這是不同的兩個(gè)可，精神與神經(jīng)順序調(diào)換后意義大不相同，在出門診的時(shí)候有很多患友掛錯(cuò)號(hào)，認(rèn)為精神科與神經(jīng)科一樣，那我們就開說(shuō)說(shuō)他們之間的區(qū)別，可是有天然之別喲 1、精神科主要是針對(duì)一些精神性疾病，比如我們有時(shí)罵別人是說(shuō)“你有神經(jīng)病啊”其實(shí)說(shuō)的是精神性疾病，不如抑郁，狂躁，孤僻，不合群，冷淡，行為怪異，發(fā)呆，敏感等， 2、神經(jīng)科，主要是針對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病，比如我們常見的腦中風(fēng)，嘴歪，偏癱，頭疼，羊癲瘋，面部抽筋及疼痛，這些都是神經(jīng)系統(tǒng)變病所致

成人創(chuàng)傷性顱骨缺損(以下簡(jiǎn)稱：顱骨缺損)是由于凹陷性粉碎性顱骨骨折、開放性顱腦損傷、重型閉合性顱腦創(chuàng)傷合并難治性顱高壓而行去骨瓣減壓術(shù)等所致。 較大范圍的顱骨缺損患者因大氣壓使局部頭皮下陷，可能會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓的不平衡、腦組織移位以及大腦半球血流量減少和腦脊液循環(huán)紊亂，從而引起一系列的臨床表現(xiàn)，主要包括：頭痛、眩暈、易激惹、癲癇、無(wú)其他原因可解釋的不適感和各種精神障礙。 顱骨成形術(shù)不但能夠修復(fù)顱骨缺損、恢復(fù)患者的頭顱外貌和保護(hù)功能，還能有效地恢復(fù)正常腦脊液動(dòng)力學(xué)和大腦皮質(zhì)血流灌注，有利于減少顱內(nèi)并發(fā)癥，有助于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。顱骨缺損成形術(shù)的臨床證據(jù) 一、顱骨缺損成形術(shù)的適應(yīng)證 顱骨缺損直徑>3cm；缺損部位有礙美觀；存在顱骨缺損相關(guān)的臨床癥狀，如頭暈、頭痛等癥狀，或有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)影響生活與工作。 二、顱骨缺損成形術(shù)的時(shí)機(jī) 1．開放性顱腦創(chuàng)傷患者： 對(duì)于傷口比較清潔的開放性顱骨粉碎性骨折、無(wú)顱高壓的患者，建議一期行顱骨成形術(shù)。 1992年，國(guó)外學(xué)者分析了復(fù)雜性顱頜面開放性骨折的結(jié)果顯示，手術(shù)后患者的神經(jīng)功能障礙恢復(fù)和切口感染發(fā)生與一期行碎骨片復(fù)位、骨移植及金屬物質(zhì)植入均無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，表明一期行顱骨成形術(shù)在腦功能恢復(fù)、外觀和手術(shù)技巧都是切實(shí)可行的。 1999年，國(guó)外學(xué)者回顧性分析了84例復(fù)合型凹陷性顱骨骨折的患者，觀察不同手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的遠(yuǎn)期效果，結(jié)果表明，凹陷性顱骨骨折的碎骨片在一期復(fù)位不會(huì)增加感染的發(fā)生率。 國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于創(chuàng)口條件好、污染不嚴(yán)重的開放性顱腦創(chuàng)傷合并有凹陷性骨折的患者，一期行徹底清創(chuàng)或其他手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)用鈦金屬板一期修復(fù)顱骨缺損完全可行，不會(huì)增加感染的發(fā)生率。 越來(lái)越多的臨床證據(jù)顯示，對(duì)無(wú)明顯禁忌證的開放性顱腦創(chuàng)傷患者，若合并有需要修補(bǔ)的顱骨缺損，一期行顱骨成形術(shù)安全有效，可避免患者的二次修補(bǔ)手術(shù)。 但是，對(duì)于污染較嚴(yán)重的開放性顱骨骨折以及可能存在感染的開放性顱骨骨折，應(yīng)該徹底清創(chuàng)、摘除碎骨片，禁止行一期顱骨成形術(shù)，必須在感染完全控制6個(gè)月以上再行顱骨成形術(shù)。 2．閉合性顱腦創(chuàng)傷患者： 對(duì)于嚴(yán)重閉合性顱腦創(chuàng)傷的患者，因顱高壓行去大骨瓣減壓術(shù)造成的巨大顱骨缺損，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為顱骨成形術(shù)應(yīng)在術(shù)后6～12個(gè)月施行。但顱腦創(chuàng)傷急性期后，隨著腦水腫的減退、顱內(nèi)壓的下降，去骨瓣減壓術(shù)后造成的較大范圍顱骨缺損將會(huì)給患者帶來(lái)諸多不利的影響。 近年來(lái)，對(duì)于去大骨瓣減壓術(shù)造成的顱骨缺損，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生主張施行早期顱骨成形術(shù)(3個(gè)月以內(nèi))。通過(guò)頭顱MRI或CT的灌注成像發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)能夠改善去骨瓣減壓術(shù)后患者的腦組織灌注水平，糾正腦脊液循環(huán)的紊亂。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，顱骨成形術(shù)施行時(shí)間與腦血流量有關(guān)，早期顱骨成形術(shù)組患者的腦血流量改善較傳統(tǒng)顱骨成形術(shù)組更為顯著。 