書接上文,在前面提到從活檢病理的角度,可以將腸道息肉分為五個大類:1.普通型腺瘤;2.良性鋸齒狀病變;3.炎性息肉;4.錯構(gòu)瘤性息肉;5.免疫性或淋巴相關(guān)性息肉,前文已經(jīng)詳細介紹了普通型腺瘤性息肉的臨床特點?治療和復(fù)查方案,下面本文繼續(xù)介紹良性鋸齒狀病變(鋸齒狀息肉)?良性鋸齒狀病變,顧名思義,這類病變因其隱窩形態(tài)呈現(xiàn)鋸齒樣而得名,正常大腸腺管上皮是由腺管底部的干細胞不斷分裂增殖,向上移動?分化而來,這種向表層上皮細胞分化的過程稱為終末分化,這一過程的異常與鋸齒狀病變的發(fā)生有關(guān),在鋸齒狀病變中,終末分化細胞和下部隱窩細胞結(jié)合在一起,形成了模仿正常腺管的小隱窩,這些小隱窩聚集在一起,形成了鋸齒狀的腺瘤腺管?研究發(fā)現(xiàn),不同于普通型腺瘤的癌變過程,鋸齒狀病變是通過特殊的鋸齒狀通路進行癌變,約35%的結(jié)直腸癌是通過這條鋸齒狀通路發(fā)展而來?WHO將良性鋸齒狀病變分為三大類:增生性息肉(HyperplasticPolyps,HP),無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(SerratedSessileAdenoma/Polyps,SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TraditionalSerratedAdenoma,TSA)?一般認為SSA/P是BRAF基因突變相關(guān)結(jié)直腸癌的前驅(qū)病變,TSA則與KRAS基因突變結(jié)直腸癌關(guān)系更為密切?下面我們來一一介紹:占鋸齒狀病變的75%,好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸,通常小于5mm,一般不引起癥狀,增生性息肉由正常細胞排列成典型的鋸齒狀,沒有異型增生,鋸齒狀結(jié)構(gòu)局限于隱窩上1/3-1/2,隱窩長而直?下部狹窄,增殖帶位于隱窩下部?根據(jù)息肉的數(shù)目,又可將增生性息肉分為散發(fā)增生性息肉和增生性息肉綜合征兩類?散發(fā)性增生性息肉多位于遠端結(jié)腸或者直腸,體積較小,多不超過5mm,內(nèi)鏡下常呈扁平或稍微隆起,常為多發(fā),顏色較周圍粘膜淺,表面缺乏明顯的血管結(jié)構(gòu)或僅有孤立的條狀血管?治療和隨訪建議:通常會在內(nèi)鏡檢查中用活檢鉗鉗除或切除,但文獻報道部分增生性息肉也含有異型增生的腺體,特別是位于右半結(jié)腸者,這些成分可發(fā)生癌變,因此對增生性息肉也要處理,以防癌變?在美國等提倡結(jié)直腸癌篩查的國家,推薦對局限于直腸或乙狀結(jié)腸的小型(＜10mm)增生性息肉患者在10年后行結(jié)腸鏡復(fù)查?在其他國家,推薦不再行結(jié)腸鏡檢查,因為這類息肉沒有發(fā)生異時性腫瘤的風險?增生性息肉綜合征(HPS):也稱鋸齒狀息肉綜合征(SPS),是一種以結(jié)腸多發(fā)鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳性疾病,世界衛(wèi)生組織(WHO)建議滿足以下任意一項標準即可診斷:(1).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個,最大徑均≥5mm,其中至少2個最大徑≥10mm;(2).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個,鋸齒狀息肉(不論大小)數(shù)量≥20個?在明確診斷鋸齒狀息肉病綜合征之前,應(yīng)行基因檢測以排除其他息肉病綜合征?治療和復(fù)查建議:文獻研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生結(jié)直腸癌的鋸齒狀息肉病綜合征患者中40%可檢測到MSI?49%可檢測到BRAF基因突變?