40~60%的女性不孕癥患者是因為輸卵管有問題，比如輸卵管梗阻、粘連或者積水等等。很多患者認(rèn)為輸卵管不通，給通一下不就好了？也有急切想懷孕的患者問能不能直接做試管嬰兒？到底是手術(shù)疏通還是直接做試管嬰兒呢？今天我們和大家聊一聊輸卵管阻塞何時需要做試管嬰兒。 輸卵管阻塞為什么會不孕 有患者問為什么輸卵管阻塞了會造成不孕？我們知道女性想要懷孕必須具備四大要素：精子、卵子、輸卵管、子宮。精子和卵子的作用自不必說，但你也許不知道精子和卵子見面的地點(diǎn)就是——輸卵管。輸卵管就好比精子和卵子相會的鵲橋，如果輸卵管堵了，也就意味著牛郎（精子）和織女（卵子）無法見面，也就永遠(yuǎn)不可能形成胚胎，從而導(dǎo)致不孕。 因輸卵管塞引起不孕而選擇做試管嬰兒的比例，占試管嬰兒總數(shù)的60~80%。可以說試管嬰兒其實是為輸卵管阻塞患者設(shè)計的一項技術(shù)。 X光造影診斷輸卵管阻塞準(zhǔn)確率達(dá)80%~90% 那么如何來診斷輸卵管阻塞？首先就是X光下的輸卵管造影技術(shù)。輸卵管X光造影技術(shù)，就是向患者宮腔內(nèi)注入一些造影劑，這些造影劑在X光下能夠顯影。 輸卵管X光造影診斷輸卵管阻塞的準(zhǔn)確率在80%~90%左右，基本可以判斷輸卵管適不適合懷孕。但輸卵管X光造影的局限是對于輸卵管是否有粘連，輸卵管功能等情況不能準(zhǔn)確判斷。如果想非常準(zhǔn)確地判斷輸卵管的情況，可以通過腹腔鏡手術(shù)的方式。但既然是手術(shù)就有一定的風(fēng)險，不到萬不得已我們不太推薦患者做手術(shù)。所以如果造影檢查后不能明確輸卵管是否阻塞，那么可以讓患者先嘗試一下自然懷孕，結(jié)合病史醫(yī)生可以進(jìn)一步判斷輸卵管的功能。 了解病史、積極試孕后再做檢查 在醫(yī)生判斷是否為輸卵管阻塞時，并不是一上來就要做輸卵管造影檢查，而是要在詳細(xì)詢問病史后，如需進(jìn)一步核實時才會推薦使用。那么哪些病史是可能影響到輸卵管的呢？ ①流產(chǎn)史：不管是人流、藥流還是自然流產(chǎn)都是輸卵管阻塞的隱患，因為流產(chǎn)的胚胎是一個良好的細(xì)菌培養(yǎng)劑，造成輸卵管的炎癥、積水、梗阻，最終造成不孕，所以建議大家不要無畏做這些流產(chǎn)手術(shù)。 ②盆腔炎癥性疾病、盆腔手術(shù)史：慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔外科手術(shù)造成的炎癥狀態(tài)，都可能造成粘連，導(dǎo)致輸卵管閉塞梗阻。 ③結(jié)核史：結(jié)核病在較發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)滅絕，但近兩年在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)有抬頭趨勢。大家不要以為結(jié)核病只發(fā)生在肺部，其實它是一種通過血液和淋巴播散的疾病，特別容易影響到整個盆腔，造成輸卵管結(jié)核和梗阻，所以某些地區(qū)也要積極排查該病?？傊?，在醫(yī)生的問診中，如果得知有這些因素存在，便會積極建議患者檢查輸卵管。 其次，醫(yī)生不推薦急于做檢查，而是要給患者一個自己試孕的時間。年輕的患者一般試孕一年以上，年齡偏大的患者試孕半年左右。如果在這個時間段內(nèi)未能自然受孕，首先積極檢查輸卵管，不要耽誤年齡較大患者的懷孕時機(jī)。 輸卵管造影檢查沒有損傷不影響懷孕 很多患者擔(dān)心輸卵管造影檢查會不會損傷子宮，這個擔(dān)心是不必要的。