今天的故事從肚臍開(kāi)始。臍，位于前腹壁上居中的一個(gè)結(jié)構(gòu)，是人類(lèi)在胎兒時(shí)期與母親連接的唯一門(mén)戶(hù)（臍帶，或稱(chēng)臍索），在出生后臍索會(huì)“瓜熟蒂落“，脫落后留下的疤痕遺跡就是你腹壁上的臍。換句話(huà)說(shuō)，人類(lèi)有“臍”結(jié)構(gòu)，這是胎生的證明，說(shuō)明你有母親，是有媽的孩子！不像孫吾空，是從石頭逢里蹦出來(lái)的。所以，從“臍”這個(gè)結(jié)構(gòu)的角度來(lái)看，無(wú)論如何贊美我們母親之偉大，都不為過(guò)。（圖胎兒、臍索和胎盤(pán)）臍疝在嬰兒中是常見(jiàn)的，在嬰兒中，當(dāng)嬰兒哭泣時(shí)，臍疝可能特別明顯，導(dǎo)致肚臍突起。這是臍疝的典型癥狀。到了兒童時(shí)期，臍疝通常在出生后的頭兩年隨著生長(zhǎng)發(fā)育自行閉合，盡管有些在第五年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍然有疝囊，有開(kāi)放的潛能，但不能為手術(shù)指征。成年期出現(xiàn)的臍疝才更可能需要手術(shù)治療。這是為什么？這里面可能又藏著好些個(gè)值得好好研究的問(wèn)題?；氐浇裉斓闹黝}，我們講的是外科歷史和人文，講的英國(guó)的歷史。打開(kāi)外科學(xué)的歷史，里面腥風(fēng)血雨，特別是外科剛剛開(kāi)始的時(shí)候，很黑暗，很多事情讓當(dāng)今的世人感覺(jué)不可思議。這里我們簡(jiǎn)要回顧一下英國(guó)的歷史，說(shuō)宗教對(duì)英國(guó)還是非常重要的。??在15世紀(jì)到16世紀(jì)歐洲各國(guó)之間混戰(zhàn)，有人說(shuō)歐洲的前三場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，是法國(guó)路易十四建立了霸權(quán)，于1680年開(kāi)始，成為歐洲至高無(wú)上的霸主。但接下來(lái)的后兩場(chǎng)大戰(zhàn)，歐洲各國(guó)團(tuán)結(jié)起來(lái)，抗擊路易十四霸權(quán)。與路易十四對(duì)陣荷蘭、英國(guó)、西班牙、羅馬帝國(guó)等國(guó)的組成了反法大同盟軍，最終將法國(guó)被打到破產(chǎn)。西班牙國(guó)王位繼承戰(zhàn)爭(zhēng)，爆發(fā)于1701年，一直打到1714年。反法大同盟軍的統(tǒng)帥成了英國(guó)威廉三世，英格蘭國(guó)王、蘇格蘭國(guó)王、愛(ài)爾蘭國(guó)王等在英國(guó)威廉三世的率領(lǐng)下。繼續(xù)戰(zhàn)爭(zhēng)。威廉三世在位末期，身體狀況不佳，（威廉是基督教徒，但此時(shí)皇親國(guó)戚與歐洲各國(guó)聯(lián)姻大多是天主教徒）1701年，英國(guó)政府為避免天主教徒繼位為王，頒布了《王位繼承法（1701版）》，規(guī)定，天主教徒不得繼承英國(guó)王位，因此，格奧格的母親蘇菲婭，作為基督教，成為英國(guó)王位繼承人。英國(guó)女王安妮駕崩無(wú)嗣，所以向下，排在今天主人公之一的喬治?（George）之前的，還有五十位血緣關(guān)系，但他們都是天主教徒，依據(jù)法律不能繼承英國(guó)王位。所以喬治母親蘇菲婭去世后，喬治（George）基督教就是血緣和安妮女王最接近的基督教徒了，這樣理所當(dāng)然，安妮女王去世，喬治得以繼承英國(guó)王位，稱(chēng)喬治一世（George?I）。這里要說(shuō)，喬治一世他是以德語(yǔ)為母語(yǔ)的英國(guó)君主，換言之他根本不懂英語(yǔ)，也不會(huì)說(shuō)，聽(tīng)不懂，也不看英文，于是，他下令以輝格黨領(lǐng)袖斡博爾爵士為內(nèi)閣首相，主持各種事務(wù)，他作為國(guó)王則不出席內(nèi)閣會(huì)議了。從此英國(guó)開(kāi)創(chuàng)了先例，國(guó)王不再出席內(nèi)閣會(huì)議，改由一名國(guó)王的親信大臣（首相）參加，這便成了英國(guó)首相制的開(kāi)端。英國(guó)的漢諾威朝（1714到1901）延續(xù)近兩百年。漢諾威朝是英國(guó)歷史上最偉大的朝代，漢諾威朝時(shí)期，建立了大英帝國(guó)即英格蘭、蘇格蘭、愛(ài)爾蘭統(tǒng)一。漢諾威朝，六代帝王。王朝前期，就稱(chēng)為喬治王時(shí)代，有喬治一世、喬治二世、喬治三世、喬治四世，連續(xù)五代。其實(shí)，喬治一世、喬治二世其實(shí)都是德國(guó)人，都不會(huì)說(shuō)英語(yǔ)，以后的各王，才是在英國(guó)出生長(zhǎng)大的英國(guó)人。今天故事的開(kāi)頭要從1683年始，英國(guó)老國(guó)王喬治一世和王后索菲亞在這一年兩人終于生出了他們的獨(dú)生子取名GeorgeAugustus,，但他的出生地也不在英國(guó)，而是生于德國(guó)漢諾威（1683年10月30日）。這年是中國(guó)的農(nóng)歷癸亥年(豬年)已經(jīng)是清代康熙二十二年），直到1705年，他為了繼承王位，才入籍英國(guó)，1705年，他與勃蘭登堡的卡羅琳公主（Caroline）結(jié)婚?；楹笏麄冇兴膫€(gè)兒子和五個(gè)女兒，但多數(shù)都英年早逝。喬治二世頭像的英鎊喬治二世畫(huà)像故事的主人公是喬治二世的夫人，卡洛琳（Caroline），卡洛琳出身貴族。