鋸齒狀息肉病綜合征患者因結(jié)直腸內(nèi)有大量鋸齒狀息肉,結(jié)直腸癌風險顯著增加,文獻報告其發(fā)生結(jié)直腸癌風險為29.3%?對于鋸齒狀息肉病綜合征患者,建議通過結(jié)腸鏡切除所有最大徑≥5mm的息肉?對滿足以下至少一項條件的患者,建議每年進行1次結(jié)腸鏡檢查:(1).發(fā)現(xiàn)≥1個進展期鋸齒狀息肉,即息肉最大徑≥10mm和(或)伴上皮內(nèi)瘤變;(2).發(fā)現(xiàn)≥1個進展期腺瘤,即腺瘤最大徑≥10mm和(或)高級別上皮內(nèi)瘤變和(或)絨毛組織成分≥25%;(3).發(fā)現(xiàn)≥5個無蒂鋸齒狀病變(不論大小)和(或)增生性息肉最大徑≥5mm?如以上3項條件均不符合,可將結(jié)腸鏡檢查間隔時間延長為每2年1次?鋸齒狀息肉病綜合征患者的一級親屬從40歲開始,每5年進行1次結(jié)腸鏡檢查,如既往已確診結(jié)直腸癌,則應(yīng)從30歲開始進行監(jiān)測?無蒂鋸齒狀息肉SSA/P:與增生性息肉發(fā)生部位不同,SSA/P多位于右半結(jié)腸,一般大于5mm,內(nèi)鏡下一般呈扁平或者無蒂,息肉無蒂,表面光滑,常有黏液覆蓋,邊界模糊不清,與增生性息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似,因此內(nèi)鏡診斷有一定難度,容易誤診為增生性息肉?SSA/P的鋸齒狀隱窩結(jié)構(gòu)有如下特點:(1).鋸齒狀結(jié)構(gòu)延伸到隱窩基底部;(2).隱窩變形:隱窩基底部擴張,且寬于腺腔開口部分,呈燒瓶狀?L型?倒T型等;(3).不對稱增生:增殖帶不規(guī)則或非對稱分布,不分布于隱窩基底,可出現(xiàn)在隱窩的各個部位?SSA/P常有BRAF基因突變?SSA/P可通過鋸齒狀通路進行癌變,如SSA/P伴細胞異型增生,其進展到結(jié)直腸癌的時間將會大大提前?傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA:不常見,多發(fā)生于老年人,約占結(jié)腸息肉的1%-2%?女性較多,幾乎全部發(fā)生在左半結(jié)腸?TSA的典型特征為具有絨毛狀結(jié)構(gòu),其上被覆高柱狀上皮,核呈桿狀或狹長型,胞質(zhì)嗜酸性?TSA常出現(xiàn)“異位”的隱窩結(jié)構(gòu),隱窩基底不錨定在黏膜肌層,失去指向黏膜肌層的極性?治療和隨訪建議:SSA/P的癌變率和TSA一樣,大約是10%,均推薦完整切除?但是,由于其無蒂且邊界不清,所以需小心謹慎以確保在內(nèi)鏡下將病灶完整切除?復(fù)查間隔時間取決于息肉大小和組織學表現(xiàn)?1.沒有異型增生且＜10mm的SSA/P按低危腺瘤處理,首次結(jié)腸鏡復(fù)查在3年內(nèi)進行?2.伴有異型增生或≥10mm的SSA/P以及TSA按高危腺瘤處理,首次結(jié)腸鏡復(fù)查在1-2年內(nèi)進行?本文介紹了良性鋸齒狀病變的三個類型,即增生性息肉?無蒂鋸齒狀息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀息肉?區(qū)分和理解三者之間的關(guān)系,需抓住兩個關(guān)鍵點:腺窩增殖帶?鋸齒狀病變在隱窩中的分布位置,如下圖所示:另外也可以從另外一種角度分析三者之間的關(guān)系:終末分化異常和異常增殖,就很容易理解3種病變的相互關(guān)系?增生性息肉中出現(xiàn)的鋸齒狀腺瘤,是由于終末分化異常表達的增生性息肉細胞發(fā)生了腫瘤化改變導致,如果管狀腺瘤發(fā)生終末分化表達,就會形成鋸齒狀腺瘤的形態(tài)?參考資料:1.