近日，一名腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)疝老年患者慕名來到協(xié)和醫(yī)院胰脾疝外科林榮貴副主任醫(yī)師診室就診。據(jù)了解，該患者數(shù)年前在外院接受過腹股溝疝開放手術(shù)，腹股溝區(qū)不僅留一長約6cm手術(shù)疤痕，而且手術(shù)后沒多久，就出現(xiàn)了腹股溝疝復(fù)發(fā)的情況。復(fù)發(fā)給該患者帶來了陰霾，心里滿是焦慮和忐忑。經(jīng)過多方咨詢，最終選擇我們團(tuán)隊(duì)。入院完善相關(guān)檢查后，我們團(tuán)隊(duì)采用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，成功修補(bǔ)了腹股溝復(fù)發(fā)疝。與此前的6cm開放手術(shù)切口相比，此次手術(shù)僅需1個(gè)1cm和2個(gè)0.5cm手術(shù)切口，極為微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)很順利，術(shù)后1天即出院。復(fù)發(fā)是腹股溝疝手術(shù)最主要的并發(fā)癥之一。復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)手術(shù)團(tuán)隊(duì)手術(shù)規(guī)范和療效的最重要的指標(biāo)之一。作為國內(nèi)知名的疝中心之一，我們疝中心的腹股溝疝手術(shù)后復(fù)發(fā)率一直保持在千分之一以下。近年來，我們疝中心也收治了許多本地和外地慕名而來的腹股溝疝復(fù)發(fā)疝患者。這些患者既往曾接受過多種手術(shù)方式，包括直接縫合修補(bǔ)、開放補(bǔ)片修補(bǔ)以及腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)等。對(duì)于絕大多數(shù)患者，詳細(xì)了解既往手術(shù)記錄，完善彩超和CT等檢查后，我們均能采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)再次手術(shù)，修補(bǔ)腹股溝疝，術(shù)后均未再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，早期可下床活動(dòng)，舒適度高，得到患者的一致贊譽(yù)，是解決腹股溝復(fù)發(fā)疝的妙招！腹股溝復(fù)發(fā)疝病例一術(shù)中圖片腹股溝復(fù)發(fā)疝病例二術(shù)中圖片腹股溝復(fù)發(fā)疝病例三術(shù)中圖片腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)腹股溝復(fù)發(fā)疝

住院手續(xù)辦理住院當(dāng)天，需要患者本人攜帶身份證，醫(yī)?？ǖ酵饪茦?0樓13區(qū)或新外科樓4樓66區(qū)基本外科（胰脾疝外科）病房辦理住院手續(xù)。住院當(dāng)天一般預(yù)交5000-10000元。入院通過醫(yī)院自助機(jī)繳費(fèi)，支持：儲(chǔ)蓄卡，信用卡，支付寶，微信。單側(cè)腹股溝疝總體費(fèi)用大約1-1.5萬，報(bào)銷比例各種醫(yī)保的規(guī)定不同，一般在40-80%。腹股溝疝為日間手術(shù)，單病種付費(fèi)以及DRG付費(fèi)等均按照國家規(guī)定執(zhí)行。請?jiān)敿?xì)告知病史入院時(shí)醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問病史，如有高血壓、糖尿病、既往手術(shù)史等，入院時(shí)請告知；如有服用抗凝藥物，如拜阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等，請?zhí)崆案嬷?，術(shù)前需停藥一周。如服用藥物較多，可把藥品或藥物清單拍照帶來。住院檢查辦理住院手續(xù)后第二天上午7:30空腹到病房抽血，其他時(shí)間安排術(shù)前常規(guī)檢查。電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)預(yù)約檢查時(shí)間，并推送到住院登記的手機(jī)上。請自行到自助機(jī)打印檢查預(yù)約單到相關(guān)科室檢查。檢查前一天晚上會(huì)有醫(yī)生打電話通知第二天的檢查項(xiàng)目，注意接聽。腹股溝疝常規(guī)檢查項(xiàng)目主要有：抽血、胸片、心電圖、彩超等。老年患者需做心臟彩超和肺功能檢查。檢查一般需要2-5天，如檢查結(jié)果無異常，將盡快安排手術(shù)。關(guān)于床位問題日間床位：為辦理入院的虛擬床位，字母“R”開頭，為術(shù)前檢查位，自行在外住宿，醫(yī)保手續(xù)未啟動(dòng)。一般在手術(shù)當(dāng)天安排實(shí)體床位，正式入院后需要將醫(yī)?？ㄉ侠U到收費(fèi)處，完成正式啟動(dòng)醫(yī)保。手術(shù)簽字和麻醉簽字手術(shù)前1天：麻醉評(píng)估和簽字（需要家屬陪同）（周一手術(shù)的患者，需要在前一周周五評(píng)估）接到麻醉評(píng)估的系統(tǒng)短信后，請?jiān)?:00-17:00之間前往外科樓4樓麻醉洽談室取號(hào)，排隊(duì)簽字，中午12:00-13:00休息。住院期間檢查結(jié)果查詢住院期間，可以綁定“福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院”微信公眾號(hào)，進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以直接查看住院期間的檢查化驗(yàn)結(jié)果，手術(shù)過程有進(jìn)度通知，綁定醫(yī)?？ɑ蛘唛T診卡，可以充值或查詢門診報(bào)告單。(一人可綁定多卡)。出院注意事項(xiàng)術(shù)后一般第2天出院（如周一手術(shù)，周二上午即可出院）。傷口一般無需拆線，出院后每2-3天換藥一次，一周后主任門診復(fù)查。出院后可下地行走，注意保持大便通暢，盡量避免咳嗽、便秘等，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

中國胰腺癌診治指南（2021）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.中國胰腺癌診治指南（2021）[J].中國實(shí)用外科雜志,2021,41(7):721-734.胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性居第10位，女性居第9位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第4位［1］。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)病死率的第6位［2］。作為預(yù)后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn)，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。為規(guī)范我國胰腺癌的臨床診療行為，提高多學(xué)科協(xié)作特別是外科診治水平，體現(xiàn)近年來胰腺癌診治理念的更新，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì)2014年制定的《胰腺癌診治指南（2014）》進(jìn)行修訂，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，通過對(duì)近年文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)總結(jié)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)胰腺癌臨床診治的若干熱點(diǎn)問題逐一評(píng)述并提出推薦意見，以更好地為臨床診治策略及路徑選擇提供參考和指導(dǎo)。本指南依據(jù)GRADE分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí)，證據(jù)等級(jí)分為高、中、低三級(jí)，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦和一般性推薦［3］。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤，即胰腺癌。建議在較大規(guī)模的中心并由多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）進(jìn)行胰腺癌的診治，由外科、影像科、內(nèi)鏡科、病理科、腫瘤內(nèi)科、介入科、放療科等專業(yè)的醫(yī)師參與，并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎(chǔ)健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理學(xué)類型，共同制定個(gè)體化診療計(jì)劃，使病人達(dá)到最佳的治療效果。1.胰腺癌的診斷1.1臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴(yán)重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無特異性，部分病人亦可無任何臨床癥狀，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。與胰腺癌發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%～10%的胰腺癌病人具有遺傳易感基因（表1）［4］。據(jù)中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心（ChinaPancreasDataCenter，CPDC）的統(tǒng)計(jì)，近5年來在國內(nèi)較大規(guī)模的胰腺中心接受手術(shù)切除的10000余例胰腺癌病人中，華東地區(qū)占比最高。男性占近60%，60～74歲病人占53%，吸煙史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者僅占1%，低于國外文獻(xiàn)報(bào)告。推薦意見1：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對(duì)于合并遺傳易感基因的病人，應(yīng)定期進(jìn)行胰腺癌篩查。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.2血清腫瘤標(biāo)記物在胰腺癌診斷及療效評(píng)估中的意義血清糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)記物，其診斷胰腺癌的敏感度為79%～81%，特異度為82%～90%。由于CA19-9在膽道梗阻及感染狀態(tài)下亦可異常升高，故應(yīng)在黃疸緩解、炎癥控制后再對(duì)其進(jìn)行基線檢測。血清CA19-9水平可在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或提示有微轉(zhuǎn)移灶的可能［5］。除診斷意義外，CA19-9還有助于評(píng)估預(yù)后及療效［6］。胰腺癌病人術(shù)后血清CA19-9水平升高雖可提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但仍應(yīng)結(jié)合影像學(xué)證據(jù)等進(jìn)行綜合判斷。約10%的胰腺癌病人為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，此類病人不表達(dá)CA19-9，須結(jié)合其他腫瘤標(biāo)記物協(xié)助診斷。癌胚抗原診斷胰腺癌的特異度與CA19-9類似，但敏感度僅為44.2%。CA125升高與胰腺癌術(shù)后早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，一定程度上反映出腫瘤轉(zhuǎn)移潛能及其相關(guān)負(fù)荷，特別對(duì)CA19-9表達(dá)陰性的胰腺癌病人，CA125具有一定的預(yù)后評(píng)估價(jià)值［7-8］。