乳腺癌已經(jīng)成為威脅中國女性健康的第一大惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。中國乳腺癌發(fā)病率年增幅是世界平均水平的2倍，相較于美國乳腺癌患者的中位診斷年齡64歲，中國乳腺癌患者的中位診斷年齡為48~50歲，更為年輕，約有60%的患者在診斷時為絕經(jīng)前狀態(tài)［1］。據(jù)統(tǒng)計，中國絕經(jīng)前女性早期乳腺癌患者中50%~60%為激素受體陽性，輔助內(nèi)分泌治療是降低這類患者復發(fā)風險的重要手段，如采用他莫昔芬治療5~10年已經(jīng)成為絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者的標準內(nèi)分泌治療方式［2-5］。卵巢功能抑制（ovarian function suppression，OFS）已經(jīng)應用于乳腺癌治療數(shù)十年，早期輔助治療研究證實，單獨的OFS能夠降低50歲以下乳腺癌患者的復發(fā)風險，改善生存情況［2］。2009年的一項關于促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa）在早期乳腺癌中的Meta分析結果顯示，沒有足夠的證據(jù)證實GnRHa增加輔助化療或他莫昔芬治療的臨床獲益，從而OFS的治療地位變得模糊起來［6］。因此，中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會召集了國內(nèi)乳腺癌治療領域的臨床專家，基于當時的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，如TEXT和SOFT研究5年隨訪的結果［7-8］等，共同商討制定了《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應用專家共識（2016年版）》［9］。但新的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)，例如SOFT和TEXT 8年隨訪數(shù)據(jù)［10］、ASTRRA研究［11］和HOBOE-2［12］研究結果，都證實聯(lián)合OFS的治療方案能夠為絕經(jīng)前激素受體陽性的乳腺癌患者帶來獲益，共識的修改和更新勢在必行。因此中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會再次召集國內(nèi)乳腺癌領域的臨床專家，共同商討修訂了《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應用專家共識（2018年版）》，該共識為進一步規(guī)范和優(yōu)化OFS在早期絕經(jīng)前乳腺癌患者中的臨床應用提供了指導意見。1OFS的作用機制 絕經(jīng)前女性下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH），與垂體細胞膜上相應受體結合，使垂體釋放黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH），從而作用于卵巢并釋放雌激素。雌激素能促進乳腺腫瘤的生長［13-14］。OFS是指通過手術或藥物抑制卵巢產(chǎn)生雌激素。常用藥物包括GnRHa。常見的GnRHa有戈舍瑞林、曲普瑞林和亮丙瑞林。GnRHa通過對垂體持續(xù)刺激，抑制垂體分泌LH和FSH，雌激素的分泌量隨之下調(diào)，從而達到下調(diào)雌激素水平的目的［15-16］。2絕經(jīng)狀態(tài)判定 絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。絕經(jīng)狀態(tài)的確定，對于內(nèi)分泌治療的選擇至關重要。年齡和治療導致的閉經(jīng)時間、雌二醇（estradiol，E2）水平和FSH水平是判斷絕經(jīng)狀態(tài)的指標。自然絕經(jīng)和干預絕經(jīng)的相關定義見表1。 《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》［17］和《中國絕經(jīng)前女性乳腺癌患者輔助治療后絕經(jīng)判斷標準及芳香化酶臨床應用共識（草案修正案）》［18］在絕經(jīng)的定義方面存在一些差異，前者是根據(jù)國外的指南而制定的，后者則結合中國女性實際絕經(jīng)的中位年齡和臨床實踐的可操作性而制定的。指南和共識均指出，雙側卵巢切除術后的患者均為絕經(jīng)后患者；正在接受LHRH拮抗劑/激動劑的患者月經(jīng)狀況無法判斷；化療前未絕經(jīng)者，化療所致的閉經(jīng)也不能判斷其為絕經(jīng)后狀態(tài)。 化療或內(nèi)分泌治療后閉經(jīng)的患者需反復測定FSH和E2水平，確認其為絕經(jīng)后狀態(tài)時方能應用芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor，AI）。絕經(jīng)前患者使用AI存在兩個方面的問題：AI相關的絕經(jīng)前雌激素水平較高可以使AI療效降低、失效甚至可能增加乳腺癌的復發(fā)風險；AI的促排卵作用可以引起非預期懷孕。有文獻報道，化療停經(jīng)患者的絕經(jīng)判定可能需要8個月的等待時間［7］，年齡小于45歲的亞洲女性的等待時間長達2年［11］。3絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌OFS臨床應用的專家觀點3.1OFS方式和選擇 OFS方式主要包括雙側卵巢手術去勢、卵巢放療去勢和藥物去勢。手術去勢包括傳統(tǒng)手術切除術和腹腔鏡手術切除術，為有創(chuàng)性并且不可逆。卵巢切除術雖然可使血清E2濃度迅速降低，但患者也永久性失去卵巢［16］。卵巢放療相關研究顯示，20%~30%的患者經(jīng)放療后不能成功達到卵巢去勢的效果，且整體誘導雌激素下降的水平顯著差于卵巢切除術，因而臨床使用受到了限制［16］。 去勢藥物GnRHa能夠抑制血清中雌激素水平，其抑制程度與手術去勢相似。在激素受體陽性的轉移性乳腺癌患者中開展的Intergroup研究顯示，戈舍瑞林對乳腺癌治療的客觀有效率與手術去勢相當，且使用戈舍瑞林患者安全性和耐受性良好［19］。在輔助治療的ZEBRA研究中，接受2年的戈舍瑞林輔助治療后，77%的患者在3年內(nèi)恢復卵巢功能，而接受CMF方案化療的患者3年內(nèi)僅有23%的患者卵巢恢復正常功能［20］，因此使用GnRHa是絕經(jīng)前乳腺癌患者一種理想的OFS方法，2016年的美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）關于OFS的指南更新也推薦使用GnRHa藥物去勢為OFS療法的首選［21］。專家觀點：GnRHa能夠迅速降低女性血清雌激素水平，達到絕經(jīng)后狀態(tài)，停藥后這一作用可逆。因此建議將GnRHa藥物去勢作為絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者OFS的首選。3.2OFS的獲益人群 ZEBRA研究觀察2年戈舍瑞林對比CMF化療方案治療絕經(jīng)前早期乳腺癌的療效，結果顯示，對于激素受體陽性的患者，兩組治療方案的無病生存率和總生存率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且戈舍瑞林組相比CMF方案化療有較好的耐受性［20，22］。2007年，GnRHa在乳腺癌輔助治療的Meta分析進一步確認，在激素受體陽性患者中戈舍瑞林單藥與化療的臨床獲益相似［5］。在ZIPP研究中，在標準放化療后，患者隨機分配到觀察組、2年他莫昔芬組、2年戈舍瑞林組和2年他莫昔芬聯(lián)合戈舍瑞林組。研究對比了含戈舍瑞林方案和不含戈舍瑞林方案的患者獲益，在不加他莫昔芬的基礎上，戈舍瑞林能夠顯著獲益；而在他莫昔芬基礎上，戈舍瑞林獲益不顯著［23］。該研究的局限性在于輔助內(nèi)分泌治療的時間只有2年，相比于標準5年的內(nèi)分泌治療時長來說，不符合當前的臨床實踐。另外一項E-3193研究，納入了腫瘤小于3 cm且淋巴結陰性未接受輔助化療的絕經(jīng)前激素受體陽性的患者，接受5年他莫昔芬單藥對比5年OFS聯(lián)合他莫昔芬的研究。5年的無病生存率（87.9%vs89.7%，P=0.62）和總生存率（95.2%vs97.6%，P=0.67）差異無統(tǒng)計學意義，但是該研究因入組慢而提前終止，分析未達到研究假設的統(tǒng)計學效能［24］。 