當(dāng)1705年喬治二世與卡洛琳到達(dá)時(shí)英國(guó)時(shí)，這個(gè)原在德國(guó)家庭，發(fā)現(xiàn)他們?cè)谟?guó)生活的氛圍才非常時(shí)髦。當(dāng)時(shí)有階層的人多帶假發(fā)，人們將這個(gè)時(shí)代命名為“格魯吉亞時(shí)代”。剛?cè)胗?guó)，王室成員間互相用法語(yǔ)交談，在公共場(chǎng)合用帶有濃重德國(guó)口音、他們聽(tīng)不懂的英語(yǔ)。英國(guó)的兩個(gè)喬治王，治理國(guó)家都是一般般，是出了名的“推遲綜合癥患者”，對(duì)他們的評(píng)價(jià)都是粗野、遲鈍、喜怒無(wú)常?？辶斩?dāng)時(shí)的國(guó)王完與公主卡洛琳則完全相反。她有趣、迷人、機(jī)智、美麗，卡洛琳還斡旋于政治，對(duì)于喬治二世的王位繼承非常重要。成為王后和她的侍女們成為英國(guó)王室魅力和風(fēng)格的頂點(diǎn)。當(dāng)時(shí)上流社會(huì)流行曼圖亞裙，曼圖亞裙這是一種奇形怪狀的裙子，兩側(cè)臀部有巨大的延伸部分，由鯨魚(yú)須加強(qiáng)筋作為支撐的，它的寬度如此之大，以至于女士們?cè)诖┻^(guò)敞開(kāi)的門(mén)時(shí)必須側(cè)著身（下圖所示）。這主要是為了顯示她們的腰很細(xì)。她們還會(huì)在頭上戴一個(gè)很高的帽子，在脖子和臉上涂上一層很厚的有毒鉛顏料，在嘴角上方畫(huà)上一個(gè)黑色的美人痣。然后，她們會(huì)被塞進(jìn)由兩個(gè)走卒扛著的只能容納一個(gè)人的轎子里——連同假發(fā)、衣服等等，她們?cè)趥惗氐母鱾€(gè)舞會(huì)和社交舞臺(tái)上跑來(lái)跑去。1727年夏天，老喬治一世在前往Osnabrück的馬車(chē)上死于中風(fēng)。同時(shí)，新國(guó)王喬治二世和他的妻子卡洛琳王后等了13年才登上王位。在13年的奢侈和無(wú)所事事中，曾經(jīng)那么美麗的卡洛琳已經(jīng)變得肥胖得無(wú)可救藥。轎子根本坐不上了，甚至穿裙子也困難。雖然她的真實(shí)尺寸從未在肖像畫(huà)中出現(xiàn)過(guò)，她巨大的胸，名聲最終比她在現(xiàn)實(shí)中更大，但當(dāng)卡洛琳最終成為王后時(shí)，她是如此巨大的王后，據(jù)計(jì)截她的太胖了以至于要幾個(gè)仆人的幫助她在床上翻身。而她的丈夫，國(guó)王喬治二世，卻找了個(gè)情婦（就是妻子的侍女首領(lǐng)）。在那個(gè)年代，王后卡洛琳可能并不為自己的暴飲暴食或由此而橫向發(fā)展的身材感到羞恥。甚至普通市民可以在周日買(mǎi)票觀看這對(duì)皇室夫婦用餐。人們可以看到女王，她的巨大肥胖的身體，自顧自的吃東西。她還有一個(gè)只有她丈夫知道的秘密。由于超重和多次懷孕，在生下小女兒露易絲公主后，她的腹部中部開(kāi)始隆起，即臍疝。她巧妙地把這個(gè)凸起藏在衣服下面。這是一個(gè)臍疝，最終增長(zhǎng)到一個(gè)“巨大的尺寸”。沒(méi)有人知道它到底有多大，但是，特別是對(duì)于超重的人來(lái)說(shuō)，臍疝可以是巨大的，比如像西瓜那么大。臍疝病人，當(dāng)腸子或內(nèi)臟通過(guò)臍部的缺損在腹壁肌肉中從腹腔中突出時(shí)，臍疝的表現(xiàn)就明顯。臍是在出生后留下的，通常不到半厘米，臍環(huán)也小到足以承受腹部的壓力。然而，如果腹部?jī)?nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間膨脹，例如由于過(guò)多的脂肪組織或多次懷孕，臍環(huán)強(qiáng)度會(huì)減弱，被拉伸過(guò)大時(shí)腹腔的內(nèi)容物可以通過(guò)擴(kuò)大的開(kāi)口被推入;隨著時(shí)間的推移，腹內(nèi)內(nèi)容物可以推出的越來(lái)越多。如果臍口繼續(xù)變寬，突出的腸子在疝中保留足夠的空間不被卡壓。隆起只會(huì)造成不方便的觀感不佳，但當(dāng)腹部壓力突然上升時(shí)，比如咳嗽、打噴嚏、大笑或緊張時(shí)，疝環(huán)卡壓住疝內(nèi)容物才會(huì)感到疼痛。若此時(shí)患者仰臥時(shí)，因重力影響作用會(huì)降低疝內(nèi)的壓力，使疝內(nèi)容物腸子回到腹部原來(lái)的位置，腫脹消失，直至患者再次站起來(lái)。這種自行或位體性的還納復(fù)位對(duì)病人的生活影響不大。但如果有更多的腹部組織進(jìn)入疝囊。癥狀會(huì)加重，直到患者仰臥時(shí)腫塊也不會(huì)消失的程度，換言之，臍疝不能再?gòu)?fù)位了，疝的病程走入了死胡同，如果更多的腹部?jī)?nèi)容物被迫進(jìn)入疝，它會(huì)變得嵌頓，會(huì)引起突然劇烈的疼痛和嘔吐。此外，如果不采取措施減少臍口的壓力，疝囊中的組織就會(huì)壞死、絞窄。絞窄性臍疝的結(jié)果取決于被絞窄的是哪種組織，哪位外科醫(yī)生處理這種問(wèn)題，尤其是他在什么時(shí)候這樣做。1737年的夏天，王后卡洛琳的腹部曾有兩次劇烈疼痛，但兩次都自行好轉(zhuǎn)并消失了。秋天后，11月9日星期三上午，她再次經(jīng)歷了極度的疼痛，這些情況在約翰·赫維勛爵、溫斯·張伯倫，皇室夫婦的私人朋友的回憶錄中有詳細(xì)的記錄。王后的疼痛劇烈，難以忍受，并伴有嘔吐。然而，那天晚上她還是堅(jiān)持要像往常一樣出現(xiàn)在客廳里。