不孕癥的宮、腹腔鏡手術治療
目前，不孕癥已經(jīng)成為世界三大疾病之一,不孕癥的發(fā)病率越來越普遍,而患者的生育要求十分明確。 引起女性不孕的原因較復雜,包括盆腔、附件、輸卵管、卵巢、子宮、宮頸、內(nèi)分泌、免疫和不明原因等多種因素,在輸卵管和子宮、宮頸因素所致的不孕癥中,常見的有輸卵管積水、閉鎖、扭曲、粘連，子宮性不孕常見的原因有子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、子宮畸形、子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜息肉等。而在不孕癥病人中，輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢約占女性不孕因素的1/2，較常見的是由盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔手術后引起的輸卵管阻塞、輸卵管積水及輸卵管傘端粘連、縮窄、閉鎖、積水等。上述導致女性不孕的因素都可以在宮、腹腔鏡下進行診斷并同時治療。 懷疑有盆腔因素又或者是宮腔因素而導致不孕不育時，宮腹腔鏡聯(lián)合手術既可以診斷，同時又可以治療，而且手術是同時進行的，只需要一次手術，就達到了根據(jù)不同情況，在一次麻醉、手術下同時完成盆腔、宮腔，輸卵管內(nèi)、外的所有引起不孕因素的診斷并治療的手術方式。 宮腹腔鏡聯(lián)合手術在治療不孕癥方面有其獨到的優(yōu)勢。首先通過宮腹腔鏡聯(lián)合檢查可明確不孕癥的原因，若發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，盆腔粘連，輸卵管堵塞、積水、畸形，卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱膈等情況，可在腔鏡下進行精細的手術操作，最大程度的明確不孕的原因并進行手術治療，解除盆腔、宮腔等引起患者不孕的因素，使患者有受孕機會。 近年來，宮腹腔鏡手術技術及手術器械的突飛猛進，使絕大部分以往必須開腹進行不孕癥矯治術的患者現(xiàn)在可在腹腔鏡下完成手術；而許多因?qū)m腔因素導致的不孕癥，則可借助宮腔鏡手術得以矯治。從而為廣大不孕癥婦女在微創(chuàng)甚至是無創(chuàng)下進行手術診斷和治療。下面詳細介紹腹腔鏡、宮腔鏡的各種手術方式及一些手術要點和手術目的 一、不孕癥的腹腔鏡檢查 （一）適應癥和意義 不孕癥病人是腹腔鏡檢查的適應癥之一，懷疑可能有盆腔病變、子宮內(nèi)膜異位癥或輸卵管病變者尤其適宜。 1.子宮輸卵管造影檢查正常者。腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)子宮輸卵管造影未能發(fā)現(xiàn)的某些盆腔粘連或盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶以及某些卵巢疾病。 2. 子宮輸卵管造影檢查異常者。腹腔鏡可了解輸卵管病變的確切部位、性質(zhì)及程度，檢查的同時需要進一步治療。 （二）手術時間的選擇 一般在卵泡期進行（即月經(jīng)干凈3-7天內(nèi)），經(jīng)前檢查也就是黃體期檢查，輸卵管通液術可能由于漂浮的內(nèi)膜將宮腔內(nèi)輸卵管開口覆蓋造成輸卵管高位阻塞的假陽性結(jié)果，甚至可能將內(nèi)膜阻塞輸卵管，因此手術時間一般是月經(jīng)干凈3-7天進行。 （三）檢查項目及要點 1.盆腹腔全貌 首先檢查整個腹腔，包括上腹部，以排除由腹腔臟器病變累及盆腔的可能性。然后充分暴露盆腔各個部位，觀察盆腔全貌，有助于對盆腔疾病作出初步診斷。 2. 局部系統(tǒng)檢查 （1）子宮： 觀察子宮大小、形態(tài)，有無影響生育的病變，比如腺肌癥、肌瘤，并根據(jù)圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶之間的解剖關系判斷有無子宮畸形。 （2）輸卵管 ：須對輸卵管全長各段作仔細檢查，借助輸卵管美蘭通液可更清楚地觀察到輸卵管粘連造成的輸卵管扭曲和腔內(nèi)阻塞部位。