動(dòng)態(tài)針?lè)指罹€ 目前全球范圍內(nèi)有10%-20%的兒童患有濕疹，發(fā)病比例相當(dāng)高，為了讓大家了解濕疹，知道如何正確的治療濕疹，特書(shū)寫(xiě)此文。 皮膚學(xué)科界對(duì)特應(yīng)性皮炎、濕疹的定義、原因等仍有很大爭(zhēng)論，兒科與皮科間也有爭(zhēng)論。本文中的概念、病因等是在眾多指南、文獻(xiàn)中總結(jié)，加以自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和思考形成。 如有和您目前學(xué)習(xí)、理解有不一致的地方，呵呵，那請(qǐng)您思考完再說(shuō)話。 目錄 一、濕疹是什么？ 二、特應(yīng)性是什么意思？ 三、濕疹的原因是什么？ 四、濕疹導(dǎo)致食物過(guò)敏還是食物過(guò)敏導(dǎo)致濕疹？ 五、濕疹和食物過(guò)敏的關(guān)系？ 六、嬰兒期濕疹是什么表現(xiàn)？ 七、為什么兒嬰兒濕疹和兒童、成人特應(yīng)性濕疹表現(xiàn)不同？ 八、頭皮濕疹和脂溢性皮炎、乳痂怎么區(qū)分？ 九、濕疹嚴(yán)重程度劃分 十、濕疹的治療有哪些？ 十一、如何給寶寶洗澡？能用沐浴露嗎？ 十二、怎么使用保濕劑（Moisturizers）？ 十三、如何使用糖皮質(zhì)激素？ 十四、何時(shí)使用抗生素軟膏？ 十五、漂白粉浴（Bleach bath）是什么意思？ 十六、激素、抗生素、保濕霜三者如何一起使用呢？ 十七、抗組胺藥讓寶寶舒服 十八、不愿使用激素的二線選擇 十九、生活環(huán)境要舒服，避免接觸過(guò)敏原 二十、濕裹療法（wet-wrap therapy） 二十一、濕疹時(shí)，要忌口嗎？ 二十二、母乳媽媽要忌口嗎？ 二十三、濕疹既然能自己好，為何要積極治療？ 二十四、過(guò)敏原檢測(cè)需要做嗎？ 二十五、能用中藥泡澡嗎？能用中藥膏（膚樂(lè)霜）護(hù)膚嗎？ 二十六、能游泳嗎？ 一、濕疹是什么？ 濕疹是特應(yīng)性皮炎的嬰兒期（0-2歲）表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮膚的瘙癢、干燥，嚴(yán)重者有滲出、皮膚增厚，濕疹歸根到底是皮膚炎癥。 解釋?zhuān)?1.特應(yīng)性皮炎（Atopic Dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者往往有劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 特應(yīng)性皮炎分為三期： ●嬰兒期（出生至2歲）：表現(xiàn)為嬰兒濕疹，多分布于兩面頰、額部和頭皮，皮疹可干燥或滲出，當(dāng)寶寶開(kāi)始爬行時(shí)，肢體的伸處也會(huì)出現(xiàn)皮疹。 ●兒童期（2 ~ 12歲）：多發(fā)生于肘窩、腘窩和小腿伸側(cè)，以亞急性和慢性皮炎為主要表現(xiàn)，皮疹往往干燥肥厚，有明顯苔蘚樣變。 ●青年與成人期（12歲以上）：皮損與兒童期類(lèi)似，主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也可發(fā)生于軀干、四肢、面部、手背，大部分呈干燥、肥厚性皮炎損害，部分患者也可表現(xiàn)為癢疹樣皮疹。 下圖為特應(yīng)性皮炎三期的表現(xiàn)。 2.所以通過(guò)以上資料，我們可以知道濕疹就是特應(yīng)性皮炎。有些醫(yī)生把兒童、成人的特應(yīng)性皮炎也叫做兒童濕疹，成人濕疹，沒(méi)有錯(cuò)誤，但叫做特應(yīng)性皮炎或者特性應(yīng)濕疹更好。 二、特應(yīng)性是什么意思？ 特應(yīng)性的意思是一種遺傳性的變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏/超敏反應(yīng)）。特應(yīng)性是針對(duì)群體性而言的，就是不普通，不一般，最早是1923年由coca和cooke提出來(lái)的，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)這種皮炎和一般皮炎不一樣，有家族遺傳性，和哮喘、枯草熱（就是和花粉接觸后，導(dǎo)致的過(guò)敏性鼻炎和結(jié)膜炎）等相關(guān)，所以他們提出了這個(gè)命名?，F(xiàn)在特應(yīng)性皮炎、哮喘、枯草熱被稱(chēng)為特應(yīng)性三聯(lián)征。 個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)該把食物過(guò)敏也放到特應(yīng)性皮炎的序列里面，之前沒(méi)有加這個(gè)，可能是因?yàn)橹安话咽澄镞^(guò)敏當(dāng)成疾病。 三、濕疹的原因是什么？ 目前濕疹的原因仍有爭(zhēng)論，被大家認(rèn)可的原因是皮膚屏障功能不完善，導(dǎo)致外界刺激物能進(jìn)入皮膚內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和皮膚過(guò)敏。 1.皮膚屏障功能不完善： ●皮膚表層的角質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（三種脂肪成分）組成屏障，不讓外界的有害物質(zhì)進(jìn)入皮膚內(nèi)層。其中，角質(zhì)細(xì)胞相當(dāng)于磚塊，細(xì)胞外基質(zhì)相當(dāng)于水泥，功能鑄成一道堅(jiān)固的墻，如下圖。 如果家長(zhǎng)給寶寶過(guò)度清潔皮膚（一天洗好幾次澡，每次都用力給寶寶搓泥——把皮膚擦的紅紅的），過(guò)度使用清潔劑甚至是使用消毒劑，孩子自己抓撓皮膚，都會(huì)導(dǎo)致表層受損，導(dǎo)致細(xì)菌、外界刺激物進(jìn)入皮膚內(nèi)，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥或過(guò)敏。 上圖左側(cè)可見(jiàn)皮膚表面完整，右面是皮膚受損，細(xì)胞間隙大，外界致病物容易進(jìn)入皮膚內(nèi)。 ●皮膚屏障功能不好可能是遺傳因素導(dǎo)致的。例如缺少絲聚蛋白基因，從而導(dǎo)致表皮內(nèi)的絲聚蛋白少。絲聚蛋白第一可以拉緊角質(zhì)細(xì)胞，使其排列整齊，第二能分解成為保濕因子，保濕因子形成一個(gè)防護(hù)層，減少皮膚內(nèi)水分的散失，還能防止外界的刺激物進(jìn)入皮膚內(nèi)。因?yàn)榻z聚蛋白有以上這么重要的作用，被認(rèn)為是皮膚屏障功能中最重要的部分。 上圖左側(cè)是絲聚蛋白把角質(zhì)細(xì)胞拉的很平整，右側(cè)是絲聚蛋白少的時(shí)候，角質(zhì)細(xì)胞排列雜亂，并且水分喪失的多。 水分喪失過(guò)多后，皮膚內(nèi)細(xì)胞干干癟癟的，屏障功能肯定不好，并且皮膚干癟失活后，還會(huì)釋放損傷相關(guān)分子，激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致皮膚炎癥，從而導(dǎo)致濕疹。 2.皮膚功能不完善的時(shí)候，各種致病物質(zhì)就能進(jìn)入皮膚內(nèi)部，導(dǎo)致炎癥。致病物質(zhì)包括細(xì)菌、病毒、真菌、過(guò)敏原、化學(xué)接觸物等。除此之外，物理環(huán)境（比如太干、太熱），環(huán)境污染等也都可以刺激皮膚導(dǎo)致濕疹。 3.