2014年的SOFT研究報道，5年隨訪結果顯示，OFS聯(lián)合他莫昔芬對比他莫昔芬單藥在總人群中沒有顯著獲益。但在接受化療的亞組中，他莫昔芬單藥組、OFS聯(lián)合他莫昔芬組與OFS聯(lián)合AI組的5年無乳腺癌生存率分別為78.0%、82.5%和85.7%，絕對獲益率分別為4.5%和7.7%，乳腺癌發(fā)生風險分別降低了22%（HR=0.78，95%CI：0.60~1.02）和35%（HR=0.65，95%CI：0.49~0.87）；在年齡<35歲的年輕患者中，他莫昔芬單藥組、OFS聯(lián)合他莫昔芬組與OFS聯(lián)合AI組的5年無乳腺癌生存率分別為67.7%、78.9%和83.4%，5年無乳腺癌生存絕對獲益率分別為11.2%和15.7%；在未化療的亞組中，3個治療組的無乳腺癌生存率都在95%以上［7］。2018年N Engl J Med發(fā)表的SOFT 8年隨訪結果則進一步顯示了整體人群獲益，OFS聯(lián)合他莫昔芬較他莫昔芬單藥顯著提高無病生存率（83.2%vs78.9%，HR=0.76，95%CI：0.62~0.93，P=0.009）及總生存率（93.3%vs91.5%，HR=0.67，95%CI：0.48~0.92）。OFS聯(lián)合AI相較于他莫昔芬單藥在整體人群中顯著提高無病生存率（85.9%vs78.9%，HR=0.65，95%CI：0.53~0.81）。未化療亞組和化療亞組患者的無疾病生存率趨勢未見異質(zhì)性。化療亞組OFS聯(lián)合他莫昔芬相較于他莫昔芬單藥隨訪8年的無病生存率分別為76.7%和71.4%，絕對獲益率為5.3%；未化療亞組，8年的無病生存率分別為90.6%和87.4%，絕對獲益率為3.2%。在小于35歲的人群中，OFS聯(lián)合他莫昔芬相較于他莫昔芬單藥隨訪8年的無病生存率分別為73%和64.3%，絕對獲益率為8.7%。在亞組分析中顯示，人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）狀態(tài)并不影響OFS的療效［10］。 2017年St. Gallen共識指出，考慮使用OFS的因素包括：年齡小于等于35歲、接受輔助化療后仍為絕經(jīng)前激素水平、淋巴結轉移數(shù)大于等于4個［25］。2016年ASCO更新的OFS治療指南指出，較高?；颊邞斀邮芎琌FS的內(nèi)分泌治療，低危患者則不需要使用含OFS的內(nèi)分泌治療；臨床分期為Ⅱ或Ⅲ期應接受輔助化療的患者，推薦接受含OFS的內(nèi)分泌治療；臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期考慮使用化療的較高?；颊?，應考慮使用含OFS的內(nèi)分泌治療［21］。截止本共識發(fā)稿之日，St. Gallen共識和ASCO指南尚未基于SOFT和SOFT＆TEXT研究的最新結果進行更新。專家觀點：中高危絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌推薦接受OFS的內(nèi)分泌治療；低危患者推薦他莫昔芬單藥治療。建議采用如下臨床路徑以選擇輔助內(nèi)分泌治療方案（圖1，表2）。圖 1絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌的輔助內(nèi)分泌治療臨床路徑*：低?；颊咄扑]他莫昔芬單藥治療。對存在他莫昔芬禁忌證的任何風險級別患者，推薦OFS+AI治療3.3OFS聯(lián)合方案的選擇 在絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療中，初始5年的AI治療相比他莫昔芬顯著降低了患者的復發(fā)風險［26］。ABCSG-12評估了戈舍瑞林聯(lián)合他莫昔芬對比戈舍瑞林聯(lián)合阿那曲唑的療效。2011年中位隨訪62個月的結果顯示，戈舍瑞林聯(lián)合AI組與戈舍瑞林聯(lián)合他莫昔芬組在無病生存率方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而在總生存率方面，戈舍瑞林聯(lián)合AI甚至較差［27］。是否輔助5年的OFS聯(lián)合AI使絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者治療獲益，這在SOFT和TEXT研究中得到進一步評估。2014年發(fā)布的兩項研究的結果顯示，OFS聯(lián)合AI治療組及OFS聯(lián)合他莫昔芬治療組，在SOFT研究中，5年無病生存率分別為91.1%和87.3%，絕對獲益率為3.8%（HR=0.72，P＜0.001）；在TEXT研究中，5年無病生存率分別為92.8%和88.8%，絕對獲益率為4%（HR=0.66，P＜0.001），在接受化療患者中，遠處復發(fā)率降低了2.6%（TEXT）和3.4%（SOFT）［8］。2018年N Engl J Med發(fā)表的最新SOFT和TEXT研究的9年隨訪結果再次證實，OFS聯(lián)合AI顯著提高了總體人群疾病的預后。與OFS聯(lián)合他莫昔芬相比，OFS聯(lián)合AI顯示出無病生存持續(xù)的改善，8年無病生存情況率分別為82.8%和86.8%（HR=0.77，95%CI：0.67~0.90，P=0.0006），絕對獲益為4%。并減少遠處復發(fā)，8年無遠處復發(fā)率分別為89.7%和91.8%（HR=0.80，95%CI：0.65~0.96），絕對獲益為2.1%；HER2陰性患者（占總人群的86%）中，OFS聯(lián)合AI改善所有亞組的疾病預后；對于HER2陰性且風險高需接受化療的患者，OFS聯(lián)合AI獲得了顯著的臨床獲益，在TEXT和SOFT研究中，無病生存絕對獲益率分別為6.9%和9.2%，無遠處復發(fā)間期絕對獲益分別為5%和7%［10］?；赟OFT和TEXT研究的STEPP分析，納入絕經(jīng)前激素受體陽性、HER2陰性的患者，通過綜合復發(fā)風險評分評估5年無乳腺癌間期的絕對獲益，結果顯示OFS聯(lián)合AI相較于他莫昔芬單藥在高危復發(fā)風險患者中5年BCFI的絕對獲益率為10%~15%；中危復發(fā)風險患者5年BCFI的絕對獲益率至少為5%；而非常低危的患者5年BCFI的絕對獲益有限［28］。2018年ASCO大會上公布了基于SOFT和TEXT研究8年隨訪的STEPP分析，評估8年無遠處復發(fā)率的絕對獲益，結果顯示，OFS聯(lián)合AI相較于OFS聯(lián)合他莫昔芬或單藥他莫昔芬在高危復發(fā)風險患者中，8年無遠處復發(fā)率絕對獲益率為10%~15%；在中危復發(fā)風險患者中，8年無遠處復發(fā)絕對獲益率為4%~5%；在低危復發(fā)風險患者中，他莫昔芬單藥治療基礎上強化內(nèi)分泌治療的獲益較少，因為大于97%的患者在治療第8年時仍未出現(xiàn)遠處復發(fā)［29］。2018年歐洲臨床腫瘤協(xié)會（European Society for Medical Oncology，ESMO）年會上公布了HOBOE-2研究的結果，HOBOE-2研究是一項Ⅲ期平行對照研究，納入了1 065例患者，隨機分為3個治療組，分別為他莫昔芬聯(lián)合曲普瑞林（他莫昔芬+OFS）、來曲唑聯(lián)合曲普瑞林（AI+OFS）以及唑來膦酸聯(lián)合來曲唑和曲普瑞林（唑來膦酸+AI+OFS），患者中位年齡45歲，中位隨訪65個月。結果顯示，絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌患者接受5年唑來膦酸聯(lián)合AI和OFS、5年AI聯(lián)合OFS和5年他莫昔芬聯(lián)合OFS的5年無病生存率分別為93.3%、93.2%和85.4%，5年OFS聯(lián)合AI相較于5年OFS聯(lián)合他莫昔芬的無病生存率絕對獲益為7.8%（HR=0.72，95%CI：0.48~1.07，P=0.06）；在此基礎上聯(lián)合唑來膦酸相較于5年OFS聯(lián)合他莫昔芬顯著改善了無病生存情況，減少了48%的疾病發(fā)生風險，絕對獲益率為7.9%（HR=0.52，95%CI：0.34~0.80，P=0.003）［12］。 OFS聯(lián)合AI的不良事件發(fā)生率與AI在絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌相似。