對(duì)顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)患者分別采用早期顱骨成形術(shù)(6個(gè)月)，觀察去骨瓣辦減壓術(shù)后不同時(shí)間顱骨成形術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期行顱骨成形術(shù)組的患者在傷后15個(gè)月的神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)分顯著高于常規(guī)顱骨成形術(shù)組的患者。 2015年，一項(xiàng)研究系統(tǒng)性回顧了顱骨成形手術(shù)時(shí)間對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和患者預(yù)后的影響，對(duì)符合要求的9項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期行顱骨成形術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間、改善患者預(yù)后，而且不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。 但是，也有研究發(fā)現(xiàn)，早期行顱骨成形術(shù)較晚期顱骨成形術(shù)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。2013年，一項(xiàng)研究分析統(tǒng)計(jì)了105例顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨成形術(shù)的時(shí)間與患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)的時(shí)間對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后有顯著的影響。 2012年報(bào)道的一項(xiàng)回顧性研究中，共納入了280例顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨成形術(shù)的患者，結(jié)果認(rèn)為，早期顱骨成形術(shù)組的患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于晚期顱骨成形術(shù)組的患者。 所以，綜合分析國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的數(shù)據(jù)，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)是否能夠明顯改善去骨瓣減壓術(shù)后患者的預(yù)后，仍缺乏足夠的大數(shù)據(jù)證據(jù)支持，有待于迸一步的大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證實(shí)。 總之，由于巨大的顱骨缺損對(duì)腦組織可能造成不良影響，因此，在排除手術(shù)禁忌證和病情允許的前提下，應(yīng)盡早實(shí)施顱骨成形術(shù)，此觀點(diǎn)已經(jīng)逐步被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。 三、顱骨缺損成形術(shù)的材料選擇 顱骨缺損修補(bǔ)材料主要分為：自體顱骨保存移植和人工顱骨材料。 1．自體顱骨保存移植： 自體顱骨因?yàn)橄鄬?duì)經(jīng)濟(jì)、組織反應(yīng)性小且無(wú)需塑形、合乎生理解剖要求、無(wú)排斥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，仍然被許多神經(jīng)外科醫(yī)生所使用。但是，自體顱骨保存的安全性和效果性仍存爭(zhēng)議。 自體顱骨保存可在生理狀態(tài)下保存顱骨(如患者的腹部皮下脂肪層內(nèi))，但可能增加患者的痛苦，保存過(guò)程中顱骨可能出現(xiàn)吸收變薄、骨性能下降，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)骨板松動(dòng)、塌陷等并發(fā)癥。 而深低溫體外保存的顱骨瓣可保持骨細(xì)胞活性，冷凍骨瓣基質(zhì)中的骨引導(dǎo)物未被滅活，修復(fù)后骨瓣可存活并與周圍骨質(zhì)融合。但此方法要求超低溫保存所需得特殊設(shè)備，普通醫(yī)院不易做到。同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間深低溫保存也存在顱骨瓣骨性能下降、增加手術(shù)感染率等風(fēng)險(xiǎn)。 2．人工顱骨材料： 主要包括自凝塑料、硅橡膠片、有機(jī)玻璃、高分子聚合材料、骨水泥、不銹鋼絲網(wǎng)、鈦條和鈦板、聚醚醚酮顱骨等。 目前，國(guó)內(nèi)使用最多的人工顱骨成形材料為鈦網(wǎng)，特別是三維數(shù)字塑形鈦網(wǎng)在發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院已廣泛應(yīng)用。鈦合金具有良好的生物相容性和較低的生物退變性，組織反應(yīng)性較小，術(shù)前計(jì)算機(jī)輔助塑形效果較佳，固定操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。 