晚上，她繼續(xù)干嘔，甚至不能靜靜地躺著，仆人給她喝的薄荷水和草藥苦味劑癥狀沒(méi)有減輕，腹痛也沒(méi)有消停。最后沒(méi)有辦法，傳喚了將英國(guó)皇家外科，前來(lái)出診的醫(yī)生是約翰·蘭比（RANBY,JOHN(1703–1773)皇家外科協(xié)會(huì)的主任，他采取了激進(jìn)的措施：醫(yī)囑是給王后卡洛琳喝威士忌，并立即給她放血12盎司（約等于351.2毫升）。第二天對(duì)外科醫(yī)生蘭比(Ranby)來(lái)說(shuō)是忙碌的一天。他開(kāi)始給王后放更多的血，因?yàn)橥鹾笏匀粵](méi)有感覺(jué)好一點(diǎn)。記載此時(shí)他還得照顧卡洛琳的女兒卡洛琳，因?yàn)榕畠涸谀赣H王后的床邊哭了很久，哭到流了鼻血。蘭比對(duì)如何治療這位痛苦的年輕女士胸有成竹。他也給王后的女兒也放了血兩次。與此同時(shí)，各種各樣的醫(yī)生對(duì)王后進(jìn)行各種各樣的治療。他們讓王后將她腿上一整出水泡，讓她喝長(zhǎng)生不老藥，又給王后灌腸，盡管沒(méi)有人知道她到底出了什么問(wèn)題。這群醫(yī)生們的診斷是“胃痛風(fēng)”。有治療組的其中一名醫(yī)生因?yàn)檎f(shuō)王后可能無(wú)法康復(fù)，而被國(guó)王喬治二世扇了一耳光。周五早上，王后的下面又排血了便，但腹痛還在繼續(xù)，她把吃的喝的都吐了出來(lái)。直到第二天，國(guó)王喬治二世感覺(jué)再也掩飾不住了，才向醫(yī)生們說(shuō)出了王后的秘密。他說(shuō)：我違背她意愿，并告訴蘭比醫(yī)生，說(shuō)，王后她隱瞞了超過(guò)13年的臍疝。直到那時(shí)——她生病的第四天——病人才被醫(yī)生檢查出問(wèn)題所在，蘭比感覺(jué)到她腹部的腫脹，立即又叫來(lái)了兩位外科醫(yī)生同行，一位叫布西耶。有經(jīng)驗(yàn)的80多歲老宮廷外科醫(yī)生，和一位年輕的城市外科醫(yī)生約翰·希普頓。在這三個(gè)醫(yī)生照顧女王時(shí)，喬治二世開(kāi)始接手管理妻子的財(cái)產(chǎn)，情況發(fā)展致此，終于得到了皇室重視。醫(yī)生組里的老布西耶醫(yī)生建議做一個(gè)大范圍的手術(shù)，在疝深處切開(kāi)臍部開(kāi)口，這樣被絞窄的腸子就能被推回腹部。這表明這位上了年紀(jì)的外科醫(yī)生仍然擁有敏銳的外科思維，但這位老醫(yī)生，在當(dāng)時(shí)的考量顯然走在了那個(gè)時(shí)代的前面，治療組里蘭比醫(yī)生反對(duì)這個(gè)建議，而希普頓醫(yī)生同意蘭比醫(yī)生的建議，所以結(jié)論是觀察等待（wachtingandwaiting)。然而，隨著時(shí)間的推移，病人的疼痛加劇了。到了傍晚時(shí)分，蘭比醫(yī)生提出了一個(gè)難以理解，妥協(xié)方案，即在疝的上方開(kāi)一個(gè)切口，切口不能深過(guò)腹腔。晚6點(diǎn)左右，三位英國(guó)1737年的專(zhuān)家們圍著王后的床，在燭光下勇敢的為她做起了手術(shù)。王后習(xí)慣于睡在五張床墊上。這對(duì)三位外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，一定是一項(xiàng)非常繁重的工作，他們不僅要在那堆床墊上彎下腰來(lái)，還要在病人的身體上彎下腰來(lái)。蘭比醫(yī)生的夾克被汗水濕透了。按原版書(shū)籍記載的那樣：就像三個(gè)外科醫(yī)生像在解剖室里處理一具尸體上一樣，他們切開(kāi)隆起的肚臍的皮膚，（那個(gè)時(shí)間還沒(méi)有消毒和麻醉的觀念）試圖把現(xiàn)在可見(jiàn)的東西推回到女王的腹部。這一定是王后一生中最痛苦的時(shí)刻，沒(méi)有麻醉、沒(méi)有肌松劑醫(yī)生們?nèi)绾文茏龅?？他們的努力都白費(fèi)了。手術(shù)后接下來(lái)的更悲慘：這個(gè)國(guó)家至高無(wú)尚的，最著名的王后現(xiàn)在不僅有一個(gè)絞窄的臍疝，而且還有一個(gè)巨大的傷口。沒(méi)有無(wú)菌和抗生素的年代感染是無(wú)法避免的。盡管做手術(shù)的三位外科醫(yī)生很擔(dān)心——而且有很好的理由這種可怕的情況最終會(huì)如何結(jié)束，但他們忽略了王后的病情好轉(zhuǎn)的明顯跡象。據(jù)記載：如果腸子真的被嵌頓壞死了，卡洛琳肯定不能再活過(guò)那漫長(zhǎng)的五天。死亡的腸壁會(huì)讓壞死細(xì)胞的有毒腸內(nèi)容物、消化液在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入腹腔，而后吸收入血液。那會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的機(jī)體內(nèi)生物化學(xué)連鎖反應(yīng)和炎癥風(fēng)暴，會(huì)立刻破壞她體內(nèi)的所有系統(tǒng)。她會(huì)在兩天內(nèi)死去。但在11月13日的星期天，術(shù)后她仍然很有活力，非常清醒，對(duì)她床邊的人做出了回應(yīng)?？赡苁乔虚_(kāi)了腹壁，腹壁上嵌頓被減壓了，當(dāng)時(shí)嵌頓壞死的是碩大而肥厚的大網(wǎng)膜組織。