子宮輸卵管連接處梭形水腫提示峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎；此處經(jīng)宮腔插管的加壓通液，美蘭液不能進入輸卵管，宮底變蘭是美蘭進入血管和近段阻塞的證據(jù)，然后沿峽部檢查壺腹部的直徑、活動度、與卵巢有無粘連及漿膜面有無粘連與漿膜面有無內(nèi)膜異位病灶，最后了解輸卵管卵巢是否正常和傘端有無粘連或閉鎖。 （3）卵巢： 應注意卵巢功能活動的形態(tài)學證據(jù)，包括卵泡、黃體、排卵孔。卵巢形態(tài)學檢查對某些內(nèi)分泌疾病的診斷有幫助，如多囊卵巢，卵巢囊腫，卵巢萎縮等。卵巢內(nèi)膜異位常發(fā)生與闊韌帶后葉的粘連，往往需仔細觀察才能發(fā)現(xiàn)。 （4）腹腔液： 吸取腹腔液暴露后陷凹和骶韌帶。后陷凹經(jīng)血池常提示盆腔存在活躍的子宮內(nèi)膜異位病灶，配合CA125測定進行診斷；腹腔液的生化和微生物研究對診斷盆腔感染和檢測病原體也有價值。 （5）盆腹膜 ：應注意檢查盆腹膜上的內(nèi)膜異位病灶及粘連部位。首先是肉眼觀察，內(nèi)窺鏡有放大作用,能發(fā)現(xiàn)很小的腹膜內(nèi)膜異位病灶。 1）內(nèi)膜異位的肉眼診斷 根據(jù)種植病灶的分布、色澤、引起粘連和累及器官的特點進行診斷。 內(nèi)膜異位癥常見的分布部位：是骶韌帶、陶氏窩、膀胱反折、卵巢窩盆側(cè)腹膜。卵巢和輸卵管及闌尾表面也可見到呈散在斑點斑塊或彌漫分布。大多位于腹膜淺表，在骶韌帶和卵巢常見深入的病變，有時累及腸道、膀胱等。 色澤：依病程不同呈多種表現(xiàn)。陳舊性病灶呈紫藍色，棕黑色斑塊；出血病灶呈火焰狀，暗紅色瘀點、瘀斑或紫血泡；早期病損呈粉紅色皰疹、小水皰或半透明腺體樣贅生突起，甚至僅呈充血，血管增生，需移近內(nèi)窺鏡放大方能發(fā)現(xiàn)。 2）有些病灶需進行熱－色試驗 用于檢測內(nèi)膜異位的原理是含鐵血黃素效應。組織加熱后蛋白質(zhì)凝固變白色，病損部位含鐵血黃素變黑棕色；這是一種根據(jù)組織化學顏色反應的診斷法；其優(yōu)點是能檢測到肉眼不易辨認的內(nèi)膜異位早期病損，定位準確，內(nèi)凝器探到的病灶不會遺漏。熱－色試驗還可用于盆腔粘連的病因診斷，屬內(nèi)膜異位的出血性粘連，粘連的邊緣和分離的基底面內(nèi)凝后變黑棕色，而炎性粘連無上述顏色變化。 二、不孕癥的腹腔鏡手術 現(xiàn)代的腹腔鏡技術已能在診斷的同時施行不孕癥的微創(chuàng)矯正手術。 （一）手術原則 恢復生殖器官功能的完整性，避免術后粘連再形成，嚴格遵循顯微手術的原則進行腹腔鏡手術。 （二）手術種類和技術 1. 盆腔粘連松解術 分離包裹輸卵管和卵巢的粘連及子宮后方的粘連，恢復和重建內(nèi)生殖器官正常的解剖關系。 2. 輸卵管手術 宮腹腔鏡聯(lián)合進行輸卵管矯治術：(1)對輸卵管既有近端梗阻又有遠端粘連者行腹腔鏡下輸卵管粘連松解及宮腔鏡下近端插管疏通術；(2)腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下輸卵管間質(zhì)部插管疏通術，以明確液體確實經(jīng)輸卵管通過；(3)腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下輸卵管腔內(nèi)導絲介入疏通術；(4)腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下子宮縱膈切除、宮腔粘連分離、粘膜下肌瘤剜出術、子宮內(nèi)膜息肉切除術等等。 （1）傘端成形術 是指傘端結(jié)構(gòu)存在的輸卵管末端阻塞、再通和傘端的重建術。這種病變的傘端結(jié)構(gòu)包裹在內(nèi)、末端閉鎖、傘端粘連引起輸卵管阻塞，其表面被纖維素層覆蓋者可導致完全阻塞。 傘部成形法：第一步 通過加壓輸卵管通液的壓力膨脹和自舊傘孔插入分離鉗機械性分解傘端粘連。第二步 分離鉗保持開張狀態(tài)回抽使傘端粘膜外翻。傘端粘合者很易通過通液法突破舊傘孔，但表面有纖維素覆蓋疤痕形成者須在表面電凝或內(nèi)凝后用顯微剪刀剪開傘孔再進行第二步操作。 （2）傘端前輸卵管開口縮窄環(huán)切開術 少數(shù)情況下輸卵管傘端外觀形態(tài)正常，輸卵管通液時發(fā)現(xiàn)輸卵管壺腹部開口處狹窄造成傘端閉鎖，此時應采用電針在輸卵管系膜的對側(cè)，從傘端末端開始通過狹窄環(huán)切開壺腹部，以松解輸卵管開口處的縮窄環(huán)。 （3）輸卵管造口術 如果輸卵管遠端完全阻塞，形成輸卵管積水則需末端造口。