乙肝母嬰傳播 乙肝媽媽在分娩過程中，由于子宮收縮、產(chǎn)程中母血和陰道分泌物污染，可以有病毒顆粒污染到嬰兒體內(nèi)。這些污染到嬰兒體內(nèi)的病毒顆?？梢詮膵雰貉褐袡z測出來，表現(xiàn)為乙肝五項中的第一項（表面抗原）和第三項陽性（e抗原）。母親血液中的病毒抗體也會透過胎盤或因分娩時污染而進入嬰兒體內(nèi)，表現(xiàn)為乙肝五項中的第四項（e抗體）和第五項陽性（核心抗體）陽性。但這些指標(biāo)的陽性并不代表孩子已經(jīng)被媽媽感染。通過出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，接種乙肝疫苗，這些污染到寶寶體內(nèi)的病毒在沒有感染肝細胞以前大部分在半年內(nèi)可以被清除，極個別甚至到1歲半被清除。但也有少數(shù)孩子出生時已經(jīng)發(fā)生宮內(nèi)感染，或免疫失敗病毒沒有清除而被感染。所以，孩子出生不久血液內(nèi)檢測到病毒不足為奇，一般確定孩子是否被母親感染要在孩子注射完第三針乙肝疫苗后（出生7～12個月）檢查，才能基本確定。如果孩子出生7～12個月檢查，血中仍有乙肝病毒的第一項（表面抗原）和/或第三項陽性（e抗原），或者檢查到血中HBVDNA陽性，才能基本確定母嬰阻斷失敗。 所以，乙肝媽媽不要著急。現(xiàn)在醫(yī)生按照我國的《慢性乙型肝炎防治指南》中所推薦的方案進行母嬰阻斷，乙肝媽媽所生的寶寶95%能夠阻斷成功。即使是乙肝大三陽的媽媽，母嬰阻斷率也能夠達到80%左右；妊娠后期服用了拉米夫定或替比夫定的大三陽媽媽，母嬰阻斷率可提到到95%以上。

男性服藥的生育問題 首先從精子和卵子結(jié)合談起 正常成年男性一次射出的精液量約為2～6毫升，每毫升精液中的精子數(shù)應(yīng)在6000萬以上，一次射精可以產(chǎn)生大約5億個精子，但只有其中的一個可以和卵子結(jié)合。精子的成活期為5天，而卵子的生命只有1天。在射精后，精子在女性陰道中首先會遇到酸性的殺菌物質(zhì)，大約1/5的精子在剛剛進入女性陰道后就被這種殺菌物質(zhì)殺死；還有一些不太健康的精子也陸續(xù)死亡，大約有40%的精子在還沒有進入女性子宮就死亡了。健康的精子奮力地擺動著尾巴前進，它們還要通過第二個關(guān)口——穿過含有厚厚黏液的子宮頸才能進入子宮。能通過這個關(guān)口的精子只剩下幾千只了。進入子宮的精子還要向輸卵管前進。從子宮到達輸卵管的距離只有15厘米，但對這些微小的精子來說，這簡直是萬里長征。它們平均移動1厘米就要擺動尾巴上千次。進入輸卵管后，它們還要逆流而上，因為輸卵管的纖毛為了推動卵子進入子宮，其擺動正與精子前進的方向相反。隨著精子接近卵子，對精子的篩選過程仍然在繼續(xù)，卵子周圍的營養(yǎng)細胞形成一種像殼一樣的保護膜，阻止精子進入。最后，只有幾個最健康的精子要經(jīng)過2萬次擺尾動作后才能到達卵子的表層，吸附在卵子上。又是一番較量，其中的一個精子最終奪冠，與卵子成功結(jié)合，誕生出一個新的生命。因此，不健康的精子很難到達輸卵管與卵子發(fā)生結(jié)合。用一句婦產(chǎn)科醫(yī)生的話來說：“上億個精子在爭奪卵子的時候，只有一個勝利者，那一個總是最優(yōu)秀的?！? 因此，藥物對男性生育影響不大，幾乎罕見有藥品說明書中注明某藥在男性生育期間不能使用，也沒有一個國家的藥監(jiān)部門對男性生育用藥做出具體規(guī)定。我國和全球各國的乙型肝炎指南只提到女性妊娠期間要用妊娠期間安全程度B級的藥物，從未提出父親在生育期間要停藥、換藥或者簽署知情同意等要求，說明父親服藥對后代的影響不大。 