不一定是小腸，兩者不同之處在于，盡管被嵌頓卡死的大網(wǎng)膜很痛苦，但卻沒(méi)有那么危險(xiǎn)，因?yàn)榕c將要死亡腐爛的腸道相比，卡死的脂肪細(xì)胞液化后使受害者的疾病減輕了。周日，也就是手術(shù)后的第二天，外科醫(yī)生對(duì)疼痛的傷口進(jìn)行了處理。因?yàn)樗麄儸F(xiàn)在白天看得比前一天晚上在燭光下看得更清楚了，他們突然注意到疝深處的受損脂肪組織。在那些日子里，傷口上的任何痛苦通常被認(rèn)為是病人很快會(huì)死于壞疽的確切信號(hào)。因此，盡管王后殿下并不比前一天感覺(jué)更糟，也沒(méi)有其他跡象表明她即將死亡，但當(dāng)場(chǎng)的三位外科醫(yī)生還是經(jīng)驗(yàn)不夠，認(rèn)為她只能活幾個(gè)小時(shí)了。國(guó)王喬治二世被叫去向她告別。國(guó)王傷心欲絕。他承諾永遠(yuǎn)忠于他心愛(ài)的妻子，即使在她死后。而王后殿下卻勸告他再婚。國(guó)王喬治二世抽泣著，說(shuō)了一句具有歷史意義的話(huà)：“Non,j'auraidesmaftresses”(不，我還擁有情婦！)王后卡洛琳大呼：“我的天哪，那又有什么區(qū)別!”。之后，外科醫(yī)生們又開(kāi)始緊張的工作了。當(dāng)清理傷口他們切除壞死組織時(shí)，他們?cè)俅螞](méi)有注意到傷口沒(méi)有排泄物流出的好跡象，這意味著他們上次手術(shù)切除的不是腸道。王后卡洛琳的好友，勛爵張伯倫·赫維對(duì)外科醫(yī)生處理病人及其親人情緒的冷漠態(tài)度越來(lái)越感到不安。就在幾個(gè)小時(shí)前，外科醫(yī)生們還宣布王后命不久矣，而事實(shí)上事情并沒(méi)有發(fā)生，那三個(gè)醫(yī)生表現(xiàn)得好像什么事也沒(méi)有發(fā)生。王后殿下臍部傷口痛苦對(duì)她的生命好像沒(méi)有直接影響，在接下來(lái)的幾天里，王后殿下又接見(jiàn)了政府首相和大主教。然而，她越來(lái)越虛弱。她仍然咽不下任何食物，還不斷地嘔吐。外科醫(yī)生每天都在給她做手術(shù)，處理傷口，切除壞死組織，后來(lái)又把手指伸進(jìn)去，用探針探測(cè)，當(dāng)然，所有這些都不需要任何形式的麻醉。在一次手術(shù)中，年邁的布西耶把蠟燭舉得離頭太近，導(dǎo)致醫(yī)生的假發(fā)起火。英國(guó)的報(bào)紙公布了這些一個(gè)個(gè)可怕的細(xì)節(jié)，導(dǎo)致后來(lái)王后卡洛琳的案件被公開(kāi)辯論，用Hervey的話(huà)說(shuō)，“就好像她在(皇宮)里面被解剖了一樣”。直到11月17日（星期四），情況才真正變得更糟，當(dāng)時(shí)她的腸子在換藥處理時(shí)肯定被戳破了。嘔吐加劇，傷口突然開(kāi)始流出大量糞便樣物。當(dāng)糞便從王后的肚子里噴涌而出，浸透了王后殿下的床單，流趟在她臥室的地板上時(shí)，東西大多，沒(méi)有辦法，王后殿下寢室的窗戶(hù)因?yàn)閻撼舯淮蜷_(kāi)了。然而，依然堅(jiān)強(qiáng)的王后殿下又堅(jiān)持了漫長(zhǎng)的三天，于1737年11月20日星期天晚上10點(diǎn)卡洛琳王后殿下在骯臟、最悲慘的環(huán)境中死去。享年54歲。無(wú)論如何，這位卡洛琳王后殿下給英國(guó)的后人上了深刻的一課，在那個(gè)年代外科手術(shù)弊大于利的時(shí)代，唯一正確的治療方法是不做手術(shù)，觀察和等待”（wachtingandwaiting)，所以，wachtingandwaiting的理念被刻入了英國(guó)外科醫(yī)生的骨子里，和基因里，若不信，你看看《歐洲的疝指南》里面一定會(huì)有“wachtingandwaiting”。除了王后之死，14年后，175I年12月19日，歷史在丹麥重演?？辶盏呐畠褐宦兑捉z公主，，嫁給了丹麥國(guó)王，也成了王后。和她目前一樣，她很肥胖。在她二十七歲的時(shí)候，她懷著孕，和她母親一樣出現(xiàn)了嵌頓臍疝。一名外科醫(yī)生再次試圖挽救她，但卻徒勞無(wú)功。在和她母親同樣可怕的情況下，她失去了年輕的生命和孩子。外科醫(yī)生盡管在他的職業(yè)生涯開(kāi)始時(shí)遭遇了這樣的慘敗，約翰·蘭比對(duì)自己的評(píng)價(jià)非常高。在1744年他出版的《槍傷治療方法》一書(shū)中，描述了自己在英國(guó)軍隊(duì)中擔(dān)任軍醫(yī)的最輝煌時(shí)刻。他的英雄事跡之一是對(duì)待威廉王子，國(guó)王喬治二世和已故女王卡洛琳的小兒子，也被稱(chēng)為“屠夫”。1743年，在奧地利王位繼承戰(zhàn)爭(zhēng)期間，威廉和他的父親一起在德廷根戰(zhàn)役中對(duì)抗法國(guó)人。這是英國(guó)歷史上最后一次國(guó)王親自率領(lǐng)軍隊(duì)上戰(zhàn)場(chǎng)。威廉被一顆火槍子彈擊中，子彈直接穿過(guò)他的小腿，造成了一個(gè)“雞蛋那么大”的傷口。蘭比立刻沖過(guò)去幫助流血不止的王子，拔出了他的刀。今天，一個(gè)明智的外科醫(yī)生會(huì)切開(kāi)士兵的褲腿來(lái)評(píng)估傷口，用褲腿做一個(gè)結(jié)實(shí)的加壓繃帶來(lái)阻止血液的流動(dòng)，并盡快把受害者從混亂的戰(zhàn)斗中帶走。但蘭比用他的刀做了別的事。他在倒下的王子手臂上開(kāi)個(gè)口子讓他流血，就在那里，在戰(zhàn)場(chǎng)的中央，火槍子彈在他們耳邊飛舞。