治療前 患者46歲，陰道黏膜黑色素瘤，曾經(jīng)做過根治性手術(shù)，手術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療6周期，輔助治療結(jié)束后很快發(fā)現(xiàn)腫瘤盆腔轉(zhuǎn)移，后有接受抗血管生成聯(lián)合PD-1單抗治療，4周期后腫瘤進(jìn)展，腫瘤病灶如圖片所示。 治療后 治療后150天 二線治療，我們給予抗血管生成放化療聯(lián)合免疫治療，目前腫瘤幾乎消失?；颊咧厥靶判?！

隨著腫瘤免疫治療的迅速發(fā)展，新型的藥物和治療方法不斷涌現(xiàn)。然而，單一免疫治療的效果往往不理想；不僅如此，免疫治療藥物也會引起不可忽視的全身毒性，這一點(diǎn)在聯(lián)合用藥的時(shí)候尤為明顯。近1-2年來，瘤內(nèi)免疫治療(intratumoral immunotherapy)越來越受到關(guān)注。2021年5月，Nature Reviews Cancer 雜志發(fā)表了一篇長綜述：Intratumoural administration and tumour tissue targeting of cancer immunotherapies，詳細(xì)闡述了基于瘤內(nèi)注射的免疫治療的最新進(jìn)展，其中有很多內(nèi)容，都與我中心的觀點(diǎn)和目前開展的臨床實(shí)踐不謀而合。瘤內(nèi)免疫治療具有以下特點(diǎn)：1、通過瘤內(nèi)用藥，可以將免疫藥物或者免疫細(xì)胞直接投遞到腫瘤內(nèi)，在腫瘤組織形成高濃度，也可以將藥物或者細(xì)胞迅速輸送到腫瘤的引流淋巴結(jié)，后者對于抗腫瘤免疫效應(yīng)的激發(fā)和維持非常重要。2、瘤內(nèi)免疫治療可以直接激活腫瘤組織內(nèi)的免疫細(xì)胞，起到“原位疫苗”的效果，并使其他病灶也產(chǎn)生療效（即“遠(yuǎn)位效應(yīng)”）。3、瘤內(nèi)免疫治療可以明顯降低全身免疫治療的相關(guān)毒副作用。許多全身應(yīng)用時(shí)毒性明顯的藥物，在進(jìn)行瘤內(nèi)注射時(shí)，副作用均可控。因此，瘤內(nèi)免疫治療的可選擇藥物種類也非常多，已經(jīng)報(bào)道的包括了Toll樣受體激動劑（TLR），cGAS/STING通路激動劑，細(xì)菌毒素，溶瘤病毒，細(xì)胞因子，單克隆抗體類藥物（包括免疫檢查點(diǎn)抗體），化療藥物等。4、瘤內(nèi)免疫治療的主要挑戰(zhàn)在于，需要較為成熟的病灶穿刺技術(shù)以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。對于瘤內(nèi)免疫治療，我們有如下感悟：1、瘤內(nèi)免疫治療應(yīng)該作為腫瘤綜合治療的重要組成部位發(fā)揮作用：首先，單純的瘤內(nèi)免疫治療，客觀上難以產(chǎn)生顯著的療效，特別是對于晚期腫瘤患者，需要將瘤內(nèi)免疫治療，與放射治療、全身藥物治療協(xié)同應(yīng)用；第二，瘤內(nèi)免疫治療的副作用小，也給多手段綜合治療提供了空間。2、以瘤內(nèi)免疫治療為核心的臨床實(shí)踐，需要在高度綜合性的腫瘤中心開展，這是因?yàn)椋海?）該領(lǐng)域目前還處于探索階段，需要基于對腫瘤免疫機(jī)理的深入探索，并有臨床前數(shù)據(jù)的佐證；（2）需要開展該技術(shù)的單位具有成熟的瘤內(nèi)穿刺技術(shù)和相應(yīng)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，還需要具備放射治療等技術(shù)。因此，瘤內(nèi)免疫治療雖然具有明顯的優(yōu)勢，發(fā)展也相對較慢。相關(guān)臨床研究絕大多數(shù)都還處于早期臨床研究階段。鼓醫(yī)腫瘤中心一直致力于腫瘤精準(zhǔn)免疫治療新技術(shù)的開拓，探索腫瘤精準(zhǔn)穿刺活檢及瘤內(nèi)注射，并開拓了一系列新技術(shù)，申請了多項(xiàng)專利。在臨床實(shí)踐中，也實(shí)踐了瘤內(nèi)免疫治療，進(jìn)行了深入的基礎(chǔ)-臨床轉(zhuǎn)化研究，采用瘤內(nèi)免疫制劑，發(fā)起了以瘤內(nèi)免疫治療為核心的臨床研究。