腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(Laparoscopic Inguinal hernia repair，LIHR)自1991年開(kāi)展以來(lái)，在臨床上應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛，但隨之也產(chǎn)生了一些并發(fā)癥。本文結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)LIHR的各種并發(fā)癥發(fā)生的原因、預(yù)防和處理做一探討。術(shù)中并發(fā)癥 經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）是LIHR的兩種金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，這兩種方法都是“后入路”的“腹膜前修補(bǔ)”手術(shù)，熟悉和掌握腔鏡視野下腹膜前間隙的解剖特點(diǎn)是預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥的關(guān)鍵。一、血管損傷 1．腹壁下動(dòng)脈損傷：髂外動(dòng)脈在經(jīng)過(guò)髂恥束下方成為股動(dòng)脈前分出腹壁下動(dòng)脈，沿腹直肌外緣向上，與腹壁上動(dòng)脈相吻合。腹壁下動(dòng)脈有搏動(dòng)，非常容易辨認(rèn)，是進(jìn)入腹膜前間隙的重要標(biāo)記。TAPP在切開(kāi)腹膜時(shí)要注意不要損傷腹壁下動(dòng)脈；TEP在建立腹膜前間隙時(shí)，如果層次分離過(guò)淺，可能會(huì)引起腹壁下動(dòng)脈的懸掛或損傷。腹壁下動(dòng)脈損傷時(shí)電凝止血是無(wú)效的，用鈦夾止血可能是唯一的辦法。 2．死亡冠（死亡環(huán)）損傷：大約3/4左右的患者在腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間有一支吻合支，有時(shí)這支吻合支異常粗大，稱(chēng)為“異常閉孔動(dòng)脈支”，因其兩端都與動(dòng)脈相連，一旦損傷，與閉孔動(dòng)脈相連的一端會(huì)退縮到閉孔內(nèi)而不易發(fā)現(xiàn)，引起術(shù)后陰囊的大血腫，甚至有死亡的報(bào)道，所以稱(chēng)為“死亡冠”（Corona Mortis），因其從股靜脈內(nèi)側(cè)、恥骨梳韌帶的后面環(huán)狀通過(guò)，又稱(chēng)為“死亡環(huán)”（Circle of Death）。文獻(xiàn)報(bào)道，大約在14%左右的患者中可以見(jiàn)到“死亡冠”[2]。“死亡冠”損傷大多發(fā)生在將補(bǔ)片與恥骨梳韌帶固定的時(shí)候，可用電凝止血。 3．髂外血管損傷：髂外動(dòng)靜脈位于輸精管和精索血管?chē)傻娜切伍g隙內(nèi)，這是一個(gè)危險(xiǎn)的區(qū)域，損傷后會(huì)引起致命的出血。早在1991年LIHR開(kāi)展的初期，就有學(xué)者將其命名為“危險(xiǎn)三角”（Doom三角）[3]，所有的外科醫(yī)生都會(huì)對(duì)此區(qū)域高度謹(jǐn)慎，因此目前此類(lèi)并發(fā)癥已極少見(jiàn)到報(bào)道。 4．精索血管/子宮園韌帶損傷：精索血管和輸精管在未進(jìn)入腹股溝管之前是分開(kāi)的，前者位于外側(cè)，后者位于內(nèi)側(cè)，兩者在內(nèi)環(huán)口水平匯合成一條結(jié)構(gòu)既精索，進(jìn)入腹股溝管，右側(cè)精索血管和輸精管形成的夾角略小于左側(cè)[4]。精索血管的前方即為斜疝疝囊，病史較長(zhǎng)的患者，有時(shí)疝囊與精索血管以及腹膜前脂肪等組織粘連致密，在剝離時(shí)會(huì)損傷精索血管或其分支。精索血管損傷后可用電凝或鈦夾止血，盡可能不要夾閉或切斷精索血管，否則睪丸的血供會(huì)受到影響。