造口方法：輸卵管通液使壺腹部擴張，在輸卵管盲端中央凹陷處切開達管腔，沿無血管疤痕線剪開盲端，鉗夾輸卵管粘膜使外翻，將新開口外翻的粘膜邊緣用3-0甚至5-0的可吸收線縫合2－3針固定到輸卵管漿膜上，防止再次粘連。 （4）輸卵管吻合術 用于輸卵管絕育的再通，偶爾也用于輸卵管中段阻塞的矯治。 3. 卵巢手術 促進生育的腹腔鏡卵巢手術： （1）卵巢多點活檢和卵泡穿刺打孔術，為改良的卵巢楔切術，適用于多囊卵巢患者。 （2） 卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝出術 在卵巢囊腫表面剪開囊壁，擴大切口，剝出囊腫，創(chuàng)面仔細止血并縫合，成型新的卵巢。 4. 盆腹膜內(nèi)膜異位病灶的破壞或切除術 盆腹膜異位病灶可采用切除，凝固破壞或氣化等手術治療，術后輔助中西醫(yī)聯(lián)合治療，預防復診，促進生育。 5.其它手術 如在手術中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，即可進行肌瘤剔除，并予縫合。 （三）規(guī)范的腹腔鏡手術原則和技巧 ①嚴格遵循顯微手術原則； ②術中避免出血； ③使用可吸收線縫合； ④術后盆腔清洗； ⑤消除粘連組織形成的纖維帶 手術技巧 ①應用顯微手術器械 ②鉗夾組織要輕巧 ③持續(xù)灌洗保持組織濕潤 ④仔細止血 ⑤應用性的精細縫線 ⑥組織對合要精確。 當前的腹腔鏡能達到上述顯微手術的要求，而且腹腔鏡手術是在密閉的腹腔內(nèi)引進操作器械完成的，避免了臟器表面因紗布墊和術者手套觸摸的摩擦損傷。導致腹腔鏡手術較剖腹手術的術后粘連降低。腹腔鏡的不孕癥矯治術的成功率較剖腹的同類手術高，其主要原因是腹腔鏡手術降低了術后粘連。術中和完成手術后采用平衡液灌洗盆腔，清除腹腔內(nèi)血液，纖維蛋白及任何溢出的液體，大大降低術后感染和粘連。充分體現(xiàn)腹腔鏡技術診治不孕癥的優(yōu)越性。 三、不孕癥的宮腔鏡診斷和手術 （一)宮腔鏡手術指征 臨床癥狀和超聲等輔助檢查提示宮腔占位病變、宮腔粘連及需宮腔鏡聯(lián)合診斷和治療輸卵管阻塞性病變。 以往了解宮腔內(nèi)病變是通過子宮輸卵管造影檢查，但許多研究表明單用子宮輸卵管造影會遺漏一些宮腔內(nèi)病變，對宮內(nèi)的病變也難以定性。與子宮輸卵管造影相比，宮腔鏡觀察子宮內(nèi)病變具有更高的敏感性和特異性。 （二）宮腔鏡手術 包括 1）子宮內(nèi)膜息肉及粘膜下肌瘤切除術：可予電切，避免復發(fā)，影響生育少； 2）宮腔粘連分解術（包括輸卵管宮腔開口處粘連）：安全又有效； 3）子宮縱隔切除術：常在B超或腹腔鏡監(jiān)視下實施手術； 4）宮腔內(nèi)異物殘留取出：如過期流產(chǎn)機化物、胎骨及宮內(nèi)節(jié)育器等； 5）輸卵管插管通液術：可在直視下進行； 6）輸卵管間質(zhì)部和峽部阻塞的插管疏通術，需在腹腔鏡監(jiān)護下進行，以避免插管穿孔損傷。 四、不孕癥的診斷與治療程序 通過詢問病史排除常見的不孕原因；通過查體排除因內(nèi)外生殖器炎癥或其他原因引起的不孕，然后通過輔助檢查進行綜合判斷： 月經(jīng)正?！鶥超檢查 正常→子宮輸卵管造影檢查→檢查免疫系統(tǒng)或病源微生物。如果所有檢查都沒有發(fā)現(xiàn)不孕的原因，建議進行宮腔鏡和腹腔鏡檢查。子宮輸卵管造影檢查異常，宮腔內(nèi)有占位病變→宮腔鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)有息肉、肌瘤、粘連、縱隔及異物等，予手術處理；如果是輸卵管近端堵塞，可做宮腔鏡下輸卵管插管通液術；如果輸卵管遠端堵塞、積水，應做腹腔鏡下成形造口術。 月經(jīng)異常：月經(jīng)稀少或閉經(jīng)→內(nèi)分泌檢查。同時行B超檢查，考慮多囊卵巢者，可藥物治療或做腹腔鏡卵巢打孔術。月經(jīng)延長、經(jīng)血多→B超檢查→宮腔鏡、病理檢查。 宮腹腔鏡聯(lián)合手術直觀、微創(chuàng)、出血少、恢復快,只需一次麻醉,一次手術同時解決治療造成不孕癥的諸多問題，具有手術時間短,損傷小,恢復快的優(yōu)點,宮腹腔鏡在不孕癥的診治方面有著其不可替代的最重要的功效。尤其對不明原因的不孕癥患者有條件進行一次宮腹腔鏡檢查是非常必要和有效的。
羅曼漪 大理州中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科