希望該領(lǐng)域可以不斷發(fā)展，為腫瘤患者帶來更好的療效。撰稿：李茹恬審校：劉寶瑞（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院副院長；腫瘤中心主任；博導(dǎo)）【參考文獻(xiàn)】Melero I, Castanon E, Alvarez M, et al. Intratumoural administration and tumour tissue targeting of cancer immunotherapies. Nat Rev Clin Oncol. 2021 doi: 10.1038/s41571-021-00507-y. Online ahead of print. PMID: 34006998

這兩天門診連續(xù)來了兩位復(fù)診患者讓我頗為感慨。其中一位是81歲的老年女性，盆腔肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。鼓樓醫(yī)院腫瘤科團(tuán)隊(duì)為她精心設(shè)計(jì)了治療方案，以精準(zhǔn)放療為核心，在放療劑量設(shè)計(jì)上，針對病灶的特點(diǎn)，不同部位給予不同的放射劑量。放療過程中，患者沒有出現(xiàn)明顯的不舒服，各項(xiàng)檢查治療也基本正常。此后患者沒有定期復(fù)查，近期她在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查了CT，由于病灶顯著縮小，家屬又沒有攜帶既往的CT，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的CT甚至沒有發(fā)現(xiàn)問題?；颊叩膬鹤哟鬄轶@訝，來門診問我：為什么我們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生說我媽媽體內(nèi)沒有病灶？經(jīng)過我的解釋后，家屬也非常驚喜?；颊咧委熐昂蟮腃T治療后病灶很小，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的CT未發(fā)現(xiàn)異常另一位患者是一位老年的胸腺鱗癌患者，診斷時(shí)腫瘤直徑已經(jīng)達(dá)到了十幾公分，而且腫瘤壓迫心臟，合并心包積液和胸腔積液。當(dāng)時(shí)患者身體虛弱，食欲下降，并有胸悶等癥狀。我們同樣對患者進(jìn)行了以精準(zhǔn)放療為核心的綜合治療，并且個(gè)體化設(shè)計(jì)了放療射野和劑量。經(jīng)過放療，患者的癥狀大為改善，胃口好轉(zhuǎn)，體重增加。復(fù)查發(fā)現(xiàn)，不僅腫瘤明顯縮小，而且心包積液和胸腔積液也消失了。紅色所示為病灶，顯著縮小黃色所示為胸水，基本消失“放療”一直是許多患者非常害怕的一個(gè)詞語，很多患者對于放療都存在很大的誤解，極端的想法包括“是不是只有沒有辦法了才放療”？“有人說放療了人就不行了”。實(shí)際上，合適的放療，可以有效控制疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，對于老年人，合理設(shè)計(jì)的放療可以減少藥物治療的全身性不良反應(yīng)?；颊邔τ诜暖煯a(chǎn)生這樣的誤解，最重要的原因是，放療在很多地方至今沒有作為腫瘤綜合治療的有機(jī)組成部分，而是“單打獨(dú)斗”，放療的時(shí)機(jī)、計(jì)劃都未必最合適；此外，放療設(shè)備近年來越來越精準(zhǔn)，已經(jīng)不是幾十年前的“普放”時(shí)代，新型的放療技術(shù)可以更好地保護(hù)正常器官，減少不良反應(yīng)。鼓樓醫(yī)院腫瘤科作為放化療綜合性科室，一直將放療作為腫瘤綜合治療的有機(jī)組成部分，在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，采用最恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行放療，并采用TOMO放療等新技術(shù)，有效提高了腫瘤綜合治療的療效。