刺激物中的一部分可以導(dǎo)致皮膚處的局部免疫激活，從而導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞向Th2轉(zhuǎn)化，使得B細(xì)胞釋放出IgE，IgE與肥大細(xì)胞等結(jié)合。再次接觸該刺激物時(shí)，刺激物直接和IgE結(jié)合，使得肥大細(xì)胞等釋放出組胺，導(dǎo)致過(guò)敏癥狀出現(xiàn)：皮膚腫脹、癢。 四、濕疹導(dǎo)致食物過(guò)敏還是食物過(guò)敏導(dǎo)致濕疹？ 這個(gè)問(wèn)題目前還是沒(méi)有定論！ 1.皮膚科醫(yī)生認(rèn)為皮膚濕疹科導(dǎo)致食物過(guò)敏，理論如下圖所示：左面是刺激物經(jīng)皮膚進(jìn)入后，激活了Th2細(xì)胞，導(dǎo)致B細(xì)胞釋放了抗體，從而對(duì)該刺激物已經(jīng)形成了過(guò)敏反應(yīng)和記憶。 之后進(jìn)入下圖右側(cè)環(huán)節(jié)，等該刺激物經(jīng)口腔進(jìn)入腸腔后，因?yàn)樵谇懊嬉呀?jīng)被免疫系統(tǒng)認(rèn)為是抗原了，所以就無(wú)法形成免疫耐受，就導(dǎo)致過(guò)敏了。這個(gè)理論是“由外到內(nèi)”理論，即由外面的皮膚過(guò)敏到內(nèi)部過(guò)敏。 2.兒科醫(yī)師多認(rèn)為食物過(guò)敏能導(dǎo)致濕疹，濕疹是食物過(guò)敏的一個(gè)表現(xiàn)。這就是把上面的理論反過(guò)來(lái)了，先是過(guò)敏原（大分子）經(jīng)腸道間隙進(jìn)入血液，導(dǎo)致過(guò)敏。 之后，該過(guò)敏原經(jīng)過(guò)破損皮膚進(jìn)入真皮，導(dǎo)致皮膚部位的過(guò)敏表現(xiàn)。這個(gè)理論是“從內(nèi)到外”理論。 目前這兩個(gè)理論都有自己的支持依據(jù)，第一個(gè)理論是主流觀念。但是遇到濕疹問(wèn)題時(shí)，我們還是要具體分析，濕疹嚴(yán)重的、長(zhǎng)期治療不好的，一定需要考慮食物過(guò)敏的問(wèn)題。 五、濕疹和食物過(guò)敏的關(guān)系？ 濕疹和食物過(guò)敏肯定有關(guān)系，但關(guān)系還沒(méi)理清，目前共識(shí)是： 1.嚴(yán)重的濕疹和食物過(guò)敏有關(guān)系，輕度的濕疹可能無(wú)關(guān)，所以，不是所有濕疹都是食物過(guò)敏導(dǎo)致的； 2.食物過(guò)敏是濕疹的一個(gè)重要觸發(fā)因素，而不是導(dǎo)致濕疹的因素（美國(guó)皮膚學(xué)會(huì)）。 3.食物過(guò)敏越嚴(yán)重的寶寶，濕疹發(fā)生越早、越嚴(yán)重。 4.食物過(guò)敏能加重濕疹。 六、嬰兒期濕疹是什么表現(xiàn)？ 1.濕疹多生在在生后40天以后，少數(shù)在滿月內(nèi)出現(xiàn)。 2.皮損好發(fā)生在頭皮、面部、耳廓，表現(xiàn)為皮膚皸裂、增厚、滲液和結(jié)痂，尿布區(qū)一般不受累（因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域摩擦少，濕度大，皮膚水分散失少，因而皮膚屏障功能好）。 隨著孩子能爬行，總是摩擦四肢的伸側(cè)，所以在四肢的伸側(cè)出現(xiàn)濕疹。18月齡時(shí)，隨著孩子能走路了，四肢的關(guān)節(jié)屈屈的地方彎曲摩擦最多，所以在四肢屈側(cè)出現(xiàn)濕疹。 3.這些皮損處最大的特點(diǎn)就是癢。而癢除了讓孩子抓撓之外，還有可能導(dǎo)致睡眠不安，脾氣暴躁。 上圖是9個(gè)月大小寶寶的面部濕疹，表現(xiàn)為干燥、粗糙、滲液，孩子癢，這個(gè)孩子的濕疹是面部總是蹭媽媽的襯衣導(dǎo)致的。 上圖顯示濕疹一般不涉及尿布區(qū),可以看到寶寶尿布三角區(qū)沒(méi)有濕疹。 上圖為示意圖，是孩子能爬時(shí)，四肢伸側(cè)出現(xiàn)的濕疹。 上圖是下肢伸側(cè)的皮疹，孩子癢，抓撓。 上圖是腘窩處濕疹，就是膝蓋后面的窩，這多是直立行走后出現(xiàn)的。 七、為什么兒嬰兒濕疹和兒童、成人特應(yīng)性濕疹表現(xiàn)不同？ 為什么有這些變化，就是因?yàn)闈裾钊菀装l(fā)生在皮膚屏障功能不完整、經(jīng)常受到刺激的地方。嬰兒時(shí)主要靠爬行，所以在接觸地面的四肢的伸側(cè)經(jīng)常摩擦，導(dǎo)致皮膚受到磨損，之后出現(xiàn)濕疹。兒童、大人主要靠行走，在四肢的屈側(cè)經(jīng)常受到彎曲，這個(gè)地方磨損最大，所以出現(xiàn)濕疹多。 八、頭皮濕疹和脂溢性皮炎、乳痂怎么區(qū)分？ 首先，我們要知道的是嬰兒的頭皮部的脂溢性皮炎叫做乳痂（奶痂），也叫作搖籃頭。那這個(gè)問(wèn)題就好辦了。 1.最主要的區(qū)別方法：脂溢性皮炎絕大部分不癢或僅僅有輕度的癢，不影響孩子飲食、睡眠，而濕疹會(huì)癢，孩子常常抓撓，影響睡眠。 2.通過(guò)皮疹的形態(tài)區(qū)分：脂溢性皮炎主要是油脂滲出來(lái)，表現(xiàn)為油膩外觀（脂肪推擠起來(lái)）、淡黃色鱗屑的紅斑或者沒(méi)有紅斑。濕疹表現(xiàn)為皮膚紅、皸裂、結(jié)痂為表現(xiàn)，滲出型時(shí)才有黃色液體或者結(jié)成痂。 總結(jié)一句話：脂溢性皮炎主要是黃色油脂滲出（油油的）、形成顆粒、片；而濕疹是以皮膚紅、干、結(jié)痂為主。 上圖是脂溢性皮炎（乳痂），耳朵上也是。 3.部位不同，脂溢性皮炎好發(fā)于皮脂腺豐富部位，如頭皮、外耳、面中部和間擦部位，在尿布區(qū)域會(huì)發(fā)生，而濕疹通常不發(fā)生在尿布區(qū)域。 上圖為尿布區(qū)的脂溢性皮炎，表現(xiàn)為油性滲出。 4.脂溢性皮炎因?yàn)槭悄阁w激素影響孩子導(dǎo)致的，所以發(fā)生的早，多在生后1周就有，而濕疹相對(duì)晚些，生后1月左右出現(xiàn)。 5.有時(shí)，脂溢性皮炎和濕疹同時(shí)出現(xiàn)，如下圖： 上圖中，眉毛處就是脂溢性皮炎，臉頰處就是濕疹。 6.最后給大家說(shuō)一下，嚴(yán)重脂溢性皮炎和濕疹治療一樣，不區(qū)分一樣治療也行，呵呵。 九、濕疹嚴(yán)重程度劃分 濕疹的治療根據(jù)嚴(yán)重程度不同也是不同的，輕度的不用使用激素，保濕就能好，所以，咱們還是有必要了解下濕疹的嚴(yán)重程度劃分。 SCORAD指數(shù)、濕疹面積及嚴(yán)重性指數(shù)(Eczema Area and Severity Index, EASI)是評(píng)估濕疹嚴(yán)重程度的比較好的量表，但多用于研究，臨床應(yīng)用較少。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究院提出了一個(gè)較為實(shí)用的分級(jí)方法，我簡(jiǎn)化了一下： ok，還是圖更清晰，請(qǐng)看： 上圖從左到右分別是輕重中的表現(xiàn)，輕度僅表現(xiàn)皮膚干燥；中度表現(xiàn)為面部有皮膚發(fā)紅滲液了；重度表現(xiàn)上，除了面部，孩子的手上都有皮膚增厚了。 十、濕疹的治療有哪些？ 根據(jù)病因，濕疹的治療包括： 1.所有孩子都要適度洗澡、足量使用保濕劑、必要時(shí)濕敷改善皮膚屏障功能; 2.所有孩子都要舒適的生活環(huán)境和衣著，減輕刺激—避免接觸過(guò)敏原。 3.中度以上的濕疹，使用糖皮質(zhì)激素外用乳膏治療皮膚炎癥，有感染時(shí)，使用抗生素軟膏治療感染，感染持續(xù)不愈，可以使用漂白浴; 4.