周曉軍,樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(三)[J].臨床與實驗病理學雜志,2011,27(11):1153-1160.2.《OdzeandGoldblumsurgicalpathologyoftheGItract,liver,biliarytract,andpancreas》3.《DiagnosticHistopathologyofTumors,5thEdition》4.《消化道黏膜病理活檢解讀(第2版)》5.部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)、部分內(nèi)容引自劉國偉教授“掃地僧一聽”公眾號

當你手里拿到一份腸鏡報告和對應(yīng)的病理報告單時，面對難懂的專業(yè)術(shù)語，你是否會有諸多的疑問：報告中描述的腸道息肉是什么？會長大嗎？會發(fā)展為癌嗎？該怎么治療？治療后又怎么復(fù)查？本文從病友的角度出發(fā)，從紛繁復(fù)雜的腸道息肉類型中，梳理出一套思維導圖，希望您能按圖索驥，找到答案。廣義的腸道息肉是一個形態(tài)學上的概念，指高出于鄰近腸道黏膜的局部隆起性病變，導致息肉形成的原因很多，在此不延伸講解，我們首先明確腸道息肉有多少種？從活檢病理的角度，將腸道息肉分為五個大類：1.普通型腺瘤；2.良性鋸齒狀病變；3.炎性息肉；4.錯構(gòu)瘤性息肉；5.免疫性或淋巴相關(guān)性息肉。下面本文逐一進行介紹，由于文章篇幅太長，將內(nèi)容分成三部分進行介紹，今天先介紹最常見的普通型腺瘤，以及在病理上實質(zhì)也是腺瘤的家族性腺瘤性息肉病和側(cè)向發(fā)育型息肉。定義：是指息肉成分為腺瘤的息肉，是結(jié)直腸最常見的息肉類型，根據(jù)腺瘤的病理形態(tài)可將其分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和管狀絨毛狀腺瘤。管狀腺瘤中絨毛結(jié)構(gòu)成分小于25%，而絨毛狀腺瘤中絨毛結(jié)構(gòu)成分超過75%，絨毛狀成分在25%-75%之間的為管狀絨毛狀腺瘤。臨床特點：多見于男性，70％-80%的腺瘤發(fā)生在直腸、乙狀結(jié)腸，隨著年齡的增長，右半結(jié)腸的發(fā)生率升高，通常無癥狀，腫瘤巨大可出現(xiàn)腹痛、便血等非特異性癥狀，年齡增長、腹型肥胖和缺乏運動是易患結(jié)腸腺瘤的三個危險因素，其中年齡增長與腺瘤發(fā)生癌變最為密切。癌變率：這類息肉均具有異型增生的特點（即惡性潛能），屬于癌前病變，癌變發(fā)生率隨著年齡增長、腺瘤體積增大以及絨毛狀成分升高而升高，50歲時發(fā)生率為30%，70歲則可達50％-65%。并且癌變率也與腺瘤的體積相關(guān)，隨著體積的增大，腺瘤癌變幾率升高：體積≤1cm時，癌變率為0.3%-1.3%；體積>1cm，且≤2cm時，癌變率為3.6%-9.5%，而當體積大于2cm時，癌變率為6.8%-46%。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，為30%-50%；管狀腺瘤的癌變率最低，為3%-8.5%；管狀絨毛狀腺瘤的癌變率居中，為11.9%-22.5%。治療建議：大部分小型息肉生長極為緩慢，但它并不會自行完全消退，只有≤5%的腺瘤經(jīng)過7-10年會進展為癌癥。進展期腺瘤（>1cm、伴高級別異型增生或有絨毛成分）的癌變風險更高，所以腺瘤均應(yīng)予以完整切除。小腺瘤可使用活檢鉗完整鉗除，而大的腺瘤則需圈套切除，可結(jié)合或不結(jié)合電凝或先進的內(nèi)鏡下切除技術(shù)。如果內(nèi)鏡下無法切除，需要手術(shù)切除。定義：家族性腺瘤性息肉?。