腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥一樣都是腰椎退變性的疾病，經(jīng)常被人們混淆，其實兩個病有很多的不同。比如，腰椎管狹窄癥的好發(fā)年齡為50以上，而腰椎間盤突出癥的患者多為20-40歲的年輕人。腰椎管狹窄癥的患者靜息狀態(tài)下可能沒有任何不適，但長時間走路或站立就會出現(xiàn)下肢放射性疼痛、麻木、或者無力，這時如果蹲下、坐下、或者躺一會兒癥狀就會減輕或消失，又可以繼續(xù)行走一段距離，而后再次出現(xiàn)疼痛，如此反復(fù)，醫(yī)學(xué)上稱之為神經(jīng)源性間歇性跛行。腰椎管狹窄癥的患者往往可以騎車，在超市里面推著車子也可以走很久。腰椎間盤突出癥的下肢放射性疼痛往往是持續(xù)性的，蹲下、平臥都很難緩解。 兩個疾病的臨床表現(xiàn)不同是由于它們的發(fā)病機(jī)制是不同的。腰椎管狹窄癥是由于椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、退變性滑脫等因素導(dǎo)致腰椎中央椎管、外側(cè)椎管或神經(jīng)孔直徑減小，當(dāng)長時間行走、站立時，椎管內(nèi)壓力增高導(dǎo)致靜脈回流不暢，神經(jīng)根缺血從而產(chǎn)生疼痛。這時如果將腰椎屈曲，由于椎間盤和黃韌帶會一定程度地被“展平”，椎管狹窄程度減輕，從而癥狀減輕。這也就是為什么患者騎車或推車的時候不容易出現(xiàn)疼痛的原因。而腰椎間盤突出癥的疼痛是由于椎間盤突出、纖維環(huán)破裂、髓核組織外露導(dǎo)致的一些列炎性反應(yīng)。 腰椎管狹窄癥的神經(jīng)源性間歇性跛行需要和下肢動脈阻塞性疾病的血管源性間歇性跛行鑒別。后者可有下肢動脈搏動減弱、皮溫降低的癥狀，而且不會出現(xiàn)腰椎管狹窄病人所具有的站立時疼痛和腰椎屈曲緩解的表現(xiàn)。 腰椎管狹窄的程度需要通過CT和MRI來評估。病人們一般都會仔細(xì)閱讀CT和MRI的影像學(xué)報告，但我更建議他們請骨科醫(yī)生來解釋片子所反映的病情。因為，大凡40歲以上的人做上述檢查，報告上都會出現(xiàn)諸如“椎間盤膨出”、“椎間盤突出”、“椎管狹窄”、“硬膜囊受壓”、甚至“神經(jīng)根受壓”的字樣，這些話無疑會給病人造成很大的心理壓力。其實，很多影像學(xué)的椎管狹窄并不一定會壓迫神經(jīng)、不一定會產(chǎn)生臨床癥狀。換句話說，只有與病人的臨床表現(xiàn)相對應(yīng)的椎管狹窄才有意義，才能診斷為腰椎管狹窄癥。 腰椎管狹窄癥不同于腰椎間盤突出癥。后者是由于髓核突出造成的炎性反應(yīng)，只要通過抗炎治療和時間，待炎癥消退后癥狀就會緩解。而腰椎管狹窄癥是由于椎管狹窄造成的椎管內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)的一系列癥狀，因此對消炎藥、鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)一般?？梢宰鲅臣″憻?，因為腰椎管狹窄癥的患者多少會伴隨一些不穩(wěn)定的因素而引發(fā)癥狀，因此加強(qiáng)腰背肌可以通過增加腰椎穩(wěn)定性而一定程度上延緩病情進(jìn)展。也可短期內(nèi)佩戴腰椎支具，不建議超過2周。 腰椎管狹窄癥的自然病程是大約三分之一到一半的病人臨床上會有改善，大約15%的病人會有明顯的惡化。剩下的病人可能處于一種反復(fù)波動，緩慢進(jìn)展的狀態(tài)。自己是屬于那一部分病人？什么時候選擇繼續(xù)觀察、保守治療？什么時候需要考慮手術(shù)？這些是需要思考的問題。 如果您的癥狀不算很重，比如雖然下肢有些疼痛的感覺，但是可以沒有困難地走2-3千米以上，犯病時間不是很長或者頻率比較低（1年1-2次，或只是在勞累后才出現(xiàn)），您就屬于第一類病人，可以繼續(xù)觀察。 如果您僅能步行300-500米或者更少就需要休息，或者下肢出現(xiàn)麻木、無力，持續(xù)多年保守治療無效或者進(jìn)行性加重，甚至?xí)巺^(qū)出現(xiàn)麻木而且大小便出現(xiàn)控制障礙的時候，就應(yīng)該考慮手術(shù)治療了。 上面兩種情況其實還好決定，難以抉擇的是第三種情況，就是癥狀時好時壞，好的時候也不是正常狀態(tài)，壞的時候也不是就不能下地。而且通過長時間的隨訪觀察，我們也的確觀察到一種現(xiàn)象，那就是這部分“不好不壞”的患者手術(shù)的和非手術(shù)的20年后再進(jìn)行比較，他們的情況可能差不多了。