AI聯(lián)合OFS組多見骨質(zhì)疏松、骨折和陰道干燥等；他莫昔芬聯(lián)合OFS組多見血栓癥狀、潮熱和夜汗；兩組患者的依從性良好，3、4級不良事件發(fā)生率相似（32%和31%）；AI聯(lián)合OFS組早期停止規(guī)定的口服內(nèi)分泌治療的患者更多（1年：14%vs6%；4年：25%vs19%）；曲普瑞林停藥率差異無統(tǒng)計學意義（4年：18%vs19%）［10］。專家觀點：對絕經(jīng)前激素受體陽性的早期乳腺癌中危和高危患者，或STEPP分析的較高風險患者推薦OFS聯(lián)合AI治療，OFS聯(lián)合他莫昔芬治療也是合理的選擇。對存在他莫昔芬禁忌證的任何風險級別患者，推薦OFS聯(lián)合AI治療。3.4GnRHa用藥時機 對于接受化療的早期絕經(jīng)前激素受體陽性的乳腺癌患者，使用GnRHa的起始時間（同步化療還是等化療結束且確認絕經(jīng)前狀態(tài)后序貫使用）一直存在較多的爭議。2018年美國臨床腫瘤協(xié)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年會上發(fā)表的一項韓國的ASTRRA研究，納入了雌激素受體陽性、年齡小于45歲、既往接受過（新）輔助化療且未絕經(jīng)或后續(xù)恢復卵巢功能的早期乳腺癌患者，評估他莫昔芬（5年）+OFS（2年）對比他莫昔芬（5年）的療效。該項研究在最后一次化療后3個月內(nèi)進行卵巢功能基線評估，且每6個月進行一次卵巢功能評估，持續(xù)2年，當評估為絕經(jīng)前患者時進行隨機。對化療誘導閉經(jīng)的患者先給予口服他莫昔芬。結果顯示，OFS聯(lián)合他莫昔芬組和他莫昔芬單藥組5年無病生存率分別為91.1%和87.5%（HR=0.686，95%CI：0.483~0.972，P=0.033）［11］。在TEXT研究中，計劃接受化療的患者接受OFS同步化療的治療方案。結果顯示，OFS聯(lián)合AI和OFS聯(lián)合他莫昔芬的5年無病生存率分別為89.8%和84.6%，8年無病生存率分別為86.8%和82.8%［8，10］。SOFT研究入組的患者如接受化療，則在末次化療后8個月內(nèi)確認絕經(jīng)前狀態(tài)后再接受OFS。結果顯示，OFS聯(lián)合AI和OFS聯(lián)合他莫昔芬的5年無病生存率分別為84.3%和80.6%，8年無病生存率分別為85.9%和83.2%［7，10］。TEXT和SOFT兩組患者接受內(nèi)分泌治療的依從性相當。另外，PROMISE研究入組的絕經(jīng)前患者接受化療同步GnRHa治療對比化療，其中80%的患者為激素受體陽性。生存結果顯示，兩組患者5年無病生存率分別為80.5%和83.7%（HR=1.17，95%CI：0.72~1.92，P=0.52）［30］。一項在絕經(jīng)前早期乳腺癌患者化療期間短期運用GnRHa進行OFS的Meta分析，GnRHa組與對照組的5年無病生存率差異無統(tǒng)計學意義（85.1%vs87.6%，HR=1.17，95%CI：0.62~2.20），5年總生存率差異也無統(tǒng)計學意義（96.6%vs95.6%，HR=0.79，95%CI：0.24~2.59）［31］。 在SOFT和ASTRRA研究中，化療后確認絕經(jīng)前狀態(tài)后再使用GnRHa，避免了部分因化療導致卵巢永久性損傷患者使用GnRHa的必要性。在ASTRRA研究中觀察時間甚至長達2年，95.1%的患者在化療結束2年后恢復卵巢功能。過長的等待將會造成部分患者喪失接受OFS和AI治療的機會［7，11］。專家觀點：根據(jù)激素受體陽性乳腺癌化療前的卵巢功能狀態(tài)，決定輔助內(nèi)分泌治療方案；GnRHa可以在化療結束后直接序貫使用；GnRHa同步化療不影響患者的生存獲益；已接受化療的患者不推薦確認卵巢功能狀態(tài)后再使用GnRHa。3.5GnRHa最佳療程 關于GnRHa在絕經(jīng)前乳腺癌治療中的最佳療程，目前尚無明確定論。既往關于GnRHa用于絕經(jīng)前乳腺癌輔助治療的重要臨床研究采用了2、3或5年的OFS療程，如ZIPP研究中GnRHa的療程為2年，ABCSG-12研究中GnRHa的療程為3年，SOFT和TEXT研究中GnRHa的療程則為5年。上述療程均證實了GnRHa良好的安全性和耐受性［7-8，10，23，27］。SOFT研究顯示，GnRHa聯(lián)合他莫昔芬組的5年無病生存率、無乳腺癌生存率和總生存率分別達86.6%、88.4%和96.7%［7］，8年無病生存率、無乳腺癌生存率和總生存率分別達83.2%、89.4%和93.3%［10］。ASTRRA研究中接受他莫昔芬5年聯(lián)合OFS 2年對比他莫昔芬5年，兩組的5年無病生存率分別是91.1%和87.5%（HR=0.686，95%CI：0.483~0.972，P=0.033），OFS聯(lián)合他莫昔芬組的絕對獲益率為3.6%；兩組的5年總生存率分別為99.4%和97.8%（HR=0.31，95%CI：0.102~0.941，P=0.029）［11］。HOBOE-2研究的結果顯示，5年唑來膦酸聯(lián)合AI和OFS、5年AI聯(lián)合OFS以及5年他莫昔芬聯(lián)合OFS的5年無病生存率分別為93.3%、93.2%和85.4%［12］。由于沒有GnRHa不同治療療程的對比研究，基于內(nèi)分泌治療延長治療的理念及SOFT/TEXT試驗的長期隨訪結果，建議輔助GnRHa治療的療程為5年。 2015年《ESMO原發(fā)性乳腺癌診斷、治療和隨訪臨床實踐指南》［32］和《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》［17］推薦的GnRHa療程為2~5年。2017年St. Gallen專家共識［25］、2016年ASCO關于OFS的指南更新［21］以及2017年BCY3指南［33］推薦的療程為5年。專家觀點：建議GnRHa輔助內(nèi)分泌治療的療程為5年，短于5年但超過2年的應用也有獲益。3.6GnRHa輔助治療的安全管理 在SOFT/TEXT研究中，中位隨訪68個月時，僅13.7%的患者在早期停止了治療，其中OFS聯(lián)合AI組的停藥率為16.1%，而OFS聯(lián)合他莫昔芬組的停藥率為11.2%［8］。中位隨訪9年時，15%的患者早期停止所有研究方案規(guī)定的治療，OFS聯(lián)合AI組早期停止規(guī)定的口服內(nèi)分泌治療的患者更多（1年：14%vs6%；4年：24%vs19%）；曲普瑞林停藥率無差異（4年：18%vs19%）［10］。GnRHa聯(lián)合AI或GnRHa聯(lián)合他莫昔芬的主要不良事件與AI及他莫昔芬在絕經(jīng)后乳腺癌患者的不良事件相似。兩種含GnRHa的輔助內(nèi)分泌治療方案的3~4度不良事件發(fā)生率相當，但相比他莫昔芬單藥明顯增加。AI聯(lián)合OFS組多見骨質(zhì)疏松、骨折和陰道干燥等不良事件；他莫昔芬聯(lián)合OFS組多見血栓癥狀、潮熱和盜汗［8］。總之，這兩種方案不會嚴重影響大部分患者的生活質(zhì)量，但是部分患者確實因不良事件影響治療的依從性，從而影響患者的生存獲益。針對性的治療能夠有效地緩解不良事件的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，提高治療的依從性，從而降低乳腺癌的復發(fā)風險［34-35］。專家觀點：與患者充分溝通可能的不良事件，選用合適的藥物去勢治療方案。合理的安全管理能夠有效緩解不良事件癥狀，增加患者治療的依從性（表3）。3.7雌激素水平檢測 計劃進行輔助內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)前患者，如進行OFS治療，可能發(fā)生化療誘導的月經(jīng)狀態(tài)改變，造成后續(xù)內(nèi)分泌治療方案的選擇困難。但對于年輕患者而言，化療導致的閉經(jīng)大多為可逆的。一項595例的觀察性研究顯示，小于35歲的患者因化療導致的閉經(jīng)在化療后6個月內(nèi)恢復月經(jīng)的比率為85%，35~40歲的患者因化療導致的閉經(jīng)在化療后6個月內(nèi)恢復月經(jīng)的比率為61%［36］。一項針對45歲以下的中國乳腺癌患者的研究，91.1%的患者因化療導致閉經(jīng)，66.7%的患者化療后能夠恢復月經(jīng)［37］。ASTRRA研究納入年齡小于45歲的患者，發(fā)現(xiàn)81.4%的患者在化療結束1年后恢復卵巢功能，95.1%的患者在化療結束2年后恢復卵巢功能［11］。如果在化療后對激素水平進行反復檢測，以判定是否處于絕經(jīng)前狀態(tài)，進而決定是否進行OFS治療既不可靠又延誤后續(xù)治療。