但可塑形鈦網(wǎng)的價(jià)格較為昂貴，有導(dǎo)熱性、放射偽影、磁共振干擾等缺陷，同樣也存在一定的排異反應(yīng)和感染風(fēng)險(xiǎn)。所以，開發(fā)價(jià)格合理、組織相容性好、易塑形、抗外力性能強(qiáng)的新型修補(bǔ)材料仍將是今后研究的方向。 四、顱骨缺損成形術(shù)后常見的并發(fā)癥和后遺癥及其處理 顱腦創(chuàng)傷后顱骨缺損成形術(shù)后常見的并發(fā)癥和后遺癥包括：皮下積液、切口或顱內(nèi)感染、骨吸收、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、癲癇和皮瓣壞死等。大部分皮下積液可自行吸收或經(jīng)抽吸并加壓包扎后治愈。 顱骨成形術(shù)區(qū)感染早期應(yīng)該積極采用抗生素保守治療，一旦手術(shù)部位感染無(wú)法控制、甚至化膿，只能去除顱骨修補(bǔ)材料，徹底清創(chuàng)和引流。顱骨成形術(shù)后偶發(fā)癲癇可以不采用抗癲癇藥物，頻發(fā)癲癇則需要規(guī)范的抗癲癇治療。 為了有效降低顱骨成形術(shù)的并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應(yīng)該在顱骨成形術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)指征和時(shí)機(jī)做出正確評(píng)估，如患者的全身情況、局部皮瓣情況、顱內(nèi)狀況等，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作和合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。 顱骨缺損成形術(shù)的專家推薦 一、顱骨缺損成形術(shù)的手術(shù)指征 顱骨缺損直徑>3cm；顱骨缺損有礙美觀；顱骨缺損有相關(guān)的臨床癥狀者，如頭暈、頭痛等癥狀或心理負(fù)擔(dān)影響生活與工作。 二、顱骨缺損成形術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī) 如無(wú)手術(shù)禁忌證，在病情允許的情況下，提倡早期行顱骨成形術(shù)。 三、顱骨成形術(shù)的修補(bǔ)材料 鈦網(wǎng)是目前臨床最常用的人工顱骨修補(bǔ)材料，提倡自體顱骨保存再植入。 四、顱骨缺損成形術(shù)并發(fā)癥的防治 術(shù)前正確評(píng)估顱骨成形術(shù)的指征和時(shí)機(jī)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作和預(yù)防性規(guī)范使用抗生素，能有效降低術(shù)后感染。 五、顱骨成形術(shù)的禁忌證 頭皮切口愈合差；頭皮和顱內(nèi)感染未治愈；顱骨缺損皮瓣張力高等。 顱骨缺損成形術(shù)的前景 目前，關(guān)于顱骨缺損成形術(shù)的適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、禁忌證、修補(bǔ)材料、顱骨保存及修補(bǔ)方法等仍沒(méi)有絕對(duì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和臨床應(yīng)用研究的深入，尤其是組織相容性更好、抗壓力強(qiáng)、塑形更完美的人工材料(如聚醚醚酮顱骨)的臨床推廣，以及3D打印技術(shù)、組織工程學(xué)材料的蓬勃發(fā)展，將為顱骨缺損成形術(shù)提供更完美的材料和技術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥將進(jìn)一步下降，臨床效果會(huì)更加滿意。 執(zhí)筆：溫良、楊小鋒、江基堯 共識(shí)專家組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序) 包義君(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、包金鎖(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院)、陳建(南通醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、陳建良(深圳市福田人民醫(yī)院)、陳禮剛(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、陳文勁(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、樊擁軍(連云港市第二人民醫(yī)院)、費(fèi)昶(山東臨沂市人民醫(yī)院)、費(fèi)智敏(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)、費(fèi)舟(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院)、馮東福(上海交通大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院)、馮華(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)、付雙林(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)、高國(guó)一(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、郭智霖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九醫(yī)院)、侯立軍(