患者徐某某，男性，80歲 左下肢缺血性疼痛2月，左足第四趾壞死潰亂2周，左小腿萎縮，VAS 5-8分 ，患者截除左足第四趾后疼痛依舊，同時(shí)出現(xiàn)第三趾壞死。查體：痛苦面容，呼吸急促，血壓偏高，心率快，左下肢皮溫低于右下肢，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)極弱。左足第1，2趾皮膚略發(fā)黑 ，第3趾壞死，第四趾截趾術(shù)后， 當(dāng)日在 CT 引導(dǎo)下行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，給與1%Lidocaine15ml, 5分鐘后，患側(cè)皮溫迅速上升，患者自感疼痛明顯減輕，同時(shí)呼吸逐步平穩(wěn)，血壓明顯降低。接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)阻滯?；夭^(qū)后測(cè)皮溫，左下肢36.5度，右下肢35.5度。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。術(shù)后第二天患者完全無(wú)痛。自覺(jué)體力恢復(fù)較快，食欲好。 連續(xù)阻滯一周后，患者疼痛明顯減輕，VAS 0-4分，左小腿皮膚彈性增加，與右下肢無(wú)明顯差異，左足第1，2趾皮膚顏色變淺。擬行無(wú)水酒精腰交感神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)。

概述 “三叉神經(jīng)痛”有時(shí)也被稱為“臉痛”，是在一種在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一，也是國(guó)際公認(rèn)的疑難雜癥之一。多數(shù)三叉神經(jīng)痛于40歲起病，多發(fā)生于中老年人，女性尤多，其發(fā)病右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點(diǎn)是，在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)生驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說(shuō)話、刷牙或微風(fēng)拂面時(shí)都會(huì)導(dǎo)致陣痛，三叉神經(jīng)痛患者常因此不敢擦臉、進(jìn)食，甚至連口水也不敢下咽，從而影響正常的生活和工作。有人稱此痛為“天下第一痛”。 分類(lèi) 三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性（癥狀性）三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類(lèi)，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見(jiàn)。 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：是指找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛?？赡苁怯捎诠?yīng)血管的硬化并壓迫神經(jīng)造成，也可能是因?yàn)槟X膜增厚、神經(jīng)通過(guò)的骨孔狹窄造成壓迫引起疼痛。 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：是指由于腫瘤壓迫、炎癥、血管畸形引起的三叉神經(jīng)痛。此型有別于原發(fā)性的特點(diǎn)，疼痛常呈持續(xù)性，并可查出三叉神經(jīng)鄰近結(jié)構(gòu)的病變體征。 病因和臨床診斷 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但多數(shù)認(rèn)為其病變?cè)谌嫔窠?jīng)的周?chē)糠?，即在三叉神?jīng)半月節(jié)感覺(jué)根內(nèi)。根據(jù)顯微外科和電鏡觀察，可能與小血管畸形、巖骨部位的骨質(zhì)畸形等因素有關(guān)，而引起疼痛發(fā)作。 臨床特點(diǎn)：驟然發(fā)作，無(wú)任何先兆，多為一側(cè)。發(fā)作時(shí)，疼痛劇烈如刀割、電擊一樣 ,持續(xù)數(shù)秒至 1- 2分鐘，常伴有面肌抽搐、流淚、流涎、面潮紅、結(jié)膜充血等癥狀，隨著病情的加重，間歇期愈來(lái)愈短，發(fā)作愈加頻繁，經(jīng)過(guò)一次強(qiáng)烈的疼痛刺激，使病人精神異常緊張，終生難忘，造成極大的痛苦。 由于三叉神經(jīng)痛的病因?qū)W和病理學(xué)至今還不清楚，所以，治療的目的應(yīng)是長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法至今仍是多種多樣?？