因為慢性腎功能衰竭機體營養(yǎng)和代謝改變，不合適的營養(yǎng)治療漿導致營養(yǎng)不良發(fā)生率增高，同時大量文獻報道合適的營養(yǎng)治療可以延緩腎功能的惡化，降低患者病死率，這說明營養(yǎng)治療本身在慢性腎功能衰竭中起重要作用。一、慢性腎功能衰竭患者營養(yǎng)狀況的改變及其影響因素慢性腎功能衰竭患者腎功能衰竭時常有飲食需求改變及機體大多數(shù)營養(yǎng)成分異常，導致這些改變的因素有：腎臟對水、鈉、鉀、鈣、鎂、磷、部分微量元素清除降低；蛋白質(zhì)、肽和氨基酸聚集；蛋白質(zhì)、肽和氨基酸代謝產(chǎn)物儲留；碳水化合物不耐受以及碳水化合物代謝產(chǎn)物聚集；小腸對鈣、鐵、葉酸、VitB12、VitD3、吸收降低、對鹽酸吡哆醇清除增加、拮抗多種維生素活性；易出現(xiàn)葉酸、VitB12、VitC、1，25-(OH)2D3缺乏；易出現(xiàn)Ⅳ型高脂血癥，血三酰甘油增加、高密度脂蛋白膽固醇降低；低密度脂蛋白（LDL）和中間密度脂蛋白（IDL）膽固醇增加；血脂蛋白（a）[Lp(a)]增加；細胞液鈣濃度增加。影響慢性腎功能衰竭患者機體營養(yǎng)狀況的因素有飲食因素、代謝性酸中毒、體液因素及伴發(fā)的疾病。隨著內(nèi)生肌酐清除率的不斷降低，患者食欲逐漸下降，厭食是導致飲食蛋白攝入減少最重要的原因。厭食主要由尿毒癥毒素、其它共存疾病、精神因素、非醫(yī)療問題等引起。除蛋白質(zhì)攝入減少外，患者熱量攝入減少亦是營養(yǎng)不良的重要因素。另外，維生素、葉酸、鐵、肉毒堿、微量元素鋅以及1，25-(OH)2D3的缺乏亦常見。腎功能衰竭時常出現(xiàn)的代謝性酸中毒，對營養(yǎng)的影響主要是增加蛋白分解代謝，降低蛋白質(zhì)合成導致負氮平衡。滿信封腎功能衰竭時胰島素抵抗、胰高血糖素增加、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、靶器官在細胞水平上對生長激素的抵抗以及類胰島素樣生長因子降低等均是導致營養(yǎng)不良的重要因素。二、慢性腎功能不全患者營養(yǎng)狀況的評估1.慢性腎功能不全患者營養(yǎng)狀況評估的重要性慢性腎衰（CRF）病人的營養(yǎng)狀況如何，是影響這些病人的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和長期存活率的重要因素之一。影響CRF病人預后的因素是多方面的，CRF的病因、腎功能損害的程度、不同并發(fā)癥（尤其心、肺、腦等重要器官的并發(fā)癥）、營養(yǎng)狀況、不同治療方法、治療是否充分等，以及某些非醫(yī)療因素（種族、經(jīng)濟狀況、文化水平等），都可能與CRF病人的預后有一定關(guān)系。近幾年來關(guān)于CRF病人營養(yǎng)狀況的研究表明，營養(yǎng)不良的CRF病人，一般均有免疫功能降低、貧血加重、易于感染、心肺腦等器官功能相對較差，病人生活質(zhì)量下降，長期存活率低，死亡率增高。不少學者認為，營養(yǎng)狀況是預測CRF病人預后的重要因素之一，對CRF病人營養(yǎng)狀況的監(jiān)測與評估應(yīng)予以足夠重視。2.慢性腎功能不全患者營養(yǎng)狀況的監(jiān)測和評估患者的營養(yǎng)狀況監(jiān)測和評估方法和很多，可分為三個方面：膳食調(diào)查、營養(yǎng)狀況的體格檢查和實驗室檢查。（1）膳食調(diào)查：內(nèi)容包括飲食史、體重改變、進食的種類與重量改變、添加食物制劑的情況及進食過程的改變。調(diào)查的方法有食物記錄法、24小時食物回顧法、食物頻率問卷調(diào)查及膳食史法。（2）體格檢查：（人體測量指標）A. 體重（body weight,BW）是最為簡單和有效的人體測量。標準體重（理想體重）＝身高（cm）－105作為營養(yǎng)狀況的評價指標。B. 身高（body height,BH）C. 體質(zhì)指數(shù)（body mass index BMI）：是評估人體總脂肪的良好指標，BMI=體重/身高2（kg/m2）；D. 皮層厚度（skinfold）:是反應(yīng)人體脂肪水平的指標。常用的測量部位有肱三頭肌、肩胛下、腹部、髂骨上等。常測量肱三頭肌皮層厚度（triceps skinfold TSF）和肩胛下皮層厚度（subscapular skinfold）。E. 