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院)、黃賢鍵(深圳市第二人民醫(yī)院)、胡錦(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院)、胡曉華(浙江武警總醫(yī)院)、黃齊兵(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、江基堯(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、江榮才(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、李立宏(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院)、李力仙(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李維平(深圳市第二人民醫(yī)院)、李志強(qiáng)(上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院)、梁玉敏(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、劉勁芳(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、劉科(重慶市急救醫(yī)療中心)、劉鵬(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、龍連圣(解放軍第98醫(yī)院)、牟朝暉(浙江臺(tái)州第一人民醫(yī)院)、邱炳輝(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、石小鋒(深圳市龍崗中心醫(yī)院)、孫曉川(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、孫昭勝(河北衡水哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院)、田恒力(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)、童武松(上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院)、溫良(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、王國(guó)良(廣州軍區(qū)總醫(yī)院)、王茂德(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王鵬程(海南省人民醫(yī)院)、王勝(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、王玉海(解放軍101醫(yī)院)、魏曉捷(浙江慈溪市人民醫(yī)院)、許益民(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、許文輝(江蘇宜興市人民醫(yī)院)、徐蔚(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、楊小鋒(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院)、楊朝華(四川大學(xué)華西醫(yī)院)、姚潔民(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、尤永平(江蘇省人民醫(yī)院)、于如同(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、張浚(廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院)、張弩(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)、張賽(天津市武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、張榮偉(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院)、趙建華(上海浦東新區(qū)公利醫(yī)院)、祝新根(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、朱曉江(上海交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

腦出血（ICH） 腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20%～30%，死亡率高。 1.病因、發(fā)病機(jī)制和病理 1.1 病因絕大多數(shù)ICH 是因高血壓合并小動(dòng)脈硬化引起；其他病因包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療、Moyamoya 病、夾層動(dòng)脈瘤、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細(xì)胞增多癥和鐮狀細(xì)胞病等），以及原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。 1.2 發(fā)病機(jī)制雖然高血壓是腦出血的最常見原因，但發(fā)病機(jī)制并不完全清楚。