頻繁抓撓的寶寶，使用抗組胺藥緩解患兒過(guò)敏癥狀癢。 5.必要時(shí)，使用局部用免疫調(diào)節(jié)藥膏調(diào)節(jié)局部皮膚的免疫反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）。 6.嚴(yán)重的濕疹、反復(fù)發(fā)作的濕疹，選擇性的忌口。 下面的條目咱們一條一條的講解。 十一、如何給寶寶洗澡？能用沐浴露嗎？ 從上面咱們可以知道濕疹不是濕導(dǎo)致的，是皮膚失水、干燥后外界刺激物質(zhì)進(jìn)入皮膚導(dǎo)致的。洗澡可以沖掉皮膚表面的細(xì)菌、病毒、過(guò)敏原等刺激物，并且給寶寶的皮膚充水。所以，一定要給寶寶洗澡。 每天洗澡或者隔天洗澡都行，但要注意的是： 1.水溫不要超過(guò)40攝氏度，因?yàn)闇囟雀邔?duì)皮膚有刺激作用，會(huì)導(dǎo)致皮膚干燥，水溫推薦在37攝氏度以下，最好在30攝氏度左右（國(guó)外指南多推薦27-30攝氏度）。在孩子不著涼的前提下，推薦水溫盡量低些，因?yàn)樗疁氐蜁r(shí)，孩子癢能緩解。 2.洗澡可以提供保濕功能，但也不要太過(guò)，就是時(shí)間不要太長(zhǎng)，5-10分鐘就行，不要超過(guò)20分鐘，推薦使用盆（浸）浴而不是淋浴。如果皮膚炎癥特別重的時(shí)候，可以在浴盆里泡20分鐘。 3.洗澡的時(shí)候，不要使用肥皂，肥皂對(duì)皮膚油脂和皮膚角質(zhì)層清理的太厲害，并且多是堿性的，對(duì)兒童皮膚的損傷較大并加重濕疹。沐浴露可以使用，但是只能用到?jīng)]有濕疹的皮膚處，皮膚損傷的地方，不要使用，以防浴液成分通過(guò)皮損進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致過(guò)敏、濕疹加重。 即使使用沐浴露，也不要每天都用，建議孩子皮膚臟，清水洗不干凈的時(shí)候再用。選擇沐浴露的時(shí)候，要使用偏酸性或中性的的，沐浴露中不要含有香精，選擇無(wú)淚配方（Tear-Free）的，防腐劑盡量少的。 美國(guó)濕疹協(xié)會(huì)有個(gè)關(guān)于沐浴露的推薦，網(wǎng)址是：https://nationaleczema.org，大家可以去看下。在推薦中，基本所有大牌子的沐浴露都有評(píng)分，其中滿分的是妙思樂(lè)（Mustela? Dermo-Pediatrics Stelatopia Cream Cleanser）的一款。 當(dāng)然，大家在選擇沐浴露的時(shí)候，不要光按照別人的推薦，要按照孩子自己的皮膚情況來(lái)，如果使用后，孩子皮膚沒(méi)有不適表現(xiàn)的，孩子比較舒服，才是好的。 4.洗澡的時(shí)候，不要給寶寶擦澡太用力，輕輕沖洗干凈就行。 5.洗完澡立即給寶寶蘸干，不要用力擦干，當(dāng)皮膚表層感覺(jué)潤(rùn)潤(rùn)的時(shí)就要給寶寶涂上激素軟膏和保濕霜。因?yàn)檫@時(shí)候皮膚內(nèi)還蘊(yùn)含水分，過(guò)段時(shí)間再涂保濕霜的話，水分可能就散失了，涂上效果也不大了。 如果皮膚炎癥特別重的時(shí)候，泡好澡后，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦不用擦，直接抹上激素軟膏，這樣效果更好。 十二、怎么使用保濕劑（Moisturizers）？ 保濕霜涂到皮膚上后，可以增加角質(zhì)層的含水量，增加皮膚的屏障功能，防止外界的刺激原進(jìn)入皮膚內(nèi)部產(chǎn)生過(guò)敏或炎癥，其作用在濕疹整體治療中，重要性占60-70%，大家一定要用好保濕霜。 1.保濕劑的選擇： 市面上有好多保濕劑，都宣稱(chēng)有保濕功能，可以用于濕疹的兒童，那到底如何選擇呢？ 下面我們給出選擇原則： ●選擇軟膏（ointment）或者乳膏/霜（cream），不要選擇洗劑（lotion）； ●不含香精的； ●防腐劑和添加劑少的； ●大品牌的； ●給孩子試用后沒(méi)問(wèn)題的。 下面具體說(shuō)說(shuō)， ●軟膏或者乳膏，這里面含的油多，所以保濕效果好，軟膏的含油量更多，效果優(yōu)于乳膏，不要使用洗劑，因?yàn)橄磩┦且后w的，容易蒸發(fā)，在蒸發(fā)后可能會(huì)感到?jīng)鏊?，讓人舒服，但?huì)導(dǎo)致皮膚更干，所以不要使用。另外，如果家長(zhǎng)接受的話，還可以使用純油性的，比如白凡士林等，保濕效果更好。 ●人工香精是有刺激性的，所以不要使用含香精的保濕霜。有些保濕霜聞起來(lái)有香味，但是里面是天然的植物或油的香味，是可以使用的。 ●保濕霜內(nèi)有防腐劑是可以的，因?yàn)橐呙?、食物中都含有防腐劑，所以保濕霜里有點(diǎn)是沒(méi)問(wèn)題的，當(dāng)然沒(méi)有的最好。添加劑也推薦是越少越好，一款保濕霜，除了保濕成分，其他的固化劑、溶劑等成分，在保證功能的基礎(chǔ)上，越少越好。 有些保濕霜會(huì)添加一些橄欖、大豆精油、燕麥成分等，這也有可能會(huì)增加孩子的皮膚敏感和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)，所以，如果孩子皮膚比較敏感或者濕疹較重的，不要使用含有這些的保濕霜。 ●大品牌的的保濕霜一般研發(fā)能力強(qiáng)，經(jīng)過(guò)市場(chǎng)驗(yàn)證后還能賣(mài)的非常好，那就一般沒(méi)有問(wèn)題，比如以下品牌，絲塔芙（Cetaphil），妙思樂(lè)（Mustela）思拓敏滋潤(rùn)膏，優(yōu)色林（Eucerin），霏絲佳（Physiogel）低敏保濕乳霜，雅漾（Avene）保濕膏，艾維諾(aveeno)等，都可以使用。 ●以上保濕霜，不管別的寶寶使用的效果有多好，但是對(duì)自己的孩子不一定有效，所以，需要先試用，方法是把保濕霜涂在寶寶的手背或者小腿處，看是否有發(fā)紅，孩子是否有覺(jué)得不舒服的表現(xiàn)，如果有的話，需要換一種再用。 2.保濕霜量怎么定？ 保濕劑推薦大量使用，用量不足的話達(dá)不到給皮膚保濕的效果。歐洲2012特異性皮炎指南中，對(duì)于兒童濕疹，推薦可以每周使用150-200g保濕霜，大家按照自己寶寶的情況來(lái)使用，確保孩子的皮膚一直處于水潤(rùn)的狀態(tài)。 3.保濕霜每天使用次數(shù)呢？ 建議每天使用次數(shù)至少是2次，家長(zhǎng)可以用到每日4-5次，發(fā)現(xiàn)孩子皮膚一干就涂抹，效果更好。 4.怎么涂抹？ 按照美國(guó)濕疹協(xié)會(huì)的推薦，不要用手直接從瓶子里把保濕霜挖出來(lái)，這樣會(huì)污染剩下的保濕霜。把保濕霜弄到手掌里，雙手互相搓幾下，把保濕霜弄軟，之后在皮膚濕疹處，從上到下的涂抹保濕霜，不要上上下下的來(lái)回揉，不要畫(huà)圈揉，怕刺激皮膚。 建議把保濕霜涂得厚些，這樣更有保濕鎖水效果。如果覺(jué)得發(fā)粘，不要清理，一會(huì)就能吸收了。 5.什么時(shí)候停？ 等濕疹完全好了，最好也不要停保濕霜了，可以每天一次的使用，保證皮膚潤(rùn)潤(rùn)的，如果在南方濕度比較大，不涂抹皮膚也潤(rùn)潤(rùn)的時(shí)候，那就不要涂抹了。 十三、如何使用糖皮質(zhì)激素？ 糖皮質(zhì)激素是中度以上濕疹的一線用藥，涂抹在濕疹處，直接治療皮膚炎癥，對(duì)急慢性濕疹都有治療作用，并且有研究表明，不僅能減少瘙癢，還能降低皮膚金葡菌的定植。 激素染膏使用得當(dāng)，不會(huì)導(dǎo)致副作用。