宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤.患者年齡分布呈雙峰狀.35--39歲和60--64歲.平均年齡為52.2歲..由于宮頸癌有較長癌前病變階段.因此宮頸細胞學檢查可使宮頸癌得到早期診斷與早期治療..近40年來.國內(nèi)外均己普遍開展宮頸細胞防癌涂片檢查.宮頸癌發(fā)病率明顯下降.死亡率也隨之不斷下降...一.病因 宮頸癌病因至今尚未完全明了.根據(jù)國內(nèi)外資料.認為其發(fā)病與早婚.性生活紊亂.過早性生活.早年分娩.密產(chǎn).多產(chǎn).經(jīng)濟狀況.種族和地理環(huán)境等因素有關..過早性生活指18歲前已有性生活..早婚指20歲前已結婚.此時其下生殖道發(fā)育尚未成熟.對致癌因素的刺激比較敏感.一且感染某些細菌或病毒后.又在多個男子性關系刺激下發(fā)展而導致宮頸癌.在未婚及未產(chǎn)婦中.宮頸癌發(fā)病率明顯低.約50%患者有早婚史.多次結婚也是發(fā)病因素之一.高危男子是宮頸癌發(fā)病因素的論點己被重視.凡配偶有陰莖癌.前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌均為高危男子.與高危男子有性接觸的婦女.易患宮頸癌.. 二.組織發(fā)生和發(fā)展 1.正常宮頸上皮的生理 宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成.兩者交接部位在宮頸外口.稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界.但此交接部并非恒定.當新生女嬰在母體內(nèi)受到胎兒-胎盤單位分泌的高雌激素影響時.柱狀上皮向外擴展.占據(jù)一部分宮頸陰道部..當幼女期由母體來的雌激素作用消失后.柱狀上皮退至宮頸管內(nèi)..青春期和生育期.尤其是妊娠期.雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸陰道部.絕經(jīng)后雌激素水平低落.柱狀上皮再度內(nèi)移至宮頸管.這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗-柱交接部.在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū).. 在移行帶區(qū)形成過程中.其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代.替代的機制有: (1).鱗狀上皮化生:當鱗柱交界位于宮頸陰道部時.暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響.移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生.并逐漸轉化為鱗狀上皮.繼之柱狀上皮脫落.而被復層鱗狀細胞所替代.此過程稱鱗狀上皮化生..化生的鱗狀上皮偶可分化為成熟的角化細胞.但一般均為大小形態(tài)一致.形圓而核大的未成熟鱗狀細胞.無明顯表.中.底三層之分.也無核深染.異型或異常分裂相..化生的鱗狀上皮既不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮.鏡檢時見到兩者間的分界線.又不同于不典型增生.因而不應混淆..宮頸管腺上皮也可鱗化而形成鱗化腺體. (2).鱗狀上皮化:宮頸陰道部鱗狀上皮直接長人柱狀上皮與其基底膜之間.直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代.稱鱗狀上皮化.鱗狀上皮化多見于宮頸糜爛愈合過程中.愈合后的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無區(qū)別.. 2.宮頸癌的癌前病變 移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮(特征是細胞內(nèi)有糖原合成)對致癌物的刺激相對不敏感.但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍.在一些物質(zhì)(例如精子.精液組蛋白.陰道毛滴蟲.衣原體.單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下.可發(fā)生細胞分化不良.排列紊亂.細胞核異常.有絲分裂增加.形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變.根據(jù)異型細胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍分為1級.