再從致畸原理分析 精子的作用是控制基因遺傳。精子中的一半染色體要與卵子中的另一半染色體結(jié)合。假設(shè)藥物改變了精子的染色體，它導(dǎo)致的是染色體疾病。最常見的染色體異常疾病有：先天愚型、貓叫綜合征、先天性兩性畸形等。而染色體異常導(dǎo)致的先天性心臟病發(fā)生率極低，僅占先天性心臟病原因的2%以下。因而，大多數(shù)先天性心臟病的患兒無家族史，藥物導(dǎo)致染色體突變造成先天性心臟病的可能性極低。 先天性心臟病的形成一般是在胚胎過程中心臟發(fā)育異常造成的。胎兒的心臟發(fā)育是從懷孕4周半開始的，也就是剛剛懷孕不久，整個發(fā)育過程需要幾周時間。在心臟發(fā)育的過程中，很容易受外界因素的影響，導(dǎo)致發(fā)育異常。最常見的原因是胚胎早期(妊娠4～12周)的病毒感染，如：風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。另外還有環(huán)境污染、母親懷孕期間的內(nèi)分泌疾病、接觸放射線或毒物、藥物、酗酒等，也可能引起胎兒心血管的畸形。這位患者的妻子在剛剛懷孕時得了感冒，感冒往往屬于病毒感染，又吃了一些治療感冒的藥物。所以，婦幼保健院的?？漆t(yī)生很肯定地說，問題出在他妻子身上。 母親服藥與父親服藥的不同 母親服藥對胎兒的影響是較大的。因為許多藥物都可以透過胎盤，這種情況醫(yī)學(xué)上稱為胎兒的“藥物暴露”，換一句話就是說胎兒在母親體內(nèi)和母親一起吃藥。如果這個藥物對胎兒有害，胎兒在母親體內(nèi)就會受到藥物的傷害，造成發(fā)育異?；蚱鞴贀p害。 而父親吃藥則不一樣，精子是在沒有形成生命以前接觸到藥物的，當(dāng)精子進入母體后，就與父親吃藥無關(guān)了。這頂多是造成部分精子的異常。而精子本來就并非個個都健康。一個正常成年男性體內(nèi)每天生成一億個精子，也就是說每秒鐘生成一千個精子。在這些上億的精子中，原本就有許多精子是不健康的，很多精子成畸形，有的有兩條尾巴。這與吃不吃藥無關(guān)。只要有活動能力的精子達60%以上，異常精子在15%～20%以下，就不影響男性生育。而這上億的精子進入母體后，又像前面所講的那樣，經(jīng)過優(yōu)勝劣汰，異常的精子很快死亡，很難進入輸卵管與卵子結(jié)合。 所以，母親服藥對胎兒的影響是很明顯的，而父親吃藥對后代大多無影響。因此，美國食品和藥物管理局(FDA)根據(jù)妊娠期間藥物的安全程度把藥物分為：A、B、C、D和X五個等級。這種分級是對母親服藥而言的，指胎兒在母親體內(nèi)“藥物暴露”的安全性，可有些醫(yī)生和病人把這種分級也用于男性，這是非常錯誤的。男性服藥用不著挑女性妊娠期安全程度A或B級的藥物，藥物作用于精子和作用于胎兒是完全不同的兩回事。 最后談?wù)勅绾慰创恍┊惓５膫€案 我在和乙肝準(zhǔn)媽媽們談妊娠期間服藥問題時，都會告訴她們一些醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)。例如：美國亞特蘭大曾經(jīng)做過一個新生兒異常的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)新生兒出生后的異常率為2.67%～3.1%。美國抗逆轉(zhuǎn)錄酶藥物妊娠登記處(http://www.apregistry.com/)為了調(diào)查抗病毒藥物在妊娠期的安全性，1989年以來也收集了大量數(shù)據(jù)，截止到2010年1月，監(jiān)測到8000多例服用過含有拉米夫定的母親，胎兒出生后的異常率為2.5%～2.8%。