近日，一個(gè)護(hù)士托人找到我，咨詢一個(gè)8mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷治療問題，我告知她診斷考慮原位癌-微浸潤(rùn)腺癌階段，但仍建議她半年后復(fù)查，并解釋了原因。她告訴我她已經(jīng)咨詢了周圍幾個(gè)大醫(yī)院的5位專家，均建議立刻手術(shù)。我平時(shí)工作中也常常遇到類似問題，我認(rèn)為國(guó)內(nèi)對(duì)于磨玻璃為主結(jié)節(jié)尤其是小于10mm的結(jié)節(jié)存在著醫(yī)生過度治療，患者過度憂慮的問題。下面我將從幾個(gè)方面為您深入剖析這個(gè)現(xiàn)象的成因、目前的醫(yī)學(xué)共識(shí)以及作為患者應(yīng)如何理性決策。一、為什么會(huì)存在過度治療現(xiàn)象？這是一個(gè)由多方面因素共同導(dǎo)致的的復(fù)雜問題：醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的深化與傳統(tǒng)觀念的滯后：過去：傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)觀念是“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，一旦發(fā)現(xiàn)“癌”或“癌前病變”，首選手術(shù)切除，以絕后患。這個(gè)觀念在很多實(shí)體瘤上是正確的。現(xiàn)在：隨著對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）生物學(xué)行為的深入研究，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，絕大多數(shù)純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）是惰性生長(zhǎng)的。它們可能是癌前病變（如不典型腺瘤樣增生AAH）或早期肺癌（如原位腺癌AIS）。這些病變進(jìn)展極其緩慢，可能數(shù)年甚至十幾年都無變化，對(duì)患者的生命不構(gòu)成威脅。它們被稱為“懶癌”，其生物學(xué)行為更像是一種慢性病。2，技術(shù)的進(jìn)步帶來的“副產(chǎn)品”：低劑量螺旋CT（LDCT）的普及和高分辨率CT的應(yīng)用，使得過去無法發(fā)現(xiàn)的、直徑僅幾毫米的微小結(jié)節(jié)被大量檢出。我們看到了一個(gè)以前“看不見”的世界?！皺z出即焦慮”：技術(shù)的進(jìn)步讓我們能看到這些“定時(shí)炸彈”（雖然大部分是啞彈），但如何處理它們，相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理念和大眾科普卻沒有同步跟上。3，醫(yī)生的“防御性醫(yī)療”與現(xiàn)實(shí)壓力：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：在當(dāng)前的醫(yī)患環(huán)境下，醫(yī)生擔(dān)心因“保守觀察”導(dǎo)致結(jié)節(jié)進(jìn)展而被患者追責(zé)。相比之下，手術(shù)切除在病理上明確診斷，雖然可能“過度”，但從醫(yī)療安全角度看是“最保險(xiǎn)”的選擇。所謂“寧可錯(cuò)殺，不可放過”的心理普遍存在。專業(yè)水平差異：在一些基層醫(yī)院或非胸科專長(zhǎng)的醫(yī)院，醫(yī)生對(duì)于GGN的自然病程認(rèn)識(shí)不足，傾向于采取更積極（即手術(shù)）的策略。績(jī)效因素：不可否認(rèn)，手術(shù)是外科醫(yī)生的主要工作內(nèi)容，也與科室和醫(yī)院的收入相關(guān)，這在一定程度上也可能影響決策。4，患者的“恐癌心理”與信息不對(duì)稱：普通大眾“談結(jié)節(jié)色變”，一旦發(fā)現(xiàn)肺里有東西，會(huì)產(chǎn)生巨大的心理恐懼和焦慮，強(qiáng)烈要求醫(yī)生“一刀切”以求心安?；颊咄涣私鈖GGN的惰性特征，在信息不對(duì)稱的情況下，容易接受甚至主動(dòng)要求進(jìn)行不必要的手術(shù)。二、當(dāng)前主流的醫(yī)學(xué)共識(shí)與指南建議是什么？國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南（如NCCN指南、中國(guó)肺結(jié)節(jié)診治指南等）對(duì)不同類型的磨玻璃結(jié)節(jié)給出了明確的隨訪和處理建議。