異型細胞局限在上皮層的下1/3...2級.異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3...3級.異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層--即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌..各級均有發(fā)展為浸潤癌的趨向.級別越高發(fā)展為浸潤癌機會越多.級別越低.自然退縮機會越多.. 3.宮頸浸潤癌的形成 當宮頸上皮化生過度活躍.伴某些外來致癌物質(zhì)刺激.或CI宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變繼續(xù)發(fā)展.異型細胞突破上皮下基底膜.累及間質(zhì).則形成宮頸浸潤癌..三.病理 1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 (1)宮頸不典型增生:鏡下見底層細胞增生.從1--2層增至多層.甚至占據(jù)上皮大部分.且有細胞排列紊亂.核增大深染.染色質(zhì)分布不均等核異質(zhì)改變.輕度時細胞異型性較輕.細胞排列稍紊亂;中度時異型性明顯.細胞排列紊亂..重度時細胞顯著異型.極性幾乎均消失.不易與原位癌區(qū)別. (2)宮頸原位癌:又稱上皮內(nèi)癌..上皮全層極性消失.細胞顯著異型.核大.深染.染色質(zhì)分布不均.有核分裂相.但病變限于上皮層內(nèi).基底膜未穿透.間質(zhì)無浸潤.異型細胞可沿宮頸腺腔開口進入移行帶區(qū)的宮頸腺體.致使腺體原有的柱狀細胞為多層異型鱗狀細胞替代.但腺體基底膜保持完整--稱宮頸原位癌累及腺體. 2.宮頸浸潤癌 (1)鱗狀細胞癌:占95%.鱗癌與腺癌在外觀上無特殊差異.兩者均可發(fā)生在宮頸陰道部或宮頸管內(nèi). 1)巨檢:宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變.鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌.肉眼觀察無明顯異常.或類似宮頸糜爛.隨著病變逐步發(fā)展.有以下4種類型: (1.外生型:最常見..病灶向外生長.狀如菜花又稱菜花型.組織脆.初起為息肉樣或乳頭狀隆起..后發(fā)展為向陰道呵突出時菜花狀贅生物.觸之易出血.. (2.內(nèi)生型:癌灶向宮頸深部組織浸潤.使宮頸擴張并侵犯子宮峽部.宮頸肥大而硬.表面光滑或僅見輕度糜爛.整個宮頸段膨大如桶狀.. (3.潰瘍型:上述兩型癌灶繼續(xù)發(fā)展.癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞 樣形如火山口.. (4.頸管型:癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi).隱蔽在宮頸管..侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉移到盆壁的淋巴結.不同于內(nèi)生型.后者是由特殊的浸潤性生長擴散到宮頸管.. 2)顯微鏡檢 (1.鏡下早期浸潤癌:原位癌基礎上.在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細胞小團似淚滴狀.鋸齒狀穿破基底膜或進而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤.鏡下早期浸潤癌的標準參見臨床分期.. (2.宮頸浸潤癌:指癌灶輝潤間質(zhì)的范圍己超出可測量的早期浸潤癌.呈網(wǎng)狀或團塊狀融合浸潤間質(zhì).根據(jù)細胞分化程度分3級:1級.即角化性大細胞型.分化較好.癌巢中有多數(shù)角化現(xiàn)象.可見癌珠.核分裂相4/高倍視野... (2)腺癌:占5--10%。 1)巨檢:來自宮頸管.并浸潤宮頸管壁.當癌灶長至一定程度即突向宮頸外口.常侵犯宮旁組織.癌灶呈乳頭狀.芽狀.潰瘍或浸潤型.病灶向宮頸管內(nèi)生長.宮頸外觀完全正常.但宮頸管膨大如桶狀.. 2)顯微鏡檢:有下列3型. (1.粘液腺癌:最常見.來源于宮頸粘膜柱狀粘液細胞.鏡下見腺體結構.腺腔內(nèi)有乳頭狀突起.腺上皮增生為多層.細胞低矮.異型性明顯.見核分裂相.細胞內(nèi)含粘液. (2.宮頸惡性腺瘤:又稱偏差極小的腺癌.腫瘤細胞貌似良性.腺體由柱狀上皮覆蓋.細胞無異型性.表皮為正常宮頸管粘膜腺體.腺體多.大小不一.形態(tài)多變.常含點狀突起.浸潤宮頸壁深層.并有間質(zhì)反應包繞.. (3.鱗腺癌:來源于宮頸粘膜柱狀細胞.較少見.癌細胞幼稚.