‵amilialAdenomatousPolyposis,FAP）是一種由APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳綜合征，典型特征是結(jié)直腸腺瘤性息肉>100個，胃腸道其他部位的結(jié)腸外表現(xiàn)（包括息肉）和硬纖維瘤，腺瘤密度高到覆蓋正常大腸粘膜的情況為密生型，其他的類型可以歸類為非密生型。另外即使大腸腺瘤數(shù)量不到100個，也可以被稱為APC遺傳基因的病態(tài)變體，又稱為衰減型FAP，其癌變風險略有降低（80%）、患結(jié)直腸癌的時間也晚（平均56歲）。癌病率：FAP的結(jié)直腸息肉在組織學上幾乎均為各種普通型腺瘤，大部分患者有家族史，其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右（30歲以前），診斷本病后如不進行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生，癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。治療和復(fù)查建議：家族性腺瘤性息肉病除了遵守普通型腺瘤分層隨訪方案外，復(fù)查有自己的特殊之處：一般主張家族成員自13歲開始進行結(jié)腸鏡檢查，陰性者以后每2-3年復(fù)查一次，直至30歲方可除外；若為陽性（指發(fā)現(xiàn)癌性病灶），診斷確定后一般建議做預(yù)防性全結(jié)腸切除，回腸肛管吻合。同時應(yīng)對胃十二指腸進行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除，并需每2-3年復(fù)查一次。定義：是指起源于大腸粘膜的一類隆起型病變，這類病變極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿粘膜表面呈側(cè)向淺表擴散，故又稱之為側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LaterallySpreadingTumor，LST）。分類和臨床特點：根據(jù)其形態(tài)特征分為兩類，顆粒型和非顆粒型。此外，顆粒型根據(jù)有無大的結(jié)節(jié)，分為顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型；非顆粒型根據(jù)病癥有無凹陷病變，再細分扁平隆起型和假凹陷型。癌變率：顆粒型一般體積較大，但大多數(shù)無粘膜下浸潤，相較于顆粒型，結(jié)節(jié)型息肉粘膜下浸潤的發(fā)生率更高，主要發(fā)生在粗大的結(jié)節(jié)部分。近年來也有不少報告表明在粗大的結(jié)節(jié)或是凹陷部分以外，也會發(fā)生粘膜下浸潤病變的情況，這些時候需要慎重處置。扁平型隨著腫瘤直徑的增大粘膜下浸潤發(fā)生率升高。凹陷型是側(cè)向發(fā)育型息肉發(fā)生粘膜下浸潤概率最高的，尺寸<20mm時患癌率30%，>30mm時患癌率50%，病變即使仔細地放大辨別，有時也難以診斷粘膜下浸潤的情況。治療建議：均建議行內(nèi)鏡下ESD完整切除，需充分認識LST各個亞型分類的臨床特征，了解腫瘤癌變和粘膜下浸潤特性。LST內(nèi)容易出現(xiàn)多點粘膜下浸潤，準確的病理學評估是能夠完全切除病灶的前提。當LST伴隨有纖維化時，抬舉征多不明顯；所以需要在確定無粘膜下深部浸潤癌，才可以進行ESD治療。腺瘤型息肉的復(fù)查和隨訪方案，采用統(tǒng)一的分層隨訪方案，依據(jù)腺瘤的危險度進行隨訪1：根據(jù)首次腸鏡和病理結(jié)果，可以將腺瘤性息肉分為低危和高危兩組，低危腺瘤定義為只有1-2個管狀腺瘤且直徑均<1cm。高危腺瘤定義為只需包涵以下任一條件：(1).息肉的數(shù)目≥3個；(2).直徑>1cm；(3).病理提示有絨毛狀結(jié)構(gòu)成分或高級別異型增生的。