纱蟾欧譃闊o(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)治療方法。無(wú)創(chuàng)治療方法包括藥物治療、中醫(yī)中藥針灸療法、理療和頭部伽瑪?shù)吨委煹?。適用于病程短、疼痛較輕的患者。也可作為有創(chuàng)治療方法的補(bǔ)充治療。有創(chuàng)治療方法包括手術(shù)療法、注射療法、射頻熱凝療法、伽瑪?shù)吨委煛?治療方法 一、一般療法 （一） 藥物療法 1．卡馬西平（carbamazepine） 開(kāi)始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日極量1.2g。服藥24～48h后即有鎮(zhèn)痛效果。 2．苯妥英鈉（sodium phenytoin） 別名大侖丁（dilantin），為白色粉末，無(wú)臭，味微苦。易溶于水，幾乎不溶于乙醚或氯仿，在空氣中易潮解。 （二）中藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛屬“頭痛”、“偏頭痛”、“面痛”等范疇。古醫(yī)書(shū)中有“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”、“頭風(fēng)”等名稱記載，如《素問(wèn)．風(fēng)論》：“首風(fēng)之狀，頭面多汗惡風(fēng)，當(dāng)先風(fēng)1日則病甚，頭痛不可以出內(nèi)?！庇行┤嫔窠?jīng)痛患者，經(jīng)服用中藥后可收到一定的治療效果，可使疼痛發(fā)作停止或減輕。上海灘中醫(yī)名家李醫(yī)生獨(dú)創(chuàng)“東方頭痛散”中藥方劑獨(dú)特絕招治療“三叉神經(jīng)痛”有顯著療效！三十多年治療“三叉神經(jīng)痛”的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)；權(quán)威專業(yè)、成功高效治療“三叉神經(jīng)痛”。中醫(yī)對(duì)于本病主張辨證施治，根據(jù)不同的類(lèi)型，給與針對(duì)性的治療。對(duì)于風(fēng)邪外襲型，主張治宜活血化瘀，祛風(fēng)止痛。對(duì)于肝火上炎型，采用滋陰潛陽(yáng)，降火熄風(fēng).（三）針灸治療 1．普通針刺療法 針灸治療在臨床上應(yīng)用方便，安全快捷，副作用小。主穴：風(fēng)池、翳風(fēng)、下關(guān)、手三里、合谷。配穴：第1支疼痛者加太陽(yáng)，陽(yáng)白，撈竹，頭維。第2、3支疼痛者加太陽(yáng)、四白、下關(guān)、聽(tīng) 會(huì)、地倉(cāng)、承漿、迎香。行重刺激法，并留針，也可用電刺激治療機(jī)作電針治療。 2．針刺三叉神經(jīng)周?chē)?針刺眶上孔，眶下孔、后上齒槽孔及頦孔，直接針刺三叉神經(jīng)周?chē)?，待出現(xiàn)同側(cè)分支的分布區(qū)疼痛及麻脹反應(yīng)，而獲迅速的鎮(zhèn)痛效果。所持針刺手法，系提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激，不論陰陽(yáng)補(bǔ)瀉，對(duì)初針患者采用臥位，手法宜輕，以免引起暈針，或產(chǎn)生懼怕情緒。 3.利用蜜蜂針刺療法：蜜蜂蜇針中含有的蜂針液，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有明顯作用。結(jié)合針灸原理取穴治療，往往收到良好效果。 二、三叉神經(jīng)周?chē)Х忾]療法 三叉神經(jīng)周?chē)Х忾]是臨床治療三叉神經(jīng)痛的常用方法。注射的部位主要是三叉神經(jīng)分支通過(guò)的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齒槽孔、頦孔、翼腭孔等。所用藥物包括無(wú)水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、鏈霉素等。三叉神經(jīng)周?chē)Х忾]治療止痛范圍局限，其效果與操作者的技術(shù)水平和患者的病情程度也關(guān)系密切，因此，多數(shù)病人在半年至2年內(nèi)復(fù)發(fā)。 三叉神經(jīng)周?chē)ё铚鶕?jù)注射部位分為：眶上神經(jīng)阻滯術(shù)，眶下神經(jīng)阻滯術(shù)，后上齒槽神經(jīng)阻滯術(shù)，上頜神經(jīng)阻滯術(shù)，頦神經(jīng)阻滯，下齒糟神經(jīng)阻滯和下頜神經(jīng)阻滯術(shù)。 