女性患者，子宮圓韌帶與腹膜的粘連是非常致密的，要將兩者完全分離比較困難。與男性不同，女性患者不強(qiáng)調(diào)子宮園韌帶的“腹壁化”，可將補(bǔ)片剪一開(kāi)口，饒過(guò)子宮園韌帶后平鋪在其后方，可減少子宮園韌帶損傷的幾率；也可切斷子宮園韌帶，但會(huì)引起子宮的下垂。 5．恥骨后靜脈叢損傷：恥骨后靜脈叢位于在恥骨結(jié)節(jié)和恥骨支下方的深面，向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢，有時(shí)非常粗大，損傷后不易止血。在分離恥骨膀胱間隙（Reztius間隙）時(shí)只要不深過(guò)恥骨支的縱軸面就不會(huì)損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，只能壓迫止血。二、神經(jīng)損傷 在精索血管的外側(cè)和髂恥束的下方，有一腔鏡手術(shù)中特有的解剖區(qū)域“疼痛三角”，內(nèi)有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支穿過(guò)。股外側(cè)皮神經(jīng)分布于大腿的前外側(cè)，提供大腿外側(cè)皮膚感覺(jué)的神經(jīng)支配，損傷后引起大腿外側(cè)神經(jīng)感覺(jué)異常。生殖股神經(jīng)股支進(jìn)入股鞘，支配大腿近端前方皮膚的感覺(jué)，損傷后引起股三角區(qū)的感覺(jué)過(guò)敏。在分離腹膜前間隙時(shí)，不應(yīng)在“疼痛三角”內(nèi)做過(guò)多的分離，嚴(yán)禁在此區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片?！疤弁慈恰北砻嫱幸粚颖”〉母鼓で爸窘M織，保護(hù)這層組織就不會(huì)傷及神經(jīng)。三、輸精管損傷 輸精管與精索血管一樣，其前方被腹膜（疝囊）覆蓋，病史較長(zhǎng)的患者，輸精管與腹膜前脂肪以及腹膜等組織粘連致密，在剝離疝囊時(shí)會(huì)引起損傷。目前而言，輸精管損傷后沒(méi)有修復(fù)的辦法，因此對(duì)于青年患者尤其是未生育的患者，必須保證其輸精管不受到損傷。四．腸管損傷 有人認(rèn)為T(mén)APP是在腹腔內(nèi)操作，而TEP是不進(jìn)入腹腔的，所以只有TAPP才可能引起腸管的損傷，這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。事實(shí)上，TAPP正是進(jìn)入腹腔，可以很清楚的觀察腹腔內(nèi)的情況，所以不會(huì)損傷腸管，而TEP不進(jìn)入腹腔，看不見(jiàn)疝內(nèi)容物，才有可能損傷腸管。文獻(xiàn)報(bào)道：TEP中腸管損傷的發(fā)生率大約為0.15%[5]，當(dāng)疝內(nèi)容物沒(méi)有完全回納或滑疝時(shí)，在鉗持或橫斷疝囊時(shí)有可能損傷腸管，建議有任何疑問(wèn)時(shí)，可在手術(shù)結(jié)束后再進(jìn)入腹腔內(nèi)觀察，如有損傷，及時(shí)予以修補(bǔ)。五、膀胱損傷膀胱損傷的發(fā)生率很低，TEP中，當(dāng)腹膜前間隙建立成功以后，膀胱自然的就進(jìn)入視野的下方，不易損傷；TAPP中，如果在臍內(nèi)側(cè)韌帶的內(nèi)側(cè)切開(kāi)腹膜，就有可能損傷膀胱，此外，在由外向內(nèi)分離恥骨膀胱間隙時(shí)，要注意不要進(jìn)入膀胱周?chē)闹緦觾?nèi)，否則有可能損傷膀胱的漿膜。在有下腹部尤其是前列腺手術(shù)史的患者，恥骨膀胱間隙粘連致密，強(qiáng)行分離會(huì)增加膀胱損傷的幾率。術(shù)后并發(fā)癥 LIHR切口遠(yuǎn)離補(bǔ)片修復(fù)區(qū)域，幾乎沒(méi)有切口并發(fā)癥的報(bào)道。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，早期報(bào)道的穿刺、氣腹等引起的并發(fā)癥也很少見(jiàn)。