周徑（circumferences）：反應(yīng)人體脂肪水平，若與肱三頭肌皮層厚度結(jié)合可估計上臂肌肉面積以了解蛋白質(zhì)貯藏情況。最常用的是上臂圍（midarm circumference MAC）。F. 上臂肌圍（midarm muscle circumference MAMC）：可根據(jù)上臂圍和肱三頭肌皮層厚度計算，此指標可較好地反應(yīng)蛋白質(zhì)含量的變化，與血清白蛋白含量密切相關(guān)，可作為判斷患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)或惡化地指標。除上述指標外，在檢查上盡可能在體表觀察到與營養(yǎng)有關(guān)的方面如：毛發(fā)色澤、面色、眼、唇、舌、牙齒、牙齦、臉、指甲、心血管、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的情況。（3）生化評估：A. 血清白蛋白（serum albumin SLAB）：是反應(yīng)患者體內(nèi)蛋白質(zhì)儲備最重要得、最常用的生化參數(shù)。但SLAB半衰期較長，不能及時反應(yīng)蛋白質(zhì)的快速變化，故可作為營養(yǎng)狀況變化的后期指標。B. 血清前白蛋白（Prealbumin Pre-alb）：半衰期2天，特異性高，是評價PD患者營養(yǎng)狀況的良好指標。C. 轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin TF）：半衰期9天，是評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況比較敏感的指標。D. 血清膽固醇（Serum Cholesterol Chol）：與SALB一樣能反應(yīng)體內(nèi)蛋白質(zhì)狀況，其值下降多提示蛋白質(zhì)及能量攝入不足。另外，血清尿素氮、肌酐、尿酸、免疫球蛋白、補體、鉀、磷可作為營養(yǎng)狀況評估參考指標。近年來，在營養(yǎng)狀況的研究中，一些特殊的生化指標如：血清氨基酸譜、血清肉毒堿、血清胰島素樣生長因子(IGF-1)、纖維連接蛋白(fibronectin FN)、脂聯(lián)素(adiponection)、ghrelin等以及某些特殊檢查方法（如核磁共振、生物電阻抗測定法、穩(wěn)定同位素標記、中分子激活分析等）對評價CRF病人營養(yǎng)狀況和提高CRF營養(yǎng)代謝研究水平也很有幫助。（4）有關(guān)氮代謝率的測定：A. 飲食蛋白攝入量：6.25×[UUN(g/d)+0.031×SBW(kg)]B. 尿素清除率（ml/min）=尿尿素/血尿素×尿量/1440C. 尿素生成率（GU）mg/mmin=尿素清除率×血尿素（mg/dl）D. 蛋白分解率PCR=9.35×(GU+1.2)E. 飲食蛋白入量>=PCR 正氮平衡F. 銀行四蛋白入量<PCR 負氮平衡三、慢性腎功能不全非透析患者的營養(yǎng)指導CRF病人的營養(yǎng)治療方案，需根據(jù)CRF病人腎功能水平、不同病因、營養(yǎng)狀況、攝食及消化能力、飲食習慣等方面的情況和條件來進行制定，并盡量做到方案個體化。這一方案應(yīng)有利于病人保持良好營養(yǎng)狀況，或使營養(yǎng)不良得到改善。制定一年各樣治療方案時，首先要保證病人蛋白質(zhì)-氨基酸的充分攝入，并兼顧維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的攝入。1.對于未進入透析的CRF（GFR<20ml/min）病人，低蛋白飲食應(yīng)提供0.6g/(kg.d)的蛋白，而對于不能接受這種飲食或此飲食不能達到足夠的能量攝入者，可給予0.75g/(kg.d)的蛋白。2.適當?shù)牡鞍踪|(zhì)、氨基酸/α-酮酸比例和選擇：要有適當?shù)膭游锏鞍缀椭参锏鞍祝òü阮惖鞍缀投诡惖鞍祝┍壤?，一般?yīng)保證足夠的動物蛋白（50－60％）。適當?shù)腅AA和α-KA比例有利于改善蛋白質(zhì)代謝。3.各種營養(yǎng)素攝入的綜合平衡：改善營養(yǎng)素代謝，不但需要適當比例的蛋白質(zhì)、氨基酸/α-酮酸，而且需要攝入足夠熱量，以減少蛋白分解。對于未進入透析的CRF（GFR<20ml/min）病人，推薦的能量攝入是35kcal/(kg.d)（60歲以下），30-35cal/(kg.d)（60歲以上）。