三、半月神經(jīng)節(jié)阻滯療法 采用半月神經(jīng)節(jié)阻滯治療三叉神經(jīng)痛目前己在國(guó)內(nèi)外廣泛使用，多年來(lái)，這一注射療法已被證明是有效的，它的確能恒久地治愈三叉神經(jīng)痛。但因其注射技術(shù)較難掌握，主要是穿刺操作的準(zhǔn)確性難以把握，因此，治療效果隨著各人的技術(shù)不同而大有出入。經(jīng)卵圓孔刺入顱腔內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)，注入甘油、無(wú)水乙醇、苯酚溶液、多柔比星、阿霉素等神經(jīng)毀損藥物，以阻滯三叉神經(jīng)第2、3支甚至全部的三支，可獲得長(zhǎng)時(shí)間的阻滯效果。用于治療頑固性三叉神經(jīng)痛、頜面部癌痛及帶狀皰疹后遺痛。 治療適應(yīng)證 1、本注射療法適用于一切較嚴(yán)重而頑固的三叉神經(jīng)痛患者，尤其是具有開(kāi)顱手術(shù)禁忌的老弱及慢性病患者。2、三叉神經(jīng)痛同時(shí)累及第2、3支，1、2支或全部3支，并經(jīng)各周?chē)ё铚o(wú)效者。3、頑固的面部帶狀皰疹后三叉神經(jīng)痛。 并發(fā)癥 半月神經(jīng)節(jié)阻滯可能引起的一些并發(fā)癥，大多是由于穿刺（無(wú)儀器定位的徒手穿刺）方向不準(zhǔn)或進(jìn)針過(guò)深損傷附近的血管、腦神經(jīng)和組織，或乙醇（我院使用安全性高的藥物——醫(yī)用高純度甘油）劑量較大并流入蛛網(wǎng)膜下隙引起損害。并發(fā)癥的發(fā)生率是非常低的。半月神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥經(jīng)過(guò)努力大多可以避免。 并發(fā)癥主要有： 阻滯范圍內(nèi)感覺(jué)喪失或異常；眩暈綜合征；咀嚼困難 ；腦神經(jīng)損害；.同側(cè)角膜炎、角膜潰瘍等。 注射療法和開(kāi)顱手術(shù)的關(guān)系是可以互相補(bǔ)充的。手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛近年來(lái)已很少。適用于開(kāi)顱手術(shù)的患者，都應(yīng)先行注射治療，凡行開(kāi)顱手術(shù)未能成功者，或手術(shù)治療效果不好，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，注射療法也可收到很好的效果。 四、射頻熱凝療法 射頻熱凝療法是利用高溫作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。目前，CT引導(dǎo)下行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝療法在臨床較廣泛，熱凝術(shù)的治療效果良好，且嚴(yán)重并發(fā)癥較少，至今尚無(wú)死亡的病例報(bào)道，是治療三叉神經(jīng)痛較為理想的方法之一。五、周?chē)窠?jīng)撕脫術(shù) 有的專家認(rèn)為供養(yǎng)三叉神經(jīng)的動(dòng)脈發(fā)生硬化、缺血，以致神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂而發(fā)生變性。遠(yuǎn)心端神經(jīng)周?chē)w維組織增生對(duì)血管的壓迫使血供進(jìn)一步減少，加重神經(jīng)變性，導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘而發(fā)生“短路串電”現(xiàn)象。因此，在臨床上出現(xiàn)了周?chē)窠?jīng)撕脫術(shù)，進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能多地向近心端撕脫，以防止手術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。由于該方法對(duì)多支痛或深部痛三叉神經(jīng)痛的治療捉襟見(jiàn)肘，效果不佳，因此應(yīng)用不多。 六、半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫法 球囊壓迫法是國(guó)際上八十年年代開(kāi)始用于治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù)?；颊卟捎萌砺樽怼夤懿骞芎涂刂坪粑Ｓ捎诖┐滩僮髡叩氖炀毘潭炔煌?，麻醉時(shí)間在20分鐘～160分鐘。所以要求麻醉隨時(shí)終止，患者盡快清醒。在X線屏幕下進(jìn)行半月神經(jīng)節(jié)穿刺術(shù)。將有針芯的14號(hào)穿刺針經(jīng)面部皮膚穿刺。穿刺針停在卵圓孔，并拔出針芯，經(jīng)穿刺針將Fogarty球囊放入半月神經(jīng)節(jié)。