其他臨床常用的腫瘤標(biāo)記物還有CA50、CA242、CA724等，聯(lián)合應(yīng)用有助于提高診斷敏感度和特異度，但仍需高級(jí)別證據(jù)支持。除血清腫瘤標(biāo)記物外，基于其他生物靶點(diǎn)的液體活檢技術(shù)在胰腺癌的診斷及療效評(píng)估中顯現(xiàn)出潛在應(yīng)用前景，包括循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞及外泌體檢測等。液體活檢技術(shù)有望成為胰腺癌早期診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評(píng)價(jià)的重要生物學(xué)標(biāo)記物，但其普及應(yīng)用仍需高質(zhì)量的臨床研究予以驗(yàn)證。推薦意見2：動(dòng)態(tài)監(jiān)測CA19-9等血清腫瘤學(xué)標(biāo)記物，有助于胰腺癌診斷、預(yù)后評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評(píng)價(jià)等。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）1.3影像學(xué)技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要依據(jù)，其在胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評(píng)估、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后效果評(píng)價(jià)、治療后監(jiān)測及隨訪等方面均具有重要價(jià)值。對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入前完成影像學(xué)檢查，以免支架對(duì)病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的影像產(chǎn)生干擾。常用的影像學(xué)檢查方法有多期增強(qiáng)CT和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI。多期增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺癌的首選檢查方法，CT薄層重建能清晰顯示胰腺腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與周圍血管及器官的毗鄰關(guān)系，評(píng)估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。MRI除可顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑和擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）對(duì)診斷肝臟轉(zhuǎn)移病灶更具優(yōu)勢；對(duì)于病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)密度相近、胰腺高密度囊性病變、腫瘤繼發(fā)胰腺炎或腫塊型胰腺炎等影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人，MRI多序列多參數(shù)成像有助于鑒別診斷，可作為CT檢查的重要補(bǔ)充［9］。聯(lián)合應(yīng)用磁共振胰膽管造影與MRI薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，有助于鑒別胰腺囊實(shí)性病變，并進(jìn)一步明確胰膽管的擴(kuò)張及受累情況。PET-CT和PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性及其負(fù)荷，可作為胰腺CT或MRI檢查的補(bǔ)充，在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉(zhuǎn)移、評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有優(yōu)勢。對(duì)于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素（如病灶交界可切除、CA19-9明顯升高、原發(fā)腫瘤增大、區(qū)域淋巴結(jié)體積較大）或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人，建議術(shù)前行PET-CT檢查以評(píng)價(jià)全身情況。推薦意見3：首選多期增強(qiáng)薄層CT（≤1mm）用于胰腺癌的術(shù)前診斷及分期。對(duì)于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的病人，建議通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI進(jìn)一步評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見4：對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術(shù)前完成影像學(xué)檢查。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見5：作為CT或MRI檢查的補(bǔ)充，PET-CT檢查適于存在胰腺外轉(zhuǎn)移高危因素或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的病人。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.4內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography,EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用EUS及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢不僅有助于判斷腫瘤T分期及胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可獲取組織學(xué)標(biāo)本明確病理學(xué)診斷。EUS診斷T1～T2期胰腺癌的敏感度和特異度分別達(dá)到72%和90%；而診斷T3～T4期的敏感度和特異度分別為90%和72%，在對(duì)腸系膜上靜脈和門靜脈是否受累以及浸潤范圍的判斷上優(yōu)于CT及MRI檢查［10］。近年來，基于EUS彈力成像的腫瘤彈性應(yīng)變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導(dǎo)臨床藥物的選擇［11］。EUS為有創(chuàng)操作，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，對(duì)于診斷及手術(shù)指征明確的病人，術(shù)前無需常規(guī)行EUS。推薦意見6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)水平的影響較大，臨床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）1.5三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用三維可視化是用于顯示胰腺癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具，利用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，通過對(duì)CT或MRI的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、融合、計(jì)算、分割及渲染，對(duì)胰腺、腫瘤、血管、膽道等目標(biāo)的形態(tài)和空間分布進(jìn)行描述，可直觀、準(zhǔn)確、快捷地將目標(biāo)從視覺上分離出來，為術(shù)前準(zhǔn)確診斷、個(gè)體化規(guī)劃手術(shù)方案和選擇手術(shù)入路等提供參考。三維可視化模型可清晰顯示胰腺腫瘤的部位、形態(tài)及侵及范圍，對(duì)其周圍重要血管的走行、變異及其與腫瘤的立體空間關(guān)系等亦可準(zhǔn)確顯示，有助于評(píng)估術(shù)前可切除性和制定手術(shù)方案［12］。推薦意見7：對(duì)合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術(shù)有助于術(shù)前可切除性評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)入路及術(shù)式選擇。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）2.胰腺癌分期與可切除性評(píng)估胰腺癌分期見表2。基于影像學(xué)檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，評(píng)估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除3種類型（表3）。胰腺癌的可切除性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是基于CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，僅從局部解剖學(xué)層面評(píng)估胰腺癌的可切除性，還應(yīng)結(jié)合其他生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如腫瘤標(biāo)記物、PET-CT檢查結(jié)果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見8：推薦在MDT模式下進(jìn)行胰腺癌分期及可切除性評(píng)估。解剖學(xué)層面主要通過腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及能否達(dá)到R0切除來評(píng)估其可切除性。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.新輔助治療在胰腺癌治療中的應(yīng)用3.1新輔助治療在可切除胰腺癌中的應(yīng)用可切除胰腺癌病人是否應(yīng)行新輔助治療仍然存在較大爭議，雖有研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療有望提高可切除胰腺癌病人R0切除率及降低淋巴結(jié)陽性率，但普遍樣本量有限，證據(jù)等級(jí)不高，各研究之間存在明顯異質(zhì)性［13-15］。文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進(jìn)展，或體能狀態(tài)下降，錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)；術(shù)前穿刺明確病理學(xué)診斷及置管減黃為有創(chuàng)性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療應(yīng)持審慎態(tài)度［16］。目前，國內(nèi)外指南多提倡針對(duì)病理學(xué)診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助治療。已知高危因素包括CA19-9顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。針對(duì)合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，經(jīng)MDT討論并綜合評(píng)估病人意愿、體能狀態(tài)及實(shí)際情況后可開展新輔助治療。