肥厚型心肌病是以左心室或右心室肥厚（常為不對稱肥厚并累及室間隔），左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為基本特點(diǎn)的心肌病。如伴有左室流出道梗阻，則稱為肥厚型梗阻性心肌病。臨床癥狀有體力活動時氣急、胸痛，頭暈或昏厥，約10%的病例因心房顫動引起心慌或體循環(huán)栓塞，晚期病例則出現(xiàn)充血性心力衰竭，端坐呼吸和急性肺水腫。心電圖、超聲心動圖及心導(dǎo)管檢查有助于確定診斷。作為一種無創(chuàng)性檢查，超聲心動圖在診斷肥厚型梗阻性心肌病時意義巨大。其特點(diǎn)是心臟舒張期室間隔與左室后壁的厚度之比≥1.3，室間隔流出道部分向左室腔內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期前移，運(yùn)用彩色多普勒可計算梗阻前后的壓力差。那么，得了肥厚型梗阻性心肌病該怎么辦呢？肥厚型梗阻性心肌病的治療手段包括藥物治療、外科手術(shù)治療及經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)。一、肥厚型梗阻性心肌病的藥物治療。藥物治療主要包括倍他受體阻滯劑（如倍他樂克，比索洛爾）和非二氫吡啶類的鈣拮抗劑（如異搏定，合心爽）。二、肥厚型梗阻性心肌病的外科手術(shù)治療。外科室間隔心肌切除術(shù)。需要開胸手術(shù)并應(yīng)用體外循環(huán)，但其創(chuàng)傷較大，且國內(nèi)開展室間隔心肌切除術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不多。三、肥厚型梗阻性心肌病的經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)治療臨床癥狀明顯，內(nèi)科藥物治療療效不理想，靜息時左心室腔與流出道收縮壓差超過6.6kPa(50mmHg)者，可考慮行經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)。這是一種微創(chuàng)手術(shù)。其主要步驟是：1、首先穿刺手腕處的橈動脈或大腿根部的股動脈，再把一根特制的導(dǎo)管通過動脈置于左冠狀動脈開口，建立手術(shù)通路；2、第二步是將一根頭發(fā)絲粗細(xì)的軟鋼絲通過導(dǎo)管放到左冠狀動脈的第一間隔支；3、第三步是將一根球囊導(dǎo)管循著導(dǎo)絲送到第一間隔支，撤出導(dǎo)絲；4、第四步是擴(kuò)張球囊，通過球囊導(dǎo)管中心腔向第一間隔支遠(yuǎn)端注射造影劑以了解該血管的供血范圍，同時觀察第一間隔支封堵后左室流出道梗阻是否減輕以及減輕的程5、第五步明確患者適合化學(xué)消融后，通過球囊中心腔向第一間隔支遠(yuǎn)段緩慢注射1-2ml的無水酒精，立即可觀察到左室流出道壓力階差減少甚至消失。當(dāng)然手術(shù)過程還需要嚴(yán)密的心電、血壓監(jiān)護(hù)，置入臨時起搏器以防止心動過緩等狀況。經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)由于創(chuàng)傷少，操作方便，手術(shù)療效確切，患者容易接受。估計目前接受經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)的患者人數(shù)是接受外科室間隔心肌切除術(shù)的15-20倍。但經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)畢竟是一項毀損性的手術(shù)，它人為造成了可控性的部分室間隔心肌壞死的結(jié)果，故手術(shù)并發(fā)癥較其他冠狀動脈介入手術(shù)要高。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一種治療方法。一、經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈支架植入術(shù)1977年9月Gruentizig進(jìn)行了首例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）獲得成功。1986年，Sigwart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可以處理血管夾層和急性血管閉塞，并顯著減少PTCA的再狹窄率。1999年第一代藥物洗脫支架（DES）誕生，使1年隨訪期內(nèi)的靶血管再狹窄風(fēng)險降至10%以下。2000年生物可吸收支架（BRS）首次應(yīng)用于人體并進(jìn)入臨床評估階段，此類支架植入人體后在2-3年內(nèi)完全降解，最終恢復(fù)血管的自然形態(tài)和舒縮功能，是目前較有前景的新一代支架，但尚有它自身的一些短板需要克服。在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上，冠心病介入醫(yī)師通過穿刺手腕部的橈動脈建立器械進(jìn)出血管的通路，將一根比頭發(fā)絲略粗（直徑0.014英寸）的細(xì)鋼絲通過冠狀動脈狹窄處（圖2），然后順著鋼絲送入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄病變（圖3），最后置入支架（圖4、5），以解除冠狀動脈的狹窄病變，并穩(wěn)定斑塊（圖6、7為右冠慢性全閉病變的造影圖及同一病例PCI術(shù)后的右冠造影）。二、冠狀動脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy）在冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變，旋磨技術(shù)幾乎是經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）順利完成不可缺少的一種手段。對于一些嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化或纖維化的病變，球囊可能無法通過病變或病變難以擴(kuò)張開，不僅手術(shù)的即時效果不理想，遠(yuǎn)期再狹窄率也較高，還增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。旋磨導(dǎo)管所攜帶的磨頭呈橢圓形，材質(zhì)為黃銅，表面有鎳涂層，遠(yuǎn)端表面鑲有2,000 至3,000顆 微鉆石，微鉆石大小為20微米，突出鎳涂層表面僅5微米。主機(jī)通過氮?dú)怛?qū)動帶金剛石涂層的旋磨頭，以每分鐘160 000～190 000轉(zhuǎn)高速旋轉(zhuǎn)，將斑塊的非彈力組織研磨成5-10微米的顆粒隨血流沖走，保持正常血管壁組織的完整性?？筛纳剖中g(shù)即刻效果，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，并有可能降低遠(yuǎn)期再狹窄率，是臨床上很有價值的介入治療的輔助手段。