這和群體監(jiān)測數(shù)據(jù)差不多，在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異[1]。這說明，目前沒有發(fā)現(xiàn)與拉米夫定肯定有關(guān)的孩子出生后異常，孩子的異常是有很多因素造成，不一定與母親服藥有關(guān)。也就是說，服藥的母親與不服藥的母親都有可能生出異常的孩子，如果你要求醫(yī)生保證你服藥所生的孩子完全正常，那是不可能的，孩子出生異常的個案并不能說明就是與藥物有關(guān)。所以，我國的《慢性乙型肝炎防治指南》中強調(diào)，乙肝媽媽在服藥懷孕時要了解這些知識，簽署妊娠婦女用藥知情同意書。 這個例子雖然講的是母親服藥，但也能說明，不能把一個新生兒異常的個案與藥物的影響武斷地聯(lián)系在一起。孩子出生異常的原因很多，普通人群就有可能發(fā)生。我國的新生兒出生缺陷的發(fā)生率要高于美國，大約為出生人口的4%～6%[2]。在全球，先天性心臟病的發(fā)生率約為0.4%～1%[3]；我國是世界上先天性心臟病發(fā)病率較高的國家之一，發(fā)病率約占全部活產(chǎn)嬰兒的0.7%～0.8%[4]。因此，生育就是一個有風(fēng)險的過程，不能保證萬無一失；要想萬無一失，除非不生育。即便是不生育，領(lǐng)養(yǎng)一個孩子，也不可能萬無一失。我過去的一位同事領(lǐng)養(yǎng)了一個孩子，從外表上看無任何異常，但到了上學(xué)的年齡，發(fā)現(xiàn)孩子智力低下。那怎么辦？只能認了。這就是風(fēng)險! 父母選擇了生育，就是選擇了風(fēng)險。每個孩子都是父母冒著風(fēng)險，克服重重困難才來到人世的。所以，無論孩子或高或矮、漂亮或丑，有無缺陷、有無被乙肝感染，只要他來到人世，父母都會疼愛他。人世間處處有風(fēng)險，所有人都面臨著風(fēng)險，每時每刻都面臨風(fēng)險，只有勇敢面對風(fēng)險的人才能克服困難，取得最后的勝利。

阿德福韋酯于2002年被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎，治療劑量為10 mg/d。至2008年，全世界阿德福韋酯的服藥人數(shù)大約為410000病人年，并于2008年被批準(zhǔn)用于治療12～17歲的兒童。由于阿德福韋酯可以治療對拉米夫定耐藥的患者，且我國阿德福韋酯的價格比較便宜，因此使用阿德福韋酯的患者估計和拉米夫定差不多。阿德福韋酯的主要不良反應(yīng)是有潛在的腎損害(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/133285390.html)。到目前為止，國內(nèi)外的文獻中沒有檢索到引起肌病和橫紋肌溶解癥的報道。在臨床試驗中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯的腎損害與劑量相關(guān)，每天30mg治療1年有8%的患者發(fā)生腎損害，而劑量減少到每天10mg治療1年腎損害的發(fā)生率為0；連續(xù)治療5年，腎損害的發(fā)生率為3%～8%，而且停藥或減量后都會好轉(zhuǎn)。到目前為止全球只有1例腎移植的患者服用阿德福韋酯后發(fā)生急性腎小管壞死。說明阿德福韋酯的腎毒性是很輕的。阿德福韋酯的腎損害主要表現(xiàn)是血磷降低和血清肌酐升高，只要服藥的患者注意檢查腎功能和血磷都可以及時發(fā)現(xiàn)，不會造成嚴重后果。我們再看一看恩替卡韋。恩替卡韋是2005年被批準(zhǔn)用于治療慢性乙肝的。我國和國外幾乎同時上市。恩替卡韋的說明書中提到它在動物試驗中發(fā)現(xiàn)了一些動物腫瘤的發(fā)生率增加，因此引起許多患者緊張。其實我們仔細閱讀說明書就可以發(fā)現(xiàn)，動物試驗所用的劑量常常是人類最高推薦劑量(1.0mg/每天)的幾倍甚至幾十倍。參加恩替卡韋上市前臨床試驗的患者目前服用恩替卡韋已經(jīng)有7-8年了，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤發(fā)生增加的情況。恩替卡韋上市了5年，由于它的抗病毒作用很強，且很少引起病毒耐藥，至2008年，已經(jīng)有125000病人年在使用恩替卡韋治療，但沒有發(fā)現(xiàn)人類腫瘤增加的情況。3年前，美國FDA又聯(lián)合包括我國在內(nèi)的多國參加的臨床試驗，有12000位乙肝患者參加了這項試驗，恩替卡韋與其他藥物進行臨床對照，專門觀察腫瘤發(fā)生的情況，到目前也沒有恩替卡韋與腫瘤的發(fā)生有關(guān)。檢索國內(nèi)外文獻，只有德國一位作者發(fā)現(xiàn)晚期肝硬化且肝腎功能都非常差的肝病患者在使用恩替卡韋后有5例發(fā)生乳酸酸中毒。我國只有1例恩替卡韋引起血小板減少性紫癜和1例恩替卡韋引起上肢周圍神經(jīng)損害的報道，沒有引起肌病和橫紋肌溶解癥溶解的報道。這也說明長期使用恩替卡韋是很安全的。最后談?wù)勌姹确蚨āＬ姹确蚨ㄊ?006年被批準(zhǔn)用于治療慢性乙肝，2007年在我國上市。替比夫定是一種治療乙型肝炎很有效的藥物，它的抗病毒作用比拉米夫定強，與恩替卡韋相當(dāng)，而且被美國FDA批準(zhǔn)為妊娠期間安全程度的B類藥物。到2009年，估計全球大約有95231病人年接受了替比夫定的治療。替比夫定確實有引起肌病和可能性(http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/146207544.html)。在臨床研究中，治療2年肌病的發(fā)生率為0.3%～0.88%；治療4年肌肉相關(guān)不良事件報告總數(shù)為4%，其中肌痛3%，肌炎1%，大多數(shù)患者在停藥后都會好轉(zhuǎn)，沒有發(fā)生橫紋肌溶解癥的病例。也就是說，95%上以的病人服用替比夫定不會發(fā)生肌病或橫紋肌溶解癥。但在替比夫定上市后，我國發(fā)生了少數(shù)橫紋肌溶解癥的病例。為什么替比夫定上市后肌病的發(fā)生會比上市前的臨床觀察嚴重呢？在一種新藥上市后，許多醫(yī)生對它不夠了解，在治療過程中不像臨床試驗的患者那樣進行嚴格的定期監(jiān)測與隨訪，一些患者也自認為服藥后肝功能正常，病毒復(fù)制陰性，就不定期到醫(yī)院檢查了，導(dǎo)致患者的肌病發(fā)生后沒有及時發(fā)現(xiàn)而加重。另外，肌病的發(fā)生與許多因此有關(guān)。一些患者本身就存在潛在的肌病。我國一位患者服用替比夫定后發(fā)生橫紋肌溶解癥死亡，死亡后調(diào)查發(fā)現(xiàn)他在使用替比夫定治療前就在周期性麻痹(一種肌病)。許多藥物(如他汀類的降血酯藥)也可以引起肌病，甚至大量飲酒也可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，上市后的病人是比較復(fù)雜的，常常有同時使用多種藥物，也可能會飲酒。