子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱“內(nèi)異癥”）是婦科常見病之一，手術(shù)治療占有重要位置，但術(shù)后容易復(fù)發(fā)。所謂復(fù)發(fā)，是指經(jīng)手術(shù)和規(guī)范的藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶。內(nèi)異癥癥狀和體征復(fù)發(fā)均算復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時間最短3個月，也可在多年后發(fā)生。文獻(xiàn)報道內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率差異較大，年復(fù)發(fā)率約10%，2年和5年的復(fù)發(fā)率分別為20%和50%。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥一般指卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，是內(nèi)異癥最常見的復(fù)發(fā)類型，也是導(dǎo)致再次手術(shù)治療的主要原因。因此，備受臨床重視，也是本文討論的重點(diǎn)。1??復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的病因及高危因素復(fù)發(fā)究竟是新病灶復(fù)發(fā)還是殘留病灶重新生長很難區(qū)分，近期復(fù)發(fā)可能是殘留病灶重新生長，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)可能與經(jīng)血逆流子宮內(nèi)膜再次種植生長有關(guān)，內(nèi)異癥患者術(shù)后使用藥物減少或阻斷月經(jīng)可以有效預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，應(yīng)該與逆流經(jīng)血可能減少不無關(guān)系。內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)確切機(jī)制尚不清楚，患病年齡輕、既往內(nèi)異癥治療史、高BMI、分期重、初次手術(shù)不徹底、嚴(yán)重痛經(jīng)、深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）、術(shù)后未予藥物治療、合并子宮腺肌病等均是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的高危因素。2??復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥診斷診斷方法和技術(shù)同初始診斷。依靠病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查首選經(jīng)陰道或經(jīng)直腸（無性生活者）超聲檢查，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑達(dá)到2cm以上診斷為囊腫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥常合并DIE，MRI有助于評估DIE累及腸管、膀胱或輸尿管的程度及范圍。內(nèi)異癥術(shù)后盆腔包塊的鑒別診斷包括盆腔包裹性積液和卵巢良性及惡性腫瘤。3??復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療治療原則基本遵循初始治療原則，但應(yīng)個體化。治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥再次手術(shù)一般也難以治愈，術(shù)后仍易復(fù)發(fā)，加上反復(fù)手術(shù)對卵巢儲備功能影響更大，故復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑＜4cm應(yīng)該首先考慮藥物治療。有些藥物比如地諾孕素可以使復(fù)發(fā)的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫明顯變小甚至消失，從而免去了患者承受再次手術(shù)的風(fēng)險，近年來廣泛推薦使用。對囊腫較大，卵巢儲備功能下降的患者也可以考慮超聲引導(dǎo)下穿刺治療。3.1???藥物治療???治療內(nèi)異癥的常用藥物有孕激素類、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）或拮抗劑、復(fù)方口服避孕藥物及中醫(yī)中藥等。上述藥物中，有證據(jù)表明可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的藥物主要是孕激素類藥物和GnRH-a類。該兩種藥物價格和副反應(yīng)均明顯不同，在選擇用藥時應(yīng)與患者充分交流溝通，共同制定治療方案。3.1.1???孕激素類3.1.1.1???地諾孕素???為高效孕激素，無雌激素和雄激素活性，有一定的抗雄激素活性。地諾孕素在國外應(yīng)用多年，每天2mg治療內(nèi)異癥疼痛安全有效，可以與GnRH-a媲美。用藥后卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫逐漸縮小，隨著時間延長效果會更明顯，部分較小的囊腫甚至消失。由于該藥可以長期服用，對子宮腺肌病也有效，適合無生育要求內(nèi)異癥尤其是合并子宮腺肌病患者的長期維持治療。