另外，較低的雌激素水平需要精確度和靈敏度均較高的設備，盡管精準的雌激素水平檢測值得進一步研究，但是廣泛地檢測雌激素仍然無法大范圍使用［38］。CBCSG008研究開展了性激素三項的全國多中心臨床調(diào)查研究［39］，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)醫(yī)療機構由于使用了多種不同的檢測儀器和多種試劑盒，各自的參考范圍亦不相同，且目前尚無公認的以及沒有權威的中國女性不同絕經(jīng)狀態(tài)的激素正常值，因此本共識不推薦在使用藥物去勢期間僅根據(jù)所檢測的激素水平來做治療的決定。此外，雌激素水平隨自然周期波動，在OFS治療的基礎上聯(lián)用其他內(nèi)分泌治療藥物也會影響雌激素水平，激素水平的檢測結果無法直接代表患者的卵巢功能狀態(tài)［40］。另外，患者和醫(yī)師應當在接受藥物去勢期間警惕某些可能提示卵巢功能恢復的生理變化，如月經(jīng)恢復和（或）更年期癥狀的周期性波動。因此，在化療開始前判斷患者的卵巢功能狀態(tài)更為合理［27］。專家觀點：對于接受藥物去勢的患者，不推薦在藥物去勢治療過程中監(jiān)測雌激素水平和根據(jù)檢測報告來決定是否繼續(xù)藥物去勢，但必須警惕某些可能提示卵巢功能恢復的生理變化，如月經(jīng)恢復和（或）更年期癥狀的周期性波動。

盡管保留乳房治療（BCT）在乳腺導管原位癌（DCIS）中應用廣泛，但目前還沒有對最佳的無瘤切緣寬度形成共識。資料顯示，大約每3例行BCT的DCIS患者中就有1例需要再次手術。針對上述問題，腫瘤外科學會（SSO）、美國放射腫瘤學會（ASTRO）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）通過一項涵蓋20項研究的系統(tǒng)評價（納入7883例患者）和其他已發(fā)表數(shù)據(jù)，制定了新版DCIS保留乳房手術＋全乳放射切緣共識指南，并于2016年8月15日在線發(fā)表在腫瘤外科學會《腫瘤外科學年刊》、美國放射腫瘤學會《實用放射腫瘤學》、美國臨床腫瘤學會《臨床腫瘤學雜志》上，現(xiàn)將該指南摘譯如下。 一、陽性切緣 問題：切緣陽性是否增加同側乳腺腫瘤復發(fā)（IBTR）率？全乳放射治療（WBRT）會降低這種風險嗎？ 推薦：陽性切緣定義為切緣被墨汁染色。切緣陽性會顯著增加IBTR風險，這種風險的增加不能被WBRT抵消。 推薦強度：強。 證據(jù)強度：強（隨機對照試驗薈萃分析；觀察性研究薈萃分析；單個隨機對照研究）。 對于陽性切緣，一致認為其預示著潛在的切除不完全和IBTR風險增加。早期乳腺癌試驗協(xié)作組（EBCTCG）對隨機DCIS試驗的薈萃分析顯示，即使接受WBRT，切緣陽性的患者IBTR風險依然為陰性切緣患者的兩倍（10年IBTR24%比12%），而且近50%為浸潤性復發(fā)。對NSABPB-17試驗亞組的病理回顧分析，進一步闡明了切緣狀態(tài)和WBRT的關系：單獨包塊切除術后，陽性切緣患者的年度復發(fā)率為8.1%，陰性切緣患者為3.3%；加用WBRT后，陽性切緣患者年度復發(fā)率降至2.7%，陰性切緣患者降至1.2%。對歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）10853試驗長期隨訪結果的多因素分析也證實陽性切緣與IBTR密切相關。Marinovich等應用貝葉斯分析發(fā)現(xiàn)：校正隨訪因素后，陰性切緣的患者發(fā)生IBTR的可能性明顯減?。∣R=0.45，95%CI：0.30～0.62），而結合陽性切緣和相近切緣數(shù)據(jù)的頻率分析也觀察到相似結果（OR=0.53，95%CI：0.45～0.62，P＜0.001），上述結果不隨中位就診年限、DCIS分級、WBRT、內(nèi)分泌治療等因素而改變。 二、陰性切緣 問題：接受WBRT的患者，何種切緣寬度最大程度降低IBTR發(fā)生率？ 推薦：（1）接受WBRT的患者，與更窄的陰性切緣相比，至少2mm的切緣可減低IBTR風險。 推薦強度：中。 證據(jù)強度：中（觀察性研究薈萃分析）。 推薦：（2）是否需常規(guī)增加切緣寬度至2mm以上尚無證據(jù)支持。 推薦強度：強； 證據(jù)強度：強（觀察性研究薈萃分析）。 針對7883例患者（中位隨訪6.5年），Marinovich等應用頻率薈萃分析對特殊切緣（2mm、3或5mm、10mm）和陰性切緣（0mm或1mm）進行了對比。發(fā)現(xiàn)與0mm或1mm切緣相比，2mm及以上組IBTR率都明顯降低；配對比較顯示2mm、3mm或5mm、10mm三組切緣之間的IBTR率差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.40）。薈萃分析顯示，0mm或1mm切緣的OR值比2mm以上組切緣高。而2～10mm各組切緣寬度之間IBTR的相對危險度（ROR）為0.99（95%CI：0.61～1.64），差異無統(tǒng)計學意義。 選擇2mm而非0mm或1mm作為最佳切緣，是因為頻率分析發(fā)現(xiàn)：對比0或1mm，2mm切緣的IBTR顯著降低（OR=0.51，95%CI：0.31～0.85，P=0.01）；同時，貝葉斯分析也有不充分的證據(jù)證明：2mm切緣的IBTR比更窄的切緣低（ROR=0.72，95%CI：0.47～1.08）。 雖然專家組認為2mm為最佳切緣，但臨床中若出現(xiàn)切緣寬度＜2mm的情況，應謹慎評估是否需要重新擴大切除。需要考慮的因素包括腫瘤復發(fā)（IBTR）危險性（術后X線鈣化灶殘留，病灶與切緣的接近程度，切緣離皮膚、胸肌筋膜、剩余乳腺組織哪個更近）、二次手術對美容方面的影響以及患者的預期壽命。切緣＜2mm可謹慎選擇再次切除，這一結論來自于兩項研究：NSABPDCIS試驗和vanZee等的研究。單純要求切緣無墨汁染色的NSABPDCIS試驗報告了很高的長期局部控制率；而后者研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤復發(fā)方面，2mm和更寬的切緣之間沒有區(qū)別。 三、單純手術切除 問題：增加切緣寬度的單純手術切除與BCT聯(lián)合WBRT比較，療效是否一致？ 推薦：與手術切除聯(lián)合WBRT比較，無論切緣寬度如何，單純手術切除的IBTR發(fā)生率都更高，即使是低?；颊?。 推薦強度：強。 證據(jù)強度：強（隨機對照試驗薈萃分析；單個隨機對照研究）。 問題：單純手術切除理想切除寬度是多少？ 推薦：單純手術切除的理想切緣目前還不明確，但至少2mm。有一些證據(jù)表明＞2mm的切緣IBTR率更低。 推薦強度：中。 證據(jù)強度：中（觀察性研究薈萃分析；前瞻性單臂研究；回顧性研究）。 EBCTCG的DCIS薈萃分析顯示，單純手術切除患者的10年IBTR率比手術切除加WBRT患者高，陰性切緣（26.0%比12.0%，P＜0.00001）和陽性切緣（48.3%比24.2%；P=0.00004）均如此。WBRT對于接受局部切除術或區(qū)段切除術的患者也有相同好處。美國腫瘤放射治療研究組（RTOG）9804試驗中，患者均為乳腺攝片發(fā)現(xiàn)的小的低到中等級別的DCIS，且均接受了切緣≥3mm的手術治療，隨后隨機分組加或不加用WBRT，結果單純手術組和聯(lián)合放射治療組的7年IBTR率分別是6.7%、0.9%（P=0.0003）。美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）的前瞻性、多中心試驗E5194中，低危險度DCIS患者接受了單純手術切除治療（切緣≥3mm），隨訪12年發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤25mm的非高級別DCIS的復發(fā)率為14.4%，腫瘤直徑≤1cm的高級別DCIS的復發(fā)率為24.6%。然而，切緣＜5mm、5～9mm或者≥10mm各組之間的IBTR率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.85）。在一項前瞻性研究中，患者為乳房攝片發(fā)現(xiàn)的＜25mm的DCIS，盡管手術切緣均≤10mm，其10年IBTR率依然達到了15.6%。vanZee等的研究中，1266例患者均接受單純手術切除，切緣＞10mm的患者10年IBTR率為16%，切緣2.1～10mm的患者10年IBTR率增加到23%，切緣0～2mm的患者為27%，陽性切緣患者為41%。經(jīng)過多因素調(diào)整后，切緣寬度是一個更顯著的IBTR預測指標。