同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展故名.是儲備細胞同時向腺癌和不典型鱗狀上皮化生發(fā)展而成.兩種上皮性癌在同一部位緊密結合.有時可見從一種上皮癌過渡到另一種癌..四.轉移途徑 主要為直接蔓延及淋巴轉移.血行轉移極少見. 1.直接蔓延 最常見.癌組織局部浸潤.并向鄰近器官及組織擴散.外生型常向陰道壁蔓延.宮頸管內(nèi)的病灶擴張宮頸管并向上累及官腔.癌灶向兩側蔓延至主韌帶.陰道旁組織.甚至延伸到骨盆壁.晚期可引起輸尿管阻塞.癌灶向前后蔓延侵犯膀恍或直腸.甚至造成生殖道瘺.. 2.淋巴轉移 當宮頸癌局部浸潤后.即侵人淋巴管.形成瘤栓.隨淋巴液引流到達局部淋巴結.在淋巴管內(nèi)擴散.宮頸癌淋巴結轉移分為一級組(包括宮旁.宮頸旁或輸尿管旁.閉孔.髂內(nèi).髂外淋巴結)及二級組(包括髂總.腹股溝深.淺及腹主動脈旁淋巴結)... 3.血行轉移 很少見.可轉移至肺.腎或脊柱等.. 五.臨床表現(xiàn) 1.癥狀 早期宮頸癌常無癥狀.也無明顯體征.與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別.有時甚至見宮頸光滑.尤其老年婦女宮頸已萎縮者.有些宮頸管癌患者.病灶位于宮頸管內(nèi).宮頸陰道部外觀正常.易被忽略而漏診或誤診.患者一旦出現(xiàn)癥狀.主要表現(xiàn)為: (1)陰道流血:年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血.發(fā)生在性生活后或婦科檢查后出血.出血量可多可少.根據(jù)病灶大小.侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定.早期流血量少.晚期病灶較大表現(xiàn)為多量出血.一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血.年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長.周期縮短.經(jīng)量增多等..老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血.一般外生型癌出血較早.血量也多..內(nèi)生型癌出血較晚.. (2)陰道排液:患者常訴陰道排液增多.白色或血性.稀薄如水樣或米泔狀.有腥臭.晚期因癌組織破潰.組織壞死.繼發(fā)感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶.. (3)晚期癌的癥狀:根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀.病灶波及盆腔結締組織.骨盆壁.壓迫輸尿管或直腸.坐骨神經(jīng)時.患者訴尿頻.尿急.肛門墜脹.大便秘結.里急后重.下肢腫痛等..嚴重時導致輸尿管梗阻.腎盂積水.最后引起尿毒癥.到了疾病末期.患者出現(xiàn)惡病質(zhì).. 2.體征 宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變.鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌.局部 無明顯病灶.宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn).隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展.根據(jù)不同類型.局部體征亦不同.外生型見宮頸贅生物向外生長.呈息肉狀或乳頭狀突起.繼而向陰道突起形成菜花狀贅生物.表面不規(guī)則.合并感染時表面覆有灰白色滲出物.觸之易出血.內(nèi)生型則見宮頸肥大.質(zhì)硬.宮頸管膨大如桶狀.宮頸表面光滑或有淺表潰瘍.晚期由于癌組織壞死脫落.形成凹陷性潰瘍.整個宮頸有時被空洞替代.并覆有灰褐色壞死組織.惡臭.癌灶浸潤陰道壁見陰道壁有贅生物.向兩側旁組織侵犯.婦科檢查們及兩側增厚.結節(jié)狀.質(zhì)地與癌組織相似.有時浸潤達盆壁.形成冰凍骨盆..六.診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn).尤其有接觸性出血者.應想到宮頸癌的可能.需做詳細的全身檢查及婦科三合診檢查.并采用以下輔助檢查.. 1.宮頸刮片細胞學檢查 普遍用于篩檢宮頸癌.必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查.光鏡下讀片需認真細致.以免漏診及誤診.防癌涂片用巴氏染色.結果分5級:1級正常..2級炎癥引起.3級可疑..4級可疑陽性..5.