目前最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥主要是血清腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常、尿潴留和慢性疼痛[6]。此外還有一些罕見(jiàn)但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥（指需要再次手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥）也值得關(guān)注。一、血清腫 血清腫是LIHR最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%[6]。真正的血腫（hematoma）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)淤血腫塊。術(shù)中在剝離疝囊時(shí)損傷的精索血管分支退縮到腹股溝管內(nèi)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或是在釘合補(bǔ)片時(shí)損傷了閉孔血管的分支，術(shù)后會(huì)引起明顯的血腫；老年患者的血管脆性較高，創(chuàng)面滲血也是血清腫形成的一個(gè)主要原因?？山o予皮硝外敷等治療，2-3周后血腫會(huì)逐漸消退。血腫大多稠厚不易穿刺，除特殊情況外不要強(qiáng)行引流，以免引起感染。 血清腫（seroma）術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕微，內(nèi)含漿液性澄清液體，主要是橫斷疝囊后遠(yuǎn)端曠置的疝囊分泌液體所致，腹膜關(guān)閉不全，腹腔內(nèi)液體滲入腹膜前間隙也可能引起血清腫。理論上將，盡可能完整的剝離疝囊可減少血清腫的發(fā)生，但如果強(qiáng)行剝離粘連致密的疝囊而引起血腫將得不償失。較小的血清腫熱敷后可自行消退，無(wú)需處理，較大的可行穿刺，1-2次后愈，穿刺時(shí)嚴(yán)格掌握無(wú)菌原則，以免引起感染。 血清腫的發(fā)生率與疝分型密切相關(guān)[7]，III、IV型疝的發(fā)生率要明顯高于I、II型疝[8]。疝內(nèi)容物回納后會(huì)殘留一個(gè)空腔，而組織的長(zhǎng)入需要一定的時(shí)間，對(duì)于直疝，可將腹橫筋膜拉出固定在恥骨支上以縮小空腔[9]，而斜疝有時(shí)積液是不可避免的。2/3的患者用B超可以探測(cè)到液體積聚，但只有表現(xiàn)出臨床癥狀的才稱(chēng)為血清腫[10]，曾有文獻(xiàn)報(bào)道留置24小時(shí)的閉式引流既可減少血清腫的幾率，又不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]，但通常情況下LIHR是不置放引流的。注意不要把血清腫誤認(rèn)為復(fù)發(fā)而進(jìn)行不必要的手術(shù)。二、神經(jīng)感覺(jué)異常 神經(jīng)感覺(jué)異常有暫時(shí)性感覺(jué)異常和持續(xù)性感覺(jué)異常兩種類(lèi)型，可能是與“疼痛三角”內(nèi)過(guò)度分離、補(bǔ)片或疝釘刺激神經(jīng)有關(guān)，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛和麻木，一般于術(shù)后2~4周內(nèi)自行消失，無(wú)需特殊處理，該并發(fā)癥由Eubanks于1993年首次報(bào)道[12]。持續(xù)性神經(jīng)感覺(jué)異常是真正的神經(jīng)損傷，大多發(fā)生在疝固定器釘合補(bǔ)片的時(shí)候，表現(xiàn)為持續(xù)性慢性神經(jīng)痛，處理相當(dāng)棘手。