例1.“2、3天就讓我出院？那么快？！別人都說(shuō)要住2～3周呢。”病人滿是疑惑地說(shuō)。主任：“病治好了就出院。您放心，您腦里的腫瘤已切掉了，視力也好了，檢查都正常，您就放心回家吧?！边@是8月17日（周一）譚源福主任早查房時(shí)同一垂體腺瘤術(shù)后患者的對(duì)話。該患者（韋某 女36歲，住院號(hào)1208296）因月經(jīng)失調(diào)3年伴視力下降1月，以“垂體無(wú)功能性大腺瘤”收住院（8月12日周三入?。?，入院完善相關(guān)檢查后于第3天（周五晚上9點(diǎn)）行經(jīng)鼻蝶顯微垂體瘤切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)55分鐘順利完成，術(shù)后視力即獲改善，第二天即可下床活動(dòng)，飲食正常。術(shù)后核磁增強(qiáng)檢查顯示腫瘤已全切除，術(shù)區(qū)無(wú)血腫；術(shù)后尿稍多，垂體激素和電解質(zhì)均正常。術(shù)后第三天出院，共住院5天（8月12—17日），總費(fèi)用遠(yuǎn)低于預(yù)期，患者全家都喜出望外。 A某女36歲，術(shù)前鞍區(qū)核磁增強(qiáng)檢查顯示垂體大腺瘤（33mm x31mmx 24mm）B術(shù)后核磁增強(qiáng)檢查顯示腫瘤已切除例2，這一例也經(jīng)歷了同樣的診療過(guò)程（周三入，周五手術(shù)，周一出）：梁某男47歲，住院號(hào)1515532，因肢端肥大癥十余年以垂體生長(zhǎng)激素腺瘤于8月19日（周三）住院，8月21日（周五）晚上11點(diǎn)行經(jīng)右鼻蝶垂體瘤顯微切除術(shù)，歷時(shí)45分鐘順利完成，腫瘤全切（圖A，B），第二天即下床活動(dòng)，飲食正常，尿量正常，術(shù)后復(fù)查垂體激素和電解質(zhì)均正常，生長(zhǎng)激素降至治愈標(biāo)準(zhǔn)（2ug/l以下）（術(shù)前18.447ug/l至術(shù)后1.686ug/l）。8月24日步行出院，共住院5天（19/8～24/8）。A術(shù)前MRI右鞍內(nèi)增強(qiáng)低信號(hào)腫瘤灶 B術(shù)后CT：鞍內(nèi)病灶已切除，鞍底骨完好例3，何某 女，32歲，住院號(hào)1517026，因頭痛伴月經(jīng)紊亂3月，以囊性垂體大腺瘤于2020年8月26日入院，視力視野正常；內(nèi)分泌學(xué)檢查：甲低T4 52.30(正常78.38-157.40) FT4 5.58（正常7.86-14.41），泌乳素低1.81ng/ml（正常7.95—45.85），皮質(zhì)醇低21.1nmol/l（正常8AM185--624）。核磁增強(qiáng)顯示垂體大腺瘤囊變伴陳舊性出血（圖A）。28日上午行經(jīng)右鼻蝶顯微腫瘤切除，手術(shù)順利，歷時(shí)35分鐘。術(shù)后當(dāng)天即下床活動(dòng)，飲食正常，有一過(guò)性尿多。內(nèi)分泌學(xué)檢查：甲低同術(shù)前T4 46.66nmol/l, FT4 5.91；泌乳素恢復(fù)10.63ng/ml，皮質(zhì)醇恢復(fù)505.41nmol/l。 8月31日出院。共住院5天（26/8～31/8）。出院繼續(xù)口服補(bǔ)充甲狀腺素。A B圖A垂體大腺瘤，囊變伴陳舊性出血(24mmx19mmx20mm) 圖B術(shù)后MRI增強(qiáng)檢查腫瘤切除，囊腔縮小垂體腺瘤是一較常見(jiàn)的神經(jīng)腫瘤，約占15～20%。當(dāng)前，手術(shù)切除仍是垂體腺瘤治療的最重要手段，垂體瘤切除是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的4級(jí)手術(shù)。經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)已成垂體腺瘤切除的首選方法，歐美國(guó)家多是以專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診療，診療效率較高，術(shù)后住院時(shí)間短，病人多在術(shù)后2～5天內(nèi)出院。 