另外，還應(yīng)攝入足夠多的不飽和脂肪酸、L-肉堿、微量元素及某些維生素等。4.改善營養(yǎng)素代謝的體內(nèi)環(huán)境：糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，改善食欲和消化、吸收功能，糾正內(nèi)分泌失調(diào)，補充外源性生長激素或胰島素樣生長因子等。5.其它綜合應(yīng)用：控制病因、增加尿毒癥毒素清除、糾正貧血、治療并發(fā)癥等。四、低蛋白飲食合并α-酮酸治療在慢性腎功能衰竭患者中的治療作用長期以來，人們一直在尋找和探討延緩慢性腎臟疾病進展的方法，過去40年的實踐證明，飲食治療對CRF持續(xù)進展的預防有重要作用，低蛋白飲食可以通過促進蛋白質(zhì)合成代謝，減少必需氨基酸分解等而對機體能量代謝期望有利作用，還可以通過影響腎臟血液動力學而延緩腎功能惡化的進展，同時該方法可以減輕尿毒癥的癥狀。近十年來研究發(fā)現(xiàn)，α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食的應(yīng)用，可使上述作用進一步加強。1. 低蛋白飲食治療慢性腎衰機制的研究：應(yīng)用低蛋白飲食和低蛋白飲食加必需氨基酸（EAA）-酮酸（α-KT）療法，總氮攝入量減少；而補充病人所需的必需氨基酸，可使體內(nèi)EAA與NEAA比例得到改善，使尿素氮得到再利用，因而體內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加，氮代謝產(chǎn)物生成減少。另外，還可通過糾正酸代謝中毒、減輕內(nèi)分泌紊亂（繼發(fā)性甲狀腺功能亢進、胰島素抵抗等）、建安少某些尿毒癥毒素蓄積等途徑，來減少蛋白質(zhì)分解或/和改善蛋白質(zhì)合成。飲食療法延緩CRF病程的作用，可通過減輕腎小球高濾過、腎單位高代謝、蛋白尿、甲旁亢及降低腎組織內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平等途徑實現(xiàn)，可通過直接或間接調(diào)節(jié)某些激素、生長因子、細胞因子和某些血管活性物質(zhì)的作用來實現(xiàn)。2. 低蛋白飲食對慢性腎衰各種代謝紊亂的作用：與脂肪和碳水化合物在體內(nèi)的代謝特點不同，攝入過多的蛋白質(zhì)并不直接使蛋白質(zhì)儲備增加，而而是降解為尿素和其它氮質(zhì)廢物，高蛋白飲食必然伴隨高磷、高硫、高氫離子和其它無機離子的攝入，這些代謝產(chǎn)物均從腎臟排泄，腎功能衰竭時攝入超過生理需要量的蛋白質(zhì)必然加重體內(nèi)代謝紊亂和尿毒癥癥狀，因而低蛋白飲食可改善尿毒癥癥狀和代謝異常。低蛋白飲食治療后，可使慢性腎衰病人進食后蛋白質(zhì)氧化分解代謝顯著受到抑制，給予足夠熱量可使患者達到中性氮平衡。慢性腎功能衰竭病人存在胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙，經(jīng)低蛋白飲食加酮酸治療后，胰島素敏感性增加，葡萄糖氧化和非氧化利用升高，在胰島素水平較高時非氧化利用升高更為顯著，同時能量產(chǎn)出率也顯著升高，從而改善慢性腎衰病人的胰島素抵抗，其機制可能與降低尿毒癥毒素、減輕繼發(fā)性甲旁亢等作用有關(guān)。繼發(fā)性甲旁亢在慢性腎衰中相當常見，它不僅參與了本病中許多癥狀發(fā)生的機制，還對本病的進展起重要作用。眾多觀察證實，低蛋白聯(lián)合α-酮酸治療可以明顯感便CRF患者中存在的繼發(fā)性甲旁亢以及由此引起的腎性骨病。α-酮酸本身含鈣鹽，補充α-酮酸有可能提高血鈣水平，進而抑制了甲旁亢。慢性腎衰時酸中毒發(fā)生率非常普遍，它可以啟動許多細胞因子，參與到慢性腎臟疾病進展的病理生理過程中；它還可以促進腎小管間質(zhì)的損害和腎小管上皮細胞的囊腫樣改變，從而促進腎臟病的進展。3. 低蛋白飲食延緩腎功能衰竭進展的作用：1994年發(fā)表的大型多中心前瞻性隨即臨床試驗MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）對低蛋白飲食是否可以延緩慢性腎衰進展并未得出肯定結(jié)論，氮此后MDRD研究組對試驗結(jié)果進行了重新分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者實際飲食蛋白量攝入越低腎功能衰竭進展速度越慢。