神經(jīng)感覺(jué)異常在早期報(bào)道較多[6]，隨著解剖（如疼痛三角）的認(rèn)知、材料學(xué)（如輕量型補(bǔ)片[13]、纖維蛋白膠[14]等非侵襲性材料）的研發(fā)、以及理念（如選擇性的不固定補(bǔ)片[15]）的更新，此類(lèi)并發(fā)癥已很少見(jiàn)，甚至可以完全避免。三、尿潴留 尿潴留是住院天數(shù)延長(zhǎng)的主要原因，肯定與前列腺增生有關(guān)，恥骨膀胱間隙的分離以及補(bǔ)片的覆蓋可能會(huì)誘發(fā)尿稽留的觀點(diǎn)沒(méi)有得到文獻(xiàn)支持。在筆者的一組資料中，尿稽留的發(fā)生率為2.2%，所有的患者都有前列腺增生史[16]，初步推測(cè)尿稽留并不是LIHR特有的并發(fā)癥。LIHR術(shù)前是不需要插導(dǎo)尿管的，術(shù)后無(wú)法自行排尿可按一般的尿潴留處理。四、慢性疼痛 慢性疼痛的發(fā)生率報(bào)道不一，大約在0.3%-3%之間[17]。慢性疼痛的持續(xù)時(shí)間目前沒(méi)有權(quán)威性的定義，從大部分的報(bào)道來(lái)看，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛可以稱(chēng)為“慢性疼痛”。用纖維蛋白膠代替疝固定器來(lái)固定補(bǔ)片可明顯降低慢性疼痛的發(fā)生率[18]，從這一點(diǎn)來(lái)看，慢性疼痛應(yīng)該與神經(jīng)損傷有直接的關(guān)聯(lián)，但即使是補(bǔ)片不固定的腹腔鏡手術(shù)，也有慢性疼痛的報(bào)道，因此，慢性疼痛似乎又有其他的原因，文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前就有疼痛的患者、復(fù)發(fā)疝患者或青年患者（<50歲），慢性疼痛的發(fā)生率會(huì)更高一些[19]。慢性疼痛的治療效果不佳，Palumbo P等[20]提出的原則可供參考：首選非手術(shù)治療，先口服鎮(zhèn)痛劑，無(wú)效后可局部注射麻醉劑和強(qiáng)的松，手術(shù)治療（如取出補(bǔ)片或神經(jīng)根切除等）是無(wú)可奈何的最后選擇。而Hussain A[21]更偏向于積極的手術(shù)治療，在他的一組43例患者中，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)取出補(bǔ)片后，70%的患者得到治愈，20%得到改善，療效驚人。五、腹腔/腹股溝區(qū)/補(bǔ)片感染 術(shù)中腸管損傷而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)是引起術(shù)后腹腔感染的主要原因。一旦確診必須及時(shí)手術(shù)，進(jìn)行腹腔清洗和引流，并取出補(bǔ)片。需要提醒的是取出補(bǔ)片后必須關(guān)閉腹膜，否則腸管進(jìn)入疝缺損區(qū)域后由于缺乏腹膜的保護(hù)，會(huì)引起嵌頓性甚至是絞榨性腸梗阻。腹股溝區(qū)的感染大多與血清腫繼發(fā)感染有關(guān)，血清腫切忌盲目反復(fù)的穿刺，以減少外源性的感染機(jī)會(huì)。發(fā)生感染后不一定要立即取出補(bǔ)片，可嘗試引流或換藥的方法，多數(shù)情況下是可以治愈的。LIHR中補(bǔ)片感染都是繼發(fā)的，有術(shù)者報(bào)道“改良”的術(shù)式，用經(jīng)皮全層縫合的方法來(lái)固定補(bǔ)片，這種方法是有爭(zhēng)議的，因?yàn)樵诟构蓽蠀^(qū)留有穿刺孔會(huì)增加補(bǔ)片感染的機(jī)會(huì)。六、機(jī)械性腸梗阻 機(jī)械性腸梗阻主要有三個(gè)原因：腸管與補(bǔ)片粘連、腸管與疝釘粘連、腸管與戳孔部位的腹壁粘連，粘連成角后就會(huì)引起機(jī)械性腸梗阻。其中腸管與補(bǔ)片粘連所引起的腸梗阻后果最為嚴(yán)重[22]，即使是不全性腸梗阻，也應(yīng)積極手術(shù)，因?yàn)檫@種粘連是非常致密的，最終都會(huì)發(fā)展成完全性腸梗阻甚至腸瘺、腸壞死。