級陽性..3.4.5級涂片者應重復刮片檢查并行宮頸活組織檢查..2級涂片需先按炎癥處理后重復涂片進一步檢查. 2.碘試驗 是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上.觀察其著色情況.正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富.被碘溶液染為棕色或深赤褐色.若不染色.為陽性.說明鱗狀上皮不含糖原.瘢痕.囊腫.宮頸炎或宮頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原.均不染色.故本試驗對癌無特異性.然而碘試驗用于檢測宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變..主要是識別宮頸病變的危險區(qū).以便確定活檢取材部位.提高診斷率. 3.氮激光腫瘤固有熒光診斷法 根據(jù)熒光素與腫瘤親和作用.利用人體內(nèi)原有熒光(即固有熒光).通過光導纖維傳送激光(常用氮激光)激發(fā)病變部位.目測病灶組織與正常組織發(fā)出的不同顏色加以診斷:見宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性.提示有病變;出現(xiàn)藍白色為陰性.提示無惡性病變.. 4.陰道鏡檢查 宮頸刮片細胞學檢查3級或3級以上.或腫瘤固有熒光檢測陽性患者.應在陰道鏡檢查下.觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變;并選擇病變部位進行活組織檢查.以提高診斷正確率.. 5.宮頸和宮頸管活組織檢查 是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法.選擇宮頸鱗-柱交接部的3..6..9..12點處取4點活檢或在碘試驗.腫瘤固有熒光檢測.陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查.所取組織既要有上皮組織.又要有間質(zhì)組織.若宮頸刮片為3級或3級以上涂片.宮頸活檢陰性時.應用小刮匙搔刮宮頸管.刮出物送病理檢查.. 6.宮頸錐切術 當宮頸刮片多次檢查為陽性而宮頸活檢為陰性或活檢為原位癌.但不能排除浸潤癌時.均應作宮頸錐切術.并將切下的宮頸組織分成12塊.每塊作2-3張切片檢查以確診.但現(xiàn)在有多種輔助檢查.再加上宮頸多點活檢及宮頸管刮術可代替絕大多數(shù)的宮頸錐切術.故目前己很少作診斷性宮頸錐切術. 確診宮頸癌后.根據(jù)具體情況.進行胸部X線攝片.淋巴造影.膀胱鏡.直腸鏡檢查等.以確定其臨床分期..七鑒別診斷 宮頸糜爛或宮頸息肉均可引起接觸性出血.外觀難與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及Ia期宮頸癌相區(qū)別.應作宮頸刮片.陰道鏡.熒光檢查等..最后作活檢以除外癌變.宮頸結核偶表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和白帶增多.局部見多個潰瘍.甚至菜花樣贅生物.需與宮頸癌鑒別.宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法.宮頸乳頭狀瘤為良性病變.多見于妊娠期.表現(xiàn)為接觸性出血和白帶增多.外觀乳頭狀或菜花狀.經(jīng)活檢除外癌變.即可確診..子宮內(nèi)膜異位癥有時宮頸有多個息肉樣病變.甚至波及穹隆部.肉眼不易鑒別.需經(jīng)病理檢查才可確診.此外.子宮內(nèi)膜癌轉移宮頸必須與原發(fā)性宮頸腺癌相鑒別..八.治療 應根據(jù)臨床分期.患者年齡.全身情況.設備條件和醫(yī)療技術水平?jīng)Q定治療措施.常用的方法有手術.放療及化療等綜合應用. 1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 確診為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病1級者.暫時按炎癥處理.每3--6個月隨訪刮片.必要時再次活檢.病變持續(xù)不變者繼續(xù)觀察..確認為2級者.應選用電熨.激光.冷凝或宮頸錐切術進行治療.術后每3--6個月隨訪一次.確診為3級者.主張行子宮全切術.年輕患者若迫切要求生育.可行宮頸錐切術.術后定期隨訪.. 2.宮頸浸潤癌 (1)手術治療:適應證: Ⅰa--Ⅱa期患者.無嚴重內(nèi)外科合并癥.無手術禁忌證.年齡不限.需根據(jù)全身情況能否耐受手術而定;肥胖患者根據(jù)術者經(jīng)驗及麻醉條件而定. Ⅰa1期:采用經(jīng)腹全子宮切除術.卵巢正常者應予保留. Ⅰa2期:子宮根治術.卵巢正常者應予保留.如淋巴管.血管中有瘤栓者.