其核心思想是：動(dòng)態(tài)觀察，抓關(guān)鍵變化點(diǎn)，避免不必要的手術(shù)。以下是簡(jiǎn)化的共識(shí)要點(diǎn)：結(jié)節(jié)類型與大小推薦處理方式核心邏輯純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)風(fēng)險(xiǎn)極低，絕大多數(shù)是惰性的。＜5mm無需常規(guī)CT隨訪，或在年度體檢中關(guān)注即可。幾乎無惡性風(fēng)險(xiǎn)，過度掃描反而增加輻射?！?mm(或新發(fā))年度低劑量CT隨訪。觀察其大小、密度有無變化。只要不增大、不出現(xiàn)實(shí)性成分，就可以一直觀察。很多專家共識(shí)認(rèn)為，穩(wěn)定5年以上，惡性風(fēng)險(xiǎn)極低。＞10mm(部分指南為＞15mm)可考慮手術(shù)。但仍需結(jié)合患者年齡、意愿、結(jié)節(jié)形態(tài)等綜合判斷。即使手術(shù)，也首選亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除），而非肺葉切除。尺寸增大是風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，但仍需個(gè)體化評(píng)估。目的是在它轉(zhuǎn)變?yōu)橛型{的浸潤(rùn)癌之前干預(yù)。部分實(shí)性/混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)風(fēng)險(xiǎn)高于pGGN，關(guān)鍵看實(shí)性成分。實(shí)性成分＜5mm年度CT隨訪。風(fēng)險(xiǎn)可控，類似pGGN。實(shí)性成分≥5mm(或整體直徑＞8mm)需要更密切的隨訪（如3-6個(gè)月），并積極考慮手術(shù)干預(yù)。實(shí)性成分的出現(xiàn)或增多，是結(jié)節(jié)具有侵襲性的重要標(biāo)志，是手術(shù)干預(yù)的關(guān)鍵指征。一句話總結(jié)：對(duì)于＜10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的主流觀點(diǎn)都是“隨訪觀察”優(yōu)先，而不是“立即手術(shù)”。三、過度治療的危害不可逆的肺功能損失：任何手術(shù)都會(huì)切除一部分健康的肺組織，導(dǎo)致肺功能下降，影響患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量，尤其對(duì)于需要再次手術(shù)或合并其他心肺疾病的患者。手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)本身有麻醉意外、出血、感染、長(zhǎng)期胸痛、漏氣等風(fēng)險(xiǎn)。心理與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：手術(shù)給患者和家庭帶來不必要的精神壓力和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。醫(yī)療資源浪費(fèi)：將有限的醫(yī)療資源用于處理這些“懶癌”，擠占了真正需要緊急治療的患者的資源。四、作為患者，如何理性決策？如果您或家人面臨這種情況，建議采取以下步驟：尋求第二診療意見（SecondOpinion）：這是最重要的一步。務(wù)必咨詢大型三甲醫(yī)院的胸外科或呼吸科，特別是肺癌/肺結(jié)節(jié)診療中心的專家。他們的理念通常與國(guó)際前沿接軌，能提供更審慎的建議。搞清楚結(jié)節(jié)的“畫像”：主動(dòng)向醫(yī)生了解清楚，您的結(jié)節(jié)是純磨玻璃還是混合磨玻璃？實(shí)性成分有多少？具體大小是多少？最近一次CT和之前相比有無變化？這些是決策的關(guān)鍵信息。與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通：如果醫(yī)生建議手術(shù)，可以禮貌地詢問：“醫(yī)生，根據(jù)指南，我這種情況似乎也可以觀察。您建議手術(shù)的主要理由是什么？我的結(jié)節(jié)有哪些高危征象嗎？”如果醫(yī)生建議觀察，可以問：“那我需要多久復(fù)查一次？復(fù)查時(shí)主要看哪些變化？”