目前針對(duì)可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化標(biāo)準(zhǔn)，建議開展相關(guān)臨床研究［17］。可切除胰腺癌新輔助治療尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案，對(duì)于體能狀態(tài)好（美國東部腫瘤合作組評(píng)分0～1分）的病人推薦行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等多藥聯(lián)合方案，術(shù)前治療2～4個(gè)周期后評(píng)估治療效果。日本一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（Prep-02/JSAP-05）結(jié)果顯示，術(shù)前吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌病人的總體生存期，亦可作為備選方案［15］。治療期間密切監(jiān)測腫瘤指標(biāo)變化趨勢及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，注意控制嚴(yán)重不良反應(yīng)并予營養(yǎng)支持治療。對(duì)于新輔助治療效果不佳的病人可及時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。如若病人因疾病進(jìn)展無法手術(shù)切除，應(yīng)遵循不可切除胰腺癌的治療原則。放療在可切除胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高質(zhì)量研究佐證，可依據(jù)具體情況開展并評(píng)估。推薦意見9：不建議對(duì)所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見10：對(duì)合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開展相關(guān)臨床研究。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.2新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應(yīng)用直接對(duì)交界可切除胰腺癌病人進(jìn)行手術(shù)治療導(dǎo)致切緣陽性（R1）或局部有病灶殘留（R2）的可能性較大，改善預(yù)后的作用有限，建議開展新輔助治療。有研究顯示，新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善無瘤生存及總生存［14,18］。此外，新輔助治療有助于評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為，若在新輔助治療期間病情進(jìn)展，則預(yù)示腫瘤的生物學(xué)行為較差，難以從手術(shù)中獲益。因此，針對(duì)體能狀態(tài)較好的交界可切除胰腺癌病人，推薦先給予新輔助治療。目前尚無明確的最佳新輔助治療方案，可選擇的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合序貫放化療等。對(duì)于存在BRCA1/2或PALB2突變的病人，建議采用含鉑類的化療方案或聯(lián)合序貫放化療，也可選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（2～6個(gè)周期）或聯(lián)合序貫放化療。有文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)OLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，延長中位無進(jìn)展生存期及總生存期，但不良反應(yīng)較大，病人耐受性差；白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案在提高R0切除率及延長總生存期方面與FOLFIRINOX方案相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［19-20］。吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案的毒性較小，可用于交界可切除胰腺癌的新輔助治療，Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，該方案可有效提高病人的R0切除率并延長其總生存期［21］。目前尚無高質(zhì)量的臨床研究比較各新輔助治療方案的效果，建議通過MDT個(gè)體化制定新輔助治療方案。對(duì)于體能狀態(tài)較好的病人，建議采用前述聯(lián)合方案，以達(dá)到較高的客觀有效率；對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，可以考慮行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。目前，對(duì)新輔助治療的周期也無明確標(biāo)準(zhǔn)，一般推薦2～4個(gè)周期的新輔助治療，根據(jù)治療前后腫瘤大小、腫瘤標(biāo)記物、臨床表現(xiàn)及體能狀態(tài)的變化等，由MDT進(jìn)行療效評(píng)估。新輔助治療后病情無進(jìn)展的病人，即使影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤降期，也應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后應(yīng)爭取根治性切除。放療不單獨(dú)作為新輔助治療的手段，其在聯(lián)合新輔助化療中的作用還需進(jìn)一步前瞻性研究證實(shí)。推薦意見11：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人預(yù)后，建議對(duì)所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）3.3胰腺癌新輔助治療效果評(píng)價(jià)目前仍缺乏理想的評(píng)估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W(xué)檢查結(jié)果的傳統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即實(shí)體腫瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST），根據(jù)治療前后CT或MRI檢查所示靶病灶大小的變化評(píng)估療效，具有直觀、標(biāo)準(zhǔn)化及可操作性強(qiáng)等優(yōu)勢，但難以體現(xiàn)腫瘤異質(zhì)性、細(xì)胞活性、血供、免疫細(xì)胞浸潤等生物學(xué)屬性。由于胰腺癌富含間質(zhì)，新輔助治療后腫瘤周圍組織也會(huì)產(chǎn)生炎性反應(yīng)及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍亦常無顯著變化，RECIST往往難以對(duì)胰腺癌新輔助治療的效果及腫瘤可切除性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。近年有研究指出，PET-CT檢查對(duì)新輔助治療效果評(píng)估的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT檢查，新輔助治療前后其攝取值的改變與病人預(yù)后相關(guān)［22］?？梢?，胰腺癌新輔助治療效果的準(zhǔn)確評(píng)估仍為目前亟待解決的難點(diǎn)。近年來，定量及功能影像學(xué)技術(shù)，如基于雙能量CT碘含量測定、CT或MRI灌注掃描、MRIDWI及PET-MRI檢查等，可作為傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)評(píng)估的重要補(bǔ)充。血清CA19-9是新輔助治療后病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，新輔助治療后CA19-9水平下降＞50%的病人預(yù)后更好，恢復(fù)至正常水平的病人術(shù)后生存獲益顯著［20,23］。對(duì)于交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療，若CA19-9穩(wěn)定或降低且影像學(xué)檢查示腫瘤無進(jìn)展，應(yīng)積極行手術(shù)探查。推薦意見12：影像學(xué)檢查是評(píng)估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式，同時(shí)應(yīng)結(jié)合PET-CT、腫瘤標(biāo)記物及病人全身情況等綜合評(píng)價(jià)。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）3.4胰腺癌新輔助治療后的病理學(xué)評(píng)估對(duì)胰腺癌新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果可評(píng)估療效及預(yù)后，指導(dǎo)后續(xù)治療。有研究結(jié)果表明，病理學(xué)評(píng)估為完全反應(yīng)或接近完全反應(yīng)病人的預(yù)后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切除標(biāo)本中殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評(píng)分，以美國病理學(xué)會(huì)根據(jù)Ryan結(jié)直腸癌評(píng)價(jià)方案改良的四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)最常用（表4）［24］。鑒于胰腺癌富含間質(zhì)及新輔助治療后的促纖維化作用，新輔助治療后根據(jù)腫瘤大小的變化不足以準(zhǔn)確反映治療效果，應(yīng)結(jié)合鏡下殘留腫瘤細(xì)胞數(shù)目綜合評(píng)價(jià)。建議通過大切片全景評(píng)估新輔助治療后的切除標(biāo)本，以客觀評(píng)價(jià)治療效果；同時(shí)，須充分取材，準(zhǔn)確評(píng)估殘余腫瘤細(xì)胞數(shù)量。推薦意見13：胰腺癌新輔助治療后通過評(píng)估胰腺切除標(biāo)本殘存腫瘤的范圍進(jìn)行退縮評(píng)分，通常采用四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.胰腺癌的外科治療4.1胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估與營養(yǎng)支持有研究顯示，胰腺癌病人合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)91.1%，高于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人［25］。我國的多中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，胰十二指腸切除術(shù)前營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）評(píng)分≥5分病人的術(shù)后胰瘺發(fā)生率［26］。NRS2002是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的成年住院病人的營養(yǎng)篩查工具，建議至少在術(shù)前10d完成營養(yǎng)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題以開展必要的營養(yǎng)治療。NRS2002評(píng)分≥3分者即有制定營養(yǎng)診療計(jì)劃的指征，需要進(jìn)行基本營養(yǎng)評(píng)定，包括營養(yǎng)相關(guān)病史、膳食調(diào)查、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等。術(shù)前營養(yǎng)支持指征：（1）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主觀全面評(píng)定法評(píng)定為C級(jí)。（4）NRS2002評(píng)分＞5分。（5）白蛋白＜30g/L同時(shí)肝腎功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。對(duì)于合并營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的多數(shù)胰腺癌病人，術(shù)前通過膳食指導(dǎo)及口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）多可滿足營養(yǎng)需求。對(duì)存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進(jìn)食不能滿足目標(biāo)量，可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）、補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)間＞7d，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)補(bǔ)給量應(yīng)＞1.2g/（kg·d），熱量達(dá)到生理需求量的70%即可［26-27］。推薦意見14：胰腺癌病人術(shù)前常規(guī)應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并制定營養(yǎng)診療計(jì)劃。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見15：術(shù)前營養(yǎng)支持可根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導(dǎo)、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等，應(yīng)用時(shí)間至少為7d。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.2術(shù)前膽道引流采用術(shù)前膽道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）緩解梗阻性黃疸的有效性及必要性存在爭議，不建議常規(guī)行PBD減黃，因其并不能降低病人圍手術(shù)期病死率，且可能增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［28］。對(duì)于膽道梗阻時(shí)間較長，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者，建議行PBD，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術(shù)期安全性。如擬行新輔助治療，治療前亦應(yīng)行PBD。是否將黃疸嚴(yán)重程度作為實(shí)施PBD的指征，尚無明確結(jié)論，多以血清總膽紅素≥250μmol/L（15mg/dL）作為嚴(yán)重黃疸的定義標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重黃疸者術(shù)前是否需行PBD，存在爭議，建議根據(jù)病人實(shí)際情況綜合判斷。提倡內(nèi)引流減黃，有助于改善病人術(shù)前消化及營養(yǎng)狀態(tài)。內(nèi)鏡下PBD可選擇塑料支架或自膨式金屬支架（self-expandablemetalstents，SEMS）。有研究認(rèn)為，SEM易與周圍組織發(fā)生炎癥和粘連，增加了后續(xù)手術(shù)的難度，塑料支架經(jīng)濟(jì)有效且易于取出，但引流期間支架梗阻及移位的發(fā)生率明顯高于SEMS，較長時(shí)間留置時(shí)往往需要更換［29］。與塑料支架和未覆膜的SEMS比較，全覆膜SEMS（fullycoveredSEMS，F(xiàn)CSEMS）通暢時(shí)間長，易于移除，更適于新輔助治療的胰腺癌病人。因此，對(duì)于切除可能性大、預(yù)計(jì)支架留置時(shí)間較短的病人可選擇塑料支架；對(duì)于留置時(shí)間可能較長或擬行術(shù)前新輔助治療的病人，可選擇FCSEMS。如果無法完成內(nèi)鏡下膽道支架置入，也可選擇EUS引導(dǎo)的膽道引流（EUS-BD）。對(duì)于不具備內(nèi)引流條件如合并上消化道梗阻、狹窄、曾行上消化道重建手術(shù)、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），其對(duì)術(shù)區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術(shù)前消化及營養(yǎng)狀態(tài)的改善。PTCD或內(nèi)鏡支架置入均可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，前者可致出血、膽瘺、感染或腹膜轉(zhuǎn)移等，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見16：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、計(jì)劃行新輔助治療、其他原因?qū)е率中g(shù)延期等情況時(shí)，建議行PBD，且首選內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.3術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應(yīng)用胰腺癌姑息性切除無助于改善預(yù)后，還可導(dǎo)致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于病人遠(yuǎn)期生存。此外，胰腺癌術(shù)后早期常見腫瘤復(fù)發(fā)，尤以肝臟、腹膜常見，部分原因是術(shù)前即已存在影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉(zhuǎn)移。因此，有必要對(duì)擬行切除手術(shù)且合并高危因素的胰腺癌病人進(jìn)行全面、仔細(xì)的腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶，避免姑息性切除手術(shù)。對(duì)于無高危因素的可切除胰腺癌病人術(shù)前是否常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡探查，仍有爭議，基于腹腔鏡探查風(fēng)險(xiǎn)較小而可潛在獲益的考慮，可在綜合評(píng)價(jià)后選擇性應(yīng)用?？傮w評(píng)價(jià)，胰腺癌局部分期越晚，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶的陽性率越高。腹腔鏡探查應(yīng)包括腹膜（含小腸及乙狀結(jié)腸系膜）、肝臟微小轉(zhuǎn)移灶及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。腹腔鏡探查證實(shí)胰腺癌腹腔微小轉(zhuǎn)移灶的陽性率為11%～56%［30］。研究顯示，胰腺癌腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率約為10%，盡管脫落細(xì)胞學(xué)陽性是否等同于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍有爭議，但陽性病人預(yù)后更差［31］。推薦意見17：對(duì)于新輔助治療后的局部進(jìn)展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術(shù)前行腹腔鏡探查。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.4腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用目前腹腔鏡及機(jī)器人輔助下的各類型胰腺手術(shù)均有開展，手術(shù)安全性明顯提高，技術(shù)方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于胰腺癌外科治療，仍然存在較大爭議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)及手術(shù)安全性等方面。我國學(xué)者進(jìn)行的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopicpancreatocoduodenectomy，LPD）的安全性，結(jié)果顯示，對(duì)于完成學(xué)習(xí)曲線、技術(shù)成熟的術(shù)者，LPD組病人住院時(shí)間顯著短于開放手術(shù)組，兩組病人圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后90d內(nèi)病死率等差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］。腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)方面，有研究顯示，LPD淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率與開放手術(shù)比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LPD病人術(shù)后住院時(shí)間更短，有利于術(shù)后早期進(jìn)行輔助化療［33-35］。有Meta分析顯示，LPD術(shù)后病人總生存期與開放手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)生存期長于開放手術(shù)，故認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)可能為胰腺癌病人帶來生存獲益［36］。然而，應(yīng)特別注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對(duì)胰腺癌病人圍手術(shù)期并發(fā)癥特別是遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。推薦意見18：腹腔鏡或機(jī)器人胰腺癌根治術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師有選擇性地開展，其腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.5根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)在胰體尾癌治療中的應(yīng)用胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍須包括脾動(dòng)脈周圍、胰腺下緣及脾門淋巴結(jié)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍者還應(yīng)包括肝總動(dòng)脈、腹腔干和部分腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié)。2003年，Strasberg等［37］將根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS）應(yīng)用于胰體尾癌病人，根據(jù)是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前RAMPS及后RAMPS，其內(nèi)涵是對(duì)腹膜后切除平面的擴(kuò)展，強(qiáng)調(diào)腹膜后切緣陰性（R0切除）及清掃血管根部淋巴結(jié)（圖1）。盡管RAMPS對(duì)胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用仍存在爭議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性，有助于提高胰體尾癌R0切除率，近年來應(yīng)用日益廣泛［38-39］。推薦意見19：RAMPS有助于提高胰體尾癌R0切除率，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用有待評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.6胰腺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍對(duì)于胰腺癌相關(guān)的淋巴結(jié)分組，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多參照日本胰腺協(xié)會(huì)的命名標(biāo)準(zhǔn)（圖2）。4.6.1胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍包括：幽門上及下淋巴結(jié)（No.5、No.6），肝總動(dòng)脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)，No.12b），胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.13a、No.13b），腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)淋巴結(jié)（部分No.14），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.17a、No.17b）。完整切除鉤突，腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°骨骼化。上述淋巴結(jié)與標(biāo)本整塊切除。見圖3。不建議常規(guī)清掃肝動(dòng)脈后方（No.8p）及腹主動(dòng)脈旁（No.16b1）淋巴結(jié)，不建議清掃腹腔干（No.9）、胃左動(dòng)脈（No.7）及脾動(dòng)脈周圍（No.11）淋巴結(jié)，不建議全周清掃腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）。4.6.2胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（No.8p）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.12a）、門靜脈后方淋巴結(jié)（No.12p）、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)及神經(jīng)、結(jié)締組織等。4.6.3胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍脾門淋巴結(jié)（No.10）、脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.11）及胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18）與標(biāo)本整塊切除。對(duì)于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）。見圖4。對(duì)于診斷明確的胰體尾癌病人，應(yīng)行不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。4.6.4胰體尾癌切除術(shù)擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃范圍在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.8）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（No.9）、腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)（No.14p、No.14d）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（No.16a2、No.16b1）。Staerkle等［40］進(jìn)行的Meta分析中納入了既往關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共843例胰腺癌及壺腹周圍癌病人的臨床資料，結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃組比較，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組病人手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增多，但兩組病人圍手術(shù)期病死率及總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Hackert等［41］基于回顧性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在全身系統(tǒng)治療模式下，術(shù)中清掃以腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈及門靜脈為邊緣的三角形范圍內(nèi)的神經(jīng)結(jié)締組織有助于改善局部進(jìn)展期病人預(yù)后，但仍有待高級(jí)別證據(jù)驗(yàn)證。除臨床研究外，目前仍建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭議，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于獲得準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療。在強(qiáng)調(diào)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，提倡外科與病理科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化處理手術(shù)標(biāo)本，應(yīng)獲取15枚以上的淋巴結(jié)。推薦意見20：除臨床研究外，胰腺癌術(shù)中建議行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，應(yīng)獲取15枚以上淋巴結(jié)，以獲得準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）4.7聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)胰腺癌常累及腸系膜上靜脈-門靜脈和腹腔干-肝動(dòng)脈系統(tǒng)，為提高切除率及根治性，常需聯(lián)合切除受累血管并重建。對(duì)于僅腸系膜上靜脈-門靜脈受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)，如能達(dá)到R0切除，病人預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組無顯著差異，明顯優(yōu)于僅行姑息手術(shù)的病人。Meta分析顯示，聯(lián)合靜脈切除組病人術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后30d內(nèi)病死率均有顯著增加，術(shù)后膽瘺、胃排空障礙（DGE）、再手術(shù)率和腹腔出血發(fā)生率等均高于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組［42］。主要原因在于聯(lián)合血管切除組病人的腫瘤體積大于對(duì)照組，同時(shí)合并神經(jīng)侵犯的比例也明顯增加，提示此類病人可能具有更差的生物學(xué)行為。目前，尚無高級(jí)別證據(jù)支持胰腺癌根治術(shù)中聯(lián)合動(dòng)脈切除重建。如可行安全的動(dòng)脈切除重建，且有望獲得R0切除，經(jīng)MDT討論評(píng)估后，可選擇手術(shù)切除。對(duì)于胰體尾癌累及腹腔干者，在全身系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔干切除可能改善預(yù)后。有回顧性研究顯示，新輔助化療后聯(lián)合動(dòng)脈切除的病人中位生存期可達(dá)23個(gè)月，優(yōu)于直接手術(shù)組病人（13.7個(gè)月）［43］。擬行聯(lián)合動(dòng)脈切除時(shí)，應(yīng)評(píng)估腫瘤侵犯的部位、范圍、動(dòng)脈走行及變異情況，可行數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管成像，結(jié)合三維可視化技術(shù)，做好術(shù)前規(guī)劃。由于聯(lián)合動(dòng)脈切除的胰腺癌手術(shù)的并發(fā)癥及圍手術(shù)期病死率均高于未聯(lián)合動(dòng)脈切除組，且根治性有限，在手術(shù)指征的選擇方面應(yīng)較聯(lián)合靜脈切除持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建。推薦意見21：對(duì)于有R0切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的胰腺癌根治術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見22：對(duì)于動(dòng)脈受累的胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等審慎評(píng)估手術(shù)指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）4.8不可切除胰腺癌的姑息性外科治療胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達(dá)成共識(shí)，開放或腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)以及內(nèi)鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內(nèi)鏡下消化道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、耐受性好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但支架長期留置有移位、閉塞等風(fēng)險(xiǎn)，再干預(yù)率較高［44］。外科手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)鏡治療，但消化道功能恢復(fù)更可靠，再干預(yù)率較低。對(duì)于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預(yù)計(jì)病人生存期較長（＞6個(gè)月）且一般情況良好時(shí)，建議行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)中可留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路以備術(shù)后營養(yǎng)支持；預(yù)計(jì)生存期較短（＜3個(gè)月）或一般情況較差無法耐受手術(shù)的病人，可行內(nèi)鏡下支架置入。對(duì)于尚無消化道梗阻，但在外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除的胰腺癌病人，目前并無證據(jù)表明預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)使病人獲益，且可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥而推遲全身系統(tǒng)治療時(shí)間，故不建議行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)。對(duì)于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡膽道支架置入術(shù)。