我們多年來(lái)潛心學(xué)習(xí)和精煉經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除微創(chuàng)技術(shù)，力圖全術(shù)程微創(chuàng)化。1單鼻孔微創(chuàng)通道技術(shù)讓鼻腔粘膜損傷極其微小，術(shù)畢鼻腔無(wú)需任何填塞，術(shù)后患者舒適度顯著提升；2鞍底門(mén)開(kāi)技術(shù)可讓鞍底獲得完全解剖修復(fù)；3瘤內(nèi)順序柔刮技術(shù)和4瘤周垂體腺（功能）保護(hù)技術(shù)能更有效地切除腫瘤，同時(shí)保護(hù)被嚴(yán)重壓縮的殘存垂體腺（功能），促進(jìn)術(shù)后垂體功能恢復(fù)。全術(shù)程微創(chuàng)技術(shù)的實(shí)施，讓垂體腺瘤手術(shù)療效得到了顯著提升，1有效切除腫瘤同時(shí)垂體腺（功能）獲得較好保護(hù)；2手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少；3手術(shù)時(shí)間短，一般在1小時(shí)內(nèi)可順利完成；4術(shù)后恢復(fù)快（2～5天），住院時(shí)間短（5～10天），診療費(fèi)用低（< 3萬(wàn)）。微創(chuàng)技術(shù)在經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤顯微切除的全術(shù)程中實(shí)施，真正實(shí)現(xiàn)了治得好還好得快！ 附1單鼻孔微創(chuàng)通道技術(shù)腎上腺素收縮右鼻腔粘膜，鏡下吸除鼻腔內(nèi)粘液和臟物，初顯鼻腔通道，順腔道緩慢輕柔置入薄嘴鼻擴(kuò)器，于蝶竇開(kāi)口前約5-10mm處推折鼻中隔，獲有效操作通道。然后于折斷骨緣切開(kāi)右側(cè)粘膜15mm，緊貼蝶嘴前骨質(zhì)分離蝶竇開(kāi)口前粘膜，右側(cè)形成粘膜瓣。然后去除蝶嘴，鼻擴(kuò)器推進(jìn)至蝶竇內(nèi)，顯露鞍底。至此，單鼻孔微創(chuàng)通道完全形成，鼻粘膜創(chuàng)傷極其輕微，術(shù)畢，鼻腔也無(wú)需任何填塞（圖A、B、C、D、E）。 A收縮鼻粘膜前 B收縮鼻粘膜厚 C無(wú)創(chuàng)置入薄嘴鼻擴(kuò)推斷鼻中隔 D蝶竇開(kāi)口前粘膜切開(kāi)形成粘膜瓣 E術(shù)畢鼻腔不放任何填塞物，雙鼻腔通暢附2 鞍底門(mén)開(kāi)（關(guān)）技術(shù)分單開(kāi)門(mén)，雙開(kāi)門(mén)和三開(kāi)門(mén)等多方式，視鞍底骨質(zhì)具體情況而定，術(shù)前不做設(shè)定。單開(kāi)門(mén)：宜用于骨質(zhì)厚薄適中者。咬平鞍底蝶竇中隔骨嵴后，于擬開(kāi)窗位置，鑿斷前和兩側(cè)鞍底骨質(zhì)，在前側(cè)邊緣咬開(kāi)一小口，伸入剝離子向后翹起，后緣折而不斷，成門(mén)樣打開(kāi)。切除腫瘤后，像門(mén)樣關(guān)閉，鞍底獲解剖修復(fù)（圖1、2、3）。但需注意當(dāng)瘤腔較大，估計(jì)滲出較多時(shí)，鞍底不宜封的太緊，需在門(mén)邊緣留一缺口供瘤腔內(nèi)滲出物流出。當(dāng)遇鞍底骨質(zhì)極薄或中央破損時(shí)，則不能單開(kāi)門(mén)，此時(shí)可以從中央破損處向周邊直接撬起成雙門(mén)或3門(mén)樣打開(kāi)。1 開(kāi)門(mén) 關(guān)門(mén)2 開(kāi)門(mén) 關(guān)門(mén)附3 瘤內(nèi)順序柔刮技術(shù)腫瘤質(zhì)地分質(zhì)地偏軟和質(zhì)地偏硬2種。刮瘤技術(shù)因腫瘤質(zhì)地不同而相應(yīng)改變對(duì)質(zhì)軟者可先用大號(hào)刮圈輕柔刮除底層腫瘤，然后順序刮除下降的上層，依層次推進(jìn)，以防剩余腫瘤下降不均或囊膈膜內(nèi)突阻礙下降。初見(jiàn)鞍膈膜（鞍膈孔處為極薄的蛛網(wǎng)膜，易破，要特別注意保護(hù)?。r(shí)宜用棉片頂住下小心刮除周側(cè)折角處，讓鞍膈膜一致下降，減少殘留。對(duì)質(zhì)地偏硬者，難以用刮圈刮除，則宜采用銳器先于下端瘤中央挖出適當(dāng)空間，然后牽引瘤邊下耐心分塊剝離，在剝離腫瘤鞍膈膜面時(shí)要特別耐心，遇剝離困難時(shí)，可先銳性切除部分腫瘤，留薄層殘留也無(wú)妨，盡量避免鞍膈膜破損腦脊液漏。附4瘤周垂體腺（功能）保護(hù)技術(shù)在微腺瘤，正常垂體受壓不重，顏色質(zhì)地與正常垂體無(wú)異，呈微黃肉樣；在大腺瘤和巨大瘤，被嚴(yán)重壓迫的正常垂體腺組織在腫瘤切除減壓后會(huì)明顯起來(lái)，均不難識(shí)別，表現(xiàn)為肉紅色軟纖維樣組織貼在瘤腔壁，1不要當(dāng)“假包膜”隨意去除；2不要任意燒灼損傷，滲血用明膠海綿輕壓即可控制; 3刮瘤壁時(shí)一定要輕柔，4瘤腔填充不可過(guò)多，滲血較多時(shí)初始填塞可稍緊點(diǎn)，觀察出血停止后 填塞中央?yún)^(qū)可適當(dāng)取出，以減緩腔壁壓迫；如滲血少或無(wú)明顯滲血?jiǎng)t微填明膠海綿即可；5減輕炎癥反應(yīng)：瘤腔內(nèi)盡量不用不可吸收材料；嚴(yán)格無(wú)菌操作，鼻道有效消毒，打開(kāi)鞍底前再消毒，和鞍底修復(fù)較好（與蝶竇鼻腔有效隔開(kāi)）等均有利于減輕繼發(fā)炎癥反應(yīng)性影響。 （垂體激素對(duì)維持人體各器官機(jī)能正常起非常重要作用，垂體瘤切除術(shù)中垂體腺（功能）保護(hù)值得術(shù)者高度重視）感謝廣大病友和神外同道兄弟的多年信任，自2003年以來(lái)我們積累了遇伍佰例各類垂體腺瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，希望這點(diǎn)滴體會(huì)對(duì)感興趣的同道有些許啟示，越做越好！也希望同道兄弟多提寶貴意見(jiàn)，讓微創(chuàng)技術(shù)惠及更多患者。

人的松果體位于大腦中央，位置深在，離頭顱外表深度超過(guò)7CM。松果體區(qū)腫瘤是指發(fā)生于松果體本身和松果體臨近區(qū)組織的腫瘤總稱。松果體瘤少見(jiàn)，約占顱內(nèi)腫瘤的1%，多數(shù)為兒童青少年。其中生殖細(xì)胞瘤相對(duì)較常見(jiàn)，可分泌活性物；松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞瘤包括：松果細(xì)胞瘤，松果中間分化實(shí)質(zhì)瘤，松果母細(xì)胞瘤，和松果體乳突瘤；其它包括膠質(zhì)瘤，腦膜瘤，以及先天發(fā)育異常如松果體囊腫，脂肪瘤，皮樣和表皮樣囊腫等腫瘤病理分三類： 1，生殖細(xì)胞瘤，約占27%，高發(fā)年齡在10--30歲。近半在松果體區(qū)，約1/3在鞍區(qū)。絕大多數(shù)為惡性，生長(zhǎng)快，易顱內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。約2/3為純生殖細(xì)胞瘤（pure geminomas，GE松果體區(qū)多），約1/3為非生殖生殖細(xì)胞瘤（nongeminomatous germ cell tumors, NGGCT鞍區(qū)多）包括胚胎癌、絨癌、內(nèi)胚竇癌、畸胎瘤、混合瘤等純生殖細(xì)胞瘤GE經(jīng)單獨(dú)放療或聯(lián)合放、化療較容易治愈；非生殖生殖細(xì)胞瘤NGGCT需要最大程度的手術(shù)切除加強(qiáng)力的化療和放療；成熟畸胎瘤只需手術(shù)切除。就治療角度而言，NGGCT最具有挑戰(zhàn)性。 2，松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞瘤約占27%，包括松果體細(xì)胞瘤（占13%），中間分化的實(shí)質(zhì)腫瘤PPTID（占66%），松果體母細(xì)胞瘤（占21%）等；松果體母細(xì)胞瘤多發(fā)生于兒童、松果體細(xì)胞瘤則多發(fā)生于成年人。 3，臨近結(jié)構(gòu)的腫瘤 如膠質(zhì)瘤占17%，乳頭瘤占8%。松果體瘤中75%～80%是惡性的，其中包括生殖細(xì)胞瘤癌、成松果體細(xì)胞瘤和某些膠質(zhì)瘤等其余為良性腫瘤，如松果體細(xì)胞瘤、畸胎瘤、皮樣囊腫等。生殖細(xì)胞瘤部分具有分泌活性，其活性分泌物可從血漿和腦脊液檢測(cè)到這些生物腫瘤標(biāo)志物包括：AFP、beta-HCG、placental alkaline phosphatase。腦脊液或血清AFP升高見(jiàn)于內(nèi)胚竇癌；HCG和AFP同時(shí)升高見(jiàn)于胚胎性癌；HCG顯著升高見(jiàn)于絨癌；這些升高的值中，HCG、AFP可能升高10-100倍。中等程度的HCG升高可能見(jiàn)于GE血清或腦脊液HCG大于 50IU/L、AFP大于25 ng/ml 支持NGGCT的診斷。病史癥狀表現(xiàn)： 1發(fā)于兒童 1/3有性早熟，少數(shù)發(fā)育遲滯。 2顱內(nèi)高壓癥狀（90%有）：頭痛、嘔吐視力下降。 3侵犯下丘腦 出現(xiàn)尿崩癥、肥胖、嗜睡或其他下丘腦的神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)系統(tǒng)。 4局部壓迫癥狀：兩眼上視不能、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，使眼球運(yùn)動(dòng)障礙，、共濟(jì)失調(diào)，瞳孔反射改變、包括阿—羅瞳孔等。中腦壓迫受損：意識(shí)下降、肢體無(wú)力或僵硬等診斷：上述癥狀表現(xiàn)結(jié)合頭部CT和 MRI檢查可明確診斷，對(duì)部分生殖細(xì)胞瘤血和腦脊液生物標(biāo)志物檢查對(duì)診療也有幫助。頭部CT：可見(jiàn)松果體鈣化灶擴(kuò)大變散或偏離移位，伴腦室擴(kuò)大，局部腫瘤占位等；頭部MRI：可清楚顯示松果體局部腫瘤大小、范圍邊界、血供和質(zhì)地、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)關(guān)系，以及腦積水情況等，更有利于醫(yī)生做治療決策。松果體腫瘤的處理和預(yù)后依賴于組織學(xué)類型，腫瘤組織病理對(duì)治療選擇很重要治療1對(duì)純生殖細(xì)胞GE，試驗(yàn)性放療（20GY）是標(biāo)準(zhǔn)措施。如果腫瘤經(jīng)放療后明顯退縮，就接受55GY的大劑量放療。 2低級(jí)別的膠質(zhì)瘤、松果體細(xì)胞瘤或畸胎瘤，則手術(shù)治療時(shí)首選， 3室管膜瘤或惡性膠質(zhì)瘤，可以做局部放療； 4松果體母細(xì)胞瘤和某些生殖細(xì)胞腫瘤需要行腦脊髓放療 （放療 對(duì)于NGGCT，雖然對(duì)于放療也有反應(yīng)，但是只在不多于10-25％的腫瘤中能控制腫瘤。伽瑪?shù)吨委煟嚎捎糜谒晒w細(xì)胞瘤和乳突瘤的首次治療，也可用于松果體母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤和復(fù)發(fā)瘤的輔助助治療） 5腦積水的控制：三腦室底造瘺或腦室-腹腔分流 或手術(shù)時(shí)加造瘺。 6顯微切除手術(shù)：隨技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)療效越來(lái)越好！除了對(duì)放療敏感的生殖細(xì)胞瘤，絕大多數(shù)首選手術(shù)切除。 7化療：略預(yù)后，因組織學(xué)類型、病情的嚴(yán)重程度及治療情況不同而異，本病的治療也應(yīng)以手術(shù)加放療為宜，依據(jù)病理結(jié)果來(lái)設(shè)計(jì)靶區(qū)。松果體母細(xì)胞瘤、畸胎瘤和生殖細(xì)胞瘤對(duì)化療敏感，畸胎瘤對(duì)放療不敏感，而化療卻可獲得較好的療效。松果體細(xì)胞瘤pineocytoma分化好，1級(jí)(WHO) grade I，預(yù)后很好。松果體母細(xì)胞瘤分化差、侵襲性強(qiáng)，WHO grade IV4級(jí)，預(yù)后極差。中間分化實(shí)質(zhì)瘤，(PPTID; WHO grades II and III)，年輕成人多見(jiàn)，2-3級(jí)，有一定分化，預(yù)后較差。術(shù)后應(yīng)放化療。乳突瘤(PTPR; WHO grades II and III)，年輕成人多見(jiàn)，2-3級(jí)，易復(fù)發(fā)和脊髓播散。術(shù)后應(yīng)放化療。診療技術(shù)特點(diǎn)我們?cè)谳^長(zhǎng)期的診療實(shí)踐中積累了較豐富的松果體區(qū)腫瘤的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該區(qū)顯微手術(shù)切除技術(shù)具有很高的駕馭能力，形成了微創(chuàng)、同步造瘺解決腦積水 和并發(fā)癥少、恢復(fù)快的技術(shù)特點(diǎn)。論文：譚源福等：枕下經(jīng)天幕入路顯微切除松果體區(qū)病灶（大會(huì)發(fā)言），中華醫(yī)學(xué)會(huì)2019年全國(guó)神經(jīng)腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì)，四川成都2019年4月11—13日典型病例：例1 男，2歲，頭痛嘔吐1月入院，體查（--）。MRI:松果體囊實(shí)占位并腦積水。（病理：未成熟型畸胎瘤1級(jí)）經(jīng)枕下經(jīng)天幕顯微全切腫瘤，同時(shí)行三腦室后部四疊體池造瘺治療腦積水，術(shù)后患兒完全恢復(fù)正常。例2例3

腦干類圓柱狀，約60mm長(zhǎng)，10-20mm粗，自上而下分中腦、橋腦和延髓三部分（見(jiàn)下圖）。腦干內(nèi)布滿重要神經(jīng)核團(tuán)和上下傳導(dǎo)神經(jīng)纖維，是人維系人神志、呼吸和心血管活動(dòng)的中樞。腦干病變對(duì)人生命活動(dòng)影響至關(guān)重要。腦干位置深在，腦干病變的手術(shù)顯露困難，曾長(zhǎng)期被視為手術(shù)禁區(qū)。近年，隨醫(yī)學(xué)快速發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，禁區(qū)被慢慢打開(kāi)，腦干病變包括腫瘤、出血和海綿狀血管瘤等顯微手術(shù)治療效果已漸漸凸顯出來(lái)，腦干手術(shù)開(kāi)展也漸進(jìn)廣泛起來(lái)……腦干腫瘤相對(duì)顱內(nèi)腫瘤較少見(jiàn)，兒童稍多見(jiàn)，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的 10-15 %；成人則很少見(jiàn)，約占成人顱內(nèi)腫瘤的2 %。腫瘤以膠質(zhì)瘤多見(jiàn)，低級(jí)（2級(jí)）星形細(xì)胞瘤約占70%，高級(jí)別膠質(zhì)瘤占10-20%，其它包括淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等?；顧z顯示部分非瘤性（良性）病變?nèi)纾貉仔栽?，膿腫，脫髓鞘病變，膿腫，囊腫，寄生蟲(chóng)等，應(yīng)特別注意鑒別，在30-50歲的成人，腦干非瘤性病變可達(dá)15±3%.腦干海綿狀血管瘤又稱海綿狀血管畸形（CM），不是腫瘤！是腦干較常見(jiàn)的良性病變，占顱內(nèi)CM的8-22%，突發(fā)少量出血和局部腦干神經(jīng)功能受損是其最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。直徑≥18mm和再次出血是手術(shù)指征腦干功能損害臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀復(fù)視，口角歪斜，頭面和肢體感覺(jué)異常，聲嘶、嗆咳，肌力減退、肢體活動(dòng)受限，行走不穩(wěn)，頭暈嗜睡等。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難等。腦干病灶手術(shù)預(yù)后：受多因素影響：主要與術(shù)前腦干功能受損程度，病灶部位，病灶邊界清晰與否，腫瘤惡性程度和手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。術(shù)前腦干損害較輕、病灶位置表淺、邊界清晰、惡性度低、手術(shù)創(chuàng)傷小，則預(yù)后較好！當(dāng)然，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后重癥管理對(duì)預(yù)后也相當(dāng)重要！我們的經(jīng)驗(yàn)：近十年來(lái)我們漸進(jìn)地開(kāi)展了各類腦干手術(shù)，最近2年年均均超過(guò)二十例，積累了較多顯微手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，尤其在適宜征和精準(zhǔn)瘤灶內(nèi)操作的把握上……典型病例：例1.女， 23歲，因右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不流利3天入院。體查：神清言語(yǔ)欠流利，右側(cè)上下肢肌力4級(jí)。CT: 腦干及左基底節(jié)出血。手術(shù)入路：左耳前顳下經(jīng)天幕入路近全切，預(yù)后：隨訪3個(gè)月，完全恢復(fù)正常生活，KPS 100. 例2.男，20歲，因頭暈、左側(cè)肢體麻木無(wú)力半月入院。體查：神清語(yǔ)利，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，步態(tài)欠穩(wěn)。外院2次MRI提示腦干出血性病灶。手術(shù)入路：右耳前顳下經(jīng)天幕入路全切，預(yù)后：隨訪2個(gè)月，仍在康復(fù)治療中，左側(cè)肌力Ⅴ—，余正常，KPS 90. 例3.男，36歲，腦干出血術(shù)后5年，突發(fā)右肢無(wú)力、言語(yǔ)不清7天，加重1天入院。 體查：嗜睡，言語(yǔ)模糊右上下肢肌力4—，右側(cè)淺感覺(jué)減退。CT:: 橋腦出血，較以前擴(kuò)大手術(shù)入路：左外側(cè)小腦上入路近全切，預(yù)后：術(shù)后2周，剛出院，回當(dāng)?shù)仂柟炭祻?fù)治療中，右側(cè)肌力Ⅳ級(jí)，淺感覺(jué)減退，余正常，KPS 80.例4．男，34歲，發(fā)現(xiàn)腦干海綿狀血管瘤(CM)2年，肢體麻木頭痛吞咽困難2天入院，嗜睡狀，聲嘶。1天后呼吸急促，PaO2下降，插管呼吸機(jī)支持，隨后改善，急查CT橋延部CM再出血。急診手術(shù)，經(jīng)后正中經(jīng)小腦延髓裂入路，顯微鏡下于四腦室底中下部膨隆處穿刺后打開(kāi)，全切CM, 術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)支持，并嚴(yán)重肺部感染，氣管切開(kāi)；術(shù)后10天后撤呼吸機(jī), 15天后肺部感染控制，20天后封閉氣管導(dǎo)管，25天后步行出院。 例5．女3歲，發(fā)現(xiàn)眼、面、肢體活動(dòng)受限3周入院，左外展、面神經(jīng)受損，右肢肌力3-4級(jí)。MRI檢查顯示左橋腦上延髓腫瘤 手術(shù)入路：經(jīng)后正中四腦室后部入路，顯微近全切除。 腫瘤病理：星形細(xì)胞瘤2級(jí) 隨訪4年，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)，受損神經(jīng)功能仍有部分未恢復(fù)。 例6．男53歲，左上瞼下垂右下肢乏力1月，查：左上瞼下垂，左瞳5mm,右下肢肌力4級(jí)。 MRI檢查顯示左中腦（大腦腳）小病灶，一般強(qiáng)化。手術(shù)入路：左顳下經(jīng)天幕入路，顯微全切。腫瘤病理：星形細(xì)胞瘤2級(jí)隨訪1年，動(dòng)眼神經(jīng)功能部分恢復(fù)，下肢功能全恢復(fù)；生活正常。 例7．女15歲，頭痛嘔吐7天入院。查體——。手術(shù)入路：后正中經(jīng)小腦延髓裂入路，顯微鏡下全切除。隨訪1年，正常上學(xué)，生活活動(dòng)均正常。