管理焦慮情緒：科學(xué)認(rèn)識(shí)pGGN的惰性本質(zhì)，告訴自己“它在我身體里，但它很懶，不一定會(huì)惹事”，可以大大緩解焦慮，避免因恐慌做出錯(cuò)誤決定。選擇合適的手術(shù)方式：如果經(jīng)過評(píng)估確實(shí)需要手術(shù)，對(duì)于早期肺癌，微創(chuàng)的亞肺葉切除（楔形或肺段）是首選，它能最大限度保留健康肺組織，對(duì)生活質(zhì)量影響最小?？偨Y(jié)：中國(guó)醫(yī)療在飛速發(fā)展中，技術(shù)、理念、醫(yī)生行為和患者認(rèn)知之間存在的不平衡。對(duì)于＜10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，過度治療確實(shí)普遍。破局的關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方的共同成長(zhǎng)：醫(yī)生需要更新知識(shí)，嚴(yán)格遵循指南，摒棄防御性醫(yī)療；患者需要加強(qiáng)科普，克服恐癌心理，理性參與決策?！芭c結(jié)節(jié)共存，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”正逐漸成為處理早期惰性肺癌的新范式。

肺癌手術(shù)后對(duì)對(duì)生活的影響幾何？這是患者和家屬常問的問題。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肺功能，評(píng)估可能切除的呼吸面積以及保留呼吸面積是術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容。我們的肺分為左肺2葉、右肺三葉，每個(gè)肺葉有2-4個(gè)肺段。共18個(gè)肺段。粗略評(píng)估每個(gè)肺段的呼吸面積約占總體的4-6%。因此手術(shù)前就可以對(duì)切除的呼吸面積就可以做大致的評(píng)估。運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)心肺的輸出量可以達(dá)到安靜時(shí)需要量的8-10倍。因此心肺的輸出量是有一個(gè)很大的儲(chǔ)備的。這是正常肺功能的患者是可以耐受一側(cè)全肺的切除的基礎(chǔ)。目前進(jìn)展期肺癌的手術(shù)方式是肺葉切除，每個(gè)肺葉所占呼吸面積不同，右肺中葉約10%，右肺上葉約15%，左肺上葉20%左右等等。早期部分磨玻璃為主結(jié)節(jié)可以做楔形或亞肺葉切除。每次切除呼吸面積可以小到2-5%左右。所以患者術(shù)后是可以保證有一個(gè)基本正常的生活的。

肺部手術(shù)尤其是肺部腫瘤手術(shù)涉及全肺切除、肺葉切除、肺段切除以及目前我個(gè)人開展的極致精準(zhǔn)的亞肺段切除，今天我就圖給大家講解肺部各類手術(shù)。我們首先看雙肺在人體的體表投影，全肺切除即切除左側(cè)或右側(cè)肺，在肺癌手術(shù)的早期，限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)及認(rèn)識(shí)，全肺切除是肺癌手術(shù)的主流。左肺分為上下兩葉，右肺上中下三葉。大多數(shù)情況下肺葉由自然發(fā)育形成的肺裂分開，肺裂可能發(fā)育不全甚至完全不發(fā)育。每個(gè)肺葉又可以細(xì)分為2-5個(gè)肺段（右中葉最小，有2個(gè)肺段，右下葉最大，有5個(gè)肺段）。大多數(shù)情況下，右肺分為10段，左肺8段。每個(gè)肺段占整個(gè)呼吸面積的4-6%，見下圖。下面是肺段到肺亞段的細(xì)分圖，每個(gè)肺段更細(xì)分為2-3個(gè)亞段，每個(gè)亞段的呼吸面積占全部呼吸面積的2-3%，對(duì)于適合的患者采用肺亞段或聯(lián)合亞段切除更是將精準(zhǔn)手術(shù)做到了極致。這類手術(shù)我已經(jīng)順利開展了多年。上圖：以上，只是介紹了肺葉，肺段，亞段手術(shù)的大致切除范圍。真實(shí)手術(shù)中，手術(shù)者還要精細(xì)的解剖，切斷通向靶目標(biāo)肺組織的動(dòng)脈，靜脈，支氣管以及解剖分離靶肺組織與相鄰肺組織的界面，實(shí)際操作情況要復(fù)雜的多，如，肺段的解剖變化萬端，千人千面；如，不同年齡，環(huán)境，疾病下肺組織質(zhì)地大不相同，有的毀損如蜂窩，有的粘連如水泥，這都大大增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)。