肺癌是人類健康危害最大的惡性腫瘤之一，雖然隨著靶向治療、免疫治療的臨床應用，晚期肺癌的生存期有了明顯延長，但總體五年生存率仍不容樂觀，肺癌最有效的方法仍是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。因此早期肺部CT篩查是防治肺癌的有效方法，而隨著CT的普及，帶來的“副反應”是越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，每500個胸部體檢的人中就有1個被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這其中90%以上的人沒有任何表現(xiàn)。CT報告上的肺結(jié)節(jié)診斷給很多人帶來了恐慌，嚴重影響了生活質(zhì)量，面對肺結(jié)節(jié)我們正確的態(tài)度應該是科學對待，及時就診。???肺結(jié)節(jié)是影像學檢查的一種描述，比如在胸片或者是肺部CT檢查時，會發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)邊界比較清楚，而且密度增高，直徑小于3cm的陰影，在臨床上被稱為肺結(jié)節(jié)，如果小于0.5cm叫肺的微小結(jié)節(jié)，大于3cm的高密度影又被稱為肺的占位性病變。??肺結(jié)節(jié)又分為良性和惡性結(jié)節(jié)，發(fā)病原因有很多，良性結(jié)節(jié)多見于肺部感染后留下的結(jié)構(gòu)改變，比如受到細菌、真菌、結(jié)核等感染。惡性結(jié)節(jié)多見于和遺傳因素、不良生活習慣以及其他腫瘤轉(zhuǎn)移等原因有關(guān)，所以需要完善相關(guān)檢查，明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，避免錯過最佳治療時機。??結(jié)節(jié)大多是穩(wěn)定的，患者的心態(tài)要放平，不要過于焦慮。醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)選擇合適的治療方法。??針對可疑的結(jié)節(jié)，并不是一上來就要把它切除，例如一個直徑?jīng)]有超過1厘米的結(jié)節(jié)，這個時候可以密切觀察，過段時間再復查CT，看看結(jié)節(jié)有沒有變小，若沒有好轉(zhuǎn)，這個時候再根據(jù)醫(yī)生建議考慮活檢，直到明確結(jié)節(jié)是良性才能安心。若遇到小結(jié)節(jié)就手術(shù)，切除良性結(jié)節(jié)的可能性會比較打。??尤其是超過3厘米的，有的患者會比較緊張，覺得就像一顆炸彈埋在體內(nèi)，這個時候可以先做穿刺，若明確是良性的就不用切除。如果評估惡性可能性大，那么可以不用穿刺直接切除。尤其是年紀大的老年人，肺功能比較弱，需要評估患者耐受能力，這個時候可以先穿刺，等明確是惡性再切不遲。??平消膠囊是一味中成藥，具有活血化瘀、散結(jié)消腫、解毒止痛的功效，對毒瘀內(nèi)結(jié)所致的腫瘤患者具有緩解作用，提高機體免疫力，延長患者生存時間?；颊呖稍趯I(yè)醫(yī)生的指導下服用平消膠囊治療肺結(jié)節(jié)，可以起到縮小結(jié)節(jié)，提高機體免疫力。??在日常生活中，肺結(jié)節(jié)患者宜建立健康的飲食習慣，以清淡、營養(yǎng)豐富、易消化的食物為主;忌煙、酒;盡量避免工作中與粉塵等物質(zhì)的接觸，做好防護。

2017年NCCN指南 非小細胞肺癌的驅(qū)動基因主要有：AKT1，ALK，BRAF，EGFR，HER2，KRAS，MEK1，MET，NRAS，PIK3CA，RET和ROS1。這些基因的突變很少同時發(fā)生，這些突變在吸煙與否的非小細胞肺癌中都有發(fā)生，不吸煙的腺癌患者發(fā)生EGFR，HER2，ALK，RET和ROS1 突變的可能性更高。有一些小分子靶向抑制劑應用于肺癌的治療。對于腺癌的研究成果比鱗癌豐富，可用于治療腺癌的藥物貝伐單抗（阿伐斯汀）和培美曲塞（愛寧達）沒有被批準治療鱗癌。2017年第3版非小細胞肺癌NCCN推薦基因（EGFR、ALK、ROS-1、MET、RET、HER2、BRA。 1. 藥物敏感性EGFR陽性：若一線化療之前檢測出EGFR突變，則Erlotinib/Afatinib/Gefitinib用藥，若一線化療過程中檢測出EGFR突變，則完成化療用藥方案，或者中斷化療，使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib治療。