胎兒大腦中動脈一直是個“神秘”的話題，門診上很多孕婦咨詢、糾結于此，無法釋懷。我們?yōu)槭裁匆O(jiān)測大腦中動脈，而不是什么其它動脈呢？毫無疑問，這與大腦無可替代的重要地位息息相關。 胎兒大腦對缺氧最為敏感。胎兒缺氧時，隨著缺氧的發(fā)展，胎兒的血流會優(yōu)先保證心、腦等生命重要器官的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供應，增加這些器官的血流量，減少軀體、內(nèi)臟及腎臟血流量。此時通過胎兒體內(nèi)的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，供應心腦等重要器官的血管擴張，阻力下降，血流量增加，而其它血管收縮，阻力增加，血流量減少。這種現(xiàn)象稱為“腦保護效應”或稱為“血流再分布”現(xiàn)象。簡單來說，任何時候缺氧了都要優(yōu)先保障大腦的氧氣供應。 寶寶在子宮內(nèi)也很棒，自我有很強的調(diào)節(jié)能力呢。在胎兒輕度缺氧時，大腦中動脈擴張，阻力明顯下降以保證大腦血液供應。超聲所見到的最早反應是腦動脈擴張，即大腦中動脈阻力下降，處于缺氧的代償期。缺氧代償期胎兒若能及時處理，則胎兒預后良好。當腦動脈擴張不足以滿足發(fā)育期胎兒大腦對氧的需求時，會出現(xiàn)軀體動脈系統(tǒng)的阻力升高，并最終使舒張末血流消失出現(xiàn)異常的臍動脈血流，而大腦中動脈阻力也將會隨之升高，進入缺氧的失代償期。此時胎兒處于缺氧的失代償期，預后不佳。 目前咱們科學家研究最多的是PI和RI，其與血管阻力有良好的正相關性。大腦中動脈的RI具有雙向變化，即缺氧代償期阻力下降，缺氧失代償期阻力升高。這樣RI正常值就比較難以界定了。而PI值不僅能反映收縮期峰值流速，還能反映整個周期平均流速，更能代表血流波形的整體情況，反映了整個心動周期血流動力學變化，因此PI值被稱為預測胎兒晚期缺氧的最佳指標。 但是腦中動脈PI值是沒有正常范圍的，隨著孕周的不同，其數(shù)值也是不一樣的，在其曲線上表現(xiàn)為一個先高后低的趨勢，在28周時是阻力最高的時候，28周以后逐漸下降。不同的孕期其增高與降低代表的意義不一樣，不是單純意義上的高阻或低阻，如果在中孕期表現(xiàn)一個高阻（PI值增高），那可能跟胎兒的貧血有關，在晚孕期如果出現(xiàn)胎兒大腦中動脈血流阻力下降（PI值下降），那可能和胎兒缺氧有關，這就要結合胎兒臍動脈血流指數(shù)來聯(lián)合判斷。 因此，各位準媽媽們，您再也不要為了單個阻力指數(shù)的高低而忐忑不安，耿耿于懷啦。

1.人乳頭瘤病毒（HPV）感染是常見的女性下生殖道感染，屬于性傳播感染。目前發(fā)現(xiàn)，HPV病毒有100多個型別，其中40個以上的型別與生殖道感染有關。根據(jù)其引起宮頸癌的可能性，2012年國際癌癥研究機構將其分為高危型、疑似高危型和低危型。前兩者與宮頸癌及高級別外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變相關，后者與生殖器疣及低級別外陰、陰道、宮頸SIL相關。常見的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12個型別；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8個型別；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11個型別。下生殖道HPV感染比較常見，國外報道普通人群感染率約10%。HPV感染后，機體產(chǎn)生的免疫機制可清除HPV，故絕大多數(shù)生殖道HPV感染是一過性的且無臨床癥狀；約90%的HPV感染在2年內(nèi)消退，其消退時間主要由HPV型別決定，低危型HPV需要5-6個月，高危型HPV需要8-24個月；只有極少數(shù)HPV感染者發(fā)生臨床可見的下生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌等。2.HPV檢測的臨床應用（1）聯(lián)合篩查結果均陰性：則每5年聯(lián)合篩查1次。（1）HPV陽性且細胞學為非典型鱗狀細胞（ASC-US）：直接行陰道鏡檢查。（3）HPV陽性且細胞學陰性：則12個月時重新聯(lián)合篩查，或者進行HPV16和18的分型檢測，若HPV16或18陽性，應行陰道鏡檢查，若HPV16和18陰性，則12個月時聯(lián)合篩查。（3）HPV陰性、細胞學檢查為ASC-US：每3年進行1次聯(lián)合篩查。另外細胞學為宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）以及鱗狀上皮細胞癌女性，無論HPV結果如何，均直接行陰道鏡檢查。3.高危型HPV用于宮頸癌初篩的起始年齡為25歲，終止年齡為65歲。高危型HPV檢測結果陽性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型檢測，若HPV16或18陽性，直接推薦陰道鏡檢查。