他吸了超過(guò)半升的血，好像受害者的腿失血還不夠。在戰(zhàn)地醫(yī)院里，他用面包和牛奶包扎傷口，又讓王子流了兩次血。盡管如此，這個(gè)年輕人還是活了下來(lái)，這讓外科醫(yī)生感到非常榮幸和欣慰。后來(lái)，蘭比就不那么幸運(yùn)了，因?yàn)樗闹委煼绞胶芑闹?。他用放血療法幫羅伯特·沃波爾這個(gè)英國(guó)首相從尿道取出膀胱結(jié)石。在這里，他也想不出更好的辦法，就是再給病人放點(diǎn)血，盡管病人已經(jīng)失血過(guò)多以致快要死了。今天的故事告訴各位，作為外科醫(yī)生的你，也許對(duì)哲學(xué)不興趣，但哲學(xué)一定會(huì)深深地影響你。哲學(xué)教你如何思考方式，如何處理病人符合邏輯性。外科醫(yī)生一定要對(duì)其手術(shù)的下一步，或之后疾病的發(fā)展和應(yīng)對(duì)的方法心中有數(shù)，想清楚才能去做，不能無(wú)知而無(wú)畏去犯錯(cuò)。英國(guó)媒體對(duì)卡洛琳王后之死的討論認(rèn)為：在外科治療中，“觀察等待”（wachtingandwaiting)也是一種寶貴的工具，無(wú)論是在作出診斷還是在改善病人的健康狀況方面。這反映在外科醫(yī)生治療病人時(shí)可以采用的三種不同的方法上:1）保守治療(不進(jìn)行手術(shù)干預(yù))、2）預(yù)期治療(觀察等待而不進(jìn)行治療)3）侵入性治療(通過(guò)手術(shù)干預(yù)事件的流程)。你看今天的歐洲疝指南一定寫(xiě)了對(duì)無(wú)癥狀的疝可以“觀察和等待”（wachtingandwaiting)。換言之，我們從今天的故事中或多或少可以看到了英國(guó)或歐洲的醫(yī)生思維中還留下了300年前歷史的痕跡。

【小編按】本期內(nèi)容我們接著上次講的繼續(xù)....上次講到：此病人的第三次病例討論：即經(jīng)兩周時(shí)間的PPP和肉毒堿注射，增加了腹腔的容量，為手術(shù)時(shí)疝內(nèi)容物的回納提供了安全的保障。接下來(lái)要討論的是以何種方式方法進(jìn)行手術(shù)治療？或者說(shuō)，討論以何種方式方法以保證手術(shù)治療質(zhì)量和減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。在本次討論會(huì)上中山六院的陳雙教授總結(jié)各位醫(yī)生的分析：“歸納對(duì)這種巨大腹股溝陰囊疝的病人手術(shù)，原則上有兩種選擇：一種是腹腔鏡的TAPP手術(shù)，另一種是開(kāi)放的巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又稱(chēng)為Stoppa手術(shù)。有醫(yī)生問(wèn)：什么是：”巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)“？這是一個(gè)問(wèn)題！陳雙教授說(shuō)：什么是內(nèi)臟囊？what is a visceral sac?其實(shí)，N多年前我學(xué)醫(yī)的時(shí)候，講解剖的老師也好像沒(méi)講過(guò)這個(gè)概念？如何理解，還是從具體到抽象，讓我們先看一下（下圖）張這個(gè)照片，這是婦產(chǎn)科常用的切口。今天年青的醫(yī)生，特別是經(jīng)過(guò)婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生，應(yīng)該知道上圖是什么切口。Pfannenstie incision，即“潘氏切口”。這是婦產(chǎn)科經(jīng)常用的切口，可以進(jìn)腹，對(duì)產(chǎn)婦也可在腹膜外行剖腹產(chǎn)。對(duì)疝的病人，經(jīng)“潘氏切口”可以縱向分離肌肉，游離出Retzius間隙（也稱(chēng)為恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙（亦稱(chēng)為腹股溝間隙）。將兩個(gè)間隙連通后可見(jiàn)下圖，所以，”內(nèi)臟囊“這個(gè)概念，有人將入了大骨盆的帶有腹膜的完整部分，理解為”內(nèi)臟囊“，也有人簡(jiǎn)化之，將整個(gè)肌-恥骨孔，理解為內(nèi)臟囊。換句話(huà)說(shuō)，不管如何，在這個(gè)內(nèi)臟囊中，包括有肌-恥骨孔中的斜疝、直疝和股疝。下圖所示，”內(nèi)臟囊（ visceral sac）“（上圖，一個(gè)巨大張聚脂（Mersilene）網(wǎng)片）圖中1234...8是鉗夾的標(biāo)志）法國(guó)著名外科學(xué)專(zhuān)家Stoppa，在1969年提出了針對(duì)上述“內(nèi)臟囊”的手術(shù)。用一塊超大的聚脂補(bǔ)片，蓋住內(nèi)臟囊，即加強(qiáng)（reinforce）內(nèi)臟囊來(lái)修補(bǔ)巨大疝，復(fù)發(fā)疝等，作為腹股溝疝修補(bǔ)的終極術(shù)式。即巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS，giant prosthetic reinforce of the visceral sac)又稱(chēng)為Stoppa手術(shù)，在當(dāng)時(shí)，還未提到無(wú)張力修補(bǔ)概念，但這一手術(shù)實(shí)際上是更早的無(wú)張力疝修補(bǔ)。