專家組認為，總的來說，上述研究的證據(jù)不統(tǒng)一，對于聯(lián)合放射治療的患者，無法確定一個大于2mm的寬度作為標準切緣。 四、內(nèi)分泌治療 問題：內(nèi)分泌治療對IBRT有何種作用？內(nèi)分泌治療獲益和無瘤切緣寬度是否有關？ 推薦：內(nèi)分泌治療降低IBRT發(fā)生率，但沒有證據(jù)表明切緣寬度和內(nèi)分泌治療有關。 推薦強度：弱。 證據(jù)等級：弱（隨機對照研究）。 他莫昔芬能降低IBTR率，還能減少對側乳腺癌發(fā)生率，但其絕對價值相對較小。NSABPB-24研究中，25%的患者切緣陽性或者切緣未知，所有患者均接受了腫塊切除術和WBRT，并隨機分組接受他莫昔芬或安慰劑治療。安慰劑組中，切緣陽性患者15年IBTR率為17.4%，切緣陰性患者為7.4%。他莫昔芬組，切緣陽性患者15年IBTR率為11.5%，切緣陰性患者為7.5%，可見他莫昔芬可以降低切緣陽性患者的復發(fā)率，而對切緣陰性患者作用甚微。因此，專家組認為，雖然他莫昔芬可以降低陽性切緣患者的復發(fā)率，但是沒有證據(jù)表明陰性切緣寬度與內(nèi)分泌治療有關。 五、患者特征和腫瘤特性 問題：局部復發(fā)風險高的DCIS患者，例如伴有粉刺樣壞死、高級別、體積大、年輕、ER陰性或多基因檢測高風險，是否考慮擴大切緣寬度至2mm以上？ 推薦：不論接受或不接受WBRT，IBTR風險都與多種因素有關，但是沒有證據(jù)表明這些因素會影響切緣寬度。 推薦強度：弱。 證據(jù)等級：弱（專家意見）。 患者年齡較小一致被認為與IBTR風險有關，腫瘤特性如組織學類型、粉刺樣壞死、核分級、腫瘤大小等也影響著患者的IBTR風險。最近，不良基因譜評分也被認為與IBTR有關。但是，還沒有數(shù)據(jù)顯示選擇切緣寬度需要考慮這些因素，這一領域也為下一步的研究提供了方向。 六、放射治療技術 問題：切緣寬度是否影響放射治療技術的選擇？ 推薦：WBRT照射技術、分割和劑量等的選擇不能依賴無瘤切緣寬度。沒有充足的研究證據(jù)表明適當?shù)那芯墝挾冗m合部分乳腺加速放射治療（APBI）。 推薦強度：弱。 證據(jù)等級：弱（回顧性研究；專家意見）。 在5項隨機前瞻性研究中，患者的DCIS均接受了手術切除，絕大多數(shù)患者接受了常規(guī)分割、沒有推量的WBRT。僅有1項研究在標準WBRT之外設置了大分割放射治療選項；3個研究中有10%的患者接受了推量照射。沒有隨機試驗依據(jù)切緣狀態(tài)來改變放射治療技術，也沒有試驗應用調(diào)強放射治療（IMRT）和部分乳腺加速放射治療（APBI）技術。 雖然在浸潤性乳腺癌患者中，推薦瘤床推量照射以降低復發(fā)率，但對于DICS，還沒有來自于隨機試驗的直接證據(jù)支持瘤床的推量照射。 ASTRO指南涉及到了BCT的放射治療技術問題。雖然主要是針對浸潤性癌，但ASTRO關于大分割放射治療的指南表明還沒有充分的證據(jù)支持或者反對DCIS患者應用該技術。對于部分乳腺APBI技術，ASTRO指南將DCIS置于“謹慎應用”范疇，因為雖然有回顧性的群組研究，但缺乏來自隨機試驗的證據(jù)。 因此，沒有證據(jù)表明，單獨的切緣寬度能夠決定放射治療技術、分割、劑量的選擇。 七、伴有浸潤成分的DCIS 問題：如何考慮伴微浸潤DCIS的切緣寬度？ 推薦：伴微浸潤DCIS定義為浸潤最大直徑不超過1mm。伴微浸潤DCIS切緣寬度按照DCIS相關推薦處理。 推薦強度：弱。 證據(jù)等級：弱（專家意見）。 關于DCIS和浸潤成分有兩個診斷：DCIS伴微浸潤和DCIS相關性浸潤癌，在DCIS切緣指南和浸潤癌切緣指南中有部分重疊。AJCC將DCIS伴微浸潤定義為腫瘤細胞超出基底膜但膜外腫瘤組織最大徑不超過1mm，小型回顧性研究表明其IBTR率與單純DCIS相似。目前DCIS伴微浸潤缺乏專門的切緣數(shù)據(jù)，但考慮到其主要成分為DCIS，其療效也更貼近DCIS而非浸潤性癌，專家組認為其切緣寬度應該與DCIS一致。 相反，DCIS相關性浸潤癌的切緣寬度，不管浸潤程度如何，專家組認為其更適用于浸潤癌切緣指南，因為其自然病程和療效都與浸潤性癌更相似，即使最近的切緣是DCIS成分。大多數(shù)浸潤癌患者需要接受系統(tǒng)治療，這對單純DCIS而言并不常見。指南特別指出，廣泛的導管內(nèi)成分預示著潛在的DCIS殘留可能，術后乳腺X線攝片、有無多發(fā)近瘤切緣、年齡等因素可以用來幫助決定是否進行再次切除。這些觀點與專家組之前討論的單純DCIS切緣＜2mm時再次切除術的選擇是一致的。轉自中華乳腺病雜志

一、概況 1、乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增長，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢。我國女性乳腺癌發(fā)病率為42.6/10萬，居女性癌癥發(fā)病的第1位；死亡率為5.7/10萬，居女性癌癥死亡的第6位。2015年中國女性乳腺癌預測發(fā)病率城市為53.87/10萬，農(nóng)村為40.14/10萬。 2、乳腺癌是一種全身心性疾病，因而提倡個體化綜合治療。手術治療仍是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，放療、新輔助化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療也在乳腺癌綜合治療中占有重要地位。由于乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)率的不斷提高，保乳手術比率逐年增長。 乳腺癌的現(xiàn)代綜合治療可以降低乳腺癌（局部）復發(fā)并延長無病生存時間及總生存時間，降低死亡率。乳腺癌改良根治手術后的乳房缺損與保乳術后的乳房畸形均需要整形外科進行再造和修復，且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一個重要組成部分。 3、乳房再造不僅有外觀上的改變，更可以減少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高術后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。術后隨著時間推移，乳房再造患者的滿意度、幸福感、性健康程度逐漸提高。乳房再造已經(jīng)越來越受到全社會的廣泛重視，國內(nèi)患者對乳房再造的需求不斷增長。 4、我國目前缺乏大規(guī)模乳房再造的臨床統(tǒng)計資料。國內(nèi)發(fā)表的相關論文顯示，我國乳房再造的數(shù)量逐年增加，再造的方法也越來越完善，乳房再造的理念和意識被越來越多的腫瘤外科醫(yī)生所認識和接受。 二、乳房再造的安全性 1、乳腺癌術后行乳房再造的腫瘤學安全性是肯定的，乳房再造不影響腫瘤的演變，不增加復發(fā)轉移的風險。大量研究表明，腫瘤是否局部復發(fā)或轉移，與疾病的分期、術后是否輔助放療等因素有關，與是否行乳房再造、再造的時機及再造方式無關。 2、即刻乳房再造在腫瘤學的安全性也已被證實，即刻乳房再造患者在腫瘤局部復發(fā)率，與單純?nèi)橄侔└涡g患者比較無差別?；颊呔植繌桶l(fā)、遠處轉移、無復發(fā)生存率與未行乳房再造患者相比無明顯差異。 3、乳房再造不影響乳腺癌患者術后的生存率和生存時間。 4、乳房再造對外科手術或腫瘤復發(fā)、轉移的檢出沒有影響。盡管某些再造手術方式（如假體再造乳房）會對一些影像學檢查造成一定影響，但乳房再造并不會推遲對腫瘤復發(fā)的檢出。 三、乳房再造與乳腺癌輔助治療的相互影響 1、正常情況下，乳房再造不影響術后化療的進行。除非即刻再造術后出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥（如感染、切口裂開等），否則不會對化療的臨床應用及治療效果造成顯著影響。 2、即刻乳房再造術后輔助化療不會增加再造術后并發(fā)癥發(fā)生率，不會降低即刻乳房再造成功率，不會影響傷口愈合，也不會影響再造效果。但新輔助化療會增加即刻乳房再造術后皮瓣感染及壞死的發(fā)生率。 3、化療可造成人體免疫功能下降、抗感染能力降低，化療期間不適合做任何乳房再造手術。 4、目前認為：無論自體組織再造，還是假體再造，均不是放射治療的禁忌證，也不會對放療效果產(chǎn)生明顯影響。即刻乳房再造增加了術后放療野設計的技術難度，但周密設計的放療方案不影響放療效果。 5、放療對乳房再造效果的影響非常大。術后放療的主要組織損害表現(xiàn)為受照射區(qū)域纖維組織增生，造成組織萎縮及纖維化’血管硬化甚至閉鎖。