應清除盆腔淋巴結. Ⅰb--Ⅱa期:采用子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術.卵巢正常者應予保留. (2)放射治療:包括腔內(nèi)及體外照射兩方面:腔內(nèi)照射多用后裝治療機.體外照射多用直線加速器.早期病例以腔內(nèi)放療為主.體外照射為輔.晚期則以體外照射為主.腔內(nèi)放療為輔.腔內(nèi)照射用于控制局部病灶.體外照射用以治療盆腔淋巴結及宮旁組織等處的病灶.放療并發(fā)癥有放射性直腸炎和膀胱炎.近期反應一般多能自愈;遠期反應均在1--3年出現(xiàn).主要為缺血引起直腸潰瘍.狹窄及血尿;甚至形成直腸陰道痰及膀胱陰道瘺等.預防措施是避免放療過量及正確放置放射源.. (3)手術及放射綜合治療:適用于較大病灶.術前先放療.待癌灶縮小后再行手術.或術后證實淋巴結或宮旁組織有轉移或切除殘端有癌細胞殘留.放療作為手術后的補充治療.. (4)化療:宮頸癌的化療主要用于晚期或復發(fā)轉移的患者.近年也采用化療作為手術或放療的輔助治療.用以治療局部巨大腫瘤.常用的有效藥物有順鉑.卡鉑.環(huán)磷酰胺.異環(huán)磷酰胺.氟尿嘧啶.博萊霉素.絲裂霉素.長春新堿等.一般采用聯(lián)合化療。治療鱗癌常用的有VB方案(順鉑.長春新堿與博萊霉素)與BIP方案(博萊霉素.異環(huán)磷酰胺與順鉑).治療腺癌有M方案(順鉑與絲裂霉素)與FIP(氟尿嘧啶.異環(huán)磷酰胺與順鉑).化療途徑可采用靜脈或介人化療 (超選擇性動脈灌注化療).九.預后 與臨床期別.病理類型及治療方法有關.早期時手術與放療效果相近.腺癌放療效果不如鱗癌.淋巴結無轉移者預后好.晚期病例的主要死因有1.尿毒癥:腫瘤壓迫雙側輸尿管引起;2.出血:癌灶侵犯大血管而引起;3.感染:局部或全身感染;4.惡病質(zhì):全身重要器官轉移或全身衰竭而死亡..十.隨訪 宮頸癌患者治療后出院時.應向其說明隨訪的重要性.并核對通信地址.隨訪時間:一般在出院后第1年內(nèi).出院后1個月行第1次隨訪.以后每隔2--3個月復查1次.出院后第2年每3--6個月復查1次.出院后第3--5年.每半年復查1次.第6年開始每年復查1次.隨訪內(nèi)容除臨床檢查外.應定期進行胸透和血常規(guī)檢查.

宮頸疾病是女性最常見的疾病，分急性與慢性宮頸炎兩種。多因分娩、流產(chǎn)或手術損傷宮頸，病原體侵入而感染。此外，與性生活過頻、物理或化學刺激、陰道炎也有一定關系，臨床以慢性宮頸炎較常見，多無急性炎癥過程的表現(xiàn)。慢性宮頸炎與官頸癌的發(fā)病有一定關系，但無絕對關系．據(jù)研究，有宮頸糜爛的宮頸癌發(fā)生比為O．75％，高于無宮頸糜爛者。因此，積極治療宮頸炎對預防宮頸癌的發(fā)生有著重要意義。 [臨床表現(xiàn)] 主要癥狀是陰道分泌物增多。急性宮頸炎白帶呈膿性，伴下腹及腰骶部墜痛，或有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。慢性官頸炎白帶呈乳白色黏液狀，或淡黃色膿性；重度宮頸糜爛或有宮頸息肉時，可呈血性白帶或性交后出血。輕者可無全身癥狀，當炎癥沿子宮骶骨韌帶擴散到盆腔時，可有腰骶部疼痛，下腹部墜脹感及痛經(jīng)等，每于排便、性交時加重。此外，黏稠膿性的白帶不利于精子穿過，也可引起不孕。 [診斷] １．典型的臨床表現(xiàn)。 ２．婦科檢查：急性炎癥可見宮頸充血水腫，或糜爛，有膿性分泌物白宮頸管排出，觸動宮頸時可有疼痛感。慢性宮頸炎可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大、息肉、腺體囊腫、，外翻等表現(xiàn)，或見宮頸口有膿性分泌物，觸診宮頸較硬。如為宮頸糜爛或息肉，可有接觸性出血。 ４．宮頸糜爛或息肉與早期宮頸癌肉眼較難以鑒別，后者組織較硬、脆、易出血，必須依靠做官頸細胞學病理檢查找癌細胞，必要時做陰道鏡檢查及宮頸組織活檢進行 鑒別。 ５．陰道鏡檢查． ６．宮頸ＴＣＴ檢查 ７．較重者，懷疑ＣＩＮ者，可行宮頸活檢術 [治療] 1．西醫(yī)藥治療 (1)物理療法：包括電熨、冷凍、激光、紅外線等，適用于糜爛面大，炎癥漫潤較深者，一般治療一次即可治愈?，F(xiàn)在常用的治療方法為宮頸環(huán)切術（利普刀術），此方法有效的治療了宮頸疾病，更是廣為應用． (2)藥物治療：急性宮頸炎可口服廣譜抗生素，如頭孢類抗生素加滅滴靈治療。 (3)手術治療：宮頸息肉者可行宮頸息肉摘除術，宮頸腺體囊腫可穿刺放液；宮頸陳舊裂傷及黏膜外翻，可行子宮頸環(huán)切術（利普刀術），此方法有效的治療了宮頸疾病，更廣為使用． [預防與調(diào)養(yǎng)] 1. 保持外陰清潔。 2．盡量減少人工流產(chǎn)及其他婦科手術對宮頸的損傷。 3．經(jīng)期禁房事。