合并子宮腺肌病伴貧血患者可以先用GnRH-a，3～4針，之后用地諾孕素維持治療觀察。地諾孕素2019年在我國上市，取得了類似國外報道的效果，更遠(yuǎn)期的療效尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。內(nèi)異癥還經(jīng)常合并子宮肌瘤，由于地諾孕素使用期間血清雌激素水平達(dá)不到絕經(jīng)期水平，因此，子宮肌瘤也許會繼續(xù)生長，必要時可以換成GnRH-a維持繼續(xù)治療。3.1.1.2???地屈孕酮???若患者有生育要求，可以使用地屈孕酮治療。地屈孕酮20～30mg/d全周期用藥（D5～D25）或連續(xù)用藥均可緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)，不抑制排卵，術(shù)后使用還可能提高患者妊娠率。對疑有黃體功能不足的黃體期使用地屈孕酮（D14～D25）還可能提高自然受孕率。Kitawaki等報道，患者服藥期間卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫約半數(shù)體積縮小，約1/4體積不變，但也有約1/4體積增加。因此，用藥期間需要監(jiān)測卵巢囊腫體積變化。3.1.1.3???孕三烯酮???治療內(nèi)異癥疼痛有效，有一定縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫作用。不過，有雄激素樣副反應(yīng)，部分患者用藥后肝轉(zhuǎn)氨酶升高，適合作為二線用藥，療程為半年。用藥期間需要定期查肝功能。3.1.2???GnRH-a??是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥的有效藥物，對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有一定縮小作用。不過，GnRH-a主要是通過降低血清雌激素水平抑制異位病灶生長來縮小病灶，與孕激素類治療機(jī)制不同，病灶縮小作用有限而且也許不會隨用藥時間延長而增加。GnRH-a連續(xù)使用可以引起閉經(jīng)，尤其適用于合并子宮腺肌病伴貧血、合并子宮肌瘤或有雌孕激素使用禁忌證者。GnRH-a使用超過６個月時，必須行“反向添加”或“聯(lián)合調(diào)節(jié)”，并配合補(bǔ)鈣以減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.1.3???其他???復(fù)方口服避孕藥對預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)有效。治療方面經(jīng)驗(yàn)不多，但由于其價廉而且控制疼痛有效，可以先用孕激素或GnRH-a，待囊腫明顯縮小或消失后改為周期性服用復(fù)方口服避孕藥維持治療觀察。對40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，要警惕靜脈血栓的風(fēng)險。GnRH-a是目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥的有效藥物，對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫有一定縮小作用。不過，GnRH-a主要是通過降低血清雌激素水平抑制異位病灶生長來縮小病灶，與孕激素類治療機(jī)制不同，病灶縮小作用有限而且也許不會隨用藥時間延長而增加。GnRH-a連續(xù)使用可以引起閉經(jīng)，尤其適用于合并子宮腺肌病伴貧血、合并子宮肌瘤或有雌孕激素使用禁忌證者。GnRH-a使用超過６個月時，必須行“反向添加”或“聯(lián)合調(diào)節(jié)”，并配合補(bǔ)鈣以減少骨質(zhì)丟失，預(yù)防骨質(zhì)疏松。3.2手術(shù)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑＞4cm，尤其是合并疼痛時建議采取微無創(chuàng)治療。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)方式和切除范圍應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、既往治療史、病變的范圍以及患者的意愿所決定。根據(jù)患者有無生育要求區(qū)別治療。3.2.1有生育要求首先評估卵巢儲備功能，若儲備功能不好則建議行超聲引導(dǎo)穿刺治療，對雙側(cè)多房性囊腫不適合行超聲引導(dǎo)穿刺治療者建議先去生殖中心取卵，有一定數(shù)量優(yōu)質(zhì)胚胎后再行腹腔鏡手術(shù)。3.2.1.1超聲引導(dǎo)穿刺治療近年來介入性超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛。采用超聲監(jiān)測下囊腫穿刺抽液注入無水乙醇硬化治療，簡單易行。雖然術(shù)后復(fù)發(fā)率高，但可反復(fù)操作。我國子宮內(nèi)膜異位癥診治指南推薦，初發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫達(dá)到手術(shù)指征者首選腹腔鏡手術(shù)，對復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫如卵巢儲備功能已下降或卵巢囊腫體積較大者，可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后給予藥物治療或輔助生殖技術(shù)。