經(jīng)過(guò)多年的不斷改進(jìn)與完善，成為治療巨大疝，復(fù)發(fā)疝及復(fù)合疝的一種術(shù)式。手術(shù)，要用到一個(gè)物理學(xué)定律（Pascal的定律）和一張巨大的聚脂補(bǔ)片，為什么是聚脂材料，不用聚炳烯？Stoppa認(rèn)為，只有聚脂才具有良好的柔軟性，以Pascal的定律鋪平補(bǔ)片。Pascal的定律是什么？（Pascal肖像）Pascal的定律，也稱(chēng)為流體壓力學(xué)原理或水壓機(jī)原理即在一封閉容器中的靜止流體的某一部分發(fā)生的壓強(qiáng)變化，將毫無(wú)損失地傳遞至各個(gè)部分和容器壁上（圖示：Pascal的定律：流體壓力學(xué)原理或水壓機(jī)原理）手術(shù)原理通過(guò)后進(jìn)路，在腹膜前放置一個(gè)巨大張聚脂（Mersilene）網(wǎng)片，大部包裹下腹部的腹膜，完全遮蓋住恥骨肌孔的存在的或潛在的缺損，借助于腹內(nèi)壓力(根據(jù)Pascal的定律，也稱(chēng)為流體壓力學(xué)原理，)，通過(guò)體位變化（頭低位向頭高位的調(diào)節(jié)）將網(wǎng)片自動(dòng)壓平一一固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，手術(shù)只需要分離出相應(yīng)的間隙，不需要縫合固定網(wǎng)片，因此并不費(fèi)時(shí)。另外Stoppa強(qiáng)調(diào)在這一修補(bǔ)方法中需要壁化精索（parameterization of the elements of the spermatic cord），即將精索和輸精管從內(nèi)環(huán)水平的腹膜向近端至少游離10cm。。也就是將精索從腹膜上分離下來(lái)，讓其貼近前腹壁，放在補(bǔ)片的前面。能否再講一下放置補(bǔ)片的細(xì)節(jié)？如果術(shù)者站在病人的右側(cè)，用拉鉤向術(shù)者的對(duì)側(cè)拉起腹壁以顯露腹膜前間隙，術(shù)者的左手向臍的方向向上推腹膜囊（此時(shí)病人是頭低位的）。補(bǔ)片事先剪好，用鉗子標(biāo)記好（如本文中的有關(guān)圖片）。將中間和下邊的鉗子向下伸使補(bǔ)片介于恥骨和膀胱之間。外下方的鉗子在相應(yīng)的閉孔壁后盡量向遠(yuǎn)處伸。中外側(cè)的鉗子幾乎呈垂直方向向內(nèi)伸向髂外血管。外上方的鉗子盡量向后上拉最后，上面和中間的鉗子伸向臍筋膜下。此時(shí)，松開(kāi)外側(cè)的3把鉗子和拉鉤，但要注意不能移動(dòng)網(wǎng)片的位置。現(xiàn)在術(shù)者和助手再次更換位置，用同樣的方法從另一側(cè)放置補(bǔ)片。移開(kāi)所有的鉗子后，在網(wǎng)片的最上角縫合1針，改變體位（從頭低位向頭高位），補(bǔ)片就像窗簾一樣從臍筋膜上懸吊它，壓平。Stoppa手術(shù)適應(yīng)征成人復(fù)雜的腹股溝疝包括巨大疝、滑疝、多發(fā)疝、血管前疝、股疝及復(fù)發(fā)疝；同時(shí)也用于治療存在高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)因素的病人，如肥胖、腹水、慢性支氣管炎、膠原病、重體力勞動(dòng)者。Stoppa術(shù)后并發(fā)癥1. 血腫： 此手術(shù)術(shù)后血腫約在2%4％左右，由于血腫可向腹膜后蔓延，因此，有兩點(diǎn)非常重要：一是腹膜前間隙的血腫可能很大，并能引起尿滯留的癥狀，但前腹部表現(xiàn)并不明顯。二是血腫可能改變未縫合固定網(wǎng)片的位置。另外，巨大斜疝術(shù)后也可能有陰囊的血腫。如果處理不當(dāng)可并繼發(fā)感染。處理主要是穿刺抽吸和引流。2. 化膿感染：此種手術(shù)有一定的化膿感染率，文獻(xiàn)報(bào)告約1%2%。首先必須能區(qū)分開(kāi)淺表和深部的感染。早期診斷是非常必要的，在術(shù)后第2天更換敷料就是這個(gè)原因。超聲對(duì)深部感染的早期診斷是很有幫助的，可見(jiàn)有邊界不清的積液，如為產(chǎn)氣菌感染可見(jiàn)有氣泡。感染的處理包括早期敞開(kāi)傷口、沖洗引流等，通常這些處理是非常有效的。進(jìn)行這些處理時(shí)不應(yīng)該移動(dòng)巨大修補(bǔ)網(wǎng)片，因?yàn)榫W(wǎng)片已經(jīng)緩慢的與瘢痕組織愈合到一起。預(yù)防方法主要指所有良好和無(wú)菌的外科理念：局部準(zhǔn)備、足夠的手術(shù)空間、手術(shù)原則、無(wú)菌手術(shù)技術(shù)和術(shù)后的觀察。如果有感染的風(fēng)險(xiǎn)，作者建議一旦出現(xiàn)感染的跡象，就應(yīng)立即通過(guò)靜脈使用廣譜抗生素。3. 睪丸鞘膜腔的陰囊積液：睪丸鞘膜腔淋巴微循環(huán)和靜脈回流障礙是導(dǎo)致陰囊積液的原因?？梢酝ㄟ^(guò)簡(jiǎn)單的引流和最終的鞘膜切除來(lái)治療。預(yù)防的方法在于盡量減少對(duì)精索的騷擾。4. 復(fù)發(fā)：此手術(shù)的總體復(fù)發(fā)率為1％，其中原發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后為0.56％，復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)術(shù)后為1.3％。