上海市郵電醫(yī)院泌尿外科，上海市長樂路666號，200040摘要目的：探討多次重復(fù)體外沖擊波碎石(ESWL)對病人的不良反應(yīng)。方法：我們對2000年10月至2006年5月多次(5次以上、沖擊次數(shù)1000/次)ESWL的57例腎、輸尿管結(jié)石病人進行了6個月至六年的隨訪。結(jié)果：血Cr、Bun、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）和尿β2-微球蛋白（β2-MG）的平均值在正常范圍；繼發(fā)高血壓2例、發(fā)生率3.7%。部分病例震波側(cè)腎臟的腎小球濾過率有所下降。結(jié)論：多次ESWL對腎臟可能造成一定的損害,應(yīng)掌握ESWL的適應(yīng)癥。關(guān)鍵詞體外沖擊波碎石腎臟損傷隨訪Impairment of Multiple re-treatment of ESWL on Renal Function(Shanghai Postal Hospital, 666 Changle Road，Shanghai 200040)Objectives: To investigate the side effects of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) on the patients.Methods: From October 2000 to May 2006, 57 patients of renal or upper ureter calculi undergoing ESWL received more than 5000 shocks during 5 lithotripters were followed from 6 months to 6 years.Results: No deterioration of renal function or significant change of urine γ-GT and β2-MG was detected. 2 patient developed hypertension (3.7%)；some patients showed decreased of renal GFR in the treated kidneys.Conclusions: The patients undergoing ESWL received over 5000 shocks maybe cause renal function damage.Key WordsESWL, Kidney, Impairment, Follow-up體外沖擊波碎石（ESWL）自80年代應(yīng)用臨床以來，已成為治療結(jié)石的首選方法[1]。85％的結(jié)石患者可以用非手術(shù)方法解決[2]。文獻報道隨著對結(jié)石患者ESWL的次數(shù)增加，其血清谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶等會暫時升高[3]。為了探討多次重復(fù)體外沖擊波碎石(ESWL)對病人的不良反應(yīng)，我們對2000年10月至2006年5月多次（指5次以上、每次沖擊次數(shù)為1000次）ESWL的患者共57例進行了6個月至六年的隨訪，檢測了腎功能（血Cr、Bun）、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）和尿β2-微球蛋白（β2-MG）;腎小球濾過率和血壓。1資料與方法1.1一般資料：本組多次ESWL系指同側(cè)腎、輸尿管上段結(jié)石震波次數(shù)5次以上，共57例。男性42例，女性15例。年齡23歲至75歲，平均44歲。腎結(jié)石21例(37%)，其中雙腎結(jié)石2例；一側(cè)腎輸尿管多發(fā)結(jié)石15例(26%)；輸尿管結(jié)石21例(37%)，其中雙側(cè)為4例。發(fā)病時間從1個月至10年，平均為一年。結(jié)石大小從0.5×0.5cm2至4×3cm2大小，平均面積為1.8cm2。檢測15例正常人指標(biāo)作為對照組。隨訪時間為6個月至六年，平均為4.2年。1.2治療方法：采用國產(chǎn)JDPN-Ⅲ型和Ⅴ型ESWL機，每次沖擊次數(shù)為1000次，電壓從16.4-18.6KV，兩次治療的間隔時間為2周。本組病人ESWL次數(shù)：51例單側(cè)腎或輸尿管結(jié)石ESWL5至7次，6例雙側(cè)尿路結(jié)石病人ESWL5至10次。治療時間平均為3個月。1.3檢查方法：治療前及ESWL后6個月檢測（1）結(jié)石大?。河肵線尿路平片測量；（2）主觀癥狀；（3）血壓；（4）血液生化檢測腎功能：肌酐（Cr）、尿素氮（Bun）；（5）生化檢測尿液γ-GT和β2-MG。另外，部分病例還檢測了ESWL后6個月及2年后的用99mTc-DTPA法測定的同位素腎小球濾過率（GFR），以及99mTc-EC同位素腎圖。2結(jié)果2.1 ESWL效果 ESWL后開始排石時間為1-7天，結(jié)石完全排空時間2個月至6個月。結(jié)石排空率66.6%(38/57)，殘留結(jié)石從米粒大小至0.9×0.9cm2大小。