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胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？胸部CT：是肺水腫，還是新冠肺炎？應當如何最優(yōu)化處理？一、肺水腫患者肺水腫的發(fā)病機制：心力衰竭時由于肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，導致肺部病變以滲出為主，同時，由于重力影響，此類滲出病變往往積蓄于低位，如坐位時多見于下肺，而臥位時多位于肺葉背段。此外，肺靜脈壓力的升高多導致小肺靜脈擴張，這也是心力衰竭與其他肺部感染病變的重要鑒別點。肺部感染時，肺部毛細血管充血水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。而間質性肺炎也可見由肺門向外側伸展的磨玻璃、網格狀改變。因此，心力衰竭以靜水壓升高導致液體滲出增加，而肺炎則以炎性滲出為主。然而當兩者合并存在時情況往往變得更復雜。心源性肺水腫CT表現：早期表現為肺間質水腫，CT征象可見肺小葉間隔增厚，邊緣光滑，兩肺紋理增多，肺門影模糊，心臟增大，肺血重新分布，即上肺血管較下肺血管增粗，部分還可出現葉間裂增厚及胸腔積液。隨病情的進展，兩肺間質水腫進一步發(fā)展為肺泡性肺水腫，此時CT表現為兩肺多發(fā)磨玻璃密度及肺實變影，呈斑片狀、大片狀融合，病灶分布在兩肺野中、內帶，小葉間隔增厚往往被實變影遮蓋而顯示不清，雙側常出現少量胸腔積液及葉間裂積液，由胸膜毛細血管壓力增高所致。臨床及影像表現特點是病變動態(tài)變化快，1～2d即可出現明顯變化。肺部CT表現：間質增厚及肺泡水腫滲出，心影常常增大，合并胸腔積液也較常見（圖1A）；治療后肺部病變明顯好轉（圖1B）。圖1心力衰竭患者治療前后肺部CT影像1A為治療前，可見雙肺（背段明顯）大量斑片狀及磨玻璃樣影，同時伴有胸腔積液，心影增大（箭頭1示胸腔積液，箭頭2示中央型階梯狀分布的斑片狀及磨玻璃影）；1B為治療1周后，滲出病變明顯減輕，胸腔積液較前吸收，肺部病變吸收與心臟縮小、胸腔積液減少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的發(fā)病機制：新型冠狀病毒屬RNA病毒，病毒通過肺泡上皮細胞的ACE2受體進入細胞，在體內誘發(fā)一系列炎性反應。主要病理改變?yōu)榧氈夤苎?、肺泡炎，肺泡腔充血明顯；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狹窄及微血栓形成，肺間質纖維化，肺間質局灶性炎性細胞浸潤，這也是CT上病灶呈磨玻璃密度及網格狀陰影的病理基礎。典型的CT影像學特征：包括單發(fā)磨玻璃影，多發(fā)外周帶磨玻璃影，雙肺斑片狀磨玻璃影伴節(jié)段性肺實變，雙肺彌漫性磨玻璃影伴支氣管充氣征，雙肺大面積實變影伴小葉間質增厚，同時可存在動態(tài)改變（圖2）。少數重癥患者雙肺彌漫性甚至呈“白肺”表現。圖2新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示單發(fā)外帶磨玻璃樣改變；2B示雙側多發(fā)磨玻璃樣改變；2C示雙肺多發(fā)斑片樣滲出；2D示雙肺多發(fā)滲出并實變，小葉間隔明顯增厚。三、兩類患者比較示例兩類患者肺部影像均有磨玻璃影及小葉間隔增厚等特點（圖3）。圖3心力衰竭患者與COVID-19患者肺部CT影像比較箭頭所示為磨玻璃影改變。3A為心力衰竭患者的肺部CT，可見雙肺多發(fā)（左肺明顯）磨玻璃影伴小葉間隔增厚、胸腔積液；3B為COVID-19患者的肺部CT，可見左側肺明顯磨玻璃樣影伴小葉間隔增厚，胸膜下分布為主，不伴胸腔積液。3例心源性肺水腫誤診為新型冠狀病毒肺炎的影像學表現：圖1男，55歲，心源性肺水腫，既往有高血壓、糖尿病病史，有武漢疫區(qū)接觸史。圖1a，1b胸部CT見兩肺野中、內帶多發(fā)斑片狀、大片狀實變影，內可見支氣管充氣征，邊緣可見磨玻璃密度陰影，境界不清，可見雙側胸腔積液。圖1c治療后1周復查，兩肺病灶明顯吸收。圖2男，41歲，心源性肺水腫，既往體健。圖2a，2b兩肺多發(fā)磨玻璃密度病變及小葉間隔彌漫性增厚，右下肺可見胸膜下線，兩肺野外帶散在少許磨玻璃密度陰影，邊界不清。圖2c治療后1周復查，兩肺病灶吸收減少，殘留部分條索影糊。圖3男，67歲，心源性肺水腫，既往有主動脈夾層手術史。圖3a，3b胸部CT顯示兩肺多發(fā)大片狀磨玻璃密度陰影，邊界欠清，以右肺野顯著，其中右上肺病灶靠近肺野外帶胸膜下，小葉間隔增厚。兩肺門影增大，邊緣模糊，兩上肺血管較下肺血管增粗。圖3c治療后10d復查，病灶明顯吸收。