3.2.1.2腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常與周圍組織緊密粘連，術(shù)中不易剝離，手術(shù)難度及損傷風(fēng)險均增加，應(yīng)注意并發(fā)癥防范。囊壁徹底切除是預(yù)防復(fù)發(fā)再手術(shù)的關(guān)鍵?？梢愿鶕?jù)囊腫不同類型進(jìn)行區(qū)別治療，比如對于Ⅰ型子宮內(nèi)膜異位囊腫可以采取囊腔開放，囊壁電凝或燒灼處理，但是對于Ⅱ型子宮內(nèi)膜異位囊腫仍應(yīng)該徹底剝除。復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫常合并DIE，多位于囊腫同側(cè)的宮骶韌帶，或直腸陰道隔，甚至可以侵犯泌尿系統(tǒng)。這些病灶與患者疼痛關(guān)系更大，在保證安全前提下應(yīng)盡量一并切除。復(fù)發(fā)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫還常見合并盆腔包裹積液及輸卵管粘連，均需妥善處理。建議同時做亞甲藍(lán)通液了解輸卵管通暢性。術(shù)畢使用防粘連制劑。值得注意的是，腹腔鏡手術(shù)剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫并不能降低內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌（EAOC）的發(fā)生率，我們近年就診斷2例患者，腹腔鏡下行雙側(cè)多房性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除，術(shù)后半年內(nèi)復(fù)查均無異常，術(shù)后7～12個月因盆腔包塊（其中1例合并腎積水和發(fā)熱）再次手術(shù)確診均為卵巢透明細(xì)胞癌。3.2.2無生育要求無生育要求者推薦腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)要求盡量切除所有病灶包括DIE在內(nèi)。年輕者仍可行囊腫剝除術(shù)，年齡在45歲以上者可以考慮做一側(cè)附件切除，合并子宮腺肌病、子宮肌瘤或明顯痛經(jīng)患者建議同時切除子宮。合并腸道和泌尿系內(nèi)異癥癥狀明顯而病灶不易切凈者可以考慮行全子宮及雙附件切除。3.3助孕治療復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫單純藥物治療不能增加妊娠率，最新指南指出再次手術(shù)本身也不能明顯改善術(shù)后妊娠率，而有可能加重卵巢儲備功能的損害。因此，不主張反復(fù)手術(shù)。經(jīng)臨床評估卵巢囊腫無惡變的前提下，建議直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。如卵巢囊腫直徑大于4cm影響取卵操作，可考慮行超聲引導(dǎo)下穿刺治療。對于GnRH-a預(yù)處理可以改善內(nèi)異癥復(fù)發(fā)后輔助生殖技術(shù)治療的結(jié)局仍有爭議。目前，有研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜異位囊腫與初始發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位囊腫相比，采用輔助生殖技術(shù)后的妊娠結(jié)局相似。4復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的預(yù)防圖片由于內(nèi)異癥極易復(fù)發(fā)，其預(yù)防意義不言而喻。新時代對臨床醫(yī)生提出了新的要求，即以治病為中心轉(zhuǎn)到以人民健康為中心。需要我們思考如何在前端做好疾病的預(yù)防。對無生育要求者術(shù)后藥物維持治療及長期管理是減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。業(yè)已證明，長期使用孕激素類、GnRH-a和復(fù)方口服避孕藥等均可預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。對于懷疑存在病灶殘留者，建議術(shù)后先使用GnRH-a治療3～6個月，使6個月復(fù)發(fā)率更低。GnRH-a配合反向添加治療可以較安全地延長用藥時間3～5年甚至更長時間。GnRH-a半年療程后序貫復(fù)方口服避孕藥（COC）或地諾孕素或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）均可預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。與單獨(dú)使用地諾孕素相比，GnRH-a治療4～6個月后長期序貫地諾孕素，除能有效緩解內(nèi)異癥疼痛外，還可有效減少陰道不規(guī)則流血。術(shù)后使用LNG-IUS或術(shù)后GnRH-a后序貫LNG-IUS也是預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥疼痛復(fù)發(fā)的有效方法。地諾孕素長期使用（至少5年）安全可靠，副反應(yīng)少，可以顯著減少卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)。長期服用COC有降低或延緩卵巢內(nèi)膜樣囊腫復(fù)發(fā)的作用，連續(xù)服用比周期性服用也許更有效。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮更支持COC或LNG-IUS治療。藥物維持治療中應(yīng)定期檢測異位病灶大小，是否有輸尿管受累，并注意內(nèi)異癥癌變征兆及伴隨其他高危惡性腫瘤的監(jiān)測?？傊瑑?nèi)異癥不僅是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，也是一種全身性疾病，患者需長期管理，更要重視內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防，對年齡大或病史長者還要警惕惡變可能。（參考文獻(xiàn)略）