用注射器接球囊外的導(dǎo)管接頭，注入1～2ml液體，使球囊脹大，形成大約為1×1.5cm的梨形囊（X線屏幕下所見(jiàn)），并維持?jǐn)?shù)分鐘。在壓迫結(jié)束后抽出液體，脹大的球囊復(fù)原。把球囊與穿刺針一起拔出，壓迫穿刺點(diǎn)止血。整個(gè)操作過(guò)程均在X線屏幕下進(jìn)行。手術(shù)成功率在90%左右，但半年后復(fù)發(fā)再次治療有效，遠(yuǎn)期效果待觀察。 七、三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù) 自從Dandy 1934年首先提出血管壓迫三叉神經(jīng)根能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的論點(diǎn)以后，一些臨床資料也表明血管壓迫三叉神經(jīng)是三叉神經(jīng)痛的原因之一。許多學(xué)者因此采用神經(jīng)血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。 （一） 常用方法 目前治療三叉神經(jīng)痛常用的開(kāi)顱手術(shù)有：經(jīng)顱中窩三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)、三叉神經(jīng)根解壓術(shù)和顱后窩三叉神經(jīng)根微血管解壓術(shù)。 （二）手術(shù)操作技術(shù) 常規(guī)消毒后，采用2%利多卡因作耳后標(biāo)記線內(nèi)浸潤(rùn)麻醉或全麻。沿標(biāo)記線作切口，用顱骨鉆緊靠乙狀竇后緣鉆開(kāi)一直徑大約為2cm大的骨窗（將骨屑收集備用）。在手術(shù)顯微鏡下將小腦向后上方輕輕牽開(kāi)，用2～3mm寬帶吸引管的微型腦壓板由此放入達(dá)三叉神經(jīng)根部，自神經(jīng)出腦橋處向遠(yuǎn)端探查血管壓迫及其他病灶情況。在神經(jīng)與血管之間夾放一塊自體小肌片。將受血管壓迫的神經(jīng)包繞起來(lái)與血管隔開(kāi)。此時(shí)囑患者自己用手撞擊扳機(jī)點(diǎn)及做平時(shí)易誘發(fā)疼痛的某些動(dòng)作，若無(wú)疼痛則達(dá)到減壓目的。逐層縫合關(guān)閉切口。 （三）影響手術(shù)效果主觀滿意度的因素 三叉神經(jīng)痛行顯微血管減壓治療，雖長(zhǎng)期療效各報(bào)道不一，但仍可作為一種可行方法應(yīng)用。以往遠(yuǎn)期療效隨訪多偏重客觀因素，缺乏了解患者對(duì)治療效果的主觀滿意度，而后者對(duì)于從整體判斷三叉神經(jīng)顯微血管減壓效果也是重要的。影響主觀滿意度的一些因素包括： 1、三叉神經(jīng)痛是一個(gè)給患者帶來(lái)極大痛苦，而各種治療方法又均無(wú)十分理想效果的一種疾患。因而隨訪中發(fā)現(xiàn)，盡管客觀上患者手術(shù)后疼痛未徹底消失，留有輕微疼痛或疼痛復(fù)發(fā)，但疼痛程度輕，又改變了手術(shù)前疼痛不能為藥物所控制的狀況，或伴有輕度并發(fā)癥者，主觀上患者仍對(duì)本手術(shù)的效果表示滿意。對(duì)于這種客觀和主觀上不一致性，患者自我對(duì)比手術(shù)前那種難以忍受的疼痛與手術(shù)后的情況，得出正確的選擇是可以理解的，這也為采用顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛增強(qiáng)了信心。隨訪中患者較高的滿意度表明，此手術(shù)仍不失為三叉神經(jīng)痛治療的較好方法。 2、 手術(shù)后早期治愈率并不可靠。隨訪中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后疼痛未緩解或未完全緩解者大多數(shù)表示不滿意。這些患者均為開(kāi)展顯微血管減壓手術(shù)早期的病例。近年來(lái)由于注重了受累血管的識(shí)別，尤其是那些無(wú)名小動(dòng)脈與三叉神經(jīng)相交叉或在腦干處相接觸，或多根侵犯血管存在或動(dòng)脈環(huán)隱蔽的情況，對(duì)靜脈壓迫電凝切斷，也采用完全切開(kāi)神經(jīng)周?chē)龊竦闹刖W(wǎng)膜，以伸直三叉神經(jīng)根的方法，皆獲得了滿意的效果。 3、在顯微血管減壓手術(shù)后，盡管疼痛緩解，如果仍遺留有面部感覺(jué)障礙或聽(tīng)力障礙等并發(fā)癥，患者是不會(huì)滿意的。行血管減壓不僅僅為了緩解疼痛，還必須注意保留神經(jīng)功能，這是有別于三叉神經(jīng)痛其他外科方法的重要一點(diǎn)。 