國內(nèi)外多數(shù)心臟介入中心對該項技術(shù)的掌握不盡人意。我院心血管內(nèi)科的冠狀動脈介入團(tuán)隊對該項技術(shù)已經(jīng)熟練掌握，運(yùn)用自如，且心得頗多，可隨時應(yīng)用于PCI手術(shù)過程。三、冠脈內(nèi)血栓抽吸應(yīng)用帶負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠狀動脈內(nèi)的血栓抽出。用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。四、切割球囊成型術(shù)是在球囊上縱向安裝3-4片微型刀片，當(dāng)球囊開始擴(kuò)張時，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3-4份，而后球囊充分?jǐn)U張病變處。主要用于支架內(nèi)再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)在患者清醒狀態(tài)下施行，僅需局部麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后可自行走出導(dǎo)管室，術(shù)后次日即可出院。PCI術(shù)不但能改善患者的心絞痛癥狀和生活質(zhì)量，還可改善患者的心功能并延長生存期。決定手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素是術(shù)者正確選擇介入治療的策略、挑選合適的手術(shù)器械、術(shù)者的高超的手術(shù)技巧及對心內(nèi)科危重急癥的處理能力。冠狀動脈介入治療術(shù)的適應(yīng)癥有：1、慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血的患者。2、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高?；颊撸岢M早介入治療。3、急性ST段抬高性心肌梗死患者應(yīng)盡早開通梗死相關(guān)血管，盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險并改善長期預(yù)后。我院心血管內(nèi)科的冠心病介入診療團(tuán)隊擁有近萬例的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，已熟練掌握各種術(shù)式，能自如地運(yùn)用各種手術(shù)器械，能處理所有類型的冠狀動脈疑難復(fù)雜病變及并發(fā)癥，包括左主干病變、分叉病變、嚴(yán)重鈣化病變、小血管病變，以及慢性全閉病變。尤其善于處理有多重合并癥的高齡患者的復(fù)雜冠狀動脈病變。手術(shù)成功率高達(dá)99%，死亡率在千分之一左右，二者均明顯優(yōu)于全國平均水平。

1929年，F(xiàn)orssmann在X線下將一根導(dǎo)尿管從自己左上臂靜脈插至右心房，開始了心導(dǎo)管術(shù)的臨床應(yīng)用。1964年，美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的兒科醫(yī)師Sones采用切開肱動脈方法，借助特殊形態(tài)的導(dǎo)管成功進(jìn)行了選擇性冠狀動脈造影。1967年，Judkins采穿刺股動脈的方法進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術(shù)進(jìn)一步完善，并得以推廣。經(jīng)過多年的技術(shù)發(fā)展，目前冠狀動脈造影已日趨成熟，成為診斷冠心病的一種常用而且可靠的方法，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。冠狀動脈造影利用血管造影機(jī)的成像作用，通過經(jīng)皮穿刺手腕部的橈動脈（圖1，95%以上冠狀動脈造影經(jīng)此途徑）或大腿根部的股動脈（不到5%），將特制的造影導(dǎo)管（見圖2）循主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋并對準(zhǔn)左或右冠狀動脈口，在多個不同的投射角度下，注入造影劑，使冠狀動脈顯影（圖3-6）。這樣就可清楚地將冠狀動脈的主干及其分支全程的血管腔充分展示，不但可以了解冠狀動脈有無狹窄病灶，而且對病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、血管壁的情況等作出較為全面、明確的判斷，決定下一步的治療策略（單純藥物治療、介入治療或心臟外科行冠狀動脈旁路移植術(shù)），還可用來判斷療效。總體而言，經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)的診斷價值優(yōu)于冠狀動脈CT。下列臨床情況可考慮行冠狀動脈造影術(shù)：1、不明原因的胸痛，臨床懷疑冠心病，無創(chuàng)性檢查不能確診；2、不明原因的心律失常，有時需冠狀動脈造影除外冠心?。虎巢幻髟虻淖笮墓δ懿蝗?；4、無癥狀但疑有冠心?。?、穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，改善生活方式及最佳藥物治療效果不佳，影響生活質(zhì)量；6、不穩(wěn)定型心絞痛，尤其臨床判斷為高危者，可直接行冠狀動脈造影；7、無癥狀性冠心病，尤其運(yùn)動試驗(yàn)陽性、伴有明顯危險因素的患者；8、發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診冠狀動脈再通術(shù)者；9、冠狀動脈CT造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊者；10、先天性心臟病和瓣膜病等重大手術(shù)前；11、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，需要評價冠狀動脈，必要時應(yīng)早期干預(yù)血管病變；12、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛。經(jīng)橈動脈穿刺行冠狀動脈造影的患者，術(shù)后馬上可拔除鞘管，然后對穿刺點(diǎn)局部壓迫4-6小時后可以拆除加壓繃帶或?qū)捘z帶，基本不影響四肢活動及生活，甚至術(shù)后當(dāng)天就可以出院。股動脈入路者，也可術(shù)后即刻拔除鞘管，常規(guī)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘后，進(jìn)行加壓包扎，需要下肢制動24小時后開始輕度活動，給生活帶來一定的不便。但在我科目前僅有2%左右的冠狀動脈造影需要經(jīng)股動脈進(jìn)行。