也就是說手術(shù)的患者術(shù)后一段時間內(nèi)可能改善非常好，但逐漸又會慢慢出現(xiàn)問題；而非手術(shù)患者的病情可能會緩慢地下降，到后期可能還會有些改善（這種改善是由于腰椎嚴(yán)重退變反而自發(fā)穩(wěn)定的結(jié)果）。那么我們該怎么選擇呢？這時候我主張讓病人從自己的實際情況和自己對生活質(zhì)量的要求的角度去思考和選擇。如果您50-60歲，除了這個問題身體都還很好，或者工作要求，或則自己業(yè)余愛好較多，需要有較高的生活質(zhì)量，而腰椎的問題又很大影響您上面的要求，那我建議您考慮手術(shù)。畢竟這個手術(shù)能夠極大的提高您的生活質(zhì)量。雖然說手術(shù)后的療效可能在術(shù)后若干年后打折扣，但至少它可以為您贏得很多時間。如果您已經(jīng)接近70歲，身體上還有一些小問題，比如高血壓、糖尿病等，我建議您密切觀察1-2年，如果您的腰椎問題在進(jìn)展，而且您的椎管狹窄的確十分顯著的時候，我也建議您手術(shù)，因為這個病會進(jìn)展的，如果您拖到75歲以后，那么時候癥狀可能會更重，而您所擔(dān)心的由于身體對手術(shù)的耐受程度則不會更好反而會更差，那么還不如趁早手術(shù)，讓您的晚年少些有待解決的問題

腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經(jīng)，從而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%，患者最多見的癥狀為疼痛，可表現(xiàn)為腰背痛、坐骨神經(jīng)痛等。一:常見表現(xiàn):1、腰背部疼痛 2、肌肉癱瘓 3、感覺及麻木異常 4、下肢放射性疼痛二:影像學(xué)檢查:1、腰椎X線平片2、CT檢查3、磁共振（MRI）檢查 4、其他如電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）三:疾病診斷:對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。四:疾病治療1、非手術(shù)療法腰椎間盤突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無明顯椎管狹窄。（1）絕對臥床休息初次發(fā)作時，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動，3個月內(nèi)不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少復(fù)發(fā)的幾率。（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內(nèi)壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射（5）髓核化學(xué)溶解法2、經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)通過特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。3、手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證①病史超過三個月，嚴(yán)格保守治療無效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。（2）手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術(shù)。近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內(nèi)鏡下椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創(chuàng)外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果。五: 疾病預(yù)防:腰椎間盤突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動作者，應(yīng)定時伸腰、挺胸活動，并使用寬的腰帶。應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤后方的壓力。