目前多認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈硬化、血管壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性、形成小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤；當(dāng)血壓驟然升高時(shí)出現(xiàn)病變血管破裂出血，或血液自血管壁滲出，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。另一種可能的機(jī)制是，高血壓可引起遠(yuǎn)端小血管痙攣，造成管壁缺氧壞死等，從而導(dǎo)致出血。腦內(nèi)動(dòng)脈壁的中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均較少，且缺乏外彈力層，這種壁薄的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可能是腦出血比其他臟器出血發(fā)生率高的重要原因。此外，在豆紋動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈近端呈直角的解剖結(jié)構(gòu)和長(zhǎng)期高壓血流沖擊的雙重影響下，深穿支動(dòng)脈的硬化程度更加嚴(yán)重和突出、更易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，也因此成為腦出血的最好發(fā)部位，其外側(cè)支還常被稱為出血?jiǎng)用}。 一次出血時(shí)間通常不超過(guò)30min，但資料顯示約20%～40%的腦出血在病后24h 內(nèi)血腫仍在繼續(xù)擴(kuò)大，大量出血可直接造成病人死亡。多發(fā)性腦出血少見，通常繼發(fā)于血液病、腦淀粉樣血管病、血管炎、新生物或竇靜脈閉塞性疾病。 1.3 病理約70%～80%的高血壓腦出血發(fā)生在基底核的殼核及內(nèi)囊區(qū)，其次為各腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)，各占約10%。 尸檢時(shí)外觀常見明顯動(dòng)脈粥樣硬化或腦深穿支粟粒狀動(dòng)脈瘤，非高血壓性ICH 則無(wú)動(dòng)脈硬化表現(xiàn)；出血側(cè)半球膨隆腫脹、腦溝變窄，有時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔可見少量積血；顳葉海馬與小腦扁桃體處?？梢娔X疝痕跡。 病理檢查可見：①多為單發(fā)出血灶，一般在2～200px左右，多灶性出血少見。②殼核出血向內(nèi)發(fā)展常損傷內(nèi)囊、出血量大時(shí)可破入側(cè)腦室；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室，有時(shí)逆行進(jìn)入第四腦室；原發(fā)性腦室出血因出血量大小不同可侵入部分腦室或全部腦室。③血腫周圍腦組織受壓、水腫明顯；血腫較大時(shí)引起腦組織和腦室移位和變形，如幕上半球的較大血腫可向下擠壓下丘腦和腦干，使之變形移位和繼發(fā)出血，重者出現(xiàn)小腦幕疝；下丘腦和腦干等中線結(jié)構(gòu)下移可形成中心疝；如顱內(nèi)壓明顯增高或小腦大量出血易發(fā)生枕骨大孔疝，這些都是導(dǎo)致腦出血死亡的直接原因。 急性期出血灶中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周圍是壞死腦組織和瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶；急性期過(guò)后，血塊溶解，含鐵血黃素和壞死腦組織被吞噬細(xì)胞清除，膠質(zhì)增生，小的出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大的出血灶可形成中風(fēng)囊。 2.臨床表現(xiàn) 2.1一般特點(diǎn)最常見于50 歲以上的高血壓患者。通常在情緒激動(dòng)和活動(dòng)時(shí)發(fā)生，男性略多見，冬春季發(fā)病較多。病前大多無(wú)預(yù)兆，少數(shù)患者可有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。突然發(fā)病，常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)和偏身感覺障礙等局灶癥狀的同時(shí)，常伴有頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀和顯著的血壓升高，重者可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。 2.2基底核區(qū)出血約占全部腦出血的70%，其中殼核出血最為常見，約占60%，丘腦出血占10%。依據(jù)出血部位與內(nèi)囊的關(guān)系，通?？煞譃椋和鈧?cè)型，即出血位于殼核、帶狀核和外囊附近；內(nèi)側(cè)型，即出血位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)和丘腦附近。臨床上還可按癥狀將出血分為輕、重兩型，或者按照解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合臨床特點(diǎn)進(jìn)行分型。在相互關(guān)系上，殼核出血屬于內(nèi)囊外側(cè)型，丘腦出血?jiǎng)t屬于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。 