經(jīng)皮膚吸收入體內(nèi)的激素量非常非常低，家長(zhǎng)們不要因?yàn)閾?dān)心而不使用激素軟膏，一定要按照療程、足量使用激素軟膏。 輕度的，僅僅是皮膚有些干燥表現(xiàn)的，無(wú)需使用激素，僅保濕就行。中重度的，需要使用激素軟膏。 1.激素軟膏種類(lèi)的選擇： 激素軟膏依據(jù)其搜索血管的效果，由弱到強(qiáng)分為7個(gè)等級(jí)。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，盡量用低等級(jí)的激素軟膏，一般從7級(jí)開(kāi)始用，到第4級(jí)即可。如果還要使用更高等級(jí)的激素軟膏，需要兒童皮膚科醫(yī)生的指導(dǎo)。 下面方框中，加黑加粗字體的是常用的。 2.不同部位激素的選擇： 對(duì)于面部、會(huì)陰、皮膚皺褶處，因?yàn)槲章矢?，建議使用弱效和最弱效的，對(duì)于軀干、四肢，可以使用中效、弱-中效的。經(jīng)過(guò)皮膚科醫(yī)生的評(píng)估，這些部位都可以使用中效、強(qiáng)效、超強(qiáng)效的，但要注意使用時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題。 3.激素軟膏用量： 一般建議成人使用指尖單位（fingertip uint，F(xiàn)TU）確定每次使用的激素軟膏量，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，也推薦使用。具體為：從標(biāo)準(zhǔn)包裝軟管 (口徑為5mm)擠到食指指尖的外用藥的劑量，可以涂抹自己兩個(gè)手掌范圍的皮膚，一個(gè)指尖是從食指指尖到第一指節(jié)處的長(zhǎng)度。 4.激素軟膏的總量： 建議對(duì)于嬰兒，每月用量小于15g，對(duì)于兒童，每月用量小于30g。如果孩子濕疹嚴(yán)重，用量可以增加，需要在皮膚科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 5.激素軟膏的使用頻次和療程： ●激素使用頻次：根據(jù)濕疹的嚴(yán)重程度來(lái)，剛開(kāi)始，濕疹嚴(yán)重時(shí)，每日可以使用2次；隨診濕疹好轉(zhuǎn)，可以減為每日1次；等變成輕度濕疹時(shí)，可以每周使用2-3次，直到濕疹完全好轉(zhuǎn)后，停用就行了。 ●療程：建議對(duì)面部連續(xù)使用激素軟膏最好不超過(guò)2周，會(huì)陰部連續(xù)使用激素軟膏最好不要超過(guò)1周，軀干四肢一直用到好就行，幾個(gè)月是沒(méi)有問(wèn)題的。建議使用激素軟膏一次性的把濕疹治療好再停，這樣治療好不容易復(fù)發(fā)。 如果已經(jīng)超過(guò)使用療程，濕疹還不好怎么辦？可以間隔使用，不連續(xù)使用就行了，這時(shí)要去看下皮膚科醫(yī)生了。 6.激素軟膏副作用： 按照醫(yī)囑，規(guī)范使用激素軟膏不會(huì)出現(xiàn)副作用，長(zhǎng)期使用高強(qiáng)度的激素軟膏，可能會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管充盈、皮膚萎縮，但對(duì)于孩子來(lái)說(shuō)，我們一般不會(huì)使用高強(qiáng)度的，所以基本沒(méi)見(jiàn)過(guò)這些副作用。 上圖是長(zhǎng)期使用高強(qiáng)度的外用激素膏或者口服激素導(dǎo)致的皮膚變薄、萎縮，圖片來(lái)自www.visualdx.com。 上圖是長(zhǎng)期使用激素后導(dǎo)致的毛細(xì)血管擴(kuò)張，圖片來(lái)自www.visualdx.com。 十四、何時(shí)使用抗生素軟膏？ 對(duì)于沒(méi)有皮膚感染的濕疹，使用外用抗生素軟膏沒(méi)有預(yù)防作用，所以不要使用。只有有了皮膚感染表現(xiàn)，才推薦使用外用抗生素軟膏。皮膚滲液、增厚不是感染的表現(xiàn)，出現(xiàn)化膿、膿包提示感染，如下圖。 因?yàn)槠つw金黃色葡萄球菌感染最常見(jiàn)，所以，推薦使用莫匹羅星軟膏（百多邦）治療，每日2-3次，到?jīng)]有感染表現(xiàn)的時(shí)候停用就行啦，可使用1-2周時(shí)間。 注釋?zhuān)耗壳埃谝黄猚ochrane 2010年的一篇系統(tǒng)綜述，美國(guó)、歐盟、日本、韓國(guó)等的濕疹指南都認(rèn)同，不論是否有伴有局部皮膚感染問(wèn)題，局部使用抗生素不能緩解濕疹。 所以不推薦使用抗生素軟膏治療濕疹，即使是有皮膚感染。但查了下原文，文中有實(shí)驗(yàn)證明對(duì)于有皮膚感染的濕疹，使用激素+抗生素與單純使用激素效果沒(méi)有什么區(qū)別；對(duì)于有皮膚感染的濕疹的時(shí)候，有實(shí)驗(yàn)證明使用聚維酮碘對(duì)濕疹有顯著效果，但是文章認(rèn)為這個(gè)實(shí)驗(yàn)沒(méi)有提供數(shù)據(jù)，認(rèn)為這實(shí)驗(yàn)不可信。 最后，這篇系統(tǒng)綜述的結(jié)論是，對(duì)于沒(méi)有臨床感染的濕疹，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用抗金葡菌藥物對(duì)治療有幫助。 所以，目前我們推薦，對(duì)于明確感染的濕疹，使用抗生素軟膏，至少對(duì)治療感染是有效的。對(duì)于沒(méi)有臨床感染癥狀的，不推薦使用抗生素軟膏預(yù)防。 對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)金葡菌感染的，可以給孩子使用漂白粉浴，具體見(jiàn)第十五條。 十五、漂白粉?。˙leach bath）是什么意思？ 漂白粉，就是次氯酸鈉，在國(guó)內(nèi)，就是84等消毒液。因?yàn)槠溆锌菇瘘S色葡萄球菌的作用，所以對(duì)于復(fù)發(fā)型感染的濕疹兒童，可以試著使用漂白粉浴，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。當(dāng)然，不是使用純的84消毒液洗澡，要稀釋的。 具體做法是： 使用盆浴，把孩子的洗澡水配成0.005%（氯含量為50ppm。注釋?zhuān)?%濃度，相當(dāng)于氯含量為10000ppm，相當(dāng)于氯含量為10000mg/L）的84濃度，之后再給孩子浸浴，每次10分鐘，洗澡后，用清水沖洗一下，給寶寶蘸干，涂抹上激素軟膏或者保濕霜，每周2次即可，等濕疹好轉(zhuǎn)后，就能停了，改用一般治療濕疹的方法就行了。 注意：千萬(wàn)不要讓孩子接觸到84原液，不要直接使用原液沐??！因?yàn)樗械闹改侠?，讓大家注意避免接觸的物質(zhì)中，都有漂白劑，所以，除了使用漂白浴外，其他時(shí)候不要讓濕疹寶寶接觸到漂白劑。 關(guān)于這個(gè)做法，在AAD的2014年的濕疹指南中，推薦等級(jí)是Ⅱb，意思是雖然推薦使用，但是這個(gè)推薦基于的證據(jù)不是很完美。歐洲關(guān)于濕疹的指南中，引用了同樣的文章，認(rèn)為效果很好，并認(rèn)為用鹽水洗澡也有效果，但沒(méi)有推薦使用。 十六、激素、抗生素、保濕霜三者如何一起使用呢？ 有些嚴(yán)重濕疹，伴有皮膚感染的時(shí)候，需要激素、抗生素、保濕霜一起使用，國(guó)內(nèi)臨床上多推薦混在一起使用，但國(guó)外指南中，多是有先后順序的。 目前有關(guān)抗生素治療濕疹的用法越來(lái)越少，所以各國(guó)指南中有激素和保濕霜的使用方法，沒(méi)有抗生素的使用方法了。 