HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的定義復(fù)發(fā)性HCC的診斷主要基于根治性肝切除術(shù)后再次發(fā)生腫瘤，如符合國家衛(wèi)健委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》（以下簡稱為《2019規(guī)范》）或歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）HCC診療指南的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可做出臨床診斷；組織病理學(xué)檢查提供確定性診斷（HCC根治性切除定義為完全切除術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查可發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結(jié)節(jié)，肝切緣病理學(xué)檢查陰性，無大體血管和膽管侵犯，無淋巴結(jié)或肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多數(shù)血清甲胎蛋白（AFP）陽性病人，術(shù)后2個月內(nèi)該標(biāo)記物降至正常水平，影像學(xué)檢查無新發(fā)腫瘤?HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的類型1.HCC肝內(nèi)復(fù)發(fā)存在單中心和多中心兩種起源，分別與早期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)相關(guān)（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。2.臨床上一般可將術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)定義為早期復(fù)發(fā)，2年之后的復(fù)發(fā)定義為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素1.HCC肝切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的高危因素主要包括腫瘤直徑>5cm、多發(fā)性腫瘤（腫瘤結(jié)節(jié)2個或以上）或存在衛(wèi)星灶、腫瘤包膜侵犯或缺失、無微血管侵犯（MVI）、術(shù)前腫瘤破裂、腫瘤細(xì)胞低分化、術(shù)前AFP水平升高和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的危險因素主要包括男性、肝硬化、HBV-DNA高水平、HBeAg陽性、白蛋白＜45g/L、ICGR15＞13%等（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。2.早期HCC的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險可分為低、中、高三級。單發(fā)腫瘤直徑＜2cm，無MVI和衛(wèi)星灶為低風(fēng)險；單發(fā)腫瘤直徑≥2cm，腫瘤中或高分化，MVI或衛(wèi)星灶為中度風(fēng)險；單發(fā)腫瘤伴有MVI、衛(wèi)星灶或腫瘤低分化3個危險因素中的至少1個，或腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)為2~3個，每個結(jié)節(jié)直徑≤3cm為高風(fēng)險（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）；3.鼓勵開展復(fù)發(fā)相關(guān)生物標(biāo)記物尤其是液態(tài)活檢研究，以建立更準(zhǔn)確和動態(tài)化的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測工具。HCC術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測1.對于復(fù)發(fā)高風(fēng)險的病人，術(shù)后2年之內(nèi)每2個月復(fù)查1次超聲和AFP，每3個月復(fù)查1次增強(qiáng)CT或MRI、胸部平片或CT平掃，2年之后時間可適當(dāng)延長；對于中、低風(fēng)險的病人，復(fù)查的時間間隔可適當(dāng)延長（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。2.對超聲、AFP或其他臨床征象懷疑的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，及時行增強(qiáng)CT或MRI或其他相關(guān)影像學(xué)檢查（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）；3.對AFP陰性者建議檢測異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等其它他標(biāo)記物（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。