預(yù)防 1、飲食要有規(guī)律，宜選擇質(zhì)軟、易嚼食物，因咀嚼誘發(fā)疼痛的患者，則要進(jìn)食流食，切不可吃油炸物，刺激性食物，海鮮產(chǎn)品以及熱性食物等；飲食要營(yíng)養(yǎng)豐富，平時(shí)應(yīng)多吃些含維生素豐富及有清火解毒作用的食品；多食新鮮水果，蔬菜及豆制類(lèi)，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡為宜。 2、吃飯漱口，說(shuō)話，刷牙，洗臉動(dòng)作宜輕柔，不宜食用刺激性食物，以免誘發(fā)板機(jī)點(diǎn)而引起三叉神經(jīng)痛。 3、注意頭、面部保暖，避免局部受凍、受潮，不用太冷、太熱的水洗面；平時(shí)應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，不宜激動(dòng)，常聽(tīng)柔和音樂(lè)，心情平和，保持充足睡眠。 4、保持精神愉快，避免精神刺激；盡量避免觸及“觸發(fā)點(diǎn)”；起居規(guī)律，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)安靜，整潔，空氣新鮮。適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。 三叉神經(jīng)痛要與以下幾種疾病相鑒別 1、牙痛：三叉神經(jīng)痛常誤診為牙痛，往往將健康牙齒拔除，甚至拔除全部牙齒仍無(wú)效，故應(yīng)注意。牙病引起的疼痛為持續(xù)性疼痛，多局限于齒齦部，局部有牙痛及致病病變，X線及牙科檢查可以確診。 2、副鼻竇炎：如額竇炎、上頜竇炎等，為局限性持續(xù)性痛，可有發(fā)熱、鼻塞、濃涕及局部壓痛等。 3、青光眼：?jiǎn)蝹?cè)青光眼急性發(fā)作誤診為三叉神經(jīng)第1支痛，青光眼為持續(xù)性痛，不放射，可有嘔吐，伴有球結(jié)合膜充血、前房變淺及眼壓增高等。 4、顳頜關(guān)節(jié)炎：疼痛局限于顳頜關(guān)節(jié)腔，呈持續(xù)性，關(guān)節(jié)部位有壓痛，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛與下頜動(dòng)作關(guān)系密切，可行X線及?？茩z查協(xié)助診斷。 5、偏頭痛：疼痛部位超出三叉神經(jīng)范圍，發(fā)作前多有視覺(jué)先兆，如視力模糊、暗點(diǎn)等，可伴嘔吐。疼痛為持續(xù)性，時(shí)間長(zhǎng)，往往半日至1-2日。 6、三叉神經(jīng)炎：病史短，疼痛呈持續(xù)性，三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)過(guò)敏或減退，可伴有運(yùn)動(dòng)障礙，在受累的三叉神經(jīng)分支有明顯壓痛。神經(jīng)炎多在感冒或副鼻竇炎后等發(fā)病。 7、小腦腦橋角腫瘤：疼痛發(fā)作可與三叉神經(jīng)痛相同或不典型，但多見(jiàn)于30歲以下青年人，多有三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)減退，并可逐漸產(chǎn)生小腦腦橋角其他癥狀和體征。以膽脂瘤多見(jiàn)，腦膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤次之，后兩者有其他腦神經(jīng)受累，共濟(jì)失調(diào)及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較明顯。X線片、CT及MRI等可協(xié)助確診。 8、腫瘤侵犯顱底：最常見(jiàn)為鼻咽癌，常伴有鼻衄、鼻塞，可侵犯多數(shù)腦神經(jīng)，頸淋巴結(jié)腫大，作鼻咽部檢查檢查、活檢、顱底X線檢查，CT及MRI檢查可確診。 9、舌咽神經(jīng)痛：易于三叉神經(jīng)第3支痛相混，舌咽神經(jīng)痛的部位不同，為軟腭、扁桃體、咽舌壁、舌根及外耳道等處。疼痛由吞咽動(dòng)作誘發(fā)。用1%潘妥卡因或可卡因等噴咽區(qū)后疼痛可消失。 10、三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤：可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，脊索瘤，麥?zhǔn)细C腦膜瘤等，可有持續(xù)性疼痛，病人三叉神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙明顯。顱底X線可能有骨質(zhì)破壞等改變。 11、面部神經(jīng)痛：多見(jiàn)于青年人，疼痛超出三叉神經(jīng)范圍，可延及耳后、頭頂、枕頸，甚至肩部等。疼痛持續(xù)性，可達(dá)數(shù)小時(shí)，與動(dòng)作無(wú)關(guān)，不怕觸摸，可為雙側(cè)性疼痛，夜間可較重。