美國(guó)濕疹學(xué)會(huì)認(rèn)為，先涂激素軟膏，之后再涂抹保濕霜。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為激素軟膏是藥物，要先用藥，再用保濕霜。 歐洲對(duì)于濕疹的治療，認(rèn)為，要先用保濕霜，15分鐘后再用激素軟膏。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為只有皮膚水化好的時(shí)候，使用激素才有效果。并且有些滲液的嚴(yán)重濕疹，孩子們可能受不了直接使用激素軟膏，建議先對(duì)皮膚進(jìn)行濕裹，等滲液沒(méi)了，再涂抹激素軟膏。 2016年發(fā)表在Pediatric Dermatology上文章，對(duì)比了先用保濕霜好還是先用激素軟膏好，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有差別。 基于臨床和指南，我們推薦，先使用激素軟膏，之后15分鐘使用抗生素軟膏，之后15分鐘再涂上厚厚的一層保濕霜。 十七、抗組胺藥讓寶寶舒服 如果寶寶總是抓撓自己，晚上翻來(lái)覆去的睡不安穩(wěn)，那么提示寶寶很癢，需要給孩子止癢，處理給孩子洗個(gè)溫水澡（水溫盡量涼些）外，還需要給孩子用些抗組胺藥物，直接減少組胺導(dǎo)致的癢。 推薦使用第二代抗組胺藥，比如西替利嗪滴劑或者氯雷他定糖漿，根據(jù)孩子的年齡使用。如果孩子晚夜間睡眠效果極差，可以試著用撲爾敏，是第一代抗過(guò)敏藥，有鎮(zhèn)靜作用，能讓孩子睡個(gè)好覺(jué)。但需要注意的是，這個(gè)藥可能導(dǎo)致孩子更加興奮，并且含有撲爾敏的非處方感冒藥與2歲以下兒童的死亡有關(guān)，所以，盡量少用。 西替利嗪滴劑的用法： ●6-12月齡: 2.5mg 每天1次 ； ●12月-2歲: 2.5mg每天1次; 最大量是2.5mg每次，一天2次（間隔12小時(shí)）。 ●2-5歲:開(kāi)始時(shí) 2.5 mg 每次，一天一次，可增加到2.5mg每次，一天2次（間隔12小時(shí)），或者5mg每次，每天1次。 ●大于等于6歲: 10mg每次，一天1次，或者5mg每次，一天2次（間隔12小時(shí)）。 氯雷他定糖漿用法： ●2-5歲：一次5mg，一日1次； ●6歲及6歲以上：一次10mg，一日1次。 撲爾敏的用法： ●2-5歲：一次1mg，每4-6小時(shí)一次，最大每天6mg。 ●6-11歲：一次2mg，每4-6小時(shí)一次，最大每天12mg。 十八、不愿使用激素的二線選擇 如果家長(zhǎng)非常不愿意使用激素軟膏，或者激素軟膏已經(jīng)使用時(shí)間太長(zhǎng)，需要間隔使用了。這時(shí)可以試試鈣磷酸酶抑制劑，對(duì)于兒童而言，就是0.03%的他克莫司軟膏。他克莫司對(duì)細(xì)胞因子產(chǎn)生抑制作用，降低免疫反應(yīng)，其效果和中效的外用激素軟膏相似。 他克莫司不是激素，不會(huì)導(dǎo)致皮膚萎縮或其他皮質(zhì)類(lèi)固醇激素不良反應(yīng)，但開(kāi)始使用時(shí)，可能會(huì)有短暫性的燒灼感、紅斑和瘙癢。 磷酸酶抑制劑可能和癌癥有關(guān)，并且在2歲以下的兒童應(yīng)用中，導(dǎo)致上感的發(fā)病率高，所以，目前只能作為二線治療，小量、短期用于2歲以上的兒童。使用前需要皮膚科醫(yī)生評(píng)估，可以每日使用2次，使用數(shù)周。

1. 定義 蕁麻瘆是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上特征性表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，可伴有血管性水腫。慢性蕁麻瘆是指風(fēng)團(tuán)每周至少發(fā)作 2 次，持續(xù)≥6 周者 。少數(shù)慢性蕁麻瘆患者也可表現(xiàn)為間歇性發(fā)作。 2. 病因 急性蕁麻瘆?？烧业讲∫颍允n麻瘆的病因多難以明確。通常將病因分為外源性和內(nèi)源性 。外源性因素多為暫時(shí)性，包括物理刺激（摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等）、食物（動(dòng)物蛋白如魚(yú)、蝦、蟹、貝殼類(lèi)、蛋類(lèi)等，植物或水果類(lèi)如檸檬、芒果、李子、杏子、草莓、胡桃、可可、大蒜、西紅柿等，腐敗食物和食品添加劑）、藥物（免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類(lèi)藥、血清制劑、各種疫苗等，或非免疫介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科的鋼板、鋼釘及婦科的節(jié)育器等）以及運(yùn)動(dòng)等。 內(nèi)源性因素多為持續(xù)性，包括肥大細(xì)胞對(duì) IgE 高敏感性、慢性隱匿性感染（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等感染，如幽門(mén)螺桿菌感染在少數(shù)患者可能是重要的因素）、勞累或精神緊張、針對(duì) IgE 或高親和力 IgE 受體的自身免疫以及慢性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等。特別指出，慢性蕁麻瘆很少由變應(yīng)原介導(dǎo)所致 。 3. 發(fā)病機(jī)制 蕁麻瘆的發(fā)病機(jī)制至今尚不十分清楚，可能涉及感染、變態(tài)反應(yīng)、假變態(tài)反應(yīng)和自身反應(yīng)性等。肥大細(xì)胞在發(fā)病中起中心作用，其活化并脫顆粒，導(dǎo)致組胺、白三烯、前列腺素等釋放，是影響蕁麻瘆發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療反應(yīng)的關(guān)鍵 [3]。誘導(dǎo)肥大細(xì)胞活化并脫顆粒的機(jī)制包括免疫性、非免疫性和特發(fā)性。 免疫性機(jī)制包括針對(duì) IgE 或高親和力 IgE 受體的自身免疫、IgE 依賴(lài)的以及抗原抗體復(fù)合物和補(bǔ)體系統(tǒng)介導(dǎo)等途徑；非免疫性機(jī)制包括肥大細(xì)胞釋放劑直接誘導(dǎo)，食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生烯酸代謝等；還有少數(shù)蕁麻瘆患者目前尚無(wú)法闡明其發(fā)病機(jī)制，甚至可能不依賴(lài)于肥大細(xì)胞活化 。 4. 臨床表現(xiàn)及分類(lèi) 蕁麻瘆臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)，其發(fā)作形式多樣，多伴有瘙癢，少數(shù)患者可合并血管性水腫。按照發(fā)病模式，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可將蕁麻瘆進(jìn)行臨床分類(lèi) [2]。不同類(lèi)型蕁麻瘆其臨床表現(xiàn)有一定的差異。 5. 