腹股溝疝的最新診治
自20世紀70年代起由于材料學的迅猛發(fā)展,疝和腹壁外科領域的概念逐步更新,發(fā)展非常迅速。無張力疝修補的概念就是在這一基礎上發(fā)展而來的,1986年美國的李金斯坦醫(yī)師團隊提出了這一概念,并逐步被全世界同道接受[1-2]。我國自20世紀90年代起大規(guī)模推廣無張力疝修補技術以來,已經(jīng)在疝和腹壁外科領域取得了很大成功。現(xiàn)代疝和腹壁外科的理念正在不斷更新。這些新的發(fā)展包括局部解剖結構的概念、手術方法、術后康復、生命質量、復發(fā)率、外觀效果以及遠期預后等。1 關于疝和腹壁外科指南 目前疝和腹壁外科的發(fā)展強調治療的規(guī)范化,國內(nèi)外都刊發(fā)了相關指南,如2014年歐洲成人腹股溝疝診斷與治療升級版指南、2009版歐洲腹壁切口疝的分型和治療指南[3-4]。隨著我國近10多年來對疝概念的新認識、解剖概念的更新、手術技術的改進、材料學發(fā)展和循證醫(yī)學證據(jù)的積累,國內(nèi)該領域的專家學者對疝的診斷與治療原則也趨于達成共識。因此,中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會聯(lián)合制訂了《成人腹股溝疝診療指南(2014年版)》和《腹壁切口疝診療指南(2014年版)》[5-6]。制訂相關指南的目的是要使疝和腹壁外科治療在一個比較統(tǒng)一的規(guī)范下進行。 疾病的質量控制標準主要強調的是“一種疾病在診斷與治療過程中(從診斷到康復出院,甚至是出院后)需要高度重視質控點的匯總,包括診斷、治療、該病的臨床路徑、治療的適應證及禁忌證等”。2013年12月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會根據(jù)我國的具體情況制訂的《成人腹股溝疝、股疝、腹壁切口疝診斷和治療質量控制標準》(以下簡稱《質量控制標準》)獲得認證通過并發(fā)布,項目代號為20121103。《質量控制標準》有利于規(guī)范成人腹股溝疝、股疝的診斷與治療流程,可以幫助臨床醫(yī)師正確認識疾病、規(guī)范治療、評估療效,提高全國各級醫(yī)療機構對疝的治療質量。 指南作為一個學術性的文件,提出一些有規(guī)律性的建議供醫(yī)師參考,以糾正外科醫(yī)師在診斷與治療該疾病中出現(xiàn)的概念混亂、技術應用不規(guī)范、材料選擇不當、并發(fā)癥和復發(fā)率增加(尤其是嚴重并發(fā)癥)等現(xiàn)象。質量控制標準的主要內(nèi)容包括:(1)疾病診斷是否正確、及時、全面;治療是否及時、有效、徹底;診斷與治療時間的長短。(2)有無因醫(yī)護技能和管理措施不當給患者帶來不必要(心理或生理)的痛苦、損害、感染和差錯事故。(3)醫(yī)療工作效率的高低。(4)醫(yī)療技術使用的合理程度。(5)醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益。(6)患者生命質量的測量。(7)患者的滿意度(醫(yī)療服務與生活服務),最終產(chǎn)生的醫(yī)療效果[7]。2 腹壁解剖概念的新認識 詳細了解腹壁解剖結構非常重要,也是施行所有疝手術時首先要考慮的因素。新的解剖概念可以對外科醫(yī)師的決策和治療方案產(chǎn)生巨大影響,以提高手術的成功率。 傳統(tǒng)應用于腹股溝疝修補的Bassini手術存在諸多不足,促使外科醫(yī)師重新思考與研究腹壁的解剖,尤其是腹股溝區(qū)的解剖[8]。這種對于腹壁解剖(包括形態(tài)學及功能學)的重新認識,不僅有助于加強外科醫(yī)師對疝發(fā)生發(fā)展的了解,更重要的是可為外科醫(yī)師設計與施行手術提供指導與建議。2.1 腹股溝區(qū)的幾個重要解剖概念2.1.1 腹股溝管、淺環(huán)、深環(huán):腹股溝管是一個狹長斜行、位于腹壁肌筋膜層間、走行于腹股溝韌帶上并與其平行的結構。 腹股溝淺環(huán)是腹外斜肌腱膜在恥骨嵴上方形成一個天然三角形裂孔。男性精索穿過此裂孔從腹部進入陰囊;女性則有子宮圓韌帶通過。腹股溝淺環(huán)是維持腹股溝管斜度的一個重要結構,也是精索的一個固定支點[9]。 腹股溝深環(huán)由腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜構成,是精索的出口。深環(huán)部位也有天然的固定精索的解剖結構,對維持精索的穩(wěn)定和腹股溝管的斜度意義重大。以往很多醫(yī)師將該解剖結構誤認為是疝囊長期反復突出形成的粘連增厚。手術中重建深環(huán)是減少復發(fā)的重要步驟。2.1.2 聯(lián)合肌腱:腹橫肌的肌纖維呈水平方向走行,止于腹直肌鞘和半月線,而其下方肌纖維向下向內(nèi)走行并可與其上方覆蓋的腹內(nèi)斜肌纖維相融合止于恥骨嵴和髂恥線。聯(lián)合肌腱構成了腹股溝區(qū)的“百葉窗“結構,具有維持該區(qū)域的防護機制[10]。2.1.3 U型懸吊帶和百葉窗功能:精索通過腹橫筋膜深環(huán)時,精索表面形成了一層纖薄的筋膜樣結構覆蓋精索,這層筋膜被稱為精索內(nèi)筋膜。在深環(huán)內(nèi)側腹橫筋膜增厚形成一U型吊帶,精索為此吊帶的凹面所支撐,也是腹股溝區(qū)“百葉窗”功能機制的基礎[11]。重建內(nèi)側的懸吊帶結構及保護內(nèi)環(huán)功能是前入路腹股溝疝修補術的基本原理。2.1.4 Fruchaud肌恥骨孔:是腹壁的潛在薄弱區(qū)域,在此區(qū)域可形成腹股溝疝和股疝。Fruchaud醫(yī)師清楚地界定了肌恥骨孔區(qū)域,所有的腹股溝疝發(fā)生于此區(qū)域內(nèi)[12-13]。肌恥骨孔的概念對于補片修補術非常重要,因為無論是開腹前入路手術還是腹腔鏡后入路手術均涉及此區(qū)域的修復[14]。這個間隙在經(jīng)腹膜前和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝和股疝修補術中均得以應用。對Fruchaud肌恥骨孔的充分認識對于施行有效的腹腔鏡腹股溝疝修補術具有重要意義。2.2 腹壁功能的維持 正常情況下,腹壁復雜的肌腱膜結構可以保證腹腔內(nèi)容物位于腹腔內(nèi)而不向外凸出。最廣為人知的薄弱區(qū)是與腹股溝管和股管密切相關的腹股溝區(qū),其他潛在的薄弱區(qū)還包括臍區(qū)、腹上區(qū)、腰三角、坐骨孔、會陰、骨盆側壁和半月線。實際上腹壁存在的薄弱區(qū)眾多,但臨床醫(yī)師執(zhí)醫(yī)一生不一定都能收治到所有罕見的腹壁疝[8]。2.2.1 前腹壁的結構和層次:充分認識與評估前腹壁多層結構間的相互關系、每一層結構的組成、延續(xù)及其變化。這不僅對于臨床醫(yī)師理解腹壁疝的發(fā)生發(fā)展極為關鍵,而且更有助于選擇合適的手術方式[8]。2.2.2 腹壁功能不全:腹壁功能不全腹腔臟器逐步移位出原來的位置進入疝囊,當疝囊容積與腹腔積之比達到一定程度,將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構成威脅。這種狀態(tài)稱之為巨大腹壁切口疝伴有腹壁功能不全,有以下幾方面的改變:(1)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)由于腹壁缺損巨大,呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移,腹腔臟器向外移位,影響胸內(nèi)壓和肺活量,造成回心血量減少,心、肺的儲備功能均會進一步降低。(2)腹腔臟器主要是指空腔臟器,以腸道及膀胱尤為明顯。隨腹腔臟器的疝出和移位,導致腹腔壓力降低,易使空腔臟器擴張,并影響其血液循環(huán)和自身蠕動,加之腹肌功能受限,常引起排便困難和排尿困難。(3)脊柱和胸廓的穩(wěn)定性和整體性而言,腹部的形態(tài)猶如桶狀,這對維持脊柱的三維結構和穩(wěn)定具有重要作用。前腹壁的肌肉對脊柱而言,具有像前支架樣的作用。腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時,這種前支架作用受損,可導致或加重脊柱變形,巨大切口疝患者甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛[6]。3 腹壁疝外科治療的新原則3.1 疝囊的識別和疝囊頸的解剖 對疝囊的識別和疝囊頸的解剖目的是為了對正常筋膜組織的邊緣進行定位,為修補奠定基礎。因為在大切口疝或腹股溝疝患者中,疝囊袋可能會遠離疝囊頸達幾厘米之遠。如不能正確確定并解剖疝囊頸,將會導致術后復發(fā)。3.2 疝內(nèi)容物的回納 擇期腹股溝疝手術中可以不打開疝囊即可回納疝內(nèi)容物,但嵌頓性疝和絞窄性疝必須打開疝囊,并在回納前判斷疝內(nèi)容物的活性。當疝囊比較大且有大量腸管或其他臟器凸出時,要考慮腹腔容積不足的可能。如果將這些疝內(nèi)容物強行回納到?jīng)]有足夠空間的腹腔內(nèi),則很可能導致腹腔室隔綜合征發(fā)生。3.3 缺損的修復 筋膜的邊緣張力過高是術后復發(fā)的最常見原因。無張力修復的概念,是應用假體材料達到修復目的。因此,修復的主要原則是:關閉正常筋膜;選擇適當?shù)募袤w材料加強或替代肌層;手術方式包括開腹手術、腹腔鏡手術和其他方法。材料學的發(fā)展是推動疝修復技術發(fā)展的關鍵之一[15]。4 腹股溝疝治療概念的新進展和基本原則4.1 是否手術 明顯的臨床癥狀和潛在的嵌頓風險是選擇擇期手術的理由和動機。擇期手術和嚴密的隨訪觀察是歐洲疝指南提出的觀點,根據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計學資料,擇期手術是預防嵌頓和減少手術死亡率的有效方法。也有學者認為應該根據(jù)腹股溝疝的分型來確定是否選擇擇期手術[16]。4.2 標準化的手術還是個體化的手術 已有的研究報道和相關指南都建議采用假體進行腹股溝疝修補[3,5]。但考慮到患者的年齡、性別、家族史和其他一些可能存在的危險因素(如相關的膠原代謝疾病和結締組織疾病),以及一些社會因素(經(jīng)濟狀況和醫(yī)療體制)。經(jīng)典的組織修補手術仍然不能被拋棄,Bassini手術和Shouldice手術仍被認為是很有效的組織修補方法[16]。 施行何種疝修補手術不應由外科醫(yī)師的喜好和規(guī)定的標準手術方式來決定,應該結合患者的自身狀況和疝的分型來決定。因此,外科醫(yī)師應當掌握多種疝修補手術方式,依據(jù)每位患者的個人危險因素和疝的解剖情況選擇合適的手術方式,甚至要強調疝外科醫(yī)師的?？菩訹3,5]。4.3 開腹腹股溝疝的修補原則 開腹腹股溝疝修補的原則分為兩步:第一步是規(guī)范的解剖,按照手術方式的不同選擇解剖層次和范圍。第二步是通過縫合或補片材料重建腹股溝管后壁,Bassini手術和Lichtenstein手術仍是縫合修補和無張力疝修補的經(jīng)典手術[17-20]。 覆蓋整個肌恥骨孔的修補手術是當前腹股溝疝治療的理念,它涵蓋了開腹手術和腹腔鏡手術,它的適應證和優(yōu)點有:(1)腹股溝復合疝,如同時存在血管前疝、股疝、直疝、斜疝和低位半月線疝,經(jīng)腹膜前間隙可發(fā)現(xiàn)潛在的缺損。(2)巨大的腹股溝疝,單側或雙側,其內(nèi)容物有時很難被回納,這時從后方將內(nèi)容物拉回要比從前方推入更為簡單和安全。(3)結締組織疾病患者的腹股溝區(qū)可能出現(xiàn)多處薄弱和缺損。(4)經(jīng)正中切口的腹股溝疝修補,如Stoppa手術可完全避開前次的手術瘢痕區(qū)域;避免損傷精索血管和輸精管;同時會有很好的手術視野[21]。陳雙等[22]經(jīng)正中切口的雙側補片疝修補同樣具備這些優(yōu)點。4.4 復發(fā)疝的修補原則 盡量避開前次手術的路徑,如果選擇前次失敗的手術方式,勢必會遇到原手術瘢痕,存在尋找疝囊困難,損傷腹壁血管、睪丸血管、輸精管以及其他臟器的風險。因此,應當考慮另一種手術路徑來修補復發(fā)疝,如前次手術是后壁的修補,則可進入腹膜前間隙進行修補。如前次為前入路的開腹手術,則可選擇腹腔鏡的后入路手術,這一點已被納入疝的相關診斷與治療指南[3,5]。4.5 女性腹股溝疝修補原則 外科醫(yī)師判定女性患者存在斜疝(或直疝)的同時是否存在股疝非常重要,因為女性患者同時存在股疝的比例要遠高于男性。如果單純修補后壁,術后出現(xiàn)股疝的比例仍然很高。因此,修補肌恥骨孔的手術方式應被列為首選[23]。 對于是否要切除子宮圓韌帶的問題存在一定的爭論,尤其是年輕的女性患者。但切除子宮圓韌帶并關閉腹股溝管的手術可明顯降低術后復發(fā)率。 妊娠期的腹股溝疝不應視為需要進行急診手術的理由,除非被認為會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥,否則應予以嚴密隨訪觀察[24]。另外,對于生育年齡的女性應當盡量避免使用合成補片治療。4.6 雙側疝的修補原則 已有的研究結果發(fā)現(xiàn):同時進行雙側疝修補手術可縮短住院時間、節(jié)省治療費用。腹腔鏡手術則被推薦為首選的修補方式[3,5]。4.7 腹腔鏡腹股溝疝修補手術的優(yōu)缺點 腹腔鏡腹股溝疝修補手術被越來越多的研究報道所肯定,雖然腹腔鏡手術存在以下缺點:如與開腹手術比較更為困難、學習曲線更長、解剖結構的辨認與開腹手術完全不同、需要在全身麻醉下施行手術、手術時間更長等。但其優(yōu)點除了術后疼痛更輕、傷口并發(fā)癥更少、恢復正?；顒痈?、慢性疼痛和麻木發(fā)生率更低以外;更重要的是患者的個體利益可擴展為社會因素的層面?，F(xiàn)有的研究結果已證實:一名訓練有素的腹腔鏡外科醫(yī)師治療疝的效果與開腹手術相當[25]。而一位外科醫(yī)師需要完成50~100例以上手術才能獲得足夠的經(jīng)驗[26]。疝的復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率在學習階段明顯增高,而所謂復發(fā)并非真性復發(fā),而是未修補好的原發(fā)疝仍然存在。5 腹壁切口疝的治療原則5.1 手術適應證和禁忌證 適應證:(1)切口疝會使腹壁功能喪失及外觀受損,并產(chǎn)生不適和疼痛,通常會產(chǎn)生漸進性梗阻,反復發(fā)作,這些癥狀需要進行手術干預治療。(2)不可回納和疝囊頸部狹窄的切口疝是外科手術的適應證。(3)梗阻和絞窄是絕對的手術適應證[5,27]。 禁忌證:(1)重度肥胖癥是手術禁忌證之一。(2)心肺功能失代償和嚴重的糖尿病會導致手術異常困難,并會增加手術風險,更易發(fā)生術后嚴重并發(fā)癥甚至威脅患者生命。