因而會增加乳房再造的難度，影響效果，增加術后并發(fā)癥如疼痛、感染、脂肪壞死、包膜攣縮、假體暴露、游離皮瓣壞死的發(fā)生率。 6、采用假體再造并接受放療的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于自體組織再造并接受放療的患者，目前對于放療前還是放療后置入假體進行再造，在學術上仍存在爭議。但無論應用何種方法，放療均會影響再造的遠期美學滿意度及總體滿意度。如果患者術后可能需要放療，應慎重考慮實施即刻乳房再造并選擇合理的再造方法。 7、對乳腺癌切除術中即刻置入擴張器、術后需要放療的患者，有研究發(fā)現(xiàn)通過改進放療技術，放療時不必將擴張器抽空。盡管有部分放射科醫(yī)生持保留意見，但抽空擴張器再放療會導致擴張困難，大大增加擴張失敗發(fā)生率。 四、乳腺癌切除乳房再造的基本原則 1、必須將腫瘤治療放在首位，乳腺癌的一切治療必須以腫瘤學安全性為前提，乳房再造必須在確定腫瘤學安全、保證腫瘤治療的前提下進行。乳房再造必須綜合考慮乳腺癌的生物學特點，遵循綜合治療、無瘤操作等腫瘤外科手術原則。乳房再造的任何整形外科治療都不應推遲乳腺癌輔助治療的時間，不應影響乳腺癌輔助治療的進行。當整形外科治療與腫瘤外科原則存在矛盾時，應首先遵循腫瘤外科原則。 2、必須將乳房再造納入乳腺癌的整個治療方案，醫(yī)生有義務告知患者有選擇進行乳房再造的權利。當患者具備再造條件時，應建議有乳房再造意愿的患者選擇有條件的醫(yī)院實施乳房再造手術。乳房再造不是一個獨立于乳腺癌切除之外的過程，在初次制定乳腺癌治療方案時，即應由整形外科醫(yī)生共同參與，將乳房再造考慮到整個治療方案之中。在保證乳腺癌治療效果的同時，盡可能地為乳房再造創(chuàng)造條件。 3、在乳腺切除過程中，應在不違反腫瘤學原則的前提下，盡可能保留乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學結構（如乳房下皺襞等），最大限度地為乳房再造保留條件，提高再造乳房美學效果和患者滿意度。①對于可實施即刻乳房再造的患者，在腫瘤學情況允許的前提下，行保留皮膚的乳腺癌根治術是最佳的選擇，切口最好沿乳暈半側邊緣并向側方橫向延伸。②如果允許僅切除乳頭、乳暈，最佳切口是乳暈環(huán)形切口，需腋窩清掃時加腋窩切口；當乳房下垂、乳房較大時，在徹底清除腫瘤和保證乳頭、乳暈血供的前提條件下，可采用乳房上提和乳房縮小術式的垂直切口或倒T切口。③在許多情況下僅需切除乳頭而保留乳暈，因此只需做穿過乳暈切除乳頭的直線或弧形切口。④在不能保留乳頭、乳暈時，切口應包含乳頭、乳暈、腫瘤表面及活檢區(qū)域（包括穿刺針道和手術活檢）的皮膚。從美學角度出發(fā)，該切口設計為橫向時最有利于再造，其次是斜切口，最差為縱切口。⑤當應用皮瓣再造時，應盡可能利用皮瓣替代整個美學單元，將皮瓣另一側的切口置于隱蔽部位（如乳房下皺襞位置）。 4、無論是即刻再造的乳腺切除后局部皮瓣，還是二期再造中的遠位轉移皮瓣，良好的血運是組織成活和實現(xiàn)一切美學效果必須優(yōu)先保證的前提。當采用擴張器或假體進行再造時，必須保證有良好血運的組織進行覆蓋，保證切口兩側緣的組織血供，保證傷口的良好愈合，避免擴張器或假體外露。應考慮到可能造成皮瓣壞死的危險因素，包括：術前皮膚放療、吸煙、肥胖、體積過大、年齡、免疫性疾病等。 5、乳腺癌的治療應當在多學科團隊合作框架下進行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學科、免疫科等。整形外科醫(yī)生是這個團隊中不可缺少的一部分，必須意識到多學科合作的重要性，只有加強多學科合作才能使治療從腫瘤學、美學、心理學等方面達到最好的效果，從而通過減少損傷、降低心理影響、改善美學效果來提高患者生活質(zhì)量，使患者利益最大化。 五、乳房再造的術前檢査、評估和教育 1、乳房再造的技術難度與風險較大，且不易達到兩側完全對稱，手術的成功有賴于術前對患者各方面條件的準確把握，因此，須對患者進行全面的術前檢查與準確的術前評估，以降低手術風險，獲得良好的手術效果。 2、術前應對患者的條件進行檢測與評估，分析腫瘤學情況、內(nèi)科情況、組織條件、對側乳房情況等，綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術簡化、費用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果良好的手術方案。 3、腫瘤學情況患者的腫瘤學分型與治療情況在乳房再造術前評估中非常重要。①乳腺腫瘤的病理分型與分期是影響乳房再造時機及手術方案的重要因素，了解腫瘤學情況包括治療與復發(fā)等情況，正確判斷患者的預后與復發(fā)的風險，對于決定是否進行乳房再造、再造的方法及其時機均十分重要。②適宜行乳房再造的乳腺癌類型與分期：乳房原位癌（Tis）包括導管原位癌、小葉原位癌及Paget’s病、大部分IIA期以內(nèi)的浸潤性乳腺癌、保乳術后局部復發(fā)但無轉移的乳腺癌。③需相對慎重行乳房再造的乳腺癌類型與分期：出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結轉移（N2b）的ⅢA期乳腺癌、分葉狀腫瘤等。④禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期：Ⅳ期浸潤性乳腺癌、復發(fā)轉移性乳腺癌。⑤對于病理分期較晚、易發(fā)生轉移、易局部復發(fā)的患者（如炎性反應性乳腺癌），不宜行乳房再造。⑥通常認為放化療期間、放療后半年內(nèi)禁行乳房再造，對于接受過放療或準備進行放療的患者，應謹慎選擇乳房再造的時機和手術方式。 4、全身情況：①除了外科手術前的常規(guī)檢查評估，應特別注意患者是否合并有以下情況：心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、深靜脈血栓病史、營養(yǎng)不良、肥胖、吸煙、免疫性疾病等。無論假體還是自體組織乳房再造，嚴重肥胖和吸煙都是術后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風險因素，是乳房再造術的相對禁忌證。②乳腺癌手術后是否曾出現(xiàn)皮膚壞死、切口感染及延遲愈合等情況應予以重視。③患者的年齡以及生育史也影響手術方式的選擇，對于今后有懷孕生育意愿的患者不宜采用腹直肌肌皮瓣進行乳房再造。④對伴有糖尿病、高血壓、心臟病等影響手術耐受性的內(nèi)科疾病的患者，應當盡量簡化手術方案，采用時間短、創(chuàng)傷小、技術簡單的手術方式，如果內(nèi)科疾病嚴重難以耐受手術，則不宜進行即刻或延期乳房再造。⑤對于有長期吸煙史或外周血管疾病的患者，謹慎采用顯微外科皮瓣的術式，以減少術后吻合口形成血栓的機會。 5、心理狀況：①乳房再造的需求與患者的生活條件、受教育背景、家庭狀況、對疾病的心理承受能力等因素相關。患者的心理狀況，對乳房再造術的選擇以及獲得成功至關重要。在患者得知患有乳腺癌時，多數(shù)會出現(xiàn)情緒低落、沮喪、易激惹等反應；二期乳房再造的患者在乳房切除術后會出現(xiàn)體像、社交和家庭關系障礙。②乳房再造術前應評估患者是否存在社會心理問題，是否對再造手術抱有不切實際的期望。通過照片、視頻、動畫、宣傳冊以及病友交流等生動的方法對患者進行教育，讓患者更多地知曉乳房再造手術的意義和方法、患者獲益、風險因素以及不確定因素，了解再造乳房在外形、質(zhì)地、感覺等方面與正常乳房的差別，建立合理的手術期望。術前應與患者進行充分地溝通，鼓勵患者參與手術方案的選擇和制定，可以提高手術的滿意度，使患者對手術效果有正確的預期，對手術風險有正確的了解。對手術效果期望值過高的患者應謹慎采用手術。 6、局部條件：①乳房再造手術方法的選擇受局部組織條件的影響，包括受區(qū)條件和供區(qū)條件。術前應評估原有切口瘢痕位置、走向、硬度、粘連程度、胸壁肌肉的完整性、胸壁皮膚軟組織的厚度、彈性及緊張度。②無論采用何種術式，即刻乳房再造期進行乳房再造，由于瘢痕粘連、皮膚回縮、組織彈性差等問題，乳房再造效果會受到一定限制。如果受區(qū)曾接受放療，組織條件會更差，采用顯微皮瓣乳房再造出現(xiàn)吻合口栓塞的幾率會明顯增加。③供區(qū)的組織松馳度、皮下組織厚度、血管評估的情況都會影響手術方案的設計。供區(qū)能夠提供的最大組織量應以能夠順利關閉供區(qū)切口為度。不論采用何種皮瓣進行乳房再造，術前均應對供區(qū)的血管進行詳細的檢查與充分的評估。 7、健側情況：①乳房作為對稱的器官，兩側的對稱性決定了乳房再造的手術效果。健側乳房的情況是乳房再造手術的重要參考，包括術式的選擇、需要的組織量、再造乳房的大小或選用乳房假體的體積、再造乳房的突度以及乳頭的位置等。