造影劑注入宮腔時，沖刷作用可能會損傷一點(diǎn)子宮內(nèi)膜，但我們也知道子宮內(nèi)膜每個月都會自行脫落形成月經(jīng)，所以這一點(diǎn)兒損傷對人體是沒有任何影響的。而造影劑本身是一些蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)是人體的組成部分，所以也沒有什么毒副作用。 另外，還有患者擔(dān)心X光會影響下一步的懷孕，的確一次X光下的輸卵管造影后，患者最好需要休養(yǎng)3個月再試孕。不過現(xiàn)在我們都是在高清晰度的超聲引導(dǎo)下，來做輸卵管造影。大家知道超聲的輻射量是很小的，孕期產(chǎn)檢時孕婦都要做該檢查，可想它的安全性。所以患者只有在做檢查的當(dāng)月不要試孕，第二個月就可以嘗試了。 輸卵管阻塞何時選擇試管嬰兒 輸卵管阻塞有幾種類型 輸卵管阻塞有幾種類型： ①近端梗阻。我們知道輸卵管連接子宮和卵巢，跟子宮連著的那個地方堵了，我們叫做近端梗阻。 ②遠(yuǎn)端梗阻。輸卵管跟卵巢相連的那一端堵了叫遠(yuǎn)端梗阻。 ③輸卵管中段梗阻。一般是由于輸卵管結(jié)扎后又想再通造成的。 ④通而不暢，是指輸卵管內(nèi)壁周圍可能有一些粘連，但是沒有完全閉塞，尚存一些功能。碰到輸卵管通而不暢的患者，我們一般建議先試孕3~6個月。如果輸卵管確實無法完成自己的職責(zé)，我們再考慮下一步治療。 輸卵管阻塞無法藥物治療 首先要明確藥物對輸卵管阻塞是沒有治療效果的。因為輸卵管無論粘連還是梗阻，都是以前的疾病或手術(shù)遺留下來的疤痕組織形成的。咱們知道如果臉上有道疤很難看，抹藥或吃藥是無法將其去除的，輸卵管阻塞也是這個道理。 輸卵管阻塞治療只有兩條路手術(shù)或試管嬰兒 輸卵管阻塞的主要治療方式有兩種——手術(shù)和試管嬰兒。手術(shù)方式又分為常規(guī)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，它們的原理都是相同的，即將粘連的疤痕切除以恢復(fù)輸卵管的暢通。手術(shù)的局限性在于，可能在手術(shù)區(qū)域長出新的疤痕再次造成粘連。手術(shù)的效果主要看患者的恢復(fù)情況，只要新疤痕沒有影響到輸卵管功能，可使精子和卵子見面，那么手術(shù)就是成功的。術(shù)后我們不能反復(fù)檢查看輸卵管恢復(fù)得怎么樣，而是建議患者術(shù)后試孕半年或一年，如果仍然沒有懷孕，那么考慮手術(shù)失敗，需要考慮試管嬰兒助孕了。 年輕、排卵正常、精液正?？蓢L試手術(shù) 為了提高手術(shù)的成功率，哪些人群適合手術(shù)治療呢？一般我們認(rèn)為患者夫婦雙方要滿足以下3個條件可以嘗試手術(shù)治療： ①女方年齡＜35歲，因為術(shù)后需要試孕半年到一年，而35歲以上的女性生育能力呈直線下降，卵巢功能在退化。對于這類患者時間就是生命，我們沒有時間去反復(fù)嘗試； ②需要女方排卵正常。如果術(shù)后才得知患者本身排卵不正常，患者又要走上促排卵的道路，對患者也是一種煎熬； ③需要男方精液正常。如果男方本身患有弱精癥、少精癥或畸形精子癥，那么直接選擇試管嬰兒才是明智之選。 有些患者說“既然手術(shù)不一定能成功還有損傷和風(fēng)險，那么我可以直接做試管嬰兒嗎？”當(dāng)然也是可以的。 正常自然受孕幾率為30%~40% 試管嬰兒可達(dá)到50%~60% 很多患者都很關(guān)心試管嬰兒成功率的問題。隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步，實驗室條件的改善，試管嬰兒的成功率已經(jīng)達(dá)到了50%~60%。