另外一些薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)對非糖尿病腎病，低蛋白飲食可使終末腎衰或死亡的危險性降低。五、透析病人的營養(yǎng)治療：進入透析階段后，雖然透析治療本身能降低尿毒癥毒素的濃度，改善患者的生活質(zhì)量，但往往并不能改善甚至會加速營養(yǎng)狀況的惡化。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）是慢性透析患者常見的并發(fā)癥，可導致這類患者的新學掛念并發(fā)癥和死亡率的增加。國外各類文獻報道其發(fā)生率為12％-51％不等，國內(nèi)的一項前瞻性研究結(jié)果顯示PEM的發(fā)生率明顯高于國外報道。因此，透析病人的營養(yǎng)管理尤為重要。正確評價透析患者的營養(yǎng)狀況，早期發(fā)現(xiàn)病糾正營養(yǎng)不良對降低死亡率、提高高患者生活質(zhì)量有重要的意義。1. 血透患者的營養(yǎng)治療：血透病人的飲食治療目的是達到和維持良好的營養(yǎng)狀況，預防或減輕腎功能衰竭所致代謝紊亂引起的尿毒癥癥狀和特殊營養(yǎng)問題。（1）從現(xiàn)在已獲得的數(shù)據(jù)研究，對于60歲以下患者推薦35kcal/kg.d的熱量攝入，60歲以上僅需30kcal/(kg.d)-35kcal/(kg.d)。每天的熱量攝入應(yīng)隨透析器的種類及透析液葡萄糖含量調(diào)整。蛋白質(zhì)需1.2g/(kg.d)，攝入蛋白質(zhì)中應(yīng)至少一半為高生物效價蛋白質(zhì)。（2）針對血透病人脂代謝異常，脂肪提供的熱卡不超過30％，脂肪中飽和脂肪酸應(yīng)少于10％，膽固醇不超過300mg/d。（3）血透病人每天攝鈉量為1000－1500mg；飲食中含鉀不應(yīng)超過70mmol/d；鎂需要量為200-300mg/d；該攝入量應(yīng)為1.25-1.5mmol/d；血透病人需補充0.25-1.0ug/d的活性維生素D3，同時使用磷結(jié)合劑。另外，血透還需適量補充其它維生素、微量元素及肉堿。2. 腹透患者的營養(yǎng)治理：（1）CAPD病人應(yīng)攝入1.2-1.3g/(kg.d)的蛋白質(zhì)，其中大部分應(yīng)為高效價蛋白質(zhì)。對于病人體重或血清尿素水平稍有變動時，應(yīng)依據(jù)尿素動力學模型估算蛋白質(zhì)攝入量。最新的估計公式為PNA(g/24hr)=13+0.261UA(mmol/24hr)+蛋白質(zhì)丟失量（g/d），如蛋白丟失量不多時，可用下列公式計算：PNA(g/d)=19+0.272UA(mmol/d)。營養(yǎng)成分的估算攝入值通常應(yīng)經(jīng)過體表面積進行校正。（2）能量攝入需依據(jù)體力活動程度調(diào)整，對于60歲以下患者推薦35kcal/kg.d的熱量攝入，60歲以上僅需30kcal/(kg.d)-35kcal/(kg.d)。另外，能量攝入量也許依據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運功能調(diào)整，正常腹膜轉(zhuǎn)運功能的CAPD病人每天啊月吸收60％的透析液中糖（約100-200g/d）。通常建議脂肪供給35％的熱卡，以不飽和脂肪酸為主。（3）微量元素、部分維生素、活性維生素D3也應(yīng)適當補充?？傊嬍持委煂β阅I功能衰竭進展的預防有重要作用。低蛋白飲食可以通過促進蛋白質(zhì)合成代謝，減少必須氨基酸分解等而對機體能量代謝起有力作用，還可以影響腎臟血液動力學而延緩腎功能惡化的進展。本治療方法還可以減輕尿毒癥的癥狀。低蛋白聯(lián)合α-酮酸，可以使上述作用進一步加強，在透析前的任何程度的慢性腎衰，通過這種治療都可以延緩腎臟病的進展，另外，α-酮酸配合低蛋白飲食還可改善甲旁亢，改善腎性骨病和胰島素代謝異常，糾正代謝性酸中毒，進一步對延緩慢性腎衰起有益作用。當然低蛋白飲食治療應(yīng)在腎臟營養(yǎng)師的密切知道下，根據(jù)患者的具體情況執(zhí)行，才能達到更好的效果。對于透析患者，正確的飲食管理能糾正營養(yǎng)不良，減少透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。