2.2.1輕型多為殼核出血，出血量一般少于30ml，常為豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致；或?yàn)榍鹉X小量出血，出血量?jī)H數(shù)毫升，由丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致?；颊叨嗤蝗活^痛、惡心嘔吐，意識(shí)清楚或輕度障礙，出血灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的中樞型偏癱和面舌癱，也可出現(xiàn)偏身感覺缺失和偏盲（即三偏征），雙眼球可向病灶側(cè)凝視，主側(cè)半球受累可有失語(yǔ)。如有上下肢癱瘓呈均勻一致、深感覺障礙明顯和凝視鼻尖等癥狀，提示為丘腦出血。 2.2.2 重型要是殼核大量出血，出血量為30～160ml，可破入腦室；部分為丘腦大量出血，血腫侵入內(nèi)囊或者破入腦室。發(fā)病突然，嚴(yán)重意識(shí)障礙，鼾聲呼吸，頻繁嘔吐胃內(nèi)容物或咖啡樣液體（應(yīng)激性潰瘍所致），雙眼向病灶側(cè)凝視或固定于中央位置。丘腦出血時(shí)雙眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視鼻尖。如出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大或出血側(cè)開始散大，提示小腦幕疝形成。局灶體征有出血對(duì)側(cè)偏癱，肌張力下降，痛覺刺激癱瘓側(cè)肢體時(shí)無(wú)反應(yīng)，病理發(fā)射陽(yáng)性。若病情進(jìn)一步發(fā)展，大量血液破入腦室或腦干和丘腦下部損傷，可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直或四肢弛緩性癱瘓、中樞性高熱或體溫過(guò)低等，最后死于枕骨大孔疝。 2.2.3尾狀核頭出血少見，臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，多僅有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征而無(wú)明顯癱瘓，或有對(duì)側(cè)中樞性面舌癱。顱腦CT 檢查可確診。 2.3 腦橋出血約占ICH 的10%，出血灶多位于腦橋基底與被蓋部之間，由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致。少量出血時(shí)患者可意識(shí)清楚，表現(xiàn)為交叉性癱瘓或共濟(jì)失調(diào)性偏癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，預(yù)后較好；出血較多時(shí)（＞5ml）多累及雙側(cè)被蓋和基底部，常破入第四腦室，患者迅即進(jìn)入昏迷、四肢多呈遲緩性癱瘓，或少數(shù)患者出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，雙側(cè)針尖樣瞳孔、中樞性高熱（持續(xù)39℃以上）、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、呼吸不規(guī)則等，多在48h內(nèi)死亡。 2.4 中腦出血罕見，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。CT 及MRI 檢查可明確診斷。 2.5 小腦出血約占ICH 的10%，多由小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。常見的臨床特點(diǎn)是突然起病、眩暈、頻繁嘔吐、枕部疼痛、眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)和無(wú)肢體癱瘓等；發(fā)病初期大多意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙，如病情進(jìn)一步加重或出血量大，病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)昏迷加重及腦干受壓征象，可有瞳孔縮小，對(duì)光反應(yīng)減弱，面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)，肢體癱瘓及病理反射等；晚期出現(xiàn)瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后死于枕骨大孔疝。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速死亡。 2.6 腦葉出血約占ICH 的10%，常由腦動(dòng)、靜脈畸形、Moyamoya 病、血管淀粉樣變、腫瘤等所致。出血部位頂葉最常見，其他依次為顳、枕、額葉，也可有多發(fā)腦葉出血。常表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀。如額葉出血可有偏癱、Broca失語(yǔ)、摸索和強(qiáng)握等癥狀；頂葉出血可有偏身感覺障礙、構(gòu)像障礙；顳葉出血有Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀；枕葉有視野缺損等。發(fā)病即昏迷者較少見；部分病例缺乏腦葉的定位癥狀。顱腦CT 檢查有助于確診。 2.7 腦室出血約占ICH 的3%～5%，分原發(fā)與繼發(fā)兩種。繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室者；原發(fā)性腦室出血是指腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈血液直流入腦室或室管膜下動(dòng)脈破裂出血破入腦室者。