隨著子宮頸癌、子宮頸病變的規(guī)范篩查與診治，以及人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）疫苗預(yù)防接種的宣教和啟動，子宮頸鱗狀細(xì)胞癌在子宮頸惡性腫瘤所占比例呈下降趨勢，而子宮頸腺病變包括原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）的發(fā)病比率逐漸增加。資料表明，美國女性子宮頸AIS的發(fā)病率約為6.6/10萬，以30～39歲年齡者居多，高達(dá)11.2/10萬［1］。在歐洲地區(qū)，荷蘭女性子宮頸AIS的發(fā)病率為1.99/10萬［2］。我國女性子宮頸AIS的發(fā)病率呈逐漸上升態(tài)勢，多見于30～40歲年齡者，近60%的患者同時伴有子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變［3］。子宮頸AIS局限于子宮頸管黏膜及黏膜腺體，是子宮頸腺癌（endocervical adenocarcinoma，ECA）的前驅(qū)病變，絕大多數(shù)子宮頸AIS與HPV感染密切相關(guān)。子宮頸AIS病灶隱匿，呈多灶性和跳躍性，活檢取材相對困難，常規(guī)臨床檢查手段敏感度不高，容易出現(xiàn)漏診及誤診；治療方案也面臨諸多的困難與挑戰(zhàn)。為此，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科腫瘤專業(yè)委員會（學(xué)組）組織婦科腫瘤領(lǐng)域?qū)＜?，參考國?nèi)外臨床研究和相關(guān)指南，制定本共識，以期為子宮頸AIS的診斷與治療提供合理化建議和參考。本共識推薦級別及代表意義見表1。 1?臨床病理特點(diǎn) 子宮頸AIS常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為異常陰道流血或排液；甚至缺乏特異性體征，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為子宮頸淺表糜爛樣改變。病灶通常鄰近轉(zhuǎn)化區(qū)，約1/3的病灶隱匿于子宮頸管內(nèi)，尤甚者可深達(dá)30 mm；部分患者病灶呈跳躍性、多灶性，常規(guī)“三階梯”檢查不易早期發(fā)現(xiàn)，容易誤診或漏診，個別情況下診斷性子宮頸錐切術(shù)后才得以確診。世界衛(wèi)生組織（WHO）婦科腫瘤分類將子宮頸AIS分為HPV相關(guān)性和非HPV相關(guān)性AIS，前者包括普通型、腸型、復(fù)層產(chǎn)生黏液的上皮內(nèi)病變等，具體分型可不再細(xì)分；后者主要是胃型原位腺癌，罕見且診斷較為困難。免疫組化可輔助診斷子宮頸AIS，包括p16一致強(qiáng)陽性表達(dá)、ki-67呈高表達(dá)狀態(tài)等。子宮頸AIS易與輸卵管子宮內(nèi)膜化生混淆，p16斑駁+/- 和Vimentin、ER、PR陽性提示病變?yōu)榱夹曰圆∽儯?］。 2?高危因素 HPV 感染與子宮頸AIS發(fā)病密切相關(guān)，93.9%的子宮頸AIS呈HPV陽性表達(dá)，其中高危型HPV 感染率為80.4%［5］。在子宮頸AIS患者中HPV18 DNA陽性檢出率高于HPV16，約占50%［6］。39%的子宮頸AIS患者HPV16 DNA 陽性［7］，并同時與高級別子宮頸上皮內(nèi)病變的發(fā)病關(guān)系密切，約占40%～50%［6］。器官移植、風(fēng)濕免疫性疾病、免疫抑制劑、吸煙等增加HPV感染及子宮頸AIS的風(fēng)險。另外，長期服用口服避孕藥會增加HPV感染的概率，也與子宮頸AIS的發(fā)生有關(guān)［8］。 3?診斷 薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和HPV聯(lián)合檢測是子宮頸AIS的初始篩查方法。TCT診斷為非典型腺細(xì)胞（AGC）提示炎癥反應(yīng)性改變或原位腺癌可能，根據(jù)AGC細(xì)胞病理學(xué)又可分為4類：（1）非典型腺細(xì)胞，不能明確意義（AGC-NOS）。（2）非典型腺細(xì)胞，傾向于腫瘤型（AGC-FN）。（3）子宮頸管AIS。（4）腺癌（adenocarcinoma，AC）［9］。細(xì)胞學(xué)診斷單純AGC時，較AGC合并鱗狀細(xì)胞異常者罹患腺體腫瘤的可能性更高；AGC-FN者最有可能存在腺體腫瘤［10］。當(dāng)細(xì)胞學(xué)診斷AGC時，僅4%～5%活檢證實(shí)為子宮頸AIS；2%～7%證實(shí)為ECA［11］。經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷子宮頸AIS的靈敏度為50%～69%，準(zhǔn)確性為50%，假陰性率高達(dá)3.8%～11.7%。因而，單一通過細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果容易導(dǎo)致子宮頸AIS的漏診［12］。 