診斷與鑒別診斷 5.1 病史及體檢 應(yīng)詳盡采集病史和全面體檢，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素，病程，發(fā)作頻率，皮損持續(xù)時(shí)間，晝夜發(fā)作規(guī)律，風(fēng)團(tuán)大小、數(shù)目，風(fēng)團(tuán)形狀及分布，是否合并血管性水腫，伴隨瘙癢或疼痛程度，消退后是否有色素沉著，既往個(gè)人或家族中的過(guò)敏史、感染病史、內(nèi)臟疾病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史，心理及精神狀況，月經(jīng)史，生活習(xí)慣，工作及生活環(huán)境以及既往治療反應(yīng)等。 5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 通常蕁麻瘆不需要做更多的檢查。急性患者可檢查血常規(guī)，了解發(fā)病是否與感染或過(guò)敏相關(guān)。慢性患者如病情嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時(shí)，可考慮行相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、便蟲(chóng)卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體和各種自身抗體等。 必要時(shí)可以開(kāi)展變應(yīng)原篩查、食物日記、自體血清皮膚試驗(yàn)（ASST）和幽門(mén)螺桿菌感染鑒定，以排除和確定相關(guān)因素在發(fā)病中的作用。IgE 介導(dǎo)的食物變應(yīng)原在蕁麻瘆發(fā)病中的作用是有限的，對(duì)變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該正確分析。有條件的單位可酌情開(kāi)展雙盲、安慰劑對(duì)照的食物激發(fā)試驗(yàn)。 5.3 分類(lèi)診斷 結(jié)合病史和體檢，將蕁麻瘆分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。前者根據(jù)病程是否≥6 周分為急性與慢性，后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻瘆，并按表 1 定義進(jìn)一步分類(lèi)。可以有兩種或兩種以上類(lèi)型蕁麻瘆在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻瘆合并人工蕁麻瘆。 5.4 鑒別診斷 主要與蕁麻瘆性血管炎鑒別，后者通常風(fēng)團(tuán)持續(xù) 24 h 以上，皮損恢復(fù)后留有色素沉著，病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻瘆型藥瘆、血清病樣反應(yīng)、丘瘆性蕁麻瘆、金黃色葡萄球菌感染、成人 Still 病、遺傳性血管性水腫等鑒別。 6. 治療 6.1 患者教育 應(yīng)教育蕁麻瘆患者，尤其是慢性蕁麻瘆患者，本病病因不明，病情反復(fù)發(fā)作，病程遷延，除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀，絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò) 。 6.2 病因治療 消除誘因或可疑病因有利于蕁麻瘆自然消退 。治療上主要從以下幾方面考慮： 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法； 對(duì)誘導(dǎo)性蕁麻瘆，包括物理性與非物理性蕁麻瘆患者，避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀，甚至自愈； 當(dāng)懷疑藥物誘導(dǎo)的蕁麻瘆，特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí)，可考慮避免（包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物）或用其他藥物替代； 臨床上懷疑與各種感染和（或）慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻瘆，在其他治療抵抗或無(wú)效時(shí)可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會(huì)受益。如抗幽門(mén)螺桿菌的治療對(duì)與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)聯(lián)的蕁麻瘆有一定的療效； 對(duì)疑為與食物相關(guān)的蕁麻瘆患者，鼓勵(lì)患者記食物日記，尋找可能的食物并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻瘆； 對(duì) ASST 陽(yáng)性或證實(shí)體內(nèi)存在針對(duì) FcεRIa 鏈或 IgE 自身抗體的患者，常規(guī)治療無(wú)效且病情嚴(yán)重時(shí)可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。 6.3 控制癥狀 藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)則使用的原則，以提高患者的生活質(zhì)量為目的。推薦根據(jù)患者的病情和對(duì)治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。 一線治療：首選第二代非鎮(zhèn)靜或低鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達(dá)到有效控制風(fēng)團(tuán)發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)。為提高患者的生活質(zhì)量，慢性蕁麻瘆療程一般不少于 1 個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至 3~6 個(gè)月，或更長(zhǎng)時(shí)間。第一代抗組胺藥治療蕁麻瘆的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。 在注意禁忌證、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，可酌情選擇。常用的一代抗組胺藥包括氯苯那敏、苯海拉明、多塞平、異丙嗪、酮替芬等，二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、奧洛他定等。 二線治療：常規(guī)劑量使用 1~2 周后不能有效控制癥狀，考慮到不同個(gè)體或蕁麻瘆類(lèi)型對(duì)治療反應(yīng)的差異，可選擇：更換品種或獲得患者知情同意情況下增加 2~4 倍劑量；聯(lián)合第一代抗組胺藥，可以睡前服用，以降低不良反應(yīng)；聯(lián)合第二代抗組胺藥，提倡同類(lèi)結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯(lián)合，以提高抗炎作用；聯(lián)合抗白三烯藥物，特別是對(duì)非甾體抗炎藥誘導(dǎo)的蕁麻瘆。 三線治療：對(duì)上述治療無(wú)效的患者，可以考慮選擇以下治療 ：環(huán)孢素，每日 3~5 mg/kg，分 2~3 次口服。因其不良反應(yīng)發(fā)生率高，只用于嚴(yán)重的、對(duì)任何劑量抗組胺藥均無(wú)效的患者。