輸尿管軟鏡碎石對于中、小尿路結(jié)石患者是一種可靠的治療方式，療效確切，并發(fā)癥少，安全性高，但對于大結(jié)石及腎下盞結(jié)石的治療還存在一定的不足和局限性，尤其是腎下盞結(jié)石是影響輸尿管軟鏡清石率的重要因素。那么有哪些技巧可以提高輸尿管軟鏡的碎石取石的安全性和成功率呢？（1）軟鏡鞘過細會降低術(shù)中結(jié)石清除率，增加腎盂內(nèi)壓力和感染、出血的機會；軟鏡鞘過粗置入時需要進行主動擴張容易造成輸尿管損傷。提前留置雙Ｊ管，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管開口狹小、輸尿管狹窄時主動選擇留置雙Ｊ管，通過預(yù)擴張輸尿管方便二期手術(shù)時置入較粗軟鏡鞘，有利于降低腎盂內(nèi)壓力，減少感染、腎周血腫、膿毒血癥、休克等并發(fā)癥的發(fā)生，同時術(shù)中可保持視野清晰，為術(shù)者提供一個相對安全和容易操作的通道，使軟鏡手術(shù)的安全時間延長；（2）輸尿管軟鏡術(shù)中并發(fā)癥常發(fā)生在放置通道鞘過程中，預(yù)置雙Ｊ管被動擴張輸尿管后管腔變大、變直，可減少放置鞘的摩擦力，從而降低輸尿管黏膜損傷、輸尿管穿孔的風險；（3）輸尿管上段結(jié)石若結(jié)石可推動，則將結(jié)石推回腎臟，重新將斑馬導絲置入腎盂，調(diào)整輸尿管鞘位置至腎盂輸尿管連接處下方1～2cm處后用輸尿管軟鏡在腎臟內(nèi)碎石；（4）輸尿管上段結(jié)石若結(jié)石嵌頓嚴重、息肉包裹結(jié)石導致結(jié)石無法推動，建議在留置安全導絲的前提下于結(jié)石中央遠離輸尿管黏膜處碎石，將結(jié)石碎塊推回腎臟進一步粉碎。在結(jié)石碎裂松動后，若結(jié)石與黏膜粘連，可使用軟鏡頭端推刮、導絲攪動等方式將結(jié)石與黏膜分離并沖回腎臟，重新調(diào)整輸尿管鞘位置后于腎臟內(nèi)粉碎結(jié)石；（5）對于腎下盞結(jié)石，容易處理的結(jié)石可以直接打碎；若角度過大，可以通過套石籃將下盞結(jié)石套至中組腎盞或腎盂中再碎石；?（6）碎石有3種形式：碎片化（高能，低頻）、粉末化（低能，高頻）、“爆米花效應(yīng)”（高能，高頻）。對于大塊結(jié)石采用高能、低頻碎塊化碎石，對于小結(jié)石采用低能、高頻粉末化結(jié)石，可以大大提高手術(shù)效率，提高碎石效果；（7）盡量粉末化碎石（結(jié)石最大徑＜3mm）并輔助套石網(wǎng)籃套取結(jié)石，碎石+取石一體化，可以減少術(shù)后形成石街的可能性，提高清石率；（8）術(shù)畢檢查腎盂及各腎盞，確保結(jié)石已完全粉末化后再留置雙Ｊ管；（9）復(fù)雜的輸尿管或腎臟大結(jié)石可能需要2-3次輸尿管軟鏡碎石手術(shù)，確保安全性，提高清石率。

尿路結(jié)石成分多種多樣，其中草酸鈣結(jié)石占70%-80%，磷酸鈣結(jié)石占15%，尿酸結(jié)石占8%，胱氨酸結(jié)石占1%-2%，磷酸銨鎂結(jié)石（又叫鳥糞石）占1%，有些結(jié)石含有兩種或多種結(jié)石成分，不同成分的結(jié)石形成因素各不相同。影響結(jié)石形成的因素有很多，包塊性別、年齡、種族/族群、地域、遺傳、環(huán)境、飲食習慣、相關(guān)疾病和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物都是結(jié)石形成的常見病因。這些因素中，有些有些因素能夠通過飲食、生活習慣來糾正，減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)，屬于可修正的危險因素，有些因素如結(jié)石家族史、遺傳易感性、各種疾病等屬于不可修正的危險因素。1.代謝因素：代謝異常包括尿液酸堿度（pH值）、高鈣血癥、高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿、低枸櫞酸尿、低鎂尿等，這些因素跟膳食種類、代謝等有關(guān)，其中尿液pH值過低容易形成尿酸結(jié)石，尿液pH值過高容易形成磷酸鈣結(jié)石；2.尿量少：尿路結(jié)石是由尿液形成結(jié)石的電解質(zhì)等物質(zhì)濃度引發(fā)的，形成結(jié)石的風險隨尿量減少而增加，較高的液體攝入量是防止尿路結(jié)石形成的最重要的預(yù)防方法之一，需要保證每天至少2000ml的尿量。