近期，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心胸血管外科副主任龍小毛團(tuán)隊(duì)連續(xù)為2位重癥冠心病患者成功實(shí)施了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)并快速康復(fù)，目前2位患者均恢復(fù)良好，其中63歲的余某已于3月29日康復(fù)出院。各類冠脈動(dòng)脈搭橋手術(shù)在我院心胸血管外科已成常態(tài)。 據(jù)悉，66歲的龐某因胸悶行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：冠心病 左主干+三支病變；而63歲的余某也因胸悶行冠脈造影提示冠心病 左主干+三支病變，病情較危重，多根冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄，亟待心臟“搭橋”手術(shù)治療，否則將極易出現(xiàn)心衰癥狀，危及生命。而多支的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)具有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)、體力也是極大的考驗(yàn)。龍小毛主任與團(tuán)隊(duì)經(jīng)反復(fù)討論，經(jīng)過精心準(zhǔn)備并制定了周密的手術(shù)方案，在手術(shù)室、麻醉科、體外循環(huán)、超聲科的大力配合下，由龍小毛主任醫(yī)師主刀，分別于2021年3月8日和17日為這2位患者實(shí)施了體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。其中龍小毛主任醫(yī)師根據(jù)兩名患者的情況，用精湛的技術(shù)分別取患者自身的乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈為他們各自都“搭建”了3根“橋”血管，術(shù)中手術(shù)均獲得成功，有效地改善了其心肌供血狀況，術(shù)后當(dāng)天即拔除氣管插管，在經(jīng)過監(jiān)護(hù)室的精心治療后，病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后一周余即康復(fù)出院。 冠心病是一種談及色變的疾病，比癌癥還要恐怖。目前冠心病仍是全球最常見的死亡原因，冠脈搭橋手術(shù)為冠心病治療的主要方法，且是重癥冠心病在藥物治療或冠脈支架治療效果差時(shí)的唯一選擇，目的是通過手術(shù)建立冠狀動(dòng)脈旁路，將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命。搭橋手術(shù)難度大，技術(shù)含量高，在我院心胸血管外科現(xiàn)已常態(tài)化開展。近3年來，我科搭橋術(shù)式包含單純搭橋、換瓣+搭橋、Bentall+搭橋、射頻消融+搭橋、PCI心臟破裂急診搭橋、A型夾層動(dòng)脈瘤人工血管置換+搭橋以及二次搭橋等各種復(fù)雜的搭橋手術(shù)，患者最大年齡79歲，手術(shù)總體成功率95%，乳內(nèi)動(dòng)脈使用率100%。 龍小毛主任表示：對重癥冠心病搭橋手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)（ERAS），需要術(shù)前對冠脈動(dòng)脈造影、術(shù)前心臟CT、心臟彩超及患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行精確評估；術(shù)中手術(shù)操作精確，直徑僅為1.5～2mm冠脈吻合必須精準(zhǔn)，不能有絲毫差錯(cuò)；麻醉及體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)精確液體管理、改良超濾，手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)密切配合。對于重癥冠心病搭橋手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)（ERAS），體現(xiàn)了我院冠脈外科團(tuán)隊(duì)（包括外科、麻醉、體外、護(hù)理、監(jiān)護(hù)）的創(chuàng)新、奮進(jìn)、嚴(yán)謹(jǐn)、協(xié)作的團(tuán)隊(duì)精神。 心胸血管外科是廣西衛(wèi)生健康委重點(diǎn)學(xué)科，是廣西冠心病研究中心的主要構(gòu)成科室，廣西唯一一家首批獲得開展心臟及肺臟移植資格的醫(yī)療中心,2004完成第一例心臟 移植，2020年完成了廣西首例挽救式雙肺移植。 