HCC肝切除的輔助治療1新輔助治療（1）不推薦經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）作為可切除的初發(fā)和復(fù)發(fā)性HCC的新輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（2）有條件開展經(jīng)動脈放射栓塞（TARE）的單位可考慮術(shù)前應(yīng)用該治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）對可切除HCC合并門靜脈癌栓（PVTT），可考慮行術(shù)前三維適形放射治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。2降期治療（1）對不可切除HCC可嘗試使腫瘤降期或增加剩余肝臟體積，方法包括TACE、TARE、門靜脈栓塞（PVE）、TACE聯(lián)合PVE和聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）鼓勵開展靶向藥物聯(lián)合免疫檢測點抑制劑，以及兩種藥物聯(lián)合其他治療用于HCC的新輔助或降期治療的多中心臨床研究。3術(shù)后輔助治療（1）推薦TACE用于復(fù)發(fā)高危病人的術(shù)后輔助治療，例如合并MVI、多發(fā)性腫瘤、腫瘤直徑＞5cm，尤其是兩種以上因素合并存在者（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）；有條件的單位可行輔助性內(nèi)照射治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（2）推薦核苷類藥物或干擾素用于乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性HCC術(shù)后抗病毒治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）；尚不推薦直接抗病毒藥物（DAAs）用于丙型肝炎病毒（HCV）相關(guān)性HCC術(shù)后抗病毒治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）推薦槐耳顆粒用于HCC術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（4）推薦放療用于肝切緣較窄合并MVI病人的術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。（5）推薦胸腺肽α或過繼性免疫治療用于HCC術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（6）推薦肝動脈灌注化療（HAIC）、門靜脈灌注化療（PVC）和系統(tǒng)性化療用于復(fù)發(fā)高危病人的術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。（7）尚不推薦索拉非尼和維生素類化合物用于術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。鼓勵開展靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、系統(tǒng)性化療、HCV相關(guān)性HCC的DAAs抗病毒治療等的輔助治療研究。HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的治療1局部或區(qū)域性治療（1）以國家衛(wèi)健委《2019規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容作為復(fù)發(fā)性HCC治療選擇的基礎(chǔ)。（2）對同時適合肝切除和消融治療的病人，推薦再切除用于復(fù)發(fā)性HCC直徑>3cm，AFP>200ug/L，肝切除技術(shù)上可行，剩余肝體積足夠的病人；消融治療用于復(fù)發(fā)性HCC直徑≤3cm的病人（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（3）推薦消融治療聯(lián)合TACE用于復(fù)發(fā)性HCC分期相對較晚但仍直徑≤5cm的病人（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（4）對不適合再切除、消融等治療，或其他治療失敗的、腫瘤分期相對較早的復(fù)發(fā)性HCC，推薦補(bǔ)救性肝移植（證據(jù)等級：高；建議等級：一般建議）。（5）對不適合再切除、消融治療或補(bǔ)救性肝移植的復(fù)發(fā)性HCC病人，推薦TACE或TARE治療（證據(jù)等級：中；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（6）對不適合再切除和消融治療，或TACE不能控制的復(fù)發(fā)性HCC，可考慮放射治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（7）對復(fù)發(fā)性HCC伴門靜脈或下腔靜脈癌栓，或肝外轉(zhuǎn)移者，放射治療可緩解癥狀和延長生存（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。2系統(tǒng)性治療（1）索拉非尼和侖伐替尼用于分期較晚的復(fù)發(fā)性HCC；對于一線靶向藥物治療后疾病進(jìn)展者，推薦瑞戈非尼治療（證據(jù)等級：高；建議等級：強(qiáng)烈建議）。（2）對全身情況和肝功能較好的病人，推薦靶向藥物與TACE等的聯(lián)合治療（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（3）對全身情況和肝功能較好的病人，系統(tǒng)性化療如使用FOLFOX4方案對部分晚期復(fù)發(fā)性HCC具有較好療效（證據(jù)等級：中；建議等級：一般建議）。（4）抗病毒藥物、中藥制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑等治療可改善預(yù)后（證據(jù)等級：低；建議等級：一般建議）。?（5）目前的相關(guān)證據(jù)較多來自于初發(fā)性HCC，多種治療對復(fù)發(fā)性HCC的有效性證據(jù)尚不充分。鼓勵對復(fù)發(fā)性HCC進(jìn)行靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、系統(tǒng)性化療、中藥制劑和其它治療聯(lián)合的多中心、大樣本研究。