多數(shù)原發(fā)性腦室出血的患者出血量較少，常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀，血性腦脊液，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)，預(yù)后良好；大量腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、雙眼分離斜視或眼球浮動(dòng)、四肢弛緩性癱瘓或去腦強(qiáng)直發(fā)作等，病情危篤，多迅速死亡。 3.輔助檢查 3.1 CT檢查是臨床疑診腦出血的首選檢查。ICH發(fā)病后CT立即顯示出圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚；還可明確血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室或腦組織移位、腦水腫程度以及梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。如遇病情進(jìn)展應(yīng)進(jìn)行CT 動(dòng)態(tài)觀察。腦室大量積血呈高密度鑄型和腦室擴(kuò)大。一周后血腫周圍有環(huán)形增強(qiáng)，血腫吸收后呈低密度或囊性變。嚴(yán)重貧血患者出血灶可呈等密度或稍低密度改變。 3.2 MRI檢查對(duì)腦干出血的診斷優(yōu)于CT，但急性期對(duì)幕上及小腦出血的診斷價(jià)值不如CT；病程4～5 周后CT 不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI 仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。MRI 較CT 更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤及腫瘤等出血原因。 3.3 數(shù)字減影腦血管造影懷疑腦血管畸形、Moyamoya 病、血管炎等應(yīng)行腦血管造影檢查以明確診斷或行介入治療。 3.4 腦脊液檢查因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，故少用。腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性；疑診腦出血但有明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、瞳孔改變或懷疑小腦出血時(shí)禁行腰椎穿刺檢查。 3.5 其他檢查血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能、凝血功能、心電圖檢查均屬必要。外周血白細(xì)胞、血糖、尿素氮水平等可短暫升高；凝血活酶時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間異常提示凝血功能障礙。 4.診斷和鑒別診斷 4.1 診斷 50 歲以上中老年高血壓患者在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀時(shí)應(yīng)首先考慮腦出血診斷，如伴有顱內(nèi)高壓癥狀則支持腦出血診斷；頭顱CT 檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。 4.2 鑒別診斷通常需要與腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血之間進(jìn)行鑒別；對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒性疾病如酒精、藥物、一氧化碳中毒，及代謝性疾病如糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥等進(jìn)行鑒別，詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢、結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷；外傷性顱內(nèi)血腫（特別是硬膜下血腫）多有外傷史，頭顱CT 可發(fā)現(xiàn)血腫。 5.治療 急性期以防止繼續(xù)出血、減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓以及防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。 5.1 內(nèi)科治療 5.1.1主張就近治療、盡量避免搬動(dòng)；應(yīng)保持安靜，臥床休息，減少探視；保持呼吸道暢通，及時(shí)清理呼吸道分泌物，必要時(shí)吸氧；如有高熱則應(yīng)積極降溫治療；加強(qiáng)護(hù)理，保持肢體的功能位；有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24～48h，然后酌情安放胃管鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)和維持水和電解質(zhì)平衡。 5.1.2脫水降顱壓、控制腦水腫出血后腦水腫約在48h 達(dá)到高峰，維持3～5d后逐漸消退，期間可使顱內(nèi)壓增高或形成腦疝，故應(yīng)積極控制治療。