子宮頸AIS與HPV感染密切相關(guān)，HPV檢測有助于預(yù)測細(xì)胞學(xué)診斷為AGC發(fā)生高級別子宮頸腫瘤的風(fēng)險［13］。hrHPV-DNA檢測、二代雜交捕獲技術(shù)（HC2）檢測對細(xì)胞學(xué)診斷為AGC者，預(yù)判子宮頸AIS及以上病變的敏感度和特異度分別為90.0%和75.1%［14］。hrHPV DNA檢測對高級別鱗狀上皮內(nèi)病變診斷的敏感度為95%，較細(xì)胞學(xué)檢查（70%）更為敏感。因此，其可作為篩查子宮頸AIS的有效輔助手段［15］。鑒于78%的子宮頸AIS或ECA呈HPV和細(xì)胞學(xué)檢查雙陽性結(jié)果，HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測是篩查和診斷子宮頸AIS更為準(zhǔn)確的方法［16］。? 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為AGC伴HPV16/18陽性、其他類型高危HPV陽性和無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ACS-US）或更嚴(yán)重級別時，應(yīng)進(jìn)行充分陰道鏡評估、活檢和子宮頸管取樣（endocervical sampling）［17］。 子宮頸管取樣包括子宮頸管搔刮（endocervical curettage，ECC）和子宮頸細(xì)胞刷（endocervical brush，ECB）2種技術(shù)。陰道鏡活檢時多采用ECC，可幫助診斷不典型增生，提高特異度。陰道鏡下活檢聯(lián)合ECC，較單一陰道鏡指導(dǎo)下子宮頸活檢，診斷子宮頸AIS的敏感度由69%提高到85%［18］。ECC的缺點(diǎn)是送組織病理學(xué)檢查標(biāo)本量需求更多，容易出現(xiàn)取材不足；而ECB進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查，標(biāo)本質(zhì)量更好，標(biāo)本量充足，敏感度更高，推薦陰道鏡活檢時以ECB取代ECC［19］，由于國內(nèi)ECB尚未普及，臨床評估采用ECC或ECB均可。 陰道鏡下子宮頸AIS缺乏特異性改變、病變常位于子宮頸管內(nèi)、呈多中心或跳躍性改變，往往難以準(zhǔn)確取材；結(jié)合陰道鏡與細(xì)胞學(xué)檢查，診斷子宮頸AIS的敏感度僅為60.0%左右，約70%的患者陰道鏡檢查不滿意［20］。子宮頸AIS也常易與ECA混淆，約40%子宮頸活檢診斷為AIS的患者伴有浸潤癌，因而子宮頸AIS的最終診斷還需依賴于診斷性錐切結(jié)果［21］。疑診為子宮頸AIS而行診斷性錐切術(shù)的指征：（1）子宮頸活檢診斷為AIS。（2）子宮頸活檢取樣陰性，但細(xì)胞學(xué)為AIS或者AGC-FN。（3）多次細(xì)胞學(xué)檢查為AGC，但活檢結(jié)果陰性。（4）ECC提示AGC但活檢結(jié)果陰性。 對于高度懷疑或已確診為子宮頸AIS的患者，需進(jìn)一步完善影像學(xué)如盆腔超聲、盆腔增強(qiáng)MRI等檢查，以排除ECA的可能。 4?治療 4.1???子宮頸錐切術(shù)??無論是否保留生育功能，子宮頸錐切術(shù)是擬診或已確診子宮頸AIS的首選診斷或（及）治療方式。診斷性子宮頸錐切術(shù)包括冷刀錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）與環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。大量研究表明，CKC優(yōu)于LEEP，因?yàn)長EEP對切緣的燒灼可能會影響標(biāo)本的取材及切緣的病理診斷。LEEP陽性切緣率高于CKC，但二者所切除子宮頸錐體的體積、術(shù)后病變殘留與復(fù)發(fā)風(fēng)險無顯著差異［22］。在生育要求接受LEEP患者的產(chǎn)科結(jié)局，如早產(chǎn)、胎膜早破與低出生體重兒發(fā)生率低于CKC［23］。子宮頸AIS錐切術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：（1）保持切除標(biāo)本的完整性，避免標(biāo)本碎片化。當(dāng)選擇LEEP時，保證一次環(huán)切獲取足夠的標(biāo)本。禁忌頂帽式LEEP手術(shù)（top-hat LEEP）。（2）錐切標(biāo)本大小與深度需綜合患者年齡、產(chǎn)次、生育意愿、陰道鏡結(jié)果、子宮頸大小與形狀、轉(zhuǎn)化區(qū)位置，制訂個體化臨床決策。錐切深度不足與手術(shù)切緣陽性、病變殘留相關(guān)［24］；具有生育要求者，錐切過深會增加子宮頸管狹窄、出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、未足月妊娠胎膜早破的發(fā)生率［23］。錐切所獲得標(biāo)本深度應(yīng)至少為10 mm，無生育要求的患者，切除深度可適當(dāng)增加至18～20 mm［24-25］。圍絕經(jīng)期患者子宮頸逐漸萎縮，鱗柱交界內(nèi)移，AIS病變?nèi)菀纂[匿于子宮頸管內(nèi)，絕經(jīng)后錐切深度應(yīng)達(dá)20～25 mm。年齡與病灶殘留密切相關(guān)，年齡大于30歲是錐切術(shù)后病灶殘留或疾病復(fù)發(fā)的高危因素［26］。（3）結(jié)合ECC或ECB評估切緣。錐切術(shù)后切緣陽性的定義為：子宮頸錐切標(biāo)本切緣可見病變，或切緣與病變的距離小于1mm［27］。