學(xué)科分為先天性心臟病、瓣膜病、冠心病、大血管病、肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等亞?？瓢l(fā)展方向。近年來，心血管外科技術(shù)得到迅速發(fā)展，目前常規(guī)開展全腔鏡心臟微創(chuàng)心臟瓣膜及先心病矯治術(shù)、冠脈旁路移植、各類大血管手術(shù)等。與此同時(shí)，我科普通胸部外科手術(shù)也迅速發(fā)展，常規(guī)開展胸腔鏡肺癌根治術(shù)、肺段切除術(shù)、非氣管插管保留自主呼吸胸腔鏡普胸手術(shù)、胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)、劍突入路胸腺手術(shù)、胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)、胸腔鏡肺大皰切除術(shù)等，并且胸腔鏡普胸手術(shù)率約85%，胸腔鏡或微創(chuàng)心臟手術(shù)率約35%。 心胸血管外科已經(jīng)成為我院心臟大血管外科和普通胸部外科手術(shù)同步快速發(fā)展的重點(diǎn)科室，為打造一流的心血管外科疾病和普胸外科疾病治療中心而努力，助力醫(yī)院二次騰飛，竭誠為更多的病患帶來福音。圖/文 沈曉丹

一、出院醫(yī)囑注意事項(xiàng)： 1.避免重體力或劇烈活動(dòng)1年； 2.強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療1-2個(gè)月（服藥期間建議每3-5天抽血化驗(yàn)一次血電解質(zhì)，尤其注意血鉀）； 3.如機(jī)械瓣置換患者，華法林終生抗凝治療，術(shù)后半年以內(nèi)至少每周復(fù)查一次PT，半年后每二周復(fù)查一次PT, 一年之后如結(jié)果達(dá)標(biāo)，一個(gè)月左右復(fù)查一次PT；如置換生物瓣，華法林抗凝治療半年，半年以內(nèi)至少每周復(fù)查一次PT，如半年后仍有房顫，建議繼續(xù)服用華法林，定期抽血化驗(yàn)PT； 4.出院定期門診隨診，出院1個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心臟彩超、胸片和心電圖，3個(gè)月回院復(fù)查；以后每6-12個(gè)月門診復(fù)查。 二、出院醫(yī)囑解讀 （一）出院后用藥：其他藥物應(yīng)根據(jù)心功能和機(jī)體狀態(tài)而定，一般無需長期服用。出院后常服用的藥物有以下幾種：1、抗凝藥；人工瓣膜包括機(jī)械瓣和生物瓣。置換機(jī)械瓣膜的病人，需終生服用抗凝藥物；置換生物瓣者需抗凝治療半年（半年以后如有房顫，建議繼續(xù)服用抗凝藥物治療）。人工瓣膜不是人體本身的組織，血液容易在人工瓣膜及其周圍發(fā)生凝固，形成血栓，影響人工心臟瓣膜的功能，嚴(yán)重時(shí)卡住瓣膜會(huì)造成生命危險(xiǎn)。如果血栓脫落，還會(huì)造成血栓栓塞。如腦栓塞可致偏癱，下肢動(dòng)脈栓塞，可引起肢體疼痛，甚至壞死，對病人危害性大。因此，換瓣后的病人，需要進(jìn)行嚴(yán)格的抗凝治療，防止血栓形成，這是保證療效和生命安全十分重要的措施?？鼓委煵蛔?，有導(dǎo)致血栓形成的危險(xiǎn)；抗凝過量，有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。必須重視抗凝治療，掌握好抗凝劑量和方法。下面介紹抗凝的主要方法。（1）如何掌握抗疑治療 常用的抗凝藥是“華法林”片，一般每日服一次，每次服一片(國產(chǎn)的是2．5mg/片，進(jìn)口的是3mg/片)左右，具體用量根據(jù)病人的凝血酶原時(shí)間(PT)或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）而定。您必須牢記醫(yī)生囑咐，每日服多少量，并每天同一時(shí)間服用，最好是每天晚餐后服用。為了使抗凝藥用量適當(dāng)，不因過量或不足，造成不必要的并發(fā)癥，因此，應(yīng)當(dāng)定期抽血化驗(yàn)PT或INR，根據(jù)PT或INR，調(diào)整抗凝藥服用的劑量。服用抗凝藥物后，PT以20~30秒為宜（如置換二尖瓣建議22～30秒，如置換主動(dòng)脈瓣建議20～25秒）。PT少于20秒，增加1／3～1／4片，PT高于30秒，應(yīng)減少1／3～1／4片，PT超過35秒或INR大于3.0，應(yīng)停藥1-2天。由于個(gè)體差異，每人所需劑量不同，臨床上最高的每日服7.5mg／日，最低的僅0．5mg／日。抽血化驗(yàn)時(shí)間：術(shù)后半年內(nèi)，至少每1周復(fù)查一次，術(shù)后半年至一年，至少每兩周復(fù)查一次；一年以后6-8周一次，如果凝血酶原時(shí)間不穩(wěn)定，驗(yàn)血次數(shù)酌情增加，穩(wěn)定者亦可酌情減少。 （2）抗凝應(yīng)注意些什么 換瓣術(shù)后病人在應(yīng)用抗凝藥的同時(shí)，因患有其它疾病，需服用其它藥物時(shí)，應(yīng)注意該 換瓣術(shù)后病人在應(yīng)用抗凝藥的同時(shí)，因患有其它疾病，需服用其它藥物時(shí)，應(yīng)注意該藥是否對抗凝有影響。有些藥物會(huì)增加抗凝作用，我們稱為“協(xié)同作用”，如阿司匹林、頭孢菌素、甲硝唑、潘生丁、肝素、氯霉素等。在用這些藥物時(shí)，應(yīng)注意防止出血，必要時(shí)將口服華法林鈉的劑量適當(dāng)減少。另有一些藥物會(huì)減弱華法林鈉抗凝藥的作用，我們稱為“拮抗作用”，如維生素K、口服避孕藥、苯妥英鈉、巴比妥類、雌激素、利福平等，用這些藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加抗凝藥用量。抗凝藥物的增減均應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，最好根據(jù)驗(yàn)血情況而定，作為病人和家屬對藥物的影響作用應(yīng)有所認(rèn)識并提醒有關(guān)醫(yī)生注意。 （3）食物對華法林的影響 增強(qiáng)抗凝效果的食物：芒果、大蒜、葡萄柚 減弱抗凝效果的食物：魚肝油、豆類、蛋黃；胡蘿卜、菜花、西紅柿；菠菜、油菜、生菜等綠色蔬菜；蘋果、梨（如果凝血功能不穩(wěn)定，建議少吃以上食物） （4）抗凝并發(fā)癥及并發(fā)癥處理 血栓與栓塞：突然出現(xiàn)眼睛發(fā)黑，暈倒，視力改變和偏癱等，或無外傷情況下，突然出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、發(fā)涼、蒼白、活動(dòng)受限、脈搏消失，均可能為血栓和栓塞，應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)。 出血并發(fā)癥：1、較輕出血，如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn)，可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林鈉用量1／4-1／8片。2、明顯出血，如鼻血、血尿，可停服華法林片1-2天。3、嚴(yán)重出血，如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血，立即停用抗凝，靜脈注射維生素K120mg，待出血停止后觀察1-2天，根據(jù)凝血功能及病情需要，再?zèng)Q定是否重新抗凝或調(diào)整抗凝方案。 此外，在月經(jīng)期間，多數(shù)人月經(jīng)量不會(huì)增多，抗凝藥用量不變；如果出血量增多，可減少華法林鈉用量；如出血量很多，可注射維生素K1止血?？傊徽摮鲅嗌伲鶓?yīng)到醫(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整抗凝藥的用量。 （5）抗凝期間外傷與手術(shù) 一般外傷性出血，局部包扎或縫合止血，不要輕易停用抗凝藥。如遇大出血或急癥手術(shù)，應(yīng)立即停止抗凝，同時(shí)靜脈注射維生素K1 20mg后再手術(shù)；擇期手術(shù)病人，術(shù)前停抗凝三天以上，待凝血酶原時(shí)間接近正常后再手術(shù)，停華法林期間可選用低分子肝素替代治療，手術(shù)前一天停用。術(shù)中仔細(xì)止血，待無滲血后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后24-48小時(shí)再重新抗凝。 2、強(qiáng)心藥：出院后需根據(jù)心臟大小、心功能狀態(tài)、心率來決定是否繼續(xù)使用強(qiáng)心藥。一般情況下可服藥1-2個(gè)月，如2個(gè)月后，患者仍有心功能不全表現(xiàn)，建議在門診復(fù)查后繼續(xù)服用一段時(shí)間。強(qiáng)心藥可選擇地高辛片，每日一次，每次一片(0.25mg/片)，待癥狀消失或心功能改善即可停止服用。服藥期間，休息時(shí)心率在70次／分以下時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停服藥。當(dāng)有心律不齊(原有房顫除外)或心率60次／分以下，或有惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)考慮是否有地高辛中毒的可能，首先停藥并及時(shí)到醫(yī)院診治。 3、利尿藥：一般情況下可服藥1-2個(gè)月，如2個(gè)月后，患者仍有心功能不全表現(xiàn)，建議在門診復(fù)查后繼續(xù)服用一段時(shí)間。利尿藥一般常用的有呋塞米氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、托伐普坦等，每日1-3次，根據(jù)尿量多少酌情增減，必要時(shí)可配合其它利尿藥。