一般都在1年內(nèi)出現(xiàn)，這么短的復(fù)發(fā)簡(jiǎn)期說(shuō)明術(shù)中存在失誤。復(fù)發(fā)的機(jī)制是由于網(wǎng)片的下緣而不是側(cè)緣的移位造成的，其結(jié)果是出現(xiàn)了帶有堅(jiān)硬網(wǎng)片緣的直疝。如果復(fù)發(fā)發(fā)生在網(wǎng)片的下緣，可以取腹股溝切口將網(wǎng)片固定在恥骨梳韌帶上。無(wú)論遇到哪種復(fù)發(fā)的病例，最好使用腹股溝韌帶上的入路并在腹膜前間隙置入另外一張補(bǔ)片。第5節(jié) 單側(cè)巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊修補(bǔ)術(shù)以上與大家分享了當(dāng)年風(fēng)靡歐洲的Stoppa手術(shù)。（我們也曾做過(guò)開(kāi)放的TEP手術(shù)，所以，對(duì)這種內(nèi)臟囊手術(shù)不陌生，并有所體會(huì)）今天，時(shí)過(guò)境遷，這種手術(shù)基本上被腹腔鏡的TEP或TAPP術(shù)式迭代了。不信，你就用giant prosthetic reinforce of the visceral sac詞去PubMed網(wǎng)上搜一搜，看看還有多少文章，可能主要還是是上世紀(jì)九十年代的文章。最后，陳雙教授總結(jié)這次的討論時(shí)說(shuō)：今天我們討論的治療術(shù)式，對(duì)此病人更偏向采用TAPP手術(shù)，因?yàn)殚_(kāi)放的巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)(GPRVS），損傷較大，并發(fā)癥多，目前這例巨大疝的術(shù)前準(zhǔn)備已經(jīng)就緒。萬(wàn)事具備，只是要考慮多一些術(shù)中的困難，最有威脅的是如何或能否回納近1米7左右的小腸問(wèn)題，要予備方案，即回納實(shí)在有難處時(shí)，可在疝環(huán)處做一小切口，直接回納小腸，完成后，關(guān)閉疝囊，再行腔鏡處理。在腹腔鏡下可以將大張的補(bǔ)片鋪的更平，問(wèn)題：教授，會(huì)不會(huì)缺損太大，補(bǔ)片擋不??？可以縫合縮小內(nèi)環(huán)處的缺損，或用縫線(xiàn)在內(nèi)環(huán)缺損處縫一個(gè)網(wǎng)壯結(jié)構(gòu)，為補(bǔ)片提供支撐。手術(shù)即將開(kāi)始。（未完待續(xù)......)歡迎讀者參與討論！任何觀點(diǎn)可以在下方留言。

應(yīng)粉絲提議，今天我們來(lái)講一講，腹部外科中最常見(jiàn)的疾?。宏@尾炎。一、闌尾基本解剖可參考前篇文章《超詳細(xì)的就診科普：胃腸外科是看什么的？》中的第5部分：闌尾，不再贅述。正常闌尾解剖及形態(tài)參考圖1：圖1：正常闌尾解剖及形態(tài)二、什么是闌尾炎？闌尾炎是一種常見(jiàn)的腹部外科疾?。ň瓦B作者自己都得過(guò)并已切除了）。分為急性闌尾炎和慢性闌尾炎，其中急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的外科急腹癥。而慢性闌尾炎也大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，也有部分開(kāi)始即為慢性。三、闌尾炎的病因由以下綜合因素導(dǎo)致：闌尾管腔阻塞，最常見(jiàn)的病因。多由淋巴濾泡增生及糞石引起。細(xì)菌入侵。闌尾腔阻塞后，細(xì)菌繁殖。繼續(xù)發(fā)展造成闌尾缺血、梗死。壞疽、穿孔等。闌尾形態(tài)異常及腸道功能障礙等。四、急性闌尾炎的分型按照臨床病理分型可分為：1.急性單純性闌尾炎。屬于輕型闌尾炎或病變?cè)缙凇４藭r(shí)癥狀較輕，及時(shí)治療，預(yù)后較好。圖2：急性單純性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除后）2.急性化膿性闌尾炎。也稱(chēng)急性蜂窩織性闌尾炎，由單純闌尾炎發(fā)展而來(lái)（圖3）。闌尾周?chē)骨挥邢”∧撘?圖3、圖4)，有局限性腹膜炎，此時(shí)癥狀重，需及時(shí)手術(shù)治療。圖3：急性化膿性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除后）圖4：急性化膿性闌尾炎的闌尾形態(tài)（切除前）3.壞疽性及穿孔性闌尾炎。屬于重型，穿孔部位多位于尾部或尖端，闌尾壞死，暗紫色或黑色（如圖5），闌尾有積膿，腹腔有膿液（如圖）。如果未能及時(shí)手術(shù)切除，未能大網(wǎng)膜包裹，則感染擴(kuò)散容易引起急性彌漫性腹膜炎。圖5：闌尾壞疽性及穿孔（切除前）4.闌尾周?chē)撃[。闌尾炎化膿、壞疽及穿孔的過(guò)程進(jìn)展緩慢，闌尾被大網(wǎng)膜緩慢包裹，形成闌尾周?chē)撃[（圖6）。圖6：闌尾周?chē)撃[抗感染治療前（左）可見(jiàn)闌尾糞石及膿腫形成及治療后三個(gè)月復(fù)查（右），膿腫完全消退另外還有幾種特殊類(lèi)型闌尾炎：新生兒急性闌尾炎。早期診斷較困難，發(fā)熱和白細(xì)胞升高不明顯，該類(lèi)型的穿孔率高，死亡率高。小兒急性闌尾炎。病情發(fā)展快，穿孔率高，并發(fā)癥和死亡率高。妊娠期急性闌尾炎。子宮增大，闌尾被推擠，使得癥狀體征均不典型，且大網(wǎng)膜不容易包裹闌尾，使炎癥容易擴(kuò)散容易引起急性彌漫性腹膜炎，使得妊娠闌尾炎難以診斷，容易危及母子生命。