錐切術(shù)后子宮頸切緣狀態(tài)是術(shù)后病變殘留的重要預(yù)測因素，內(nèi)切緣陽性是病變殘留與術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素［28］，最易呈現(xiàn)陽性的部位為頂端切緣［29］。推薦錐切手術(shù)中行ECC，具備條件時ECB仍是預(yù)測術(shù)后子宮頸管病變殘留的有效方法。錐切內(nèi)切緣與ECC均陽性時，病變殘留的比例高達(dá)92%，其中77%為殘留子宮頸AIS，15%為ECA；兩者結(jié)果均陰性時，僅14%為殘留子宮頸AIS，ECA可能性極低［30］。本共識推薦所有子宮頸錐切術(shù)診斷或治療的子宮頸AIS患者，手術(shù)應(yīng)充分評估切緣狀態(tài)及行子宮頸管取樣（ECC或ECB）。 子宮頸AIS錐切術(shù)的基本要求是切緣陰性。對于保留生育功能的患者，在告知相應(yīng)風(fēng)險并知情同意后，可按照上述病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)行治療性子宮頸錐切術(shù)，并嚴(yán)密隨訪。初次錐切術(shù)后切緣陽性，有強(qiáng)烈保留生育功能意愿的患者，可行二次錐切手術(shù)。二次錐切切緣陰性，可保留生育功能，遵循規(guī)范需嚴(yán)密隨訪。二次或多次錐切手術(shù)的子宮頸AIS患者，若錐切標(biāo)本切緣病理診斷仍為陽性時，推薦行改良廣泛子宮切除術(shù)或筋膜外全子宮切除術(shù)，并依據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估及術(shù)中探查，進(jìn)行前哨淋巴結(jié)取樣活檢。 4.2???子宮切除術(shù)??鑒于子宮頸AIS病變的多灶性與不連續(xù)性，診斷性錐切術(shù)不能完全保證病灶徹底清除，即使病理結(jié)果提示切緣陰性，也不能絕對排除浸潤性病變的可能，子宮切除術(shù)是無生育要求子宮頸AIS患者錐切術(shù)后的首選治療方式。錐切術(shù)后的子宮切除術(shù)時機(jī)強(qiáng)調(diào)個體化選擇。一般認(rèn)為術(shù)后4周以上較為安全合理，可降低圍手術(shù)期發(fā)熱、組織水腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率［31］。對于二次或多次錐切切緣仍陽性患者，推薦行筋膜外全子宮切除術(shù)或改良廣泛子宮切除術(shù)，同時評估淋巴結(jié)狀態(tài)。 5?妊娠期子宮頸原位腺癌 5.1???妊娠期子宮頸AIS的診斷??未規(guī)范篩查或需要再次篩查子宮頸癌的女性，第一次孕期檢查時行HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)篩查［32］。當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示AGC及以上者應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡，禁忌行ECC。鏡下結(jié)果輕度異常者，建議在孕后6周行HPV聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測。陰道鏡下結(jié)果異常，或陰道鏡結(jié)果正常，細(xì)胞學(xué)提示AGC及以上合并高危HPV感染的患者應(yīng)在陰道鏡下隨機(jī)多點(diǎn)活檢［33］。 5.2???妊娠期子宮頸AIS的處理原則??無繼續(xù)妊娠意愿者，終止妊娠后，治療方式同非妊娠子宮頸AIS。有保留胎兒意愿的患者，若無臨床證據(jù)懷疑有浸潤性腺癌，應(yīng)每3個月行陰道鏡檢查，禁行ECC［1］。產(chǎn)后6～8周行錐切手術(shù)以明確診斷。高度懷疑有浸潤癌者，妊娠期間可行錐切手術(shù)，手術(shù)的目的不是治療而是明確病理診斷，排除浸潤癌，最佳時間為孕14～20周，同時行子宮頸環(huán)扎術(shù)［34］，以期延長孕周，降低早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率與新生兒低體重率。若病理確診浸潤性腺癌，則應(yīng)根據(jù)臨床分期、腫瘤大小、繼續(xù)妊娠意愿與孕周等實(shí)際情況進(jìn)行個體化治療［32］。 6?預(yù)后與隨訪 明確診斷為子宮頸AIS的患者行錐切或子宮切除術(shù)后，均強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密隨訪，告知術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，長期隨訪應(yīng)堅(jiān)持至少20～25年。隨訪內(nèi)容包括TCT、HPV，影像學(xué)檢查如盆腔超聲、盆腔增強(qiáng)MRI等，以除外浸潤癌及復(fù)發(fā)。同時關(guān)注早期子宮頸癌復(fù)發(fā)的癥狀，如接觸性出血、陰道異常流血及白帶異常等。 6.1???子宮頸錐切術(shù)后的隨訪與管理??治療后每6個月復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV及影像學(xué)檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)行陰道鏡活檢和ECC或ECB［35］。約12%的患者錐切術(shù)后36個月內(nèi)有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展為浸潤性腫瘤的風(fēng)險，建議在錐切術(shù)后的前3年，每6個月復(fù)查1次，當(dāng)結(jié)果異常時行陰道鏡檢查及ECC［36］，若結(jié)果均為陰性，則可將隨訪時間調(diào)整為1年1次。