對(duì)于支架留置失敗或因其他原因無法行內(nèi)鏡治療的病人，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術(shù)僅適于因技術(shù)困難或存在禁忌無法通過內(nèi)鏡或PTCD減黃的病人。對(duì)于在外科探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除或因消化道梗阻行胃空腸吻合術(shù)的病人，若病人已合并膽道梗阻，可行姑息性膽腸吻合術(shù)或雙旁路手術(shù)（膽腸吻合+胃空腸吻合術(shù)）。建議切除膽囊，行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合。推薦意見23：對(duì)于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術(shù)或內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見24：對(duì)于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首選內(nèi)鏡支架置入或PTCD。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）5.局部進(jìn)展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略局部進(jìn)展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤廣泛，合并周圍重要血管受累而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，與合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可切除。近年的研究發(fā)現(xiàn)，20%～60%的局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療有望獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后明顯好于未手術(shù)者［45-46］。盡管目前還缺少隨機(jī)對(duì)照研究，但仍推薦全身狀況良好的局部進(jìn)展期病人嘗試轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療前應(yīng)獲取細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，對(duì)EUS、超聲或CT引導(dǎo)下反復(fù)穿刺活檢仍無法明確病理診斷的病人，可行腹腔鏡探查活檢以明確病理診斷。目前尚無最佳轉(zhuǎn)化治療方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應(yīng)用較多。對(duì)于BRCA1/2或PALB2突變的病人建議采用含鉑類的化療方案（可聯(lián)合序貫化放療）。對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人可行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)的放化療方案。推薦對(duì)轉(zhuǎn)化治療后腫瘤無進(jìn)展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查，爭取手術(shù)切除。轉(zhuǎn)化治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍無定論，多選擇在新輔助治療后4~8周進(jìn)行手術(shù)。推薦意見25：部分局部進(jìn)展期胰腺癌病人通過轉(zhuǎn)化治療可獲得手術(shù)機(jī)會(huì)以改善預(yù)后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎(chǔ)放化療方案，治療前應(yīng)明確細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）6.胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移的治療策略寡轉(zhuǎn)移指轉(zhuǎn)移性病灶局限于一個(gè)器官（如肝臟），且負(fù)荷極低，可與原發(fā)灶同時(shí)完全切除。近年來，有回顧性研究結(jié)果顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人可能從手術(shù)中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術(shù)治療的病人的預(yù)后好于直接手術(shù)者［47］。術(shù)前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療作用外，尚有助于評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化療后，如病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，可嘗試行手術(shù)治療，爭取根治性切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。有研究結(jié)果顯示，低分化癌、未達(dá)到R0切除、未行術(shù)前系統(tǒng)化療、未行術(shù)后化療是影響胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［48］。另有研究結(jié)果顯示，僅合并肺轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人的生存期優(yōu)于合并其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，且胰腺癌合并肺寡轉(zhuǎn)移的病人可從手術(shù)治療中生存獲益［49］。目前對(duì)于胰腺癌根治術(shù)后發(fā)生異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移的治療策略尚無共識(shí)，部分回顧性研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，仍可能從手術(shù)治療中獲益，且轉(zhuǎn)移灶切除與胰腺手術(shù)間隔越長，病人預(yù)后越好［50-51］。Mitsuka等［51］發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術(shù)后僅有肝轉(zhuǎn)移且病灶數(shù)≤3個(gè)、觀察3個(gè)月無新發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病人，行肝轉(zhuǎn)移灶切除后平均無病生存期達(dá)21個(gè)月，長于非切除組（3個(gè)月）。因此，對(duì)胰腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移的病人，可通過全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進(jìn)行手術(shù)治療。在全身系統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，提倡開展高質(zhì)量臨床研究，提出篩選優(yōu)勢人群的量化標(biāo)準(zhǔn)，客觀評(píng)價(jià)聯(lián)合同時(shí)及異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移病灶切除的臨床意義。推薦意見26：對(duì)于胰腺癌合并單器官如肝、肺寡轉(zhuǎn)移的病人，首選全身系統(tǒng)治療。對(duì)于治療后病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手術(shù)治療。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）7.胰腺癌病人術(shù)后管理的若干熱點(diǎn)問題7.1胰腺癌術(shù)中營養(yǎng)管路放置及術(shù)后營養(yǎng)支持策略術(shù)中營養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下，不推薦術(shù)中常規(guī)留置腸內(nèi)營養(yǎng)管路，僅在術(shù)后有需要時(shí)留置。術(shù)中留置營養(yǎng)管路的適應(yīng)證包括：（1）術(shù)前有營養(yǎng)不良。（2）預(yù)計(jì)有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（3）病人為二次手術(shù)。胰腺術(shù)后營養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一方案，由于胰腺癌病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，術(shù)后營養(yǎng)支持應(yīng)較非腫瘤病人更為積極，目標(biāo)能量可設(shè)定為25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），蛋白質(zhì)為1.5/g（kg·d）。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術(shù)后3d內(nèi)不強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)，術(shù)后4～7d逐步恢復(fù)至接近需求量。如果術(shù)后7d經(jīng)口途徑仍無法達(dá)到需求量的50%，可考慮予以腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)［52］。對(duì)于術(shù)中留置營養(yǎng)管路的高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后應(yīng)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，至術(shù)后4d根據(jù)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況選擇是否開始腸外營養(yǎng)。病人術(shù)后發(fā)生胰瘺時(shí)，建議采取個(gè)體化的營養(yǎng)支持策略，對(duì)于病情穩(wěn)定的生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進(jìn)食；對(duì)于癥狀輕微的B、C級(jí)胰瘺病人，經(jīng)口進(jìn)食與腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)比較，并未延長胰瘺愈合時(shí)間，且可以縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用［53］。對(duì)于C級(jí)及部分B級(jí)胰瘺病人，由于經(jīng)口進(jìn)食的耐受差，需予人工營養(yǎng)，首選腸內(nèi)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)。胰腺術(shù)后發(fā)生DGE是啟動(dòng)營養(yǎng)支持的最主要指征，A級(jí)DGE在術(shù)后2周內(nèi)即可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，而B、C級(jí)DGE病程常在2周以上，往往需要人工營養(yǎng)支持。建議先行腸外營養(yǎng)支持，7d后病情不好轉(zhuǎn)則經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。由于DGE病程普遍較長，應(yīng)按照營養(yǎng)支持的原則保證病人的營養(yǎng)需求，必要時(shí)行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充［52］。