糖皮質(zhì)激素，適用于急性、重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻瘆，潑尼松 30~40 mg （或相當(dāng)劑量），口服 4~5 d 后停藥，不主張?jiān)诼允n麻瘆中常規(guī)使用。 免疫球蛋白如靜脈注射免疫球蛋白，每日 2 g，連 用 5 d，適合嚴(yán)重的自身免疫性蕁麻瘆。生物制劑，如國(guó)外研究顯示，奧馬珠單抗（omalizumab，抗 IgE 單抗）對(duì)難治性慢性蕁麻瘆有肯定療效 。光療，對(duì)于慢性自發(fā)性蕁麻瘆和人工蕁麻瘆患者在抗組胺藥治療的同時(shí)可試用 UVA 和 UVB 治療 1~3 個(gè)月。 急性蕁麻瘆的治療：在積極明確并祛除病因以及口服抗阻胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素：潑尼松 30~40 mg，口服 4~5 d 后停藥，或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻瘆；1：1 000 腎上腺素溶液 0.2~0.4 ml 皮下或肌內(nèi)注射，可用于急性蕁麻瘆伴休克或嚴(yán)重的蕁麻瘆伴血管性水腫。 誘導(dǎo)性蕁麻瘆的治療：誘導(dǎo)性蕁麻瘆對(duì)常規(guī)的抗組胺藥治療相對(duì)較差，治療無(wú)效的情況下，要選擇一些特殊的治療方法。 妊娠和哺乳期婦女及兒童的治療：原則上，妊娠期間盡量避免使用抗組胺藥物 。但如癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，必須采用抗組胺藥治療時(shí)，應(yīng)告知患者目前無(wú)絕對(duì)安全可靠的藥物，在權(quán)衡利弊情況下選擇相對(duì)安全可靠的藥物如氯雷他定等。大多數(shù)抗組胺藥可以分泌到乳汁中。 比較而言，西替利嗪、氯雷他定在乳汁中分泌水平較低，哺乳期婦女可酌情推薦上述藥物，并盡可能使用較低的劑量。氯苯那敏可經(jīng)乳汁分泌，降低嬰兒食欲和引起嗜睡等，應(yīng)避免使用。 非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥同樣是兒童蕁麻瘆治療的一線選擇 。不同的藥物其最低年齡限制和使用劑量有顯著的差別，應(yīng)遵循藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)范使用。同樣，在治療無(wú)效的患兒中，可聯(lián)合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗組胺藥物治療，但要關(guān)注鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥給患兒學(xué)習(xí)等帶來(lái)的影響。

尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的以疣狀病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊?。該病傳染性?qiáng)，容易復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)治療，嚴(yán)重影響患者的日常生活。 1. 診斷 1.1 診斷依據(jù) 流行病學(xué)：有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史；或與尖銳濕疣患者有密切的間接接觸史，或新生兒母親為 HPV 感染者。 臨床表現(xiàn)：潛伏期： 3 周至 8 個(gè)月，平均 3 個(gè)月；癥狀與體征：男性好發(fā)于包皮、龜頭、冠狀溝、系帶、陰莖、尿道口、肛周和陰囊等，女性為大小陰唇、尿道口、陰道口、會(huì)陰、肛周、陰道壁、宮頸等，被動(dòng)肛交者可發(fā)生于肛周、肛管和直腸，口交者可出現(xiàn)在口腔。 皮損初期表現(xiàn)為局部細(xì)小丘疹，針頭至綠豆大小，逐漸增大或增多，向周?chē)鷶U(kuò)散、蔓延，漸發(fā)展為乳頭狀、雞冠狀、菜花狀或狀生。損害可單發(fā)或多發(fā)。色澤可從粉紅至深紅（非角化性皮損）、灰白（嚴(yán)重角化性皮損）乃至棕黑（色素沉著性皮損）。少數(shù)患者因免疫功能低下或妊娠而發(fā)生大體積疣，可累及整個(gè)外陰、肛周以及臀溝，稱(chēng)巨大型尖銳濕疣。 患者一般無(wú)自覺(jué)癥狀，少數(shù)患者可自覺(jué)癢感、異物感、壓迫感或灼痛感，可因皮損脆性增加、摩擦而發(fā)生破潰、浸漬、糜爛、出血或繼發(fā)感染。女性患者可有陰道分泌物增多。 亞臨床感染和潛伏感染：亞臨床感染的皮膚黏膜表面外觀正常，如涂布 5% 醋酸溶液（醋酸白試驗(yàn)），可出現(xiàn)境界清楚的發(fā)白區(qū)域。潛伏感染是指組織或細(xì)胞中含有 HPV 而皮膚黏膜外觀正常，病變?cè)錾腔幻黠@，醋酸白試驗(yàn)陰性。 實(shí)驗(yàn)室檢查：主要有組織病理檢查和核酸檢測(cè)。 病理學(xué)檢查：乳頭瘤或疣狀增生、角化過(guò)度、片狀角化不全、表皮棘層肥厚、基底細(xì)胞增生、真皮淺層血管擴(kuò)張，并有淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。在表皮淺層（顆粒層和棘層上部）可見(jiàn)呈灶狀、片狀及散在分布的空泡化細(xì)胞；有時(shí)可在角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)到大小不等濃染的顆粒樣物質(zhì)，即病毒包涵體； 核酸擴(kuò)增試驗(yàn)：擴(kuò)增 HPV 特異性基因（L1、E6、E7 區(qū)基因）。目前有多種核酸檢測(cè)方法，包括熒光實(shí)時(shí) PCR、核酸探針雜交試驗(yàn)等。應(yīng)在通過(guò)相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷病例：應(yīng)符合臨床表現(xiàn)，有或無(wú)流行病學(xué)史。 確診病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床診斷病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中任一項(xiàng)。 2. 處理 2.1 一般原則 盡早去除疣體，盡可能消除疣體周?chē)鷣喤R床感染和潛伏感染，減少?gòu)?fù)發(fā)。 2.2 治療方案 外生殖器尖銳濕疣推薦治療方案如下。 醫(yī)院外治療：推薦方案為 0.5% 鬼臼毒素酊（或 0.15% 鬼臼毒素乳膏）：每日外用 2 次，連續(xù) 3d，隨后，停藥 4d，7d 為一療程。如有必要，可重復(fù)治療，不超過(guò) 3 個(gè)療程?；?5% 咪喹莫特乳膏，涂藥于疣體上，隔夜 1 次，每周 3 次，用藥 10h 后，以肥皂和水清洗用藥部位，最長(zhǎng)可用至 16 周。 醫(yī)院內(nèi)治療： 推薦方案：CO2 激光或高頻電治療、液氮冷凍、微波、光動(dòng)力治療； 替代方案：30%-50% 三氯醋酸溶液，單次外用。如有必要，隔 1-2 周重復(fù) 1 次，最多 6 次；或外科手術(shù)切除；或皮損內(nèi)注射干擾素。 使用冷凍頭的液氮冷凍方法禁用于腔道內(nèi)疣體的治療，以免發(fā)生陰道直腸瘺等。30%-50% 三氯醋酸溶液適宜治療小的皮損或丘疹樣皮損，不能用于角化過(guò)度或疣體較大的、多發(fā)性的以及面積較大的疣體。