保留生育功能者，完成生育后可選擇子宮切除術(shù)，若有強(qiáng)烈保留子宮的意愿，則須按照風(fēng)險分層管理原則檢測，尤其是HPV陰性時，可以考慮保留子宮，但需終生監(jiān)測。 6.2???子宮切除術(shù)后的隨訪與管理??子宮頸AIS患者行全子宮切除術(shù)后也需長期和密切隨訪，隨訪時間建議至少持續(xù)20～25年以上。個案報道全子宮切除術(shù)后仍會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的浸潤性腫瘤［37］。建議術(shù)后2年內(nèi)每6個月復(fù)查1次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV及影像學(xué)檢查，若結(jié)果異常應(yīng)及時轉(zhuǎn)診陰道鏡；若結(jié)果均為陰性，則調(diào)整為每年1次隨訪［38］。 7?推薦意見 （1）HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合檢測有助AIS的早期診斷。細(xì)胞學(xué)AGC伴HPV16/18陽性、其他類型高危HPV陽性伴有ACS-US或更嚴(yán)重的情況，轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢和子宮頸管取樣（推薦級別2A類 ）。（2）診斷性錐切術(shù)的指征：①子宮頸活檢診斷為AIS；②子宮頸活檢取樣陰性，但細(xì)胞學(xué)檢查顯示AIS或者AGC-FN；③多次細(xì)胞學(xué)檢查為AGC但活檢結(jié)果陰性；④ECC結(jié)果提示AGC但活檢結(jié)果陰性。診斷性錐切術(shù)需保持切除標(biāo)本的完整性，避免標(biāo)本碎片化（推薦級別1類）。（3）具有生育要求的患者，錐切深度至少為10mm；無生育要求的患者，可以適當(dāng)增加至18～20 mm；絕經(jīng)的患者錐切深度應(yīng)達(dá)到20～25 mm。錐切手術(shù)應(yīng)進(jìn)行切緣狀態(tài)與ECC或ECB評估（推薦級別2A類）。（4）錐切后切緣陰性且無生育要求的子宮頸AIS患者，推薦補(bǔ)充行筋膜外全子宮切除術(shù)，二次或多次錐切切緣陽性，推薦行改良廣泛性子宮切除術(shù)，同時評估淋巴結(jié)狀態(tài)（推薦級別2B類）。（5）妊娠期AIS，有繼續(xù)妊娠要求時，排除浸潤性癌，每3個月1次陰道鏡檢查，禁行ECC。當(dāng)高度懷疑浸潤性癌，謹(jǐn)慎行子宮頸錐切手術(shù)，同時進(jìn)行子宮頸環(huán)扎術(shù)。保留生育功能患者術(shù)后6個月行細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測及影像學(xué)檢查，必要時轉(zhuǎn)診陰道鏡活檢及ECC或ECB。術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)每6個月復(fù)查1次，無異常后調(diào)整為每年1次（推薦級別2B類）。（6）無論是接受子宮頸錐切術(shù)或是子宮切除術(shù)的子宮頸AIS患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)后嚴(yán)密隨訪，告知術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，長期隨訪應(yīng)堅(jiān)持至少20～25年。子宮切除術(shù)術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每6個月行1次細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測及影像學(xué)檢查，之后可調(diào)整為每年1次（推薦級別2B類）。 聲明：本共識旨在為子宮頸AIS的診斷與治療提出指導(dǎo)性意見，但并非唯一的實(shí)踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。專家團(tuán)隊(duì)及成員聲明，本共識制訂與任何商業(yè)團(tuán)體無利益沖突。

子宮內(nèi)膜息肉的定義 子宮內(nèi)膜息肉（endometrium polyp，EP）是局部內(nèi)膜組織過度增生形成的有蒂或無蒂的贅生物，由少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)、管壁較厚的血管以及子宮內(nèi)膜腺體組成。可單發(fā)，也可多發(fā)。是婦女最常見的子宮內(nèi)膜病變之一，臨床表現(xiàn)主要為異常子宮出血、不孕等。 發(fā)病率和復(fù)發(fā)率 子宮內(nèi)膜息肉患病率 7.8%～34.9%。常見于 35 歲以上女性，且發(fā)病率隨年齡增長而增高。35 歲以下的女性子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率約 3％，35 歲以上的女性約為 23％，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率最高，約為 31％，發(fā)病高峰年齡為 50 歲，70 歲以后很少發(fā)生。研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉惡變率隨年齡升高呈上升趨勢，絕經(jīng)后惡變率可高達(dá) 10％。 術(shù)后復(fù)發(fā)率為 6.2% ～ 29%。