推薦意見27：對(duì)于術(shù)前合并營養(yǎng)不良、預(yù)計(jì)有較高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及二次手術(shù)的病人，術(shù)中可留置營養(yǎng)管路。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見28：術(shù)后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時(shí)，建議制定個(gè)體化的營養(yǎng)支持方案，首選經(jīng)消化道途徑，必要時(shí)行腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.2胰腺癌術(shù)后生長抑素及其類似物的應(yīng)用胰腺手術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭議。一般認(rèn)為，生長抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的總體發(fā)生率，但對(duì)于合并胰腺質(zhì)地軟、胰管直徑＜3mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘺高危因素的病人，術(shù)后應(yīng)用生長抑素及其類似物可能降低術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［54］。目前廣泛應(yīng)用的預(yù)測術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的模型主要有胰瘺危險(xiǎn)評(píng)分（fistulariskscore，F(xiàn)RS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺質(zhì)地、術(shù)中出血、胰管直徑和病理學(xué)類型4個(gè)預(yù)測因素，后者包括胰腺質(zhì)地、BMI和胰管直徑3個(gè)預(yù)測因素。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及吻合質(zhì)量亦是影響術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。應(yīng)對(duì)所有胰腺手術(shù)病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物，建議用至術(shù)后2～3d病人開始經(jīng)口進(jìn)食時(shí)。推薦意見29：經(jīng)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)合并胰瘺高危因素的病人可預(yù)防性應(yīng)用生長抑素及其類似物。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）7.3胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理近年來，隨著加速康復(fù)理念的推廣應(yīng)用，胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理問題受到較大關(guān)注。一方面是術(shù)后是否應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除時(shí)機(jī)。圍繞前者開展的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管。有研究根據(jù)RFS對(duì)病人進(jìn)行胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)為FRS0～2分的低或無風(fēng)險(xiǎn)病人無需留置腹腔引流管，而FRS3～10分的中高風(fēng)險(xiǎn)病人可根據(jù)術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度預(yù)測胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后第1天淀粉酶＜5000U/L的病人在術(shù)后第3天拔除引流管可顯著降低臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率［55］。近年來，臨床上嘗試術(shù)后早期拔除腹腔引流管，但不同研究間拔管的指征差異較大。國內(nèi)單中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，胰腺癌術(shù)后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000U/L、同時(shí)術(shù)后3d內(nèi)引流液量＜300mL/d者，在術(shù)后第3天拔除引流管可降低胰十二指腸切除術(shù)后Ⅱ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率［56］。隨后進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，再次證實(shí)滿足上述指征的胰十二指腸切除術(shù)后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組相當(dāng)，但術(shù)后住院時(shí)間顯著縮短。推薦意見30：胰腺癌術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見31：對(duì)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)低、吻合滿意的胰腺癌病人，評(píng)估腹腔引流液淀粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）8.胰腺癌術(shù)后輔助治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在防止或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面效果確切，根治術(shù)后病人如無禁忌證均應(yīng)行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主的聯(lián)合化療方案，對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化療方案。近年來，有Ⅲ期臨床研究證實(shí)，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、mFOLFIRINOX等方案均延長了可切除胰腺癌病人的術(shù)后無病生存期和總生存期［57-59］。APACT研究（國際性多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)）結(jié)果顯示，白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案可延長胰腺癌根治術(shù)后病人總生存期，亞組分析結(jié)果顯示，T3期合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人獲益更明顯，可作為其輔助化療的備選方案［60］。術(shù)后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚無分子靶向治療、免疫治療、細(xì)胞治療等應(yīng)用于胰腺癌術(shù)后輔助治療并為病人帶來生存獲益的高級(jí)別證據(jù)，提倡開展相關(guān)臨床研究。輔助化療宜盡早開始，對(duì)于術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的病人，輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后8周內(nèi)；對(duì)于體能狀態(tài)較差的病人，起始時(shí)間也不宜超過術(shù)后12周，一般建議化療6～8個(gè)周期，總療程24周。由于部分病人術(shù)后早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移，輔助化療開始前應(yīng)行包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的全面基線評(píng)估。新輔助化療后序貫根治性手術(shù)的胰腺癌病人，建議經(jīng)MDT討論評(píng)估后繼續(xù)開展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結(jié)論。術(shù)后輔助放療對(duì)延緩復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用尚存爭議，缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存（R1或R2切除）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管或神經(jīng)侵犯者可予術(shù)后輔助放療，建議開展并參與相關(guān)臨床研究。推薦意見32：胰腺癌術(shù)后均應(yīng)行輔助化療，盡量在術(shù)后8周內(nèi)開始，根據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）9.胰腺癌手術(shù)標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測及切緣狀態(tài)評(píng)估在保障標(biāo)本完整性的前提下，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，對(duì)標(biāo)本的下述切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)：胰腺前側(cè)（腹側(cè)）、胰腺后側(cè)（背側(cè)）、胰腺腸系膜上靜脈溝槽、胰腺腸系膜上動(dòng)脈切緣、胰腺斷端、膽管、胃、空腸等切緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除，應(yīng)對(duì)靜脈受累狀況分別取材報(bào)告，并根據(jù)浸潤深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；累及靜脈壁，但內(nèi)膜未受累；累及靜脈壁全層。既往文獻(xiàn)將切緣表面有無腫瘤細(xì)胞作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，以此標(biāo)準(zhǔn)，R0與R1切除病人預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R0切除病人仍有較高的局部復(fù)發(fā)率。建議以距切緣1mm內(nèi)有無腫瘤浸潤作為判斷R0或R1切除的標(biāo)準(zhǔn)，即：距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細(xì)胞浸潤，為R0切除。以“1mm”為判斷原則，R0與R1切除病人預(yù)后差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［61］。由于胰腺癌的解剖部位及其與周圍血管的毗鄰關(guān)系，多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除。外科手術(shù)的目的是達(dá)到R0切除，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以R1切除為手術(shù)結(jié)果，但仍可改善病人預(yù)后。姑息性切除特指R2切除，其對(duì)改善預(yù)后的作用尚待評(píng)估。文獻(xiàn)報(bào)道，與僅行姑息性短路手術(shù)的病人比較，R2切除并未改善病人預(yù)后和生活質(zhì)量，應(yīng)予避免。