主述：體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大占位一周查體：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛反跳痛，Murphy征陰性，肝區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，余未見陽性體征既往：1周前摩托車撞傷病史輔助檢查化驗檢查:WBC：5.46x109/LRBC：3.7x1012/L華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科張偉PLT：128 x109/LALT：17U/LAST：21U/LALB：39.3g/LTB：6.5 umol/L上腹部增強(qiáng)CT肝右葉大片不規(guī)則腫塊(11 7.3cm)，考慮血管瘤可能MR平掃+彌散+灌注肝右葉腫塊影(11.7x7.3x11.3cm)，考慮血管瘤可能手術(shù)時間：260分鐘，術(shù)中出血：200ml，術(shù)后8天出院。該手術(shù)視頻收錄于強(qiáng)生iSurgery手術(shù)直播平臺:https://mp.weixin.qq.com/s/_oEZHZuzOA-jR4xcEdxbcQ

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，在全球位于癌癥死亡的第2位。每年我國因肝癌死亡的人數(shù)超過12萬，占到全世界肝癌死亡人數(shù)的44%左右。 肝癌是一種炎癥誘導(dǎo)的癌癥。乙型肝炎和丙型肝炎病毒( HBV 和 HCV )引起的慢性肝感染是 HCC 的重要風(fēng)險因素。慢性肝炎患者可發(fā)展為肝硬化并最終形成 HCC。肝硬化被高活性氧驅(qū)動，發(fā)生炎癥和纖維化，而在這種環(huán)境中，一些肝細(xì)胞會獲得無限增殖能力并發(fā)生癌變。 目前，治療肝癌的主要方法仍然以手術(shù)、放射介入、化療等為主，但治療結(jié)果往往不盡人意。多數(shù)病人就診時已屬肝癌晚期，不符合手術(shù)治療指征及存在術(shù)后高復(fù)發(fā)率等問題；同時大多數(shù)肝癌病人不具備良好的肝功能儲備，對介入、化療耐受差。因此，尋求一種新的治療肝癌的方法是當(dāng)務(wù)之急。 近年來，腫瘤的免疫治療逐漸成為目前臨床研究的熱點。腫瘤免疫治療的特點在于激發(fā)特異性免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤的免疫排斥能力，抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移能力。歐洲肝病研究協(xié)會(EASL)以及美國肝病研究協(xié)會( AASLD)等制定的國際指南也明確指出，對于晚期肝癌病人，免疫治療可以選擇作為一種有效的治療手段。 肝癌的發(fā)生發(fā)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)制十分復(fù)雜復(fù)雜，其中免疫功能紊亂是一個重要因素。而多種免疫效應(yīng)機(jī)制能夠靶向腫瘤細(xì)胞從而激發(fā)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答，主要包括：細(xì)胞免疫治療、細(xì)胞因子、腫瘤疫苗以及免疫檢查點抑制劑。 免疫檢查點抑制劑 免疫檢查點抑制劑的治療屬于間接免疫治療，指通過阻滯某些特定的通路來抵抗疾病(如腫瘤)。因程序性死亡及其配體(PD-１/ PD-L１)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CTLA-４)在腫瘤微環(huán)境中經(jīng)常表達(dá)增高，這兩者常作為免疫檢查點抑制劑的主要的靶點 。目前，抗 CTLA-４單抗 Tremelimumab 是唯一應(yīng)用于肝癌治療的免疫檢查點抑制劑，其主要機(jī)制是干擾T細(xì)胞的活化以及增殖。雖然靶向CTLA-４在肝癌上應(yīng)用甚少，但與其他免疫檢查點抑制劑，如PD-１/ PD-L１抑制劑聯(lián)用成為研究的主流方向。近年來 ASCO 宣布 BMS 的PD-１抗體 nivolumab 的Ⅰ/ Ⅱ期臨床結(jié)果，表明 nivolumab 在進(jìn)展期肝癌中安全有效。Pem-brolizumab 是繼 nivolumab 之后又一 PD-１/ PD-L１免疫療法應(yīng)用于晚期肝癌。 免疫檢查點抑制劑治療雖為肝癌病人帶來了希望，但是仍存在不良反應(yīng)和耐藥的現(xiàn)象，我們期待通過對腫瘤微環(huán)境的生物標(biāo)志物預(yù)測，加快精準(zhǔn)治療的步伐，從而實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)化定制。 總之，肝癌的免疫治療是當(dāng)前臨床治療研究的新方向，也是臨床上繼手術(shù)、化療、放療之后的第4種有效治療腫瘤的方法，是改善肝癌病人的生存質(zhì)量、延長生存期的關(guān)鍵措施。希望肝癌的治療在眾多癌癥療法中獲得臨床上的突破，為廣大肝癌患者帶來更好的治療手段。