（2）如果其他高危型別檢查陽性，則應用細胞學進行分流，檢測結果為ASC-US及其以上，直接行陰道鏡檢查；如果細胞學檢測結果正常則在12個月時隨訪。高危型HPV檢測結果為陰性的人群再次篩查的間隔時間，目前推薦為３年。4.HPV疫苗的應用目前，臨床應用的HPV疫苗主要為預防性疫苗，治療性疫苗尚在研發(fā)或臨床試驗中。預防性疫苗包括四價疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18、6、11）和二價疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18），兩者都能有效預防由HPV16、18引發(fā)的宮頸癌，且四價疫苗能預防由HPV6、11引發(fā)的生殖器疣。近期九價疫苗已經(jīng)上市，覆蓋型別為（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的評估需要進一步的臨床驗證，但是無論接種了哪種疫苗，后續(xù)的宮頸癌篩查仍十分必要。4 HPV感染相關疾病的診斷和治療4.1宮頸癌前病變的處理目前，宮頸癌前病變的處理原則主要依據(jù)病變程度、年齡、細胞學結果、HPV檢測結果、陰道鏡檢查中轉(zhuǎn)化區(qū)的情況及是否需要保留生育功能等綜合考慮，進而制定出個體化的診療方案。2014年WHO將宮頸癌前病變進行了新的二級分類，CIN1相當于LSIL，CIN2和CIN3相當于HSIL。4.2CIN1的處理CIN1多自然消退，特別是年輕女性及孕婦，CIN1的處理比較保守，需要觀察。僅少數(shù)病例持續(xù)時間較長，需要治療。目前，對于CIN1的處理，除年輕女性及孕婦外，需要結合之前的細胞學及HPV檢查結果，進行綜合評價。（1）對于細胞學檢測為ASC-US、LSIL或HPV檢測為HPV16（陽性）、18（陽性）或持續(xù)HPV感染的CIN1患者:建議12個月時進行聯(lián)合篩查，如果聯(lián)合篩查均陰性，則3年時進行依據(jù)年齡的篩查，3年時篩查再次都為陰性，則回歸常規(guī)篩查。如果細胞學病變?yōu)锳SC-US及以上或HPV陽性，則行陰道鏡檢查。（2）對于細胞學檢測為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果陰道鏡檢查充分且宮頸管取樣陰性，推薦診斷性錐切或在12、24個月時行聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)一次HSIL，則轉(zhuǎn)診進行診斷性錐切；如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)HPV陽性或者細胞學改變未到達HSIL，則行陰道鏡檢查；如聯(lián)合篩查均陰性，則在3年時依據(jù)年齡重新篩查。此外，回顧細胞學、組織學和陰道鏡檢查結果對于細胞學檢測為ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顧的結果需要修改，則按照修改后的結果進行處理。21～24歲的年輕女性及孕婦，CIN1的處理相對保守，處理需要個體化。4.3CIN2、CIN3的處理CIN3進展為癌的概率非常高，一旦診斷，需積極處理。由于CIN2診斷結果的一致性及重復性差，目前對CIN2的處理存有爭議。CIN2中包括腫瘤性病變以及非腫瘤性病變（反應性鱗狀上皮化生、萎縮以及上皮修復性改變等）。為了能更好的區(qū)分腫瘤性的病變，2014年WHO推薦對于診斷有爭議的CIN2，可以采用p16免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學診斷以及病理醫(yī)師之間診斷的一致性，p16陽性的CIN2按照CIN3處理，p16陰性的CIN2按照CIN1處理。另外Ki67免疫組化染色在CIN2的分流中也是比較有潛力的方法。目前有些病理學家將難以區(qū)分的CIN2和CIN3歸類為CIN2,3。組織學診斷CIN2、CIN3及CIN2,3的處理，包括初始處理和治療后隨訪。（1）初始處理：除外年輕女性及孕婦，如陰道鏡檢查充分，宮頸錐切或者破壞治療均可。對于復發(fā)的CIN2、CIN3及CIN2,3，陰道鏡檢查不充分或?qū)m頸管活檢發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分級的CIN，均推薦診斷性錐切，不建議破壞治療。另外子宮切除不作為CIN2、CIN3及CIN2,3的首選治療。（2）治療后隨訪：推薦在治療后12個月和24個月時聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查陰性，3年時重新篩查；如聯(lián)合篩查中任何結果異常，推薦陰道鏡檢查同時行宮頸管取樣；如所有篩查均陰性，即使年齡超過65歲，仍然需要至少20年才回歸常規(guī)篩查。切緣陽性或?qū)m頸管取樣發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3及CIN2,3者，推薦在治療后4～6個月時行細胞學檢查和宮頸管取樣，另外重復診斷性錐切也可接受，若重復診斷性錐切不可行，子宮切除也可接受。