術(shù)后復(fù)發(fā)時間幾天至幾年不等。幾天至 1 個月為短期復(fù)發(fā)，術(shù)后幾個月至幾年為晚期復(fù)發(fā)。 各種形態(tài)的子宮內(nèi)膜息肉 子宮內(nèi)膜息肉病因 1. 炎癥學(xué)說。 2. 激素紊亂學(xué)說：局部雌激素合成過多或局部雌激素受體高表達(dá)，孕激素受體相對低表達(dá)。 3. 細(xì)胞增殖/凋亡失衡學(xué)說：增殖 / 凋亡相關(guān)基因 Ki-67，Bcl-2/Bax，p63 表達(dá)失衡。 4. 細(xì)胞因子失衡學(xué)說 ：如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等，通過自分泌或旁分泌機(jī)制作用于子宮內(nèi)膜，生長因子的異常表達(dá)及相互作用都有可能參與內(nèi)膜息肉的發(fā)生。 5. 遺傳因素：子宮內(nèi)膜息肉細(xì)胞存在多條染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量異常。 6. 藥物因素：如服用米非司酮和他莫昔芬者子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率為不服藥者的 2～3 倍。 診斷 經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal uhrasonography，TVUS）：快速、方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)。 診斷性刮宮：不準(zhǔn)確。 子宮聲學(xué)造影技術(shù)（sonohysterography，SHG）：多作為超聲檢查的補(bǔ)充方法。 宮腔鏡檢查聯(lián)合病理檢查：不僅可以全面觀察宮腔，更可以在直視下切除病灶，是子宮內(nèi)膜息肉診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 子宮內(nèi)膜息肉治療指南（AAGL） 小的無癥狀息肉可以保守治療（A級） 目前不推薦藥物治療（B級） 宮腔鏡切除是金標(biāo)準(zhǔn)（B級） 不同宮腔鏡息肉切除臨床預(yù)后無顯著差異（C級） 息肉切除有助于自然或輔助生殖更大機(jī)會（A級） 治療人群 1. 有癥狀的異常子宮出血 2. 不孕癥患者 發(fā)病率占 2.8%～34.9%。子宮內(nèi)膜息肉可能影響胚胎著床，改變宮腔環(huán)境降低內(nèi)膜容受性，息肉出血導(dǎo)致內(nèi)膜炎癥、受體異常等。另外，內(nèi)源性糖蛋白，可阻斷受精過程。如子宮內(nèi)膜息肉合并妊娠，可能導(dǎo)致蛻膜發(fā)育不良，引起胚胎發(fā)育異常和流產(chǎn)。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高 43%～80%，行人工受精者妊娠率從 28% 提高到 63%。 子宮內(nèi)膜息肉的治療 1. 藥物治療：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作為宮腔鏡術(shù)后的預(yù)防復(fù)發(fā)的治療手段。 2. 手術(shù)方式：刮宮；宮腔鏡下剪除或摘除；宮腔鏡下切除。 宮腔鏡下息肉切除術(shù)因直視下操作避免了正常內(nèi)膜的損傷被認(rèn)為是息肉治療的首選或金標(biāo)準(zhǔn)。 息肉復(fù)發(fā)的原因 有兩種情況。子宮內(nèi)膜息肉切除未達(dá)基底層，息肉切除未「除根」，術(shù)后原位生長，叫息肉復(fù)發(fā)；手術(shù)時該部位尚無息肉，術(shù)后發(fā)現(xiàn)息肉叫息肉新發(fā)。 1. 激素替代治療、未生育或少產(chǎn)、絕經(jīng)晚、長期不排卵和伴發(fā)子宮內(nèi)膜增殖癥者息肉復(fù)發(fā)增加。多發(fā)性息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率比單發(fā)性息肉高。 2. 息肉切除不徹底。子宮內(nèi)膜包括功能層（致密層、海綿層）、基底層。功能層在每個月經(jīng)周期自然脫落，故僅為一過性存在，決定功能層去留和生長的是基底層。如果息肉的「根」在基底層，就很難切除干凈。 子宮內(nèi)膜息肉的病理學(xué)特征 子宮內(nèi)膜息肉是基底層的局限性增生。 子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體、管壁較厚的血管以及少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)構(gòu)成。 病理類型：功能性息肉（源于成熟的子宮內(nèi)膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宮內(nèi)膜）、腺肌瘤型息肉、絕經(jīng)后息肉（又稱萎縮性息肉）。 治療原則 1. 對于無生育要求者可徹底切除。 2. 對于要求妊娠者適當(dāng)切除，目的是恢復(fù)宮腔形態(tài)。 3. 子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率高，要重視后續(xù)治療，口服、陰道用孕激素和曼月樂宮腔放置均可抑制息肉生長。 4. 口服孕激素或?qū)m腔放置曼月樂應(yīng)盡早進(jìn)行?？诜屑に?zé)o效者并非曼月樂無效。 5. 急于妊娠者放環(huán)后3個月復(fù)查宮腔鏡，無復(fù)發(fā)跡象且輸卵管通暢者，可取環(huán)試孕。 6. 有復(fù)發(fā)或/和其他不孕因素者繼續(xù)保留曼月樂。