數(shù)臨床醫(yī)生贊同的治療方式。近期有國外研究組應用短期療法治愈此類擴散性胸部放線菌感染。Kinnear和Macfarlare報道了用抗生素治愈的19例胸部放線菌病患者平均時間為6周（最短時間為1周，最長為6個月），其中7例患者同時行手術治療。Hsieh等用青霉素靜脈注射2周再持續(xù)給予3個月靜脈注射成功治愈16例患者，如有較大范圍胸部或腹部感染灶者不能使用短期療法（除非感染灶被切除）。術后必須使用足量抗生素，否則會引起嚴重并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺或膿胸。目前尚無證據(jù)表明肺放線菌感染與機體免疫力低下直接相關，但據(jù)統(tǒng)計散發(fā)的各病例多見于HIV感染患者、急性白血病化療期、肺或（和）腎移植術后及激素治療期等免疫力低下或者缺陷患者。（引自：王爭力，郭金雄，李健。肺放線菌病與肺諾卡菌病的回顧及進展，當代醫(yī)學(學術版), 2007年 09期）

一、術前準備同纖維支氣管鏡(纖支鏡) 術前準備,常規(guī)在纖支鏡氣道檢查后于活檢刷檢前做BAL。局部麻醉劑為2 %利多卡因。 二、BAL 操作技術 1. 灌洗部位選擇:對彌漫性間質(zhì)性肺疾病選擇右肺中葉(B1 或B5 ) 或左肺舌段,局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行BAL。 2. BAL 操作步驟: (1) 首先在要灌洗的肺段經(jīng)活檢孔通過一細硅膠管注2 %利多卡因1～2ml ,做灌洗肺段局部麻醉; (2) 然后將纖支鏡頂端緊密楔人段或亞段支氣管開口處,再經(jīng)活檢孔通過硅膠管快速注入37 ℃滅菌生理鹽水,每次25～50ml ,總量100～250ml ,一般不超過300ml ; ( 3 ) 立即用50 ～100mmHg(1mmHg = 0. 133kPa) 負壓吸引回收灌洗液, 通?；厥章蕿?0 %～60 %; (4) 將回收液體立即用雙層無菌紗布過濾除去粘液,并記錄總量; (5) 裝入硅塑瓶或涂硅滅菌玻璃容器中(減少細胞粘附) ,置于含有冰塊的保溫瓶中,立即送往實驗室檢查。支氣管肺泡灌洗液(BALF) 實驗室檢查 一、BALF 細胞總數(shù)和分類計數(shù)檢測 1. 將上述回收灌洗液裝入塑料離心管內(nèi), 在4 ℃下以1 200r/ min 離心10min ,上清(原液或10 倍濃縮) - 70 ℃儲存,用做可溶性成分的檢測。 2. 經(jīng)離心沉淀的細胞成分用Hank’s液(不含Ca2 + 、Mg2 + ) 在同樣條件離心沖洗2 次, 每次5min。棄去上清后加Hank’s 液3～5 ml 制成細胞懸液。也可以應用灌洗原液以減少細胞丟失。 3. 在改良的Neubauer 計數(shù)臺上計數(shù)BALF 中細胞總數(shù),一般以1 ×109/ L表示。如果細胞數(shù)過高時,再用Hank’s液稀釋,調(diào)整細胞數(shù)為5 ×109/ L ,并同時將試管浸入碎冰塊中備用。 4. 細胞分類計數(shù):采用細胞離心涂片裝置,加入備用細胞懸液(細胞濃度為5 ×109/ L) 100μl ,在4 ℃下以1 200 r/min 離心10 min ,通過離心作用將一定數(shù)量的BALF 細胞直接平鋪于載玻片。取下載玻片立即用冷風吹干,置于無水乙醇中固定30 min 后進行染色,一般別Wright 或HE 染色。 5. 在40 倍光學顯微鏡下計數(shù)200個細胞,進行細胞分類計數(shù)。 二、BALF 中T 淋巴細胞亞群的檢測 1. 采用間接免疫熒光法,將上述獲得的BALF 細胞成分,用10 %小牛血清RPMI 1640 培養(yǎng)液3～5ml 制成細胞懸液。 2. 將細胞懸液倒人平皿中,置于37 ℃5 %CO2 培養(yǎng)箱中孵育2h ,進行貼壁處理,去除肺泡巨噬細胞。 3. 取出細胞懸液,再用Hank’s 液沖洗離心1 次,棄上清留20～100μl 。經(jīng)貼壁處理后的細胞懸液中,肺泡巨噬細胞顯著減少,淋巴細胞相對增多。 4. 將經(jīng)貼壁處理的細胞懸液分裝3個小錐形離心管內(nèi),每管20～30μl ,用微量加樣器向標本中加單克隆抗體CD3 ,CD4 和CD8 各20～40μl ,混勻置于4 ℃冰箱中作用1～2h。 5. 取出標本,先用Hank’s 液沖洗離心2 次,以12 000 r/ min 離心20s ,然后加羊抗鼠熒光抗體各20～40μl ,置于4 ℃冰箱作用30min。 6. 取出標本用Hank’s 液以同樣速度和時間離心沖洗2 次,棄上清留20μl充分混勻細胞,取1 滴于載玻片上加蓋玻片。熒光顯微鏡下數(shù)200 個淋巴細胞并計算出標有熒光細胞的陽性率。幾點說明: 1. 用于做支氣管肺泡灌洗的纖支鏡頂端直徑應在5. 5～6. 0mm 左右,適緊密楔人段或亞段支氣管管口,防止大氣道分泌物混入和灌洗液外溢,保證BALF 回收量。 2. 在灌洗過程中咳嗽反射必須得到充分的抑制,否則易引起支氣管壁粘膜損傷而造成灌洗液的混血,同時影響回收量。 3. 一份合格的BALF 標本應是:BALF 中沒有大氣道分泌物混入;回收率> 40 % ,存活細胞占95 %以上;紅細胞< 10 %(除外創(chuàng)傷/ 出血因素) ,上皮細胞< 3 %～5 %;涂片細胞形態(tài)完整,無變形,分布均勻。 4. 由于BALF 中可溶性成分檢測受諸多檢測因素影響,如灌注量和回收量、肺泡上皮通透性等,致使肺泡襯液稀釋度亦有所不同。盡管在做BALF 可溶性成分檢測時采用內(nèi)或外標記物進行標化,但檢測結(jié)果仍存在著差異,其臨床價值有限, 故本草案未做有關BALF 液性成分檢測方法的規(guī)范。 5. 本規(guī)范不適于少量液體做支氣管沖洗(BL) 和全肺灌洗技術的操作。 6. 健康非吸煙者BALF 細胞學檢測正常參考值: (1) 細胞總分數(shù):細胞總數(shù)(0. 9～0. 26) ×109/ L ,其中肺泡巨噬細胞0. 93 ±0. 03 ,淋巴細胞0. 07 ±0. 01 ,中性和嗜酸細胞均< 0. 01。(2) T 淋巴細胞亞群:總T細胞(CD3+ ) 0. 7 ,T輔助細胞(CD4+ ) 0. 5 ,T 抑制細胞(CD8+ ) 0.3 ,CD4+ / CD8+ 比值1. 5～1. 8。