推薦意見33：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測，對(duì)標(biāo)本切緣分別進(jìn)行標(biāo)記及描述，以客觀準(zhǔn)確地反映切緣狀態(tài)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見34：將“1mm”原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）10.不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與免疫治療對(duì)于局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開展并參與相關(guān)臨床研究。積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量并延長生存期。根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案，如FOLFIRINOX、吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥方案。吉西他濱聯(lián)合分子靶向藥物治療亦為可行之選。一線化療后進(jìn)展的胰腺癌病人，應(yīng)根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反應(yīng)等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。對(duì)體能狀態(tài)好者，推薦使用納米脂質(zhì)體伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶，或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶［62-64］；體能狀態(tài)較差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥治療［65］。建議對(duì)所有局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人進(jìn)行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導(dǎo)最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。對(duì)于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首選拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）進(jìn)行治療［66-67］。存在致病性胚系BRCA1/2基因突變的病人，一線化療首選含鉑方案，如FOLFIRINOX或吉西他濱聯(lián)合順鉑方案，如鉑類藥物治療后無進(jìn)展生存期≥16周，建議以奧拉帕尼（Olaparib）維持治療［68］。對(duì)于體系BRCA1/2基因突變或其他同源重組修復(fù)通路異常的病人，可參考胚系突變同等處理。尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長KRAS基因野生型，尤其合并表皮生長因子受體（EGFR）基因擴(kuò)增的局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人的總生存期［69］。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可應(yīng)用于EGFR基因突變的病人。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)支持。晚期胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行MSI/MMR/TMB檢測。建議將免疫檢查點(diǎn)抑制劑如程序性死亡受體1（PD-1）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（differentmismatchrepair，dMMR）分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人。目前，尚無證據(jù)表明使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑CTLA-4/PD-1/PD-L1抗體可使無上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性粒子植入等，目前尚無明確證據(jù)顯示其能夠延長病人生存期。推薦意見35：對(duì)于不可切除的晚期胰腺癌病人，應(yīng)據(jù)體能狀況積極進(jìn)行系統(tǒng)治療，首選聯(lián)合治療方案。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見36：建議所有不可切除的晚期胰腺癌病人參與相關(guān)臨床研究，并進(jìn)行基因檢測以確定最佳藥物治療。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）11.基因?qū)W檢測在胰腺癌診治中的應(yīng)用及其臨床意義近年來，以二代測序?yàn)榇淼母咄繙y序技術(shù)使檢測通量提高至全外顯子和全基因組水平，在胰腺癌發(fā)病機(jī)制，分子分型和藥效研究中發(fā)揮了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的復(fù)雜性及腫瘤的異質(zhì)性，絕大多數(shù)變異信息的生物學(xué)特別是臨床意義仍不夠明確；針對(duì)胰腺癌常見的驅(qū)動(dòng)基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚無有效的靶向藥物，上述因素限制了基因?qū)W檢測在胰腺癌臨床診治中的應(yīng)用。近年來，基于生物標(biāo)記物的靶向和免疫治療在胰腺中的臨床應(yīng)用中初現(xiàn)曙光。有研究顯示，對(duì)于EGFR擴(kuò)增并KRAS基因野生型的局部進(jìn)展或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療可延長病人的總體生存時(shí)間，但臨床符合該條件的病人較少［69］。POLO研究（Ⅲ期臨床試驗(yàn)）結(jié)果證實(shí)，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌病人可從鉑類藥物化療有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益［68］。泛腫瘤的藥物研究證實(shí)，對(duì)于存在NTRK基因融合的局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［70］；對(duì)于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉(zhuǎn)移性胰腺癌病人，免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果［71］。此外，一些基因狀態(tài)可指導(dǎo)胰腺癌化療方案的選擇，如合并BRCA1/2和PALB2基因突變的胰腺癌病人，對(duì)含鉑類藥物的化療方案較為敏感。除上述在胰腺癌中具有一定臨床指導(dǎo)意義的基因檢測外，還可對(duì)在其他腫瘤中已經(jīng)證實(shí)的可干預(yù)的基因變異進(jìn)行檢測，以發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療機(jī)會(huì)，這些變異包括但不限于：同源重組修復(fù)通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重組修復(fù)缺陷（基于基因組瘢痕評(píng)分）、HER2擴(kuò)增、ALK融合、ROS1融合等。推薦意見37：建議所有確診的胰腺癌病人進(jìn)行胚系胰腺癌易感基因檢測；對(duì)于致病性或可能致病性胚系變異基因的攜帶者，在專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行遺傳咨詢或在高流量的胰腺中心進(jìn)行篩查。（證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見38：胰腺癌病人均應(yīng)進(jìn)行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB檢測。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）推薦意見39：優(yōu)先使用腫瘤組織進(jìn)行基因?qū)W檢測，如腫瘤組織檢測不可行，可考慮行細(xì)胞游離DNA檢測。（證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）12.胰腺癌術(shù)后病人隨訪基于胰腺癌惡性度極高的生物學(xué)行為，病人術(shù)后仍合并較高的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分病人術(shù)后早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Groot等［5］回顧性分析了957例胰腺癌術(shù)后病人的臨床資料，隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率為88.7%，其中51.5%的病人是在術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心納入了2016－2019年共3279例胰腺癌術(shù)后病人數(shù)據(jù)，術(shù)后9個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為45.87%。可見，術(shù)后定期復(fù)查、密切隨訪極為重要。術(shù)后2年內(nèi)，建議每3個(gè)月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每6個(gè)月行CT或MRI等影像學(xué)檢查；術(shù)后2年后延長至每6個(gè)月復(fù)查血清腫瘤標(biāo)記物，每12個(gè)月行影像學(xué)復(fù)查。其間如有血清腫瘤標(biāo)記物升高、淋巴結(jié)腫大等復(fù)發(fā)可疑征象，應(yīng)及時(shí)進(jìn)一步排查明確。隨訪期間除監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)外，還應(yīng)特別關(guān)注其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如胰腺內(nèi)外分泌功能、營養(yǎng)狀態(tài)等，并聯(lián)合MDT及時(shí)干預(yù)并調(diào)整治療方案。從社會(huì)心理腫瘤學(xué)（psychosocio-oncology）的角度，對(duì)終末期病人除對(duì)癥治療外，應(yīng)重視心理、精神層面的疏導(dǎo)干預(yù)，最大限度改善病人的生活質(zhì)量。推薦意見40：胰腺癌術(shù)后病人存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切隨訪復(fù)查。（證據(jù)等級(jí)：高；推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦）本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供原則性指導(dǎo)，指南內(nèi)容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學(xué)行為的復(fù)雜性、病人的異質(zhì)性、已有臨床研究的局限性、治療方案與治療效果之間的不確定性等，臨床實(shí)踐中應(yīng)據(jù)病人的具體情況，在本指南推薦意見指導(dǎo)下個(gè)體化選擇具體治療方案，最大限度改善病人預(yù)后。（轉(zhuǎn)自《中國實(shí)用外科雜志》2021,41(7):721-734）如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除！