如果進展，則進行考慮進行EGFR耐藥性檢測T790M檢測，無癥狀則考慮局部治療/Osimertinib/繼續(xù)使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib，腦轉(zhuǎn)移癥狀則考慮局部治療/Osimertinib/繼續(xù)使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib/參考NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥治療方法，單發(fā)病灶癥狀則考慮局部治療/Osimertinib/繼續(xù)使用Erlotinib/Afatinib/Gefitinib/參考多發(fā)灶處理方法，對于無癥狀/腦轉(zhuǎn)移癥狀/單發(fā)病灶癥狀疾病進展，則參考多發(fā)病灶癥狀治療方法。多發(fā)病灶應該進行T790M檢測：陽性，則Osimertinib，若進展可采用一線治療方案（區(qū)分腺癌跟鱗癌）ab或者PD-1表達陽性（>50%）進行PD-L1的一線治療；陰性，則采用一線治療方案（區(qū)分腺癌跟鱗癌）或者PD-1表達陽性（>50%）進行PD-L1的一線治療ab。 2. ALK重排陽性：若一線化療之前檢測出ALK重排，則Crizotinib用藥，若一線化療過程中檢測出ALK重排，則完成化療用藥方案，或者中斷化療，則Crizotinib用藥。如果進展，若無癥狀則考慮局部治療/繼續(xù)使用Crizotinib/Ceritinib/alectinib，腦轉(zhuǎn)移癥狀則考慮局部治療/繼續(xù)使用Crizotinib/Ceritinib/alectinib/參考NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥治療方法，單發(fā)病灶癥狀則考慮局部治療/繼續(xù)使用Crizotinib，對于無癥狀/腦轉(zhuǎn)移癥狀/單發(fā)病灶癥狀疾病進展，則采用一線治療方案（區(qū)分腺癌跟鱗癌）ab或者PD-1表達陽性（>50%）進行PD-L1的一線治療。多發(fā)病灶應該進行Ceritinib/alectinib或者采用一線治療方案（區(qū)分腺癌跟鱗癌）ab。 3. ROS重排陽性：Crizotinib用藥，進展則采用一線治療方案（區(qū)分腺癌跟鱗癌）ab或者PD-1表達陽性（>50%）進行PD-L1的一線治療。 4. PD-L1陽性（EGFR,ALK,ROS1陰性或未知）：Pembrolizumab用藥，進展采用一線治療方案（區(qū)分腺癌跟鱗癌） 5. PD-L1,EGFR,ALK,ROS1陰性或未知：參考一線治療方案ab。 6. EGFR: EGFR藥物敏感性突變主要包含exon19 deletion ，exon21（L858R,L861），exon18(G719X,G719),exon20(S768I)對于EGFR TKIs敏感。Exon20 插入突變可能預測對TKI耐藥性。EGFR和KRAS雙突變在肺癌中的突變率＜1%。KRAS突變與EGFR TKI耐藥性相關(guān)，KRAS突變檢測可以用來篩選EGFR TKI治療的候選人，能夠分辨病人是否能從 EGFR TKI治療獲益。 7. KRAS：15-25%腺癌與KRAS突變相關(guān)，鱗癌中KRAS突變不常見。通常KRAS突變發(fā)生于野生型的EGFR和ALK ，伴有KRAS 基因突變的 NSCLC 患者會有更高的復發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率。KRAS突變與EGFR-TKIs耐藥性相關(guān)，非小細胞肺癌中KRAS突變不能從抗EGFR抗體藥物中獲益，有臨床試驗顯示KRAS突變的患者PD-1單抗的有效率比較高。KRAS突變這生存期短于無突變者，對于EGFR-TKI治療效果差，目前并沒有治療 KRAS 基因突變的晚期非小細胞肺癌藥物，各大公司的研究重點也都集中在 KRAS 的下游通路上，如 MEK，如司美替尼，曲美替尼，MEK162。原發(fā)性EGFR-TKI治療耐藥主要與KRAS突變相關(guān)；獲得性EGFR-TKI治療耐藥與EGFR T790M，MET擴增，組織學角度NSCLC轉(zhuǎn)變?yōu)镾CLC，上皮到葉間質(zhì)的轉(zhuǎn)移。 8. ALK重排：在NSCLC中已確定了至少26種具有功能活性的ALK融合變異體類型；其中EML4基因與ALK的融合(EML4-ALK)為最常見的類型。ALK融合基因主要出現(xiàn)在不吸煙或少吸煙的肺腺癌患者中，其陽性檢出率僅約為5%。但EML4-ALK融合基因通常與EGFR基因突變不同時存在于同一患者。ALK陽性對ALK抑制劑敏感，F(xiàn)DA批準Crizotinib,ceritinib和alectinib等ALK抑制劑用于轉(zhuǎn)移性NSCLC。