有些患者對這個數(shù)據(jù)還是不滿意，為什么不是100%或99%呢？我們要知道正常年輕夫妻也不是想懷就能懷的，每個月的懷孕幾率也只有30%~40%，可見試管嬰兒的技術(shù)已經(jīng)有所超越。一般經(jīng)過兩次胚胎移植，大多數(shù)患者都可以受孕成功。如果經(jīng)過兩次移植仍然沒有成功，我們就要繼續(xù)尋找影響受孕的因素，糾正這些因素后，絕大部分患者都可以如愿以償。 影響試管嬰兒成功率的因素 到底有哪些因素可能影響到試管嬰兒的成功率？ ①醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平。有經(jīng)驗的醫(yī)生能夠很好地掌握患者治療中的每一個環(huán)節(jié)，根據(jù)患者的情況及時對治療方案進(jìn)行調(diào)整。 ②患者的卵巢功能，年齡越大卵巢功能越差，卵子質(zhì)量越低，試管嬰兒的成功率也會受到影響。 ③精子的質(zhì)量?，F(xiàn)在男性工作壓力大，再加上一些不健康的生活方式，會造成精子不健康。 ④子宮內(nèi)膜的環(huán)境。我們把胚胎比喻成種子，子宮內(nèi)膜就是種子生長的土地，再好的種子長到水泥地上也長不出莊稼來。所以要提前調(diào)整好子宮環(huán)境，去除不良病因，為胚胎著床做好準(zhǔn)備。 輸卵管阻塞做試管嬰兒前要做的準(zhǔn)備 輸卵管積水患者做試管嬰兒前必須手術(shù)治療 對于有輸卵管阻塞的患者，即使已經(jīng)決定做試管嬰兒了，也不能對所有的輸卵管問題都放任不管了。特別是對于伴有輸卵管積水的患者，做試管嬰兒之前必須先手術(shù)治療。為什么呢？首先，因為積水都是由炎癥引起的，而輸卵管又與宮腔相通，一旦積水進(jìn)入宮腔就會將大量的炎性物質(zhì)帶入其中，這些炎性物質(zhì)會影響到胚胎的著床。不僅如此，積水進(jìn)入宮腔還可能將胚胎沖走。 所以對于有輸卵管積水的患者，在做試管嬰兒前醫(yī)生會建議其將輸卵管結(jié)扎或者切除。因為輸卵管和卵巢的血液供應(yīng)來自同一條動脈，回流也是同一條靜脈。手術(shù)中醫(yī)生會小心地將血管分離好，盡量不去破壞卵巢的血液供應(yīng)，盡量不影響其功能。但是我們知道每個人的血供情況不同，醫(yī)生也無法保證每一次手術(shù)都不會影響到卵巢功能。所以在輸卵管手術(shù)后要把握好時機(jī)，盡快進(jìn)入試管嬰兒周期。 排除所有影響因素爭取一次成功 那么下面的問題就是如何將前面提到的，影響試管嬰兒成功率的因素都排除掉。我們會對男女雙方進(jìn)行身體狀況和生殖功能的評估，有問題解決問題，再進(jìn)入試管嬰兒周期，爭取一次成功。 做試管嬰兒的女性年齡要在45歲以下 前面我們多次提到了卵巢功能與年齡之間的關(guān)系，要知道女性從一出生卵巢中的卵泡數(shù)量就被決定了。從青春期第一次月經(jīng)開始，每一次月經(jīng)都會動員出一部分的卵泡，其中只有一個成熟，其他被動員起來的卵泡會隨之凋零。所以不是每個月只用到一個卵泡，而是有十幾甚至幾十個卵泡在消耗。 隨著年齡的增長，卵泡的數(shù)量也越來越少，質(zhì)量越來越差，卵巢功能下降是無法挽回的。現(xiàn)在仍有很多臨近絕經(jīng)期的女性想要通過試管嬰兒來懷孕，而我們國內(nèi)的共識是女性的年齡要控制在45歲以下才可嘗試。45歲以上女性能夠得到健康寶寶的幾率只有1%，所以從患者的經(jīng)濟(jì)、身體和成功率多方面考慮，我們都不建議45歲以上的女性再嘗試試管嬰兒助孕。 