在服用利尿藥的同時(shí)應(yīng)服10％氯化鉀， 10毫升/次，每日三次；或氯化鉀緩釋片,1g/次，每日三次。也可用其它鉀類制劑（服藥期間至少每周復(fù)查一次血電解質(zhì)，尤其注意血鉀，如電解質(zhì)不穩(wěn)定，抽血化驗(yàn)頻率應(yīng)增加，甚至每天抽血化驗(yàn)）。 部分患者在術(shù)后半年或1年以后，又再次出現(xiàn)下肢浮腫怎么辦？通常原因?yàn)樾墓δ懿蝗?，可以加?qiáng)利尿以減輕右心負(fù)荷，可考慮服用上述利尿藥一個(gè)月左右，尿量以40-50ml/kg/日為宜。但同時(shí)需復(fù)查評估心臟超聲，排除機(jī)械瓣卡瓣、或生物瓣衰敗、或三尖瓣返流加重。 （二）合理安排休養(yǎng)生活 出院以后，一般需休息6-8個(gè)月，休息期間是克服手術(shù)創(chuàng)傷和恢復(fù)體質(zhì)的重要階段，您應(yīng)當(dāng)精心療養(yǎng)，請注意以下幾點(diǎn)； 1.胸骨骨質(zhì)的愈合時(shí)間一般是術(shù)后3個(gè)月左右。因此在術(shù)后3月內(nèi)不宜提重東西。有些病人康復(fù)期間感到胸部肌肉緊張，或疼痛不適，可以做些輕微運(yùn)動(dòng)，放松肌肉。如慢慢高舉雙手，聳聳雙肩，這樣輕微反復(fù)鍛煉將會(huì)改善不適癥狀。大部分患者在術(shù)后半年至1年左右，胸部肌肉緊張不適會(huì)明顯減輕或消失。病人應(yīng)保持樂觀積極的態(tài)度和健康的心態(tài)，這是術(shù)后康復(fù)的重要因素之一。 2.休息期間，可以洗頭，洗澡，到室外散步，根據(jù)自己身體情況，做一些力所能及的輕微家務(wù)活，要量力而行，循序漸進(jìn)，以不引起心慌氣短為度。 3.注意盡量避免和接近高電壓、高磁場的環(huán)境。 4.術(shù)后半年應(yīng)避免過性生活，半年后視身體情況節(jié)制性生活，以策安全，有利于鍵康。 （三）什么時(shí)候恢復(fù)工作 出院1個(gè)月后主張回到醫(yī)院復(fù)查一次（或至當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院復(fù)查胸片、心臟彩超、心電圖）。出院3個(gè)月回我院胸心外科復(fù)查，包括胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖等，PT，血常規(guī)，肝、腎功能檢查。6-8個(gè)月內(nèi)以療養(yǎng)為主，保持身心健康，保持樂觀情緒。注意營養(yǎng)，保證休息和睡眠，適度活動(dòng)，讓心臟功能和身體康復(fù)。術(shù)后6-8個(gè)月，再進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)您的心臟功能，體力情況和工作性質(zhì)，可以考慮半天輕工作，半天休息，逐步過渡到全天工作。1年后可考慮全天工作。不宜過早參加體力勞動(dòng)，體力勞動(dòng)必須循序漸進(jìn)，由輕到重，由少到多，開始時(shí)必須試行數(shù)日，若感到勞累和心慌氣短則應(yīng)停止，不可勉強(qiáng)進(jìn)行，不宜參加重體力勞動(dòng)和劇烈體育活動(dòng)。 （四）結(jié)婚與妊娠 1.婚齡婦女，一定要在體力和心臟功能完全恢復(fù)后，方可結(jié)婚。最好在1-2年以后，結(jié)婚前應(yīng)征求醫(yī)生的意見。 2.一般術(shù)后應(yīng)避孕2-3年，最好在三年以后妊娠，以免增加心臟負(fù)擔(dān)甚至引發(fā)心功能衰竭。 3.置換機(jī)械瓣的病人，華法林可能存在胎兒致畸可能，一般建議妊娠前三個(gè)月改用低分子肝素替代治療，以降低胎兒致畸率。

總的來說，馬凡氏綜合征的預(yù)后較差，這主要是由其病變的特征來決定的。由于馬凡氏綜合征患者的主動(dòng)脈壁從根部進(jìn)行性擴(kuò)張，就像一個(gè)不斷充氣的氣球一樣，主動(dòng)脈擴(kuò)張到一定程度后就會(huì)發(fā)生破裂，由于主動(dòng)脈壓力很高，血液瞬間便會(huì)噴涌而出，導(dǎo)致病人死亡，時(shí)間很快，很多病人甚至還沒來得及搶救就已經(jīng)死亡。由于馬凡氏綜合征的主動(dòng)脈的擴(kuò)張是進(jìn)行性發(fā)展的，也就是從根部開始慢慢的逐漸向遠(yuǎn)端發(fā)展。所以，即使手術(shù)更換了一段主動(dòng)脈，一段時(shí)間后，其他部位的主動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生同樣的擴(kuò)張，這樣就需要再次手術(shù)治療，給患者及家屬帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，馬凡氏綜合征患者的再手術(shù)率在50%左右。