老年人急性闌尾炎。老年人疼痛遲鈍，體征不明顯而有時(shí)候闌尾的病理改變已經(jīng)很重。五、闌尾炎的自然轉(zhuǎn)歸如果不經(jīng)手術(shù)治療，闌尾炎的自然轉(zhuǎn)歸包括：1.炎癥局限化?；?、壞疽、穿孔的闌尾被大網(wǎng)膜包裹，炎癥局限，形成闌尾周?chē)撃[，需要大量抗生素或聯(lián)合中藥等治療，治愈慢（如圖6）。2.炎癥擴(kuò)散：闌尾炎癥狀重，進(jìn)展快，若未能及時(shí)手術(shù)，又未能被大網(wǎng)膜包裹，炎癥腹腔擴(kuò)散形成彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、感染性休克，危及生命！3.炎癥消退。一部分急性闌尾炎經(jīng)過(guò)藥物治療后炎癥消退，大部分轉(zhuǎn)化為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。六、闌尾炎的表現(xiàn)有哪些？1.腹痛。是最常見(jiàn)的癥狀。急性闌尾炎典型的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛（疼痛起源于上腹部，移向臍部，6-8小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹），大多數(shù)情況會(huì)有這種轉(zhuǎn)移性右下腹痛。也有少部分部分病人闌尾變異，如高位（肝下區(qū)）闌尾，可能疼痛部位較高，位于右上腹。不同類(lèi)型的闌尾炎（詳見(jiàn)前文第四部分）疼痛也有差異。2.胃腸道癥狀。包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。盆腔位闌尾炎癥刺激直腸膀胱引起排便、里急后重、尿頻等癥狀。彌漫性腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻等腹脹、排氣排便較少等癥狀。3.全身癥狀。早期乏力。炎癥進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)發(fā)熱（超38℃）、心率增快等膿毒血癥的癥狀。闌尾壞疽穿孔時(shí)體溫更高，可達(dá)39℃甚至40℃。進(jìn)一步發(fā)展并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)敗血癥、休克等表現(xiàn)。七、診斷闌尾炎應(yīng)該做什么檢查？1.醫(yī)生一般會(huì)進(jìn)行體格檢查，即查體，陽(yáng)性體征包括：右下腹（固定點(diǎn)）壓痛，腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張），右下腹腫塊。不同部位的闌尾炎可能出現(xiàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing征）、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）、腰大肌試驗(yàn)（Psoas）或經(jīng)肛門(mén)直腸指檢陽(yáng)性。2.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)或尿液監(jiān)測(cè)等。急性闌尾炎常白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例增加，感染指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白，降鈣素原，白介素6升高等。閉經(jīng)的育齡期女性，應(yīng)該監(jiān)測(cè)血尿HCG。血清淀粉酶和脂肪酶有助于排除急性胰腺炎。慢性闌尾炎可無(wú)明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。3.影像學(xué)檢查。包括腹部CT、超聲、消化道造影、腹平片等。不論是急性、慢性闌尾炎亦或是闌尾周?chē)撃[，腹部CT診斷敏感性或者提供的有效資料是優(yōu)于超聲的。慢性闌尾炎CT可發(fā)現(xiàn)闌尾糞石、管徑不規(guī)則增粗、粘連等表現(xiàn)。同時(shí)，有利于鑒別部分闌尾腫瘤（闌尾腫瘤少見(jiàn)，常在闌尾炎術(shù)后病理中被診斷）。對(duì)于慢性闌尾炎的診斷，行鋇灌腸消化道造影可以觀察到闌尾變形、形態(tài)扭曲、邊緣毛糙、分節(jié)狀改變，單個(gè)或多個(gè)充盈缺損等征象，可確診。4.腹腔鏡檢查。很多人以為腹腔鏡單純只是治療方式的一種，其實(shí)這種認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的。腹腔鏡檢查既是檢查，也是治療?？梢灾庇^觀察闌尾情況(如圖4、圖5)，也有助于鑒別闌尾炎癥狀類(lèi)似的其他疾?。▽?duì)于難以鑒別診斷的闌尾炎，腹腔鏡檢查有顯著優(yōu)勢(shì)），對(duì)明確診斷有決定性作用。明確診斷后，可行手術(shù)切除。參考文獻(xiàn)：陳孝平,汪建平,趙繼宗.外科學(xué)[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018.本文作者：深圳市人民醫(yī)院普通外科（胃腸外科）吳晶晶出診時(shí)間：每周日全天：胃腸外科門(mén)診（留醫(yī)部）每周四全天：普通外科、胃腸外科門(mén)診（留醫(yī)部）