在治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)周?chē)Ｆつw和黏膜。不良反應(yīng)為局部刺激、紅腫、糜爛、潰瘍等。 2.3 治療方法選擇 男女兩性外生殖器部位可見(jiàn)的中等以下疣體（單個(gè)疣體直徑＜12.5px，疣體團(tuán)塊直徑＜25px，疣體數(shù)目＜15 個(gè)）：以往一些指南主張外用藥物治療。 但國(guó)內(nèi)很多學(xué)者不同意這種觀點(diǎn)，一方面，25px 的疣體已經(jīng)很大，15 個(gè)以?xún)?nèi)的疣體已經(jīng)很多，外用藥物治療不如物理治療及時(shí)；另一方面，及早清除疣體，減少創(chuàng)傷面在尖銳濕疣的治療上是一個(gè)原則，這點(diǎn)對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)尤為重要。男性尿道內(nèi)和肛周，女性的前庭、尿道口、陰道壁和宮頸口的疣體，或男女兩性的疣體大小和數(shù)量均超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)者，建議用物理方法治療或聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療。 宮頸尖銳濕疣：對(duì)宮頸外生性疣的患者，在開(kāi)始治療之前，需要確定 HPV 型別、明確 CIN 的等級(jí)、行脫落細(xì)胞學(xué)檢查并且活檢了解病灶是否存在癌變情況。宮頸外生性疣應(yīng)請(qǐng)婦科專(zhuān)家會(huì)診。確診的低危型宮頸尖銳濕疣可采用 CO2 激光、微波等治療方法，也可用 30%-50% 三氯醋酸溶液治療。 陰道尖銳濕疣：液氮冷凍治療（不推薦用冷探頭，因可能有陰道穿孔及瘺管形成的危險(xiǎn)），也可選擇高頻電刀、C〇2 激光、微波等治療方法。 尿道尖銳濕疣：液氮冷凍治療或 10%-25% 鬼臼樹(shù)脂安息香酊。疣體涂藥，待其干燥，然后才能與正常黏膜接觸。如有必要，1 周重復(fù) 1 次。盡管對(duì)應(yīng)用鬼臼毒素和咪喹莫特治療尿道口遠(yuǎn)端疣的評(píng)估資料有限，一些專(zhuān)家還是主張?jiān)谝恍┗颊咧袘?yīng)用這種治療。光動(dòng)力療法在尿道尖銳濕疣的治療上有獨(dú)特的效果已被國(guó)內(nèi)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。 肛周疣：液氮冷凍治療，或 30%-50% 三氯醋酸：只在疣體上涂少量藥液，待其干燥時(shí)可見(jiàn)表面形成一層白霜，然后用或酸或液體中的酸液。有要，1-2 周后重復(fù) 1 次，最多 6 次。手術(shù)治療：部分肛周疣的患者同時(shí)伴有直腸疣，應(yīng)進(jìn)行直腸指檢和（或）肛鏡檢查。直腸疣的處理應(yīng)請(qǐng)肛腸科專(zhuān)家會(huì)診。 光動(dòng)力療法：?jiǎn)蝹€(gè)疣體直徑＜12.5px，疣體團(tuán)塊直徑＜25px 者可直接采用光動(dòng)力療法治療，超出以上疣體大小建議采用其他物理療法聯(lián)合光動(dòng)力療法治療，合并有直腸疣時(shí)可單獨(dú)采用光動(dòng)力療法配合柱狀光源或采用物理方法聯(lián)合光動(dòng)力療法治療。 肛門(mén)內(nèi)疣：需性病和肛腸專(zhuān)科醫(yī)生共同診療。肛門(mén)部疣有時(shí)伴發(fā)直腸黏膜疣，對(duì)肛門(mén)部疣的患者應(yīng)常規(guī)檢查直腸黏膜，可采用肛門(mén)指診、常規(guī)肛鏡、高分辨肛鏡。 巨大尖銳濕疣：多采用聯(lián)合治療方案。在治療前需做病理活檢明確組織是否發(fā)生癌變。首要的治療是去除疣體，可以選擇手術(shù)或者高頻電刀切除疣體，然后配合光動(dòng)力治療或外用藥物治療。 亞臨床感染：對(duì)于無(wú)癥狀的亞臨床感染尚無(wú)有效的處理方法，一般也不推薦治療，因?yàn)樯袩o(wú)有效方法將 HPV 清除出感染細(xì)胞，且過(guò)度治療反而引起潛在不良后果。處理以密切隨訪及預(yù)防傳染他人為主。對(duì)于醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性的可疑感染部位，可視具體情況給予相應(yīng)治療（如激光、冷凍）。有研究提示，光動(dòng)力療法可能對(duì)亞臨床感染有效。 無(wú)論是藥物治療或物理治療，可先作醋酸白試驗(yàn)，盡量清除亞臨床感染，以減少?gòu)?fù)發(fā)。 3. 特殊情況的處理 妊娠：妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由于妊娠期疣體生長(zhǎng)迅速，孕婦的尖銳濕疣在妊娠早期應(yīng)盡早采用物理方法如液氮冷凍或手術(shù)治療。需要告知患尖銳濕疣的孕婦 HPV6 和 11 可引起嬰幼兒的呼吸道乳頭瘤病，患尖銳濕疣的婦女所生新生兒有發(fā)生該病的危險(xiǎn)性，如無(wú)其他原因，沒(méi)有足夠的理由建議患尖銳濕疣的孕婦終止妊娠，人工流產(chǎn)可增加患盆腔炎性疾病和 HPV 上行感染的危險(xiǎn)性。 患尖銳濕疣的孕婦，在胎兒和胎盤(pán)完全成熟后和羊膜未破前可考慮行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后的新生兒應(yīng)避免與 HPV 感染者接觸；必要時(shí)需請(qǐng)婦產(chǎn)科和性病科專(zhuān)家聯(lián)合會(huì)診處理。也可以外用三氯醋酸治療。 合并 HIV 感染者：由于 HIV 感染或其他原因使免疫功能受抑制的患者，常用療法的療效不如免疫正常者，治療后也更易復(fù)發(fā)。依不同情況，可采用多種方法聯(lián)合治療，這些患者更容易在尖銳濕疣的基礎(chǔ)上發(fā)生鱗癌，因而常需活檢來(lái)確診。 復(fù)發(fā)的病例：少數(shù)患者尖銳濕疣皮損會(huì)多次復(fù)發(fā)，對(duì)于這些患者，目前尚無(wú)明確有效的療法。使用激光治療時(shí)應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染，治療范圍應(yīng)超過(guò)皮損 2mm，深度達(dá)真皮淺層。去除可能的病因，如同時(shí)存在的其他感染。在廣泛、徹底去除疣體后，局部使用光動(dòng)力療法或咪喹莫特治療，可降低復(fù)發(fā)率。 4. 隨訪 尖銳濕疣治療后的最初 3 個(gè)月，應(yīng)囑患者至少每 2 周隨診 1 次，有特殊情況（如發(fā)現(xiàn)有新發(fā)皮損或創(chuàng)面出血等）應(yīng)隨時(shí)就診，以便及時(shí)得到恰當(dāng)?shù)呐R床處理。同時(shí)告知患者注意皮損好發(fā)部位，仔細(xì)觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多發(fā)生在最初的 3 個(gè)月。3 個(gè)月后，可根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔期，治療后 6 月。 5. 預(yù)防 使用安全套可以降低生殖道 HPV 感染的危險(xiǎn)性，也可以減少 HPV 感染相關(guān)疾?。醇怃J濕疣或?qū)m頸癌）的危險(xiǎn)性。但是 HPV 感染可以發(fā)生在未被安全覆蓋或保護(hù)的區(qū)域如陰囊、陰唇或肛周。