②為了達到兩側的對稱性，有必要分期對健側乳房采用乳房上提、隆乳、乳房縮小等手術。 8、血管條件：①無論是采用游離皮瓣還是肌皮瓣進行自體組織乳房再造，術前均應對供區(qū)的血管進行詳細檢查，采用游離皮瓣的方法時，還應包括對受區(qū)血管的檢査，以確認是否有合適的受區(qū)血管以及移植組織的血供可靠程度和血管蒂解剖的難易程度。②血管條件的評估方法包括詢問手術、外傷史，査閱相關手術記錄，檢査血管的方法包括多普勒超聲血流探測儀和CT血管造影（CTA），CTA可以清楚看清動脈的走行和管徑，以及血管分布和穿支的位置，必要時可進行3D重建，是推薦的血管檢查方法。 9、治療周期及費用：①乳房再造是一個序列化的治療，通常需要多次手術才能達到理想的效果。采用組織擴張法進行乳房再造，需要反復注水擴張以及更換假體等多次手術，兩側乳房常需多次手術調(diào)整才能達到對稱，因此，在初次治療時即應制定一個完整的治療計劃，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。②即刻乳房再造在總體治療時間和費用上較二期乳房再造具有優(yōu)勢。通常來說，由于自體組織乳房再造存在供區(qū)損傷且可能應用到顯微外科技術及術后監(jiān)護，其住院時間較基于假體的乳房再造長，單次住院費用也相應較高。采用腹部皮瓣的方法，在恢復時間上通常要超過背闊肌肌皮瓣和假體的方法。③在我國乳房再造手術尚未完全納入醫(yī)保范疇，二期再造的全部費用和即刻再造的大部分費用仍需患者自行支付。在選擇乳房再造方法時還必須考慮患者的經(jīng)濟情況。 六、乳房再造的時機與策略 1、即刻乳房再造：①又稱一期乳房再造，是在乳腺癌切除的同時進行乳房再造，通常由乳腺腫瘤外科醫(yī)生與整形外科醫(yī)生聯(lián)合實施。②乳腺癌切除同時，沒有瘢痕的粘連及放療的損傷，組織結構正常，皮膚彈性和松動度好。從組織條件方面考慮，是乳房再造的最佳時機；術中在切除腫瘤的同時完成受區(qū)的剝離過程，節(jié)省了手術時間；由于腫瘤切除與再造一次完成，減少了麻醉、藥物使用、住院過程和相應的醫(yī)療費用。與二期乳房再造相比，患者沒有經(jīng)受缺失乳房的心理創(chuàng)傷，可更有效地減低焦慮情緒和自卑心理。因此，即刻乳房再造有更好的心理效益、經(jīng)濟成本效益。③即刻乳房再造適應證：對于Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA期（僅T3、N1、M0）、預防性乳腺切除，身體狀況良好，沒有合并嚴重的內(nèi)科病癥，可以耐受乳腺癌切除即刻乳房再造手術，患者本人有乳房再造要求?？梢钥紤]在乳腺癌切除術同期行即刻乳房再造。T2、T3行術前新輔助化療的患者，目前是否應該進行即刻乳房再造仍存在爭議，尚有待進一步的腫瘤學臨床證據(jù)。④即刻乳房再造因與乳房切除手術同期進行，皮瓣壞死、出血、血腫及感染等風險有所增加。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，相應的治療及愈合時間過長可能推遲化療的開始。因此選擇安全性相對較高，風險相對較小，恢復較快的即刻乳房再造方法是必要的。⑤如果術后患者必須接受放療，則須慎重考慮即刻乳房再造，并且應避免采用假體進行即刻乳房再造。 2、二期乳房再造：①又稱延期乳房再造，是指在乳腺癌切除術與放化療結束后，經(jīng)過一定的恢復期后，再擇期進行的乳房再造。②由于乳腺癌切除后會造成局部組織的瘢痕粘連、正常解剖結構的變化以及皮膚的彈性回縮，甚至胸部血管受到放療與瘢痕粘連的影響發(fā)生硬化和移位，局部的組織條件均不如即刻乳房再造。但二期乳房再造可以在精神狀況和身體條件較好的情況下?lián)衿谑中g，減少了即刻乳房再造中增加的手術創(chuàng)傷，對于不能耐受即刻乳房再造的患者是較好的選擇。與即刻再造相比，由于患者經(jīng)歷了失去乳房的心理過程，對再造效果的要求通常更低。③二期乳房再造適應證：身體狀況良好，沒有合并嚴重的內(nèi)科病癥，可以耐受乳腺癌切除后二期乳房再造手術；無復發(fā)和遠處轉移；患者本身有乳房再造要求。放療后進行再造應等到可見的損傷體征（如硬化和水腫）減退以后，可能需要等到放療結束后6～12個月?；熀蠼?jīng)過血液檢查，尤其肝腎功能，血白細胞數(shù)量，出、凝血時間正常，身體無明顯不適以后方可進行乳房再造手術。 3、分期即刻乳房再造：①通過即刻與延期兩個階段完成的乳房再造。在術中無法確定術后需要放療的情況下，可在乳腺癌切除的同時，于胸部受區(qū)置入組織擴張器。術后如不需放療，可直接在適當時機完成再造；如術后需要放療，則盡快完成組織擴張，并進行放療，待二期再通過轉移皮瓣或假體置入的方法完成乳房再造。②分期即刻乳房再造解決了放療不確定時乳房再造的決策問題，為選擇最佳再造方式提供了決斷的時間，簡化了乳腺癌切除即刻再造的手術，縮短了手術時間，降低了對患者手術的耐受能力的要求，同時最大限度地保留了再造所需的局部組織條件，擴張過程產(chǎn)生的額外皮膚可以避免胸部出現(xiàn)“補丁樣”外觀。分期手術有利于確定假體形狀及大小，利于有包膜腔的調(diào)整。 七、乳房再造的基本方法 1、乳房再造的基本內(nèi)容：包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括：應用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造常用的皮瓣包括：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等。 2、應用組織擴張器和（或）假體的乳房再造：①單純采用假體進行的即刻乳房再造適合于無皮膚缺損、皮下組織厚度足夠的單純?nèi)橄偾谐g、保留乳頭的乳腺癌切除及改良根治術，特別適合于預防性乳腺切除的即刻乳房再造。②應用組織擴張和假體完成的乳房再造，適合皮膚缺損不大、局部皮膚質(zhì)量良好、皮下組織厚度足夠的情況。組織擴張器可即刻置入，也可二期置入。③必須保證擴張器、假體有足夠的軟組織覆蓋，通常放置在胸大肌后，不宜直接將假體置于皮下。當擴張器或假體表面組織覆蓋不足時，應以周圍組織的肌瓣、筋膜或生物補片等材料加強包被。采用此類補片時應注意其可能增加感染的風險。④分期即刻乳房再造術后需放療時，應盡快在放療前完成擴張。一旦在未完成擴張前進行放療，將有可能導致擴張困難甚至擴張失敗。⑤假體置換擴張器的條件：有充分的擴張皮膚量和足夠的覆蓋組織厚度，若需化療則應在化療結束且化驗正常1個月以上置換；需放療的患者，在放療完成后至少6個月以后，評估放療后乳房區(qū)皮膚恢復情況后方可進行。盡管有醫(yī)生認為應在放療之前更換為永久假體，但目前缺乏臨床證據(jù)說明其優(yōu)勢。⑥假體置換擴張器時通常需要對包膜腔的大小和位置進行調(diào)整，如果采用解剖形假體，則應去除全部包膜，基底中心部位不易去除的包膜可少量曠置。⑦直接單純應用假體進行乳房再造通常適合于術后不需要放療、組織厚度良好、無皮膚缺損或缺損極小的即刻乳房再造。相對于圓形假體，解剖形假體更易于獲得自然的外觀，也有更多大小和形態(tài)選擇，以與健側對稱。 3、背闊肌肌皮瓣乳房再造：①背闊肌肌皮瓣血管恒定，血運充沛，皮瓣移植后容易成活，手術相對安全可靠；同時背闊肌蒂部可以充填腋窩區(qū)的組織缺損，重建腋前皺襞。但背闊肌提供的組織量相對不足，常需與假體聯(lián)合應用，此時背闊肌肌皮瓣的主要作用是修補皮膚缺損和提供足夠面積的肌肉覆蓋假體。②背闊肌肌皮瓣通常與假體聯(lián)合應用進行乳房再造，適用于患側乳房缺損組織量、皮膚量不大，同時對側乳房體積較小、不適于采用腹部皮瓣進行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造術失敗的病例。③不適合進行背闊肌肌皮瓣乳房再造的情況包括（但不限于）：胸背血管損傷、對側體積較大又不接受假體、不接受背部瘢痕、對上肢運動功能要求比較高等。④應用背闊肌肌皮瓣與假體聯(lián)合的再造術式，背闊肌肌皮瓣與乳房的外觀、質(zhì)感接近，為假體提供良好的組織被覆，同時滿足了再造對體積的要求。⑤通常情況下，一期手術行背闊肌肌皮瓣轉移時不提倡采用即刻置入擴張器、二期更換假體的再造方式。如必須即刻置入擴張器，應于二期在假體置換擴張器時再行背闊肌肌皮瓣轉移。⑥血清腫是背闊肌肌皮瓣移植最常見的并發(fā)癥之一，因此術后背部放置引流時間需較長，多數(shù)情況下引流超過1周，并輔助加壓包扎。⑦擴大背闊肌肌皮瓣可攜帶其遠端的腰部皮下脂肪，提供的組織量明顯增大，對于較小的乳房，可不使用乳房假體完成乳房再造。其缺點是最遠端的脂肪血運并不十分理想，需要術中對遠端血運重新進行評估。 