理論上將，LIHR中補(bǔ)片與腸管被腹膜隔開(kāi)，不會(huì)產(chǎn)生粘連，但無(wú)論是TAPP還是TEP，都有這種并發(fā)癥的報(bào)道[23]，原因是腹膜關(guān)閉不全或腹膜有破損。TAPP中，盡可能完整的關(guān)閉腹膜，用連續(xù)縫合的方法可以杜絕此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生；TEP盡管不打開(kāi)腹膜，但術(shù)中如腹膜破損，也應(yīng)盡量關(guān)閉，有任何疑問(wèn)可在手術(shù)結(jié)束時(shí)進(jìn)入腹腔探察。腸管與疝釘粘連導(dǎo)致的腸梗阻也有報(bào)道[24]，這種粘連多為束帶狀粘連，在腹腔鏡下行束帶松解即可，處理相對(duì)簡(jiǎn)單。腹股溝疝患者的腹壁薄弱、腹內(nèi)壓高，戳孔疝的發(fā)生率要高于其他腹腔鏡手術(shù)，必須全層關(guān)閉戳孔，以免引起戳孔疝的發(fā)生。七、補(bǔ)片侵蝕 補(bǔ)片侵蝕入鄰近臟器是一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，可在術(shù)后數(shù)年至數(shù)十年內(nèi)發(fā)生。這是一個(gè)罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理較為困難。迄今為止，補(bǔ)片侵蝕膀胱只有十余例的報(bào)道[25]。分析原因，可能是在釘合補(bǔ)片時(shí)將膀胱的側(cè)壁一起釘入，補(bǔ)片逐漸侵蝕入膀胱所致，這種情況在腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)（IPOM）中是有報(bào)道的[26]；此外，術(shù)中膀胱漿膜的損傷、補(bǔ)片蜷曲后依位也可能是一定的因素。補(bǔ)片侵蝕膀胱后會(huì)引起反復(fù)的血尿、泌尿道感染、尿瘺等癥狀，膀胱鏡可以明確診斷。治療包括切除竇道，取出補(bǔ)片，切除部分膀胱等措施。補(bǔ)片侵蝕入小腸[25]、乙狀結(jié)腸[27]和盲腸[28]等遠(yuǎn)期并發(fā)癥也有個(gè)案報(bào)道，最主要的原因是腹膜關(guān)閉不全、腸管與補(bǔ)片發(fā)生粘連所致。這種粘連可在早期引起機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，也可在后期引起補(bǔ)片的侵蝕，導(dǎo)致腸瘺、腸壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)。預(yù)防的措施同上，治療原則是腸段切除和取出補(bǔ)片。八、急性缺血性睪丸炎 Moore JB等[29]報(bào)道了1例急性缺血性睪丸炎的并發(fā)癥，術(shù)后第4天出現(xiàn)睪丸的劇烈疼痛和腫脹，B超發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)沒(méi)有血液回流信號(hào)，最終患者接受了睪丸切除手術(shù)。這種并發(fā)癥與精索血管結(jié)扎后引起的缺血性睪丸炎是不一樣的，后者是動(dòng)脈血供的障礙，可能引起睪丸萎縮，是一個(gè)慢性的過(guò)程；前者可能是靜脈叢栓塞引起，是一個(gè)急性的過(guò)程。在進(jìn)行LIHR時(shí)有必要認(rèn)識(shí)這一并發(fā)癥。 LIHR是一項(xiàng)合理和成熟的技術(shù)，正確的操作可以將各種并發(fā)癥率降到最低，在沒(méi)有充分掌握和實(shí)踐規(guī)范化的手術(shù)之間不建議進(jìn)行各種所謂的“改良”。LIHR的并發(fā)癥率與學(xué)習(xí)曲線(xiàn)密切相關(guān)[30]，除了腹腔鏡技術(shù)以外，疝手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)腹膜前間隙解剖的熟悉是預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵。