轉(zhuǎn)自－－－－－原創(chuàng)：李亞星 等中華骨科雜志文章來源：中華骨科雜志,2019,39(21): 1344-1356作者：李亞星 任毅 唐霞 陳宇 吳仕舟 鄧偉 朱赟 黃富國 張暉摘要歷史上，由于踝關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)加上多樣的損傷機(jī)制，踝部骨折或損傷具有較為復(fù)雜的命名和分類。尤其是在踝關(guān)節(jié)骨折系統(tǒng)分類出現(xiàn)和不斷完善之前，踝部骨折多以損傷部位、數(shù)目和人名進(jìn)行區(qū)分，且至今仍廣泛存在于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、教科書，甚至是大眾傳媒中。從現(xiàn)在來看，很多特殊命名的踝關(guān)節(jié)骨折均可以通過踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型來解釋，大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折的特殊命名已無多大實際用處，但鑒于對先賢的緬懷，以及為糾正踝關(guān)節(jié)特殊名稱的錯誤使用，仍有必要對此進(jìn)行總結(jié)與回顧?；仡櫝Ｒ姾筒怀Ｒ娞厥饷孽钻P(guān)節(jié)骨折，著重以其簡單的影像學(xué)特征來鑒別和區(qū)分這些損傷，并綜述不同骨折的致傷機(jī)制、嚴(yán)重并發(fā)癥、診斷及治療方式。踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見的損傷，約占全身所有骨折的3.9%[1]。由于踝關(guān)節(jié)本身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性加上致傷因素的多樣性，所以臨床上踝關(guān)節(jié)骨折的表現(xiàn)形式多種多樣。歷史上，諸多學(xué)者對踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療做了大量的研究報道，也使踝關(guān)節(jié)骨折的分類和命名十分復(fù)雜。1922年，Ashhurst和Bromer[2]按照外力的性質(zhì)將踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分類，分為內(nèi)收、外展、外旋、垂直壓縮以及直接暴力5類。Ashhurst-Bromer分型是踝關(guān)節(jié)骨折分型系統(tǒng)歷史上一次里程碑式的突破，其首次按暴力性質(zhì)對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行系統(tǒng)性分型。然而，這種分型系統(tǒng)對受傷時的體位尚缺乏認(rèn)識，也未能準(zhǔn)確理解暴力與骨折分類之間的關(guān)系，難以很好地反映踝關(guān)節(jié)損傷的實際情況，無法指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后[3]。1949年，Danis[4]根據(jù)腓骨骨折水平提出了另一套踝關(guān)節(jié)骨折的分型系統(tǒng)，隨后Weber[5]在1972年將其修正并推廣，即現(xiàn)在所熟知的Danis-Weber分型。A型：腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平遠(yuǎn)端的損傷；B型：腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合的損傷；C型：腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平近端的損傷。在此基礎(chǔ)上，AO學(xué)會基于AO內(nèi)固定原則，采納了這一分型標(biāo)準(zhǔn)，并將其進(jìn)行了細(xì)化和擴(kuò)展，共分為3型9組27個亞組，即44-A下脛腓聯(lián)合以遠(yuǎn)腓骨骨折、44-B經(jīng)下脛腓聯(lián)合腓骨骨折、44-C下脛腓聯(lián)合近側(cè)腓骨骨折[6]。Danis-Weber分型對下脛腓損傷的情況予以了足夠重視，但忽略了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的生物力學(xué)重要性，不能根據(jù)生物力學(xué)原則對骨折進(jìn)行區(qū)別，也未表述內(nèi)踝骨折、后踝骨折的損傷[7]。