4、橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）：①TRAM皮瓣可以攜帶的組織量大，手術相對安全，再造乳房手感好，可隨年齡出現(xiàn)一定程度的自然下垂，但該皮瓣需要損失一側甚至兩側腹直肌，對運動功能有一定影響。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆，但未見腹壁疝的報道。②TRAM皮瓣乳房再造的適應證比較寬泛，可應用于乳房體積及皮膚缺損量大、對側乳房體積較大、不能接受乳房假體置入的病例；胸部放療后有血管損傷的可能、不適宜采用顯微外科皮瓣進行乳房再造的情況；腹部皮膚較松馳，可以提供一定的組織體積和皮膚量；采用假體置入、背闊肌肌皮瓣乳房再造失敗的病例。③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌證：曾接受過吸脂手術等腹部手術，術前檢査有明確的血管破壞；腹壁薄且皮膚緊張，能提供的組織量很小；尚有生育要求以及對腹壁運動功能要求非常高的病例；不接受下腹部的橫行切口瘢痕等。④TRAM皮瓣的血供并不足以攜帶整個下腹部皮瓣，單蒂TRAM皮瓣的Ⅳ區(qū)及Ⅲ區(qū)的一部分血供較差無法利用，腹部正中縱行瘢痕會影響TRAM皮瓣瘢痕遠端的血運，造成皮瓣對側大部分區(qū)域血運障礙。術中應觀察皮瓣血運情況，減少術后皮瓣壞死風險。⑤當乳房缺損較大，需要大量組織修復時，可采用雙蒂TRAM皮瓣，以攜帶全部橫行腹部皮瓣。但雙蒂TRAM皮瓣轉移使腹直肌功能完全喪失，應用時須慎重。⑥TRAM皮瓣腹部供區(qū)切口長、創(chuàng)面大、恢復慢，腹部切口裂開、脂肪液化、延遲愈合十分常見。吸煙、肥胖、糖尿病、切口張力過大是切口愈合不良的危險因素。術后須保持屈膝屈髖位，避免一切導致腹內(nèi)壓增高（如咳嗽、便秘）等因素，以利于腹部切口一期愈合。 5、腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP皮瓣）：①DIEP皮瓣是以腹壁下血管為蒂，將腹壁下動、靜脈及其穿支從腹直肌內(nèi)解剖出來，不攜帶腹直肌及腹直肌鞘的下腹部橫行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定，可提供的組織量大，保留了腹直肌，供區(qū)并發(fā)癥少，且皮瓣的血管蒂長有利于塑形。但該方法技術相對復雜，采用皮瓣需要具備顯微外科血管吻合技術，有一定發(fā)生皮瓣全部壞死的風險。②DIEP皮瓣乳房再造的適應證：需要提供的組織量大，供區(qū)及受區(qū)血管條件良好不能接受乳房假體乳房再造的病例；采用假體、背闊肌肌皮瓣等方式乳房再造失敗的病例；腹部皮膚較松馳，可以提供一定的組織體積和皮膚量；有生育要求，以及對腹壁功能要求較高，不接受腹直肌完全損傷的病例。③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌證：有長期吸煙史、周圍血管病變、嚴重的器質(zhì)性病變不適宜采用顯微外科皮瓣進行乳房再造的情況；不接受顯微外科手術的風險；一般情況差不能耐受較長時間手術；腹部曾接受過吸脂等手術，術前檢査有明確的血管破壞；腹壁薄且皮膚緊張，能提供的組織量很??；不能接受下腹部的橫行切口瘢痕。④術前供受區(qū)CT血管造影（CTA）有助于了解腹部血管穿支情況以及受區(qū)血管情況，做到心中有數(shù)，可以大大縮短手術時間，減少手術風險，提高手術成功率。⑤對于再造需求組織量和皮膚面積較大的患者，可采用雙蒂DIEP皮瓣，以保證攜帶全部下腹部皮瓣。⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓內(nèi)血管或胸背血管為受區(qū)血管，當采用雙蒂DIEP皮瓣時，也可應用胸廓內(nèi)血管的近遠心端分別與兩側血管蒂相吻合。⑦術后早期須嚴密觀察皮瓣血運，一旦發(fā)生血管危象，應及時行吻合口探査，解除血管危象的原因，挽救皮瓣。⑧DIEP皮瓣乳房再造手術時間長，患者恢復慢。腹部切口并發(fā)癥的預防與TRAM皮瓣相同。 6、組織外擴張輔助自體脂肪移植乳房再造：①應用組織外擴張技術輔助自體脂肪移植進行乳房再造是近年來開展的一項新技術，適用于局部皮膚條件好、身體其他部位有多余脂肪、對側體積不大的患者，不適于放療后皮膚條件較差、身體較痩的患者。②自體脂肪移植乳房再造不增加切口瘢痕、供區(qū)損傷小、恢復快、可同時去脂塑身，但所需治療周期長、手術次數(shù)多、需使用組織外擴張器、費用較高。③自體脂肪移植乳房再造的并發(fā)癥包括：脂肪壞死液化、鈣化、結節(jié)、囊腫、感染，擴張不足、形態(tài)不對稱等。④目前未發(fā)現(xiàn)脂肪移植促進乳腺癌復發(fā)、轉移的臨床證據(jù)，盡管有學者提出質(zhì)疑，但仍需充分的循證醫(yī)學證據(jù)。 八、乳房再造術后修整 1、乳房再造是一個序列治療過程，術后常需多次修整方能達到形態(tài)對稱的最終目標。初次手術之前即應將序列治療的過程、時間及費用告知患者，每次修整手術既是一次獨立的手術，又是整個乳房再造不可缺少的一部分。 2、瘢痕防治：始終是影響乳房再造術后滿意度的重要因素。術前設計時即應考慮到將切口盡量放置于隱蔽位置。術后應佩戴適合的胸罩減少切口張力，外用硅膠片或凝膠涂劑進行預防性輔助治療。出現(xiàn)瘢痕增生時應采取綜合瘢痕治療措施。 3、大小與形態(tài)修整：應參照健側形態(tài)對再造乳房進行形態(tài)與大小的調(diào)整，所采取的措施包括自體脂肪注射移植、皮瓣修整、假體位置調(diào)整、脂肪抽吸、乳房下皺襞成形、瘢痕松解改形等。修整范圍可包含鎖骨下辱、側胸壁、腋窩及供區(qū)。 4、健側乳房修整：為了達到兩側乳房形態(tài)對稱的目的，常需要參照再造乳房形態(tài)對健側乳房進行修整。采用的方法應視兩側乳房大小、形態(tài)與位置的差異而有所不同，包括：乳房縮小術、隆乳術、乳房上提術、自體脂肪移植術等。 5、乳頭乳暈再造：是乳房再造的最后一個步聚，也是乳房再造的點睛之筆，因此必須在再造乳房基本達到與對側對稱的前提下進行，否則有可能前功盡棄。乳頭的再造方法多采用局部皮瓣（如箭式皮瓣、雙葉皮瓣等），乳暈再造則首選文刺的方法進行。 九、隨訪與復查 1、隨訪時間：乳房再造的隨訪時間應從術后開始，至術后5年以上，根據(jù)乳房再造方式不同，定期進行隨訪。 2、觀察指標：包括乳腺癌的腫瘤學隨訪、乳房外形與對稱性、切口瘢痕、供區(qū)功能、假體完整性、包膜攣縮、其他并發(fā)癥。必要時還應包括心理變化、生活質(zhì)量變化等。 3、檢査項目：腫瘤學檢查、乳房體表測量值、照相、供區(qū)運動功能測定、乳房假體包膜攣縮分級，必要時行B超、磁共振等特殊檢查。 4、建議指導：乳房再造術后，應給患者進行詳細的術后指導，包括日常注意事項、運動、腫瘤學檢查、復查時間等。 十、整形外科與腫瘤外科的合作模式 1、因為乳房再造技術，使整形外科與乳腺腫瘤外科越來越緊密地連接在一起，并逐漸形成了整形外科的一個分支——腫瘤整形外科。乳腺外科醫(yī)生負責告知每一位乳腺腫瘤切除后乳房缺損的患者有乳房再造的機會，整形外科醫(yī)生來詳細介紹再造的流程。整形外科與乳腺外科的合作將越來越緊密、越來越普遍。 2、推薦合作模式一：成立乳腺疾病綜合治療中心，即將腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、免疫科、病理科、整形外科、心理科、輔助檢查科（超聲、鉬靶）等相關專業(yè)的醫(yī)生及設備進行整合，建立乳腺疾病綜合治療中心，從而形成完整的手術、化療、放療、免疫治療、生物治療、整形外科治療、心理治療的綜合治療體系，乳房再造是該綜合治療系統(tǒng)中的一個環(huán)節(jié)。 3、推薦合作模式二：乳腺腫瘤外科醫(yī)生和整形外科醫(yī)生合作開展乳腺腫瘤整形工作。乳腺外科醫(yī)生在接診乳腺癌患者后，通過多學科協(xié)作，制訂最佳治療方案。對于適合乳房再造且有乳房再造意愿的患者，請整形外科會診，通過多學科會診確定乳房再造的時機和方式。由乳腺腫瘤外科醫(yī)生實施腫瘤切除手術，由整形外科醫(yī)生實施修復再造手術。術后處理及并發(fā)癥的治療由整形外科完成。術后隨訪復查，由乳腺外科和整形外科分別進行。 4、多學科合作是現(xiàn)代醫(yī)學的必然趨勢，是實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化的必由之路。只有腫瘤外科醫(yī)生與整形外科醫(yī)生協(xié)同合作，才有可能實現(xiàn)完美的乳房再造，并通過多學科合作，最大程度地降低患者的風險和痛苦，給患者帶來最大利益。轉自中華醫(yī)學會整形外科學分會乳房專業(yè)學組