(3)存在感染尤其是深部感染的切口疝也被視為相對手術禁忌證,應推遲手術,待感染愈后6~12個月再手術;如果必須行手術治療,不使用合成材料或選擇生物材料[5]。5.2 開腹切口疝修補手術 (1)腹壁縫合修補的復發(fā)率可達43%~100%。(2)應用假體修補材料的橋接修補手術達到了較好的效果,但復發(fā)率仍然較高。所以只要可能都應強調首先重建腹壁的正常結構,再應用假體修補才能獲得更滿意的療效,組織結構分離技術越來越多地被應用在切口疝修補手術中。(3)縫線材料必須有足夠的時間內(nèi)強度,以保證組織的愈合。單股的不可吸收縫線和慢吸收縫線是最好的選擇。(4)盡可能地減少產(chǎn)生腹腔高壓的因素,如術前減重,腹壁組織松解,以及采用腹壁組織結構分離技術。(5)關于減容:疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能時的被動減容是必需的,但使用假體補片時就應該慎重選擇生物材料。但主動減容(即切除正常的疝內(nèi)容物)目前仍存在較大爭議,有學者認為臨時關腹后的擇期再修補術是可以應用的方法[27]。(6)必須注意防止術后腸功能恢復緩慢或腸麻痹導致的腹脹。(7)術前必須認真處理肺部疾病,避免術后過度咳嗽導致的瞬間腹腔高壓。(8)抗生素的使用:術前全身應用抗生素是必要的,術后使用抗生素可使手術切口的感染率明顯下降。(9)修補材料的選擇:現(xiàn)有的人工合成補片的抗張強度是足夠的。補片的選擇取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗;生物材料在污染和可能污染的情況下優(yōu)于合成材料[4,6,27]。5.3 腹腔鏡切口疝修補手術 腹腔鏡切口疝修補手術已被證明是腹壁切口疝患者安全、有效及合理的選擇。前瞻性研究結果顯示:腹腔鏡切口疝修補手術與開腹手術比較具有更低的復發(fā)率[29]。腹腔鏡切口疝修補手術的補片感染率明顯低于開腹手術,住院時間的縮短,患者早期生命質量明顯高于開腹手術,腹腔鏡切口疝修補手術很可能將成為腹壁切口疝手術的首選[27-29]。 外科醫(yī)師應注意的問題有:(1)術前評估:腹腔內(nèi)手術史是評估患者是否能采用腹腔鏡切口疝修補手術的主要因素。要考慮人工氣腹對術中心肺功能的影響。肥胖癥患者更易接受腹腔鏡切口疝修補手術。要考慮中轉開腹的問題,如腹腔內(nèi)狀況復雜、臟器損傷、腹壁組織移位造成腹壁功能的缺失等。(2)外科急腹癥是腹腔鏡切口疝修補手術的絕對禁忌證。來源于腹腔內(nèi)的感染是腹腔鏡切口疝修補手術的相對禁忌證。(3)膽囊切除術、胃折疊術后行腹腔鏡切口疝修補手術必須慎重,要考慮應用生物修補材料。(4)手術需要全身麻醉,以期達到腹壁滿意的松弛程度。(5)材料的選擇:必須選擇不會造成嚴重粘連的材料。(6)盡可能關閉腹壁的筋膜缺損,如采用直接縫合關閉或組織結構分離技術。(7)補片的大小:要求超過各個方向測量值5cm。(8)當術中損傷腸道造成污染時,可采用輕量型大網(wǎng)孔的補片或生物補片,如污染嚴重可再選擇時機進行修補[29-30]。6 結語 本文闡述了最新的、需要引起外科醫(yī)師重視疝的相關問題,目的是讓外科醫(yī)師進一步了解當前新的學術觀點,使腹壁外科工作更加規(guī)范,以期達到更加滿意的治療結果。臨床醫(yī)師需要進行更多的培訓,適當使用人工合成補片或生物材料以及開展整形修復手術。不要盲目追捧新技術,而應進行全面文獻檢索,多方面了解其研究成果后采用[31]。本文系何非平醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。
何非平 紹興市上虞人民醫(yī)院 泌尿外科