EGFR突變與ALK重排一般是互斥的。檢測ALK表達檢測一般用FISH的方法。 9. ROS-1：ROS-1與ALK具有高度同源性。ROS-1陽性對一代ALK抑制劑敏感如Crizotinib, ALK抑制劑如alectinib對ROS-1陽性不敏感。ROS-1重排在NSCLC中發(fā)生率為1-2%，ALK重排，ROS1檢測一般使用FISH技術(shù)進行檢測。 10. PD-L1：使用單克隆抗體中斷腫瘤細胞和免疫效應器之間PD-L1和PD-L1配體的相互作用，抗PD-L1 IHC用于檢測免疫檢查位點。PD-L1表達水平≥50%是一線pembrolizumab治療的陽性結(jié)果。 11. MET: High-level MET amplification or MET exon 14 skipping mutation用藥crizotinib。c-MET為一種表達于上皮細胞和內(nèi)皮細胞表面的受體酪氨酸激酶，可被其配體肝細胞生長因子(HGF)激活，在腫瘤細胞的生長、增殖、侵襲及抑制細胞凋亡方面發(fā)揮重要作用。c-MET基因的突變及擴增、蛋白質(zhì)水平的表達均提示與NSCLC的預后相關(guān)，且c-MET的擴增亦可導致腫瘤對EGFR-TKI產(chǎn)生耐藥性。在出現(xiàn)EGFR-TKI獲得性耐藥的NSCLC患者中，c-MET擴增率約為11%。 12. RET重排: RET融合基因改變多存在于肺腺癌組織中，且往往與EGFR、KRAS突變及ALK融合基因改變不同時存在。RET重排，cabozantinib用藥。 13. BRAF突變：BRAF在NSCLC的突變率為1-4%，大部分是腺癌。BRAF V600E突變能夠降低gefitinib的敏感性，增加BRAF抑制劑如vemurafenib，dabrafenib，dabrafenib+trametinib敏感性，對dasatinib不敏感。 14. HER2突變：主要靶向藥物為trastuzumab和afatinib。 對一代EGFR TKIs, erlotinib 和 gefitinib耐藥，HER2 exon 20對不可逆EGFR和HER2雙抑制劑neratinib 和 afatinib敏感，trastuzumab是mTOR 抑制劑類藥物。

我們學過，哮喘和慢阻肺之前有明顯的區(qū)別。哮喘是一種過敏性疾病，而慢阻肺不是。慢阻肺與吸煙相關(guān)，而哮喘不是。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫關(guān)系密切,但臨床上患者有咳嗽、咳痰等癥狀時,并不能立即診斷為慢阻肺。這些疾病之間的聯(lián)系有哪些？ 慢性支氣管炎的GOLD定義 慢性支氣管炎或連續(xù)2年內(nèi)每年咳嗽咳痰持續(xù)至少3個月，仍然是在臨床上和流行病學上有用的一個術(shù)語。然而，重要的是要認識到，慢性咳嗽和咳痰（慢性支氣管炎）是一個獨立的疾病實體，可以在發(fā)生氣流受限之前或之后出現(xiàn)，可與固定性氣流受限的發(fā)生和/或加速相關(guān)。慢支也可見于肺功能正常的病人。 肺氣腫 肺氣腫，即肺氣體交換表面（肺泡）的破壞，是臨床常用的一個病理學術(shù)語，描述的只是慢阻肺患者幾種結(jié)構(gòu)異常中的一種。 哮喘 哮喘，是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包括呼吸癥狀病史例如喘息、氣促、胸悶和咳嗽，這些癥狀隨著時間可有變化，在強度上可變化；同時具有可變的呼吸氣性氣流受限。 慢阻肺 慢阻肺，是一種常見的可防可治的疾病，以持續(xù)性氣流受限為特征；這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，與氣道和肺部對有害顆粒物或氣體的增強的慢性炎癥反應有關(guān)。急性加重和合并癥在個體患者影響總體嚴重度。 哮喘—慢阻肺重疊綜合征（ACOS） ACOS的特征是持續(xù)性氣流受限，同時具有與哮喘相關(guān)的特征和與慢阻肺相關(guān)的特征。因此，ACOS的診斷基于識別其與哮喘和慢阻肺共有的特征。 慢阻肺和哮喘的重疊：約10%的慢阻肺患者同時有哮喘，因此具有共同的病例特征（喘息性支氣管炎）。 慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘的關(guān)系與重疊 見圖 慢支和肺氣腫（1-3）可共存而無氣流阻塞；哮喘（10）在定義上有氣流阻塞。純粹的慢支和純粹的肺氣腫（4和5）不常見：兩者合并存在（6）則很常見。偶有患者（7）尚有哮喘的特征。慢支和哮喘（8）常一起出現(xiàn)：哮喘和肺氣腫（9）可共存但并無因果關(guān)系。亞群11包括其他基礎上的氣流阻塞，例如囊性肺纖維化。