2.2隨訪結(jié)果2.2.1主觀癥狀 ESWL后半年內(nèi)大部分病人有下腹部或腰部酸脹不適之感覺。一年后基本緩解。半數(shù)病人ESWL后有暫時性血尿，一般10天內(nèi)緩解。2.2.2血壓情況本組ESWL前高血壓患者有6例，ESWL后六年隨訪時有2例恢復(fù)正常，繼發(fā)高血壓病人2例，發(fā)生率為3.5%。2.2.3生化檢查（見表1）（1）血Cr、Bun：ESWL前平均值分別為65±21 umol/L、6.2±2.5mmol/L。ESWL后平均值分別為68±25umol/L、6.3±1.8mmol/L。治療前后無顯著性差異,P>0.05。(2)尿γ-GT和β2-MG本組31例檢測了尿γ-GT和β2-MG,ESWL后尿γ-GT平均值為210.6±12.82ng/ml,在正常范圍之內(nèi)（正常人組為198.7±10.08 ng/ml）與正常對照相比P>0.05；尿β2-MG為118.65±88.68ng/ml，在正常范圍之內(nèi)(正常人組為109.32±42.58 ng/ml)與正常對照相比P>0.05。2.2.4.同位素腎小球濾過率的測定用99mTc-DTPA測定了ESWL后14例病人的GFR。二腎總的GFR平均為102±21.8ml/min與正?？偰IGFR113.5±15/ml/min相比，P>0，05，差別無顯著性。左側(cè)單腎GFR平均為55.7±18.4與正常左腎GFR55.9±8.8ml/min相比，P>0.05，無顯著差異。右側(cè)單腎GFR平均為46.2±15.2ml/min，與正常右腎57.6±7.9ml/min相比，P<0.05，有顯著差異。本組14例病人，12例為右側(cè)上尿路結(jié)石，將此12例病人作自身配對檢驗，左右二側(cè)的GFR有顯著差異(P<0.05)。二年后隨訪，右腎GFR與正常對照組相比P>0.05。2.2.5.99mTc-EC同位素腎圖檢測了本組中16例病人(32側(cè)腎)，結(jié)果：(1)27側(cè)腎圖曲線基本正常，(2)2側(cè)呈梗阻曲線，(3)3側(cè)呈低水平曲線。3討論自1980年Chaussy首次報道以來已成為腎結(jié)石的首選治療方案[1]。ＥＳＷＬ治療后組織器官會出現(xiàn)不同程度的急性損傷。主要原因是高能沖擊波穿過組織結(jié)石界面時,聲阻抗聚變,能量以部分熱能形式釋放,在焦點處產(chǎn)生的脈沖性高壓振蕩和高溫可以引起腎組織細(xì)胞挫傷、灼傷以及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變,使組織內(nèi)微血管、毛細(xì)血管破裂,出血以及淋巴管破裂,導(dǎo)致腎實質(zhì)短暫性局部缺血和腎功能損害[4－6]。本組隨訪資料為ESWL后6個月至6年，結(jié)果顯示半數(shù)病人ESWL后有暫時性血尿，一般10天內(nèi)緩解。下腹部或腰部酸脹不適之感覺。一年后基本緩解。尿液γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）來自腎近曲小管上皮細(xì)胞的刷狀緣及部分亨利袢，而膀胱上皮內(nèi)含量極少，可作為評價ESWL腎損傷程度的指標(biāo)[7]。我們的結(jié)果顯示總腎功能、尿液γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）及顯示腎小管重吸收功能的β2-微球蛋白（β2-MG）的平均值在正常范圍內(nèi)，說明經(jīng)過一段時間恢復(fù)后這些指標(biāo)恢復(fù)正常，與文獻報道一致[7]。小型豬的動物實驗表明，震波側(cè)的腎，ESWL后1小時和4小時，其GFR和腎血漿流量（RPF），都有明顯的下降，而對側(cè)腎的RPF也明顯降低[8]。另外，文獻報道ESWL后，如果沒有發(fā)生輸尿管梗阻，GFR和RPF3個月后穩(wěn)定并達到正常水平，而ESWL后有梗阻的，GFR和RPF 3個月后只能分別恢復(fù)到ESWL前的50.5%和45.8%[9]。與我們的臨床結(jié)果顯示部分病例震波側(cè)腎的腎小球濾過率有所下降相一致。在ESWL后是否會繼發(fā)高血壓目前仍有爭論，國外兩位學(xué)者分別報道腎結(jié)石ＥＳＷＬ后高血壓發(fā)病率高達8%[10，11],Janetschek對20例60歲以上行ＥＳＷＬ術(shù)老人隨訪26個月,有9例發(fā)生高血壓,而同期該國同年齡組高血壓發(fā)病率僅為8.9%,但該資料缺乏嚴(yán)格的對照[12]。但另有學(xué)者對192腎結(jié)石患者（ＥＳＷＬ組99例和對照組93例）平均隨訪2.2年，結(jié)果兩組發(fā)生高血壓的發(fā)生率無明顯差別[13]。盡管如此，人們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),ＥＳＷＬ失敗者行開放性手術(shù)時,結(jié)石周圍組織可見明顯的瘢痕纖維化[14、15]。本組病例繼發(fā)高血壓2例、發(fā)生率3.7%。說明對腎功能有一定損害?？傊覀冋J(rèn)為多次ESWL對腎臟可能造成一定的損害。應(yīng)掌握ESWL適應(yīng)癥，控制沖擊次數(shù)及能量，對較大結(jié)石、腎功能較差者可選擇手術(shù)或腔內(nèi)取石術(shù)，術(shù)后ESWL配合治療。