到衛(wèi)生部網(wǎng)站上能查到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 我國對于能夠?qū)嵤┰嚬軏雰杭夹g(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是有資質(zhì)要求的，每個省都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得衛(wèi)生部認(rèn)可的試管嬰兒資質(zhì)，在衛(wèi)生部官方網(wǎng)站上可以查到。建議患者考察一下將要就診的醫(yī)院服務(wù)水平、成功率、患者口碑怎么樣，這樣您能夠得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

在生殖門診，經(jīng)常會遇到這樣的患者：備孕一兩個月沒有受孕，就急匆匆來看病，那么到底備孕多長時間沒懷孕就該來看醫(yī)生呢？WHO對不育有明確的定義：育齡夫妻，有正常性生活且未采取避孕措施，一年內(nèi)未能自然懷孕。夫妻結(jié)婚后多久未生育應(yīng)前往醫(yī)院就診？正常夫婦每月受孕率約20%-25%，半年約75%，一年約85%。因此，婚后1年未避孕未育的夫婦應(yīng)前往生殖醫(yī)學(xué)科就診。除此之外，年齡也是導(dǎo)致不育的重要因素。男女均在25歲左右達(dá)到生育力高峰，與25歲年輕男性相比，40歲以上男性1年之內(nèi)使女性配偶懷孕概率下降50%。對女性而言，年齡對生育影響更大。女性在35歲時，生育能力下降至25歲時的50%，38歲下降到只有25%，40歲以上則不到5%。因此，女性配偶年齡35歲及以上的，未避孕半年未育即可進(jìn)入不育階段，應(yīng)該及早前來生殖醫(yī)學(xué)科就診。不育夫婦哪方先就診？傳統(tǒng)觀念常認(rèn)為不孕不育問題多在女方，因此總是女方先于男方就診，這種觀點(diǎn)常導(dǎo)致患者多走很多彎路，花費(fèi)很多時間并造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。不孕不育發(fā)病率約占據(jù)15%，男女因素各占一半，因此不育癥夫婦需同時就診。然而女方檢查項目較多，需綜合評估基礎(chǔ)性激素、輸卵管、子宮、卵巢、盆腔、陰道分泌物等多個因素，且檢查周期較長。相反，男方檢查相對簡單。生育中，男方主要提供精子，因此除常規(guī)體格檢查外，首選評估精液常規(guī)即可。只有精液常規(guī)異常，才進(jìn)一步行諸如性激素等的檢查。若精液常規(guī)各項指標(biāo)均在正常參考范圍，則考慮主要為女方因素。所以，男方先于女方就診也是一個不錯的選擇。

無精子癥發(fā)病率在不育男性中約15%。其中，60%為非梗阻性無精子癥，40%為梗阻性無精子癥。非梗阻性無精子癥患者的治療之前文章已經(jīng)有所介紹，主要是藥物治療+顯微取精手術(shù)，本文著重介紹梗阻性無精子癥的治療。顧名思義，梗阻性無精子癥就是運(yùn)輸精子的通道出現(xiàn)堵塞，或因為遺傳因素導(dǎo)致精道先天缺如或發(fā)育不良。精子運(yùn)輸?shù)墓艿婪譃椴G丸輸出小管、附睪、輸精管、射精管、尿道，尿道梗阻的患者會出現(xiàn)排尿困難，一般不會以無精子癥作為第一診斷來院就診。因此臨床上以梗阻部位來分，有四種情況：睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管梗阻。梗阻性無精子癥的患者靠吃藥是無法復(fù)通精道的，一般需要手術(shù)治療，或者穿刺取精配合二代試管嬰兒助孕。附睪梗阻多數(shù)患者原因不明，可能曾經(jīng)有過隱匿的生殖道感染，部分患者有過明確的附睪炎附睪腫大的病史。也可繼發(fā)于輸精管梗阻。顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)（VE吻合）是目前附睪梗阻治療的金標(biāo)準(zhǔn)，吻合成功率70%-80%。輸精管梗阻病因多為曾行輸精管結(jié)扎手術(shù)，或者幼時有雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)史，術(shù)中損傷了輸精管。顯微鏡下輸精管輸精管吻合術(shù)（VV吻合）是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，吻合成功率80%-90%。射精管梗阻比較少見，病因多見于先天性囊腫，如苗勒管囊腫，前列腺小囊囊腫等。有些患者也可繼發(fā)于遠(yuǎn)端精道的炎癥。射精管開口梗阻的患者可以嘗試精囊鏡手術(shù)擴(kuò)張精道。如何判斷梗阻部位呢？我們通常需要通過嚴(yán)格細(xì)致的查體和一些輔助檢查來明確。查體極大程度上依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗。比如，附睪觸診發(fā)現(xiàn)附睪頭、體部較正常人體積大、飽滿，梗阻部位可能在附睪尾部；如果附睪全段飽滿，梗阻部位可能在附睪輸精管連接部；如果附睪飽滿，輸精管睪丸部增粗，梗阻部位可能在輸精管精索部。除嚴(yán)格查體之外，精液常規(guī)檢查也可提供很多信息。有些病友認(rèn)為反正無精了，精液報告醫(yī)生看不看不重要，這是錯誤的觀點(diǎn)，因為精液量和精液pH值也是很重要的信息。附睪梗阻和輸精管梗阻一般不影響精液量和pH值，而射精管梗阻的病人由于精囊液無法排出，會出現(xiàn)精液量少、精液pH值降低的現(xiàn)象。必要時，精漿生化、盆腔核磁平掃可以協(xié)助醫(yī)生判斷梗阻部位。有很少數(shù)病人術(shù)前無法明確梗阻部位，需要術(shù)中探查進(jìn)一步明確，術(shù)中探查后可直接手術(shù)治療。然而手術(shù)并不能解決所有梗阻性無精子癥患者的生育問題。當(dāng)出現(xiàn)如下情況時，建議直接考慮試管。比如先天性雙側(cè)輸精管缺如、睪丸內(nèi)梗阻、精道動力性梗阻（如多囊腎可導(dǎo)致精道收縮功能障礙），或者重建精道后即使精液中出現(xiàn)精子，女方受孕概率仍然很低，比如女方高齡，或者女性存在不孕的因素。目前，多數(shù)生殖中心還是采取穿刺取精配合二代試管受孕的方法，但對于一些年齡不大、想自然受孕的患者來說，手術(shù)可能是更合適的首選。手術(shù)治療費(fèi)用更低，且術(shù)后如果能自然懷孕，可以使女性得以避免促排卵、取卵、移植的過程。因此，建議梗阻性無精子癥患友能手術(shù)的優(yōu)先考慮手術(shù)。山西省人民醫(yī)院生殖男科已開展男性不育癥相關(guān)的所有顯微外科手術(shù)，包括顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)、顯微鏡下輸精管輸精管吻合術(shù)、顯微取精術(shù)、顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)，竭誠為廣大有生育需求的男性朋友“解難題”。