喝水少是新發(fā)結(jié)石的危險因素，多喝水可減少結(jié)石復(fù)發(fā)；3.液體類型：含糖飲料（如可樂等）會增加結(jié)石形成風險；以前認為咖啡和茶草酸鹽含量高，容易導致尿路結(jié)石，目前認為大量喝茶、咖啡對減少尿路結(jié)石反而有幫助（考慮跟增加尿量有關(guān)）；同樣以前認為喝酒會增加結(jié)石風險，目前研究認為啤酒和葡萄酒也可以減少結(jié)石形成，可能是因為抑制抗利尿激素分泌增加了尿量有關(guān)；橙汁（含鉀及枸櫞酸鹽）可以降低尿路結(jié)石風險；4.藥物相關(guān)因素：有些藥物（如乙酰唑胺、維生素D、維生素C、長期使用皮質(zhì)激素）可以通過誘發(fā)代謝異常改變尿液成分促使尿路結(jié)石形成；有些藥物（如茚地那韋、氨苯蝶啶、頭孢曲松、硅酸鎂、磺胺類藥物）可以再尿液中結(jié)晶并稱為結(jié)石的主要成分；5.疾?。涸l(fā)性甲狀旁腺功能亢進容易形成磷酸鈣結(jié)石和草酸鈣結(jié)石，高血鈣時需要檢查甲狀旁腺激素，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進不會增加結(jié)石形成的風險；高血壓會增加鈣和尿酸結(jié)石形成；痛風容易促發(fā)男性尿酸結(jié)石形成；糖尿病促進尿鈣排泄和降低尿液pH值，易引發(fā)含鈣結(jié)石和尿酸結(jié)石；肥胖容易形成尿酸結(jié)石；髓質(zhì)海綿腎、炎癥性腸病、腸切除、胃腸旁路手術(shù)、短腸綜合征等也會增加不同成分結(jié)石形成的風險；6.局部解剖因素：尿路梗阻（輸尿管狹窄、老年男性前列腺增生、神經(jīng)原性膀胱、尿道狹窄等）、尿路感染（容易導致形成磷酸銨鎂結(jié)石）和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，尿路梗阻可以導致尿路感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，會加重梗阻與感染的程度；7.其他因素：某些環(huán)境因素（較暖的氣候和地域）、職業(yè)（鋼鐵工人、長期接觸鉛和鎘）、嚼檳榔等習俗也會增加尿路結(jié)石形成風險。參考文獻：1.UptoDate：成人腎結(jié)石的流行病學和危險因素2.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）：泌尿系結(jié)石診斷治療指南

因為腎臟內(nèi)有比較充足的活動空間，當結(jié)石位于腎臟內(nèi)時通常不會導致不舒服癥狀，當結(jié)石從腎盂進入輸尿管時，因為輸尿管空間狹小，結(jié)石摩擦、梗阻輸尿管，往往會導致疼痛、血尿、惡心、嘔吐、排尿困難、尿急等癥狀，當出現(xiàn)明顯的尿路結(jié)石癥狀，并通過泌尿系統(tǒng)彩超、CT等影像學檢查確診尿路結(jié)石后，就需要積極的治療，避免結(jié)石持續(xù)性梗阻導致的永久性腎損傷、繼發(fā)尿路感染導致的膿毒血癥等嚴重情況。結(jié)石治療方法多種多樣，如非手術(shù)保守排石、體外超聲波碎石、輸尿管硬鏡碎石取石手術(shù)、輸尿管軟鏡碎石取石手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)等等，對部分直徑較小的結(jié)石，是可以選擇保守排石治療的。那么，哪些情況的輸尿管結(jié)石適合選擇保守排石呢？輸尿管結(jié)石自行排出的可能性取決于其大小和位置，更小、更下段的結(jié)石更有可能自行排出。其中能否自行排出的可能性最主要取決于結(jié)石的大小，大多數(shù)情況下≤5mm的結(jié)石能自行排出，＞5mm的結(jié)石自發(fā)排石率隨直徑增大呈進行性降低；結(jié)石直徑≥10mm、輸尿管上段結(jié)石自行排石的幾率就非常小了。有一項研究表明1mm、2-4mm、5-7mm、7-9mm和＞9mm結(jié)石自行排出可能性分別為87%、76%、60%。48%和25%，輸尿管上段結(jié)石自行排出率為48%，輸尿管末端結(jié)石自行排出率為79%。由此可見，即使1mm的結(jié)石也有可能無法自行排出，輸尿管末端的結(jié)石也可能無法自行排出，只有兼具直徑?。ā?mm）和出現(xiàn)癥狀時時位于輸尿管中下段的結(jié)石，才有更大的可能性能自行排石，是最適合保守排石治療的。