四、臨床處理思維臨床上對于疑似COVID-19患者應首先予以排查，排除COVID-19后予以相應抗心力衰竭及原發(fā)心臟疾病治療即可。由于COVID-19對老年人群、有基礎疾病患者易感，目前的研究發(fā)現有高達14%~31%的COVID-19患者合并高血壓等心血管疾病。因此對于確診COVID-19合并心力衰竭患者，應當進行最優(yōu)化處理。疫情防控期間，以下心血管急危重癥可以考慮收入院，并采取優(yōu)化藥物治療，以便緩解患者病情，為后續(xù)進一步治療贏得時間和機會。1.具有溶栓適應證的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建議溶栓，首選第3代溶栓劑。2.超過血運重建時間窗，但仍有嚴重胸痛、心電圖ST段抬高或機械性并發(fā)癥等嚴重并發(fā)癥的急性STEMI患者。3.高危（GRACE評分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛患者。4.非復雜型StanfordB型夾層患者（A型建議收外科治療）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血壓急癥患者。孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號
五種顏色的痰液提示你肺部的健康情況痰是人體代謝及保護功能產生的，但從醫(yī)學角度來講，卻是肺部健康的重要標志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況?，F代醫(yī)學認為痰液的本質是呼吸道分泌物，在形成的過程中會粘合進入呼吸道和肺部的灰塵細菌等物質，最終通過口腔排出體外。也正因為痰液這一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現炎癥或者有異常分泌物時，呼吸道就是必經之路，所以在吐出的痰液中難免會粘粘一些肺部的細菌或者其他物質，也會對痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時候，若發(fā)現有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進行調養(yǎng)。痰液的顏色這應該是肺部健康最明顯的表現癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會經過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會發(fā)生變化，顏色也會出現改變。不同肺部疾病所產生的分泌物會有所不同，痰液的形狀會因此改變，顏色也會發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴格意義上來講，如果出現這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現毛細血管破裂，也可能是肺結核或者支氣管擴張的病癥，而出現輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現這種痰液顏色時應引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內部環(huán)境出現細菌感染，也會對呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經過呼吸道，難免會粘粘，這些代謝物出現顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現。對肺部健康和痰液本身來講，若出現黃色的痰液，多半是細菌感染導致的“膿痰”，細菌對肺部造成感染，導致炎癥。常見的疾病有肺結核，細菌性肺炎，肺膿腫等等，據臨床病例顯示，如果肺部出現這些疾病癥狀，除了長期吐黃痰的癥狀以外，還會伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應引起重視，及時就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數是支氣管病變引起的，因為銅綠假單胞菌感染所導致的痰液顏色變化。一旦出現這種細菌感染易導致肺病，最常見的當屬大葉性肺炎。出現免疫力下降，發(fā)燒，不?？人缘纫幌盗邪Y狀，應引起重視，及時就醫(yī)。尤其是當有綠色痰液吐出時，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細菌群中有厭氧菌存在，應及時就醫(yī)，采取抗菌措施，預防大葉肺炎進一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現灰色或灰白色的表現，相比較其他碳液質地更加黏稠。