常選用：①甘露醇：20%甘露醇125～250ml，靜脈滴注，每6～8小時(shí)一次，療程7～10d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者應(yīng)慎用；②利尿劑：呋塞米較常用，常與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果，每次40mg，每日2～4 次，靜脈注射；③甘油：宜在癥狀較輕或重癥的病情好轉(zhuǎn)期使用，10%復(fù)方甘油溶液500ml，每日1次，靜脈滴注，3～6h 滴完。用量過(guò)大或輸液過(guò)快時(shí)易發(fā)生溶血；④20%人血清白蛋白50～100ml，每日1次，靜脈滴注，對(duì)低蛋白血癥病人更適用。⑤地塞米松：通常用藥后12～36h才顯示抗腦水腫作用，但易并發(fā)感染、誘發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍、影響血壓和血糖的控制，故不主張常規(guī)使用。 5.1.3控制高血壓腦出血后血壓升高是維持有效腦灌注壓所必需的，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也會(huì)隨之下降，因此通?？刹皇褂媒祲核帲貏e是注射利血平等強(qiáng)降壓藥。如收縮壓在23.9～30.6kpa（180～230mmHg）或舒張壓14.0～18.6kpa（105～140mmHg），宜口服降壓藥；收縮壓小于23.9kpa 或舒張壓在14.0kpa 以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期過(guò)后血壓持續(xù)升高者，應(yīng)系統(tǒng)抗血壓治療。急性期血壓驟然下降提示病情危篤，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、間羥胺等開壓治療。 5.1.4并發(fā)癥的防治①感染：如無(wú)感染證據(jù)，通?？刹皇褂每股?；并發(fā)肺部感染或尿路感染者，可先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素治療，隨后根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)或者血培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果來(lái)進(jìn)一步調(diào)整；同時(shí)加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理；痰多不易咳出者可及時(shí)行氣管插管或者切開術(shù)，尿潴留者行留置尿管時(shí)應(yīng)進(jìn)行膀胱沖洗；②應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防可用H2 受體阻滯劑，如甲氰咪呱每日0.2～0.4g，靜脈滴注；雷尼替丁150mg 每日1～2 次，口服，；洛賽克每日20～40mg口服或靜脈注射等；一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療，同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液或輸血以維持正常血容量；③抗利尿激素分泌異常綜合征：可加重腦水腫。應(yīng)限制水的攝入量，每日800～1000ml，補(bǔ)鈉每日9～12g；低鈉血癥宜緩慢糾正，否則可導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥；④癇性發(fā)作：以全面性發(fā)作為主。頻繁發(fā)作者可靜脈緩慢推注地西泮10～20mg，或苯妥英鈉15～20mg/kg控制發(fā)作，不需長(zhǎng)期治療；⑤中樞性高熱：物理降溫為主，效果不佳時(shí)可用多巴胺能受體激動(dòng)劑如溴隱亭每日3.75mg，逐漸加量至每日7.5～15.0mg，分次服用；也可用硝苯呋海因0.8～2.5 mg/kg，肌肉或靜脈給藥，6～12h 每日1次，緩解后用100mg，每日2 次；⑥下肢深靜脈血栓形成：可通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)或抬高癱瘓肢體等措施進(jìn)行預(yù)防。一旦發(fā)生，可給予普通肝素100mg 靜脈滴注，每日1 次，或低分子肝素4 000單位，每日2次，皮下注射。 5.2 外科治療少量腦出血多采用內(nèi)科保守治療。如出血量大或CT 證實(shí)血腫繼續(xù)擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證有：小腦半球出血＞10ml 或血腫直徑>75px、蚓部出血＞6ml，或血腫破入第四腦室或腦池受壓消失者；腦室出血致梗阻性腦積水者；丘腦出血量>10ml，殼核出血量＞30ml，或顱內(nèi)壓明顯升高、保守治療無(wú)效的重癥患者。腦橋出血一般不宜手術(shù)。禁忌證主要是年齡太大、生命體征不穩(wěn)定或心肝腎等重要臟器有明顯功能障礙者。 常用的手術(shù)方法有：①開顱血腫清除術(shù)；②鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)；③錐孔穿刺血腫吸除術(shù)；④立體定向血腫引流術(shù)；⑤腦室引流術(shù)：用于腦室出血。 5.3 康復(fù)治療 ICH 后，只要患者的生命體征平衡，病情穩(wěn)定，停止進(jìn)展，康復(fù)治療宜盡早進(jìn)行?；颊呷缬幸钟羟榫w，及時(shí)給予藥物治療和心理支持，如氟西汀10～20mg，每日一次，口服。 6.預(yù)后 出血量大、全身情況差和并發(fā)癥嚴(yán)重者，病死率高，一般腦出血死亡率為30%～40%。腦干出血死亡率約70%，大腦半球約占20%。存活者病殘率高達(dá)70%左右，僅部分患者可恢復(fù)工作。