半月板是膝關(guān)節(jié)復(fù)雜生物力學(xué)結(jié)構(gòu)必需的組成部分，完整的半月板結(jié)構(gòu)對膝關(guān)節(jié)功能是非常必需的，它具有擴(kuò)大應(yīng)力面積，吸收震蕩，防止軟骨面磨損，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，潤滑關(guān)節(jié)的功能。半月板全切或部分切除，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)早期結(jié)構(gòu)功能的退變，長期以來，人們一直在探求半月板損傷后的有效治療方法和途徑，包括半月板縫合、半月板箭、半月板替代、半月板組織工程，討論集中在如何保留半月板，采取何種修復(fù)方法，重建完整半月板，卻忽視了依據(jù)病史，早期診斷，早期制動，早期輔助治療的三早原則，導(dǎo)致半月板損傷陳舊化，范圍擴(kuò)大，臨床表現(xiàn)加重，最終手術(shù)治療的結(jié)果。早期半月板損傷后其傷緣均具有自行修復(fù)的功能。即使乏血管區(qū)細(xì)胞也非惰性細(xì)胞，具有潛在再生能力，修復(fù)一般過程為：血液滲出，富含血管網(wǎng)的滑膜穗覆蓋裂口，滑膜穗增生長入半月板，滑膜細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，間充質(zhì)細(xì)胞，沿裂隙邊緣充填，以肉芽組織形式修復(fù)，在一定生物應(yīng)力作用下變成致密原結(jié)締組織，部分成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化成軟骨細(xì)胞，細(xì)胞合成分泌膠原蛋白，糖蛋白類復(fù)合物，形成膠原纖維和基質(zhì)，最終以纖維軟骨愈合。半月板損傷后未引起患者及醫(yī)務(wù)人員的重視，延誤診斷，未經(jīng)有效足時制動，而使半月板傷面陳舊化，創(chuàng)緣回縮，血管退化閉塞，各類細(xì)胞抑制，使創(chuàng)緣不能愈合，造成不連。主要的原因是半月板損傷區(qū)受到股骨髁及脛骨平臺的擠壓，使裂口多次分離，當(dāng)這種擠壓力超出裂口兩端交界處承受力時，裂口還會被再次撕裂增大，可使短的裂口變成長的裂口，不全斷裂發(fā)展成為完全斷裂，導(dǎo)致交鎖征等新的臨床癥狀體征的出現(xiàn)，提示損傷加重，手術(shù)治療成為必要手段?？p合修復(fù)半月板為其愈合提供了先決的條件，縫合后傷口可對抗一定的擠壓力，使傷緣相對接觸穩(wěn)定，不會導(dǎo)致裂口增大，并且適度的膝部活動有助于改善血運(yùn)，關(guān)節(jié)鏡下縫合半月板屬于主動性治療。優(yōu)點(diǎn)：可確定損傷診斷，損傷的部位、類型、估計預(yù)后及時間，可早期關(guān)節(jié)活動促進(jìn)早期功能恢復(fù)。缺點(diǎn)：增加了一次手術(shù)創(chuàng)傷，治療費(fèi)用升高，大部分損傷不能縫合(如：粉碎性半月板損傷，水平裂損傷等)。外固定膝關(guān)節(jié)屬于被動性治療：優(yōu)點(diǎn)，無須手術(shù)，經(jīng)濟(jì)無痛，不干擾及加重膝關(guān)節(jié)的損傷，方便易行，適應(yīng)于任何情況下（包括基層醫(yī)院）的半月板損傷；缺點(diǎn)，外固定時間長，不能早期活動，難以確定損傷的部位及類型。不論采取上述兩種方法中的哪一種治療，重要的是對半月板損傷后創(chuàng)緣變化的認(rèn)識，早期診斷早期治療應(yīng)當(dāng)?shù)玫焦强漆t(yī)生及患者足夠的重視。 但是我們發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)損傷后，很多患者以及醫(yī)護(hù)人員往往沒有意識到伴發(fā)半月板損傷，在未得到明確的診斷和治療前，開始負(fù)重活動。一般患者就診時間多在損傷2個月以后，此時患者多已出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，交鎖，間隙外隆起物等新的臨床癥狀加重的表現(xiàn)，最終不得不手術(shù)。這是表明早起負(fù)重活動會導(dǎo)致半月板損傷陳舊化，損傷加重，范圍擴(kuò)大。加強(qiáng)半月板損傷早期診斷，早期制動，早期輔助治療三早原則的意識，可大幅度增加半月板損傷的確診率和治愈率，避免因診斷或治療方案有誤導(dǎo)致患者半月板損傷加重，最終不得不手術(shù)治療而切除半月板，增加個人、家庭與社會不必要的負(fù)擔(dān)。