低危腺瘤患者應(yīng)在內(nèi)鏡下治療后3年內(nèi)行結(jié)腸鏡復(fù)查；高危腺瘤具有高度惡變傾向，復(fù)查時間應(yīng)縮短至1~2年，若發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉大于10個，推薦患者進行遺傳性息肉病篩查2-3，并進行家族史調(diào)查、繪制家系圖譜，有特殊的復(fù)查方案。全文總結(jié)：本文介紹了結(jié)直腸息肉中最常見的腺瘤性息肉，包括普通型腺瘤、家族性腺瘤性息肉病和側(cè)向發(fā)育型息肉，它們均具有惡變潛能，建議內(nèi)鏡或手術(shù)完整切除，治療方式依據(jù)腫瘤大小和數(shù)目而定，可選擇內(nèi)鏡下鉗除、圈除和ESD或外科手術(shù)，治療后的復(fù)查方案依據(jù)腺瘤是低危還是高危，分組進行復(fù)查。參考文獻：1.MeesterRGS,Lansdorp-VogelaarI,WinawerSJ,etal.High-IntensityVersusLow-IntensitySurveillanceforPatientsWithColorectalAdenomas:ACost-EffectivenessAnalysis.AnnInternMed.2019Nov5;171(9):612-622.2.《中國結(jié)直腸腫瘤綜合預(yù)防共識意見》2021年，中華醫(yī)學會消化病學分會。3.中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會，中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會。中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年,北京)[J].胃腸病學,2015,20(6):345-365.4.部分圖片源自網(wǎng)絡(luò)。

Claudin18.2（CLDN18.2）是一種緊密連接蛋白，其在胃癌治療中的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注。作為一種胃特異性膜蛋白，CLDN18.2在正常生理狀態(tài)下僅低水平表達于已分化的胃壁細胞，但在胃癌及其他消化系統(tǒng)腫瘤中表達顯著上調(diào)。這種表達模式使得CLDN18.2成為胃癌靶向治療的理想靶點。近年來，針對CLDN18.2的靶向藥物研發(fā)取得了顯著進展。例如，抗CLDN18.2抗體藥物Zolbetuximab已經(jīng)進入臨床試驗階段，并顯示出良好的療效。Zolbetuximab是一種單克隆抗體，通過與腫瘤細胞表面的CLDN18.2結(jié)合，抑制其功能，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。此外，Zolbetuximab已成功通過III期臨床試驗，并在日本獲批用于一線治療CLDN18.2陽性HER2陰性胃癌患者。除了單抗藥物，圍繞CLDN18.2的多種藥物形式也在開發(fā)中，包括雙特異性抗體、抗體藥物偶聯(lián)物（ADC）、CAR-T細胞療法等。例如，CMG901是一款抗體藥物偶聯(lián)物，能夠有效靶向胃癌細胞表面的CLDN18.2，并釋放細胞毒性藥物殺傷腫瘤細胞。CAR-T細胞療法也展示了對消化道實體腫瘤的良好療效，如北京大學腫瘤醫(yī)院的研究表明，針對CLDN18.2的CAR-T細胞療法在晚期胃癌患者中取得了較高的客觀緩解率和疾病控制率。盡管CLDN18.2在胃癌中的表達具有較高的選擇性和穩(wěn)定性，但其在不同種族和人群中的表達水平存在差異，這可能影響治療效果。因此，未來的研究需要進一步探索標準化的檢測方法和入組標準，以提高靶向治療的精準性和有效性?？傮w而言，CLDN18.2作為新興靶點在胃癌治療中展現(xiàn)出巨大的潛力，不僅為HER-2陰性胃癌患者提供了新的治療選擇，也為胃癌靶向治療領(lǐng)域帶來了新的希望。