這是因為支氣管或者肺部呼吸道出現病變，所分泌的痰液變多導致的異常黏稠，多是肺部出現真菌感染的可能，及時就醫(yī)治療，可抑制真菌進一步擴散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質感，這說明痰液在生成的過程中因為呼吸道收縮舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會出現這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時又指向了不同的肺部病灶，應引起重視，學會分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現長期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對癥治療也可讓身體早日恢復健康狀態(tài)。張臨友醫(yī)生的科普號
不同顏色的痰是咋回事？正常情況下，痰液是透明或是白色的，且量較少。而當機體出現病變時，痰量、痰的顏色以及痰的成分都會產生一系列變化，本篇我們就講講，不同顏色的痰，都代表著什么？ 1、白色痰 正常人一般無痰或僅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，則會引起腺體肥大，分泌痰液便會增多。另外，長期吸入一些粉塵（如石膏礦、白灰生產）、吸煙的人群也會出現痰量增多的現象。 如果出現拉絲樣的白色黏痰，則通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黃色痰 如出現一過性的少量黃痰，則通常是病毒感染后清理的過程； 出現大量的、持續(xù)的（2天以上）黃色膿痰，通常是細菌感染的標志，如細菌感染引起的支氣管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出現痰液由白轉黃則通常意味著細菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、綠色痰 出現綠色痰通常是由一種特殊的細菌——銅綠假單胞菌感染引起的。干酪樣肺炎也可引起綠色痰液。 另外，部分“綠痰”可能是由于綠色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽動作排出，其實這是萎縮性鼻炎的表現。 4、鐵銹色痰 鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型表現，由肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌等引發(fā)的，病變部位累及一個肺段以上的肺組織，導致肺泡內彌漫性纖維素滲出，并伴有高熱、胸痛、惡寒、呼吸急促等癥狀。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味著肺阿米巴病，這種病是由于阿米巴肝膿腫潰穿入肺所致。此外，咳出的痰液還帶有腥臭味。 6、磚紅色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常會呈現磚紅色，并呈膠凍樣。 7、檸檬色痰 檸檬色痰主要有單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥引起的癥狀，全身其他癥狀較為輕微，多數情況下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分幾種情況： ①痰中帶血絲，多見于肺結核、支氣管炎、支氣管擴張等，有時咽部有炎癥時也可出現此種情況； ②粉紅色泡沫樣痰，可見于肺水腫； ③黑色血痰見于陳舊性出血，如肺栓塞； ④而鮮血痰則多由病灶直接侵犯血管所致，見于肺結核、支氣管擴張、肺癌等； ⑤痰中血液呈點狀時，則更需警惕為肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要見于某些職業(yè)工人，如煤炭、鍋爐工人，生活在多煙、炭塵環(huán)境中。 如果早上起來咳出的痰液為黑色時，則可能是呼吸道出血但在睡覺過程中無法及時排出所致。 總之，如果出現痰液增多、痰液變色等情況時，都提示身體出現了病癥，尤其是長期咳痰的人群，不要隨地吐痰，并注意觀察痰液是否有變化。如出現增多或變色，均推薦前往醫(yī)院進行檢查并及時進行對癥、抗感染治療！孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號