一些醫(yī)生甚至為了加強抗病毒的效果把替比夫定和干擾素聯(lián)合起來使用，干擾素不僅可增加替比夫定對肌肉的毒性，還會增加周圍神經(jīng)病的風(fēng)險，周圍神經(jīng)病的發(fā)生率為16.7%，而單獨使用替比夫定治療，周圍神經(jīng)病的發(fā)生率只有0.3%。但替比夫定相關(guān)性肌病是完全可以預(yù)防的，在服用替比夫定期間，應(yīng)該定期到醫(yī)院去檢查，最好每三個月就檢查一次，每次除了檢查肝功能和乙型肝炎病毒學(xué)指標(biāo)外，還應(yīng)該檢查肌酸激酶(CK)。CK主要存在于心肌和骨骼肌中，亦有部分存在于腦和甲狀腺細胞中。在正常人的血液中含量很少。但當(dāng)肌肉和心臟受到損害時，它就從細胞中釋放出來，跑到血液中，使血中CK水平升高。如心肌梗死、肌炎、橫紋肌溶解、甲狀腺減退等疾病的患者血中的CK水平明顯升高。在替比夫定治療過程中出現(xiàn)CK升高不要慌張，可以先觀察一下。在服用替比夫定期間CK升高大于正常值上限7倍以上是很常見的，大約為12%～14%，但有10%以上都是一過性升高，在3個月內(nèi)自動降到正常，只有3%～4%的患者可能會發(fā)生肌病。因此，是否停藥或換藥主要是看有沒有肌肉癥狀。肌病一般都會出現(xiàn)明顯的肌肉癥狀，如肌肉疼痛、肌肉無力等。如果若CK升高至正常值上限5倍以上、并同時伴有肌痛者，或沒有肌肉癥狀但CK持續(xù)升高至正常值上限5倍以上3個月不能恢復(fù)或進行性升高者，立即停用替比夫定，改用或暫時換用其他有效的抗病毒藥物治療。肌病的診斷一般由神經(jīng)科醫(yī)生完成。除了CK升高以外，醫(yī)生還會對病人進行全身肌肉的檢查，檢查肌力和肌肉壓痛的情況，判斷肌病的嚴重性，必要時還要進行肌電圖和肌肉活組織病理學(xué)檢查。輕癥肌病一般停藥后即可逐漸恢復(fù)，對停藥后恢復(fù)較慢的患者可用輔酶Q10治療。嚴重肌病需要立即住院治療，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥?？傮w來看，四種治療慢性乙型肝炎的核苷(酸)類似物中，拉米夫定和恩替卡韋不良反應(yīng)最少，阿德福韋需要監(jiān)測腎功能，替比夫定需要監(jiān)測CK，但長期應(yīng)用95%以上的人都是安全的，少數(shù)人只要定期到醫(yī)院監(jiān)測，也能完全避免不良反應(yīng)的發(fā)生。廣大乙肝患者完全沒有必要因為藥監(jiān)局的這個《通報》過于擔(dān)心，更不要看到《通報》后盲目停藥，停藥后很可能導(dǎo)致肝病加重；也不要隨便換藥，換藥有可能增加病毒耐藥的機會和以后治療的困難。隨便停藥或換藥所帶來的后果可能比不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險更大！“是藥三分毒”，但目前的抗病毒治療可以有效地抑制乙肝病毒復(fù)制，促進肝功能恢復(fù)正常，改善肝纖維化，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，改善乙肝患者的生活質(zhì)量。這對慢性乙肝患者的好處明顯高于那些少見甚至罕見不良反應(yīng)的風(fēng)險。我們不能只注意到個別不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險，而忘記乙肝病毒給自己身體帶來的風(fēng)險放棄有效的抗病毒治療。