1948至1954年，Lauge-Hansen連續(xù)發(fā)表5篇研究報道，詳細(xì)闡述了踝關(guān)節(jié)骨折的5種基本機(jī)制[8,9,10,11,12]。Lauge-Hansen分型的命名原則包括兩個部分：前半部分（第一個詞語）為受傷時足的初始位置，后半部分（第二個詞語）則為距骨所受暴力的方向。他將踝關(guān)節(jié)骨折分為5型：旋后外旋型、旋前外旋型、旋后內(nèi)收型、旋前外展型和垂直壓縮型。對于絕大多數(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折均可使用Lauge-Hansen分型，其基本闡明了踝部骨折的損傷機(jī)制，既可以通過損傷機(jī)制推斷相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，又可通過影像學(xué)表現(xiàn)反推損傷機(jī)制，其對于分析致傷機(jī)制、判斷損傷范圍以及指導(dǎo)治療方案，均有著重要的意義。因此，盡管Lauge-Hansen分型方法較為復(fù)雜，但經(jīng)過70多年的考驗，該分型至今仍在臨床廣泛使用。在踝關(guān)節(jié)骨折分型與命名的漫長歷史上，尤其是在踝關(guān)節(jié)骨折系統(tǒng)分型的出現(xiàn)、完善與推廣之前，踝部骨折多以損傷部位、數(shù)目和人名進(jìn)行區(qū)分，而且現(xiàn)在也被臨床醫(yī)生廣泛使用，如內(nèi)踝骨折、外踝骨折、單踝骨折、雙踝骨折、三踝骨折、Pott骨折、Tillaux骨折、Volkmann骨折、Maisonneuve骨折、Cotton骨折、Dupuytren骨折等。保留踝關(guān)節(jié)骨折的特殊命名，既是一種醫(yī)學(xué)簡寫形式，又體現(xiàn)了對醫(yī)學(xué)文化的傳承以及對先賢的緬懷[13]。然而，不恰當(dāng)或不正確地使用別名，也將引發(fā)歧義與混亂，甚至阻礙學(xué)術(shù)界的交流[14]。因此，盡管從目前來看，踝關(guān)節(jié)骨折的大部分特殊命名對指導(dǎo)臨床治療已無多大實際意義，但我們?nèi)杂斜匾獙ζ溥M(jìn)行回顧與總結(jié)。本綜述回顧常見和不常見特殊命名的踝關(guān)節(jié)骨折，著重以其影像學(xué)特征來鑒別和區(qū)分這些損傷，并對不同骨折的致傷機(jī)制、嚴(yán)重并發(fā)癥、診斷及治療方式進(jìn)行分析。本文以"Pott骨折"、"Tillaux骨折"、"Volkmann骨折"、"Maisonneuve骨折"、"Cotton骨折"、"Dupuytren骨折"、"Wagstaffe骨折"、"Wagstaffe（Le-Fort）骨折"、"Logsplitter損傷"、"Bosworth骨折"、"踝關(guān)節(jié)骨折"、"后踝骨折"、"下脛腓聯(lián)合"和"三角韌帶"等為檢索詞在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫檢索；以"Pott fracture"、"Tillaux fracture"、"Volkmann fracture"、"Maisonneuve fracture"、"Cotton fracture"、"Dupuytren fracture"、"Wagstaffe fracture","Wagstaffe(Le-Fort) fracture"、"Logsplitter fracture"、"Bosworth fracture"、"ankle fracture"、"malleolar fracture"、"Posterior malleolar fracture"、"syndesmosis"、"deltoid ligament"等為檢索詞在PubMed、Web of Sicence數(shù)據(jù)庫檢索；檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并使用布爾運算"和（AND）"、"或（OR）"檢索搜集特殊命名的踝關(guān)節(jié)骨折及其診斷、治療的相關(guān)文獻(xiàn)。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，盡可能找到各種踝關(guān)節(jié)骨折特殊命名的最初文獻(xiàn)出處，補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。最終文獻(xiàn)檢索時間跨度為1819年1月至2018年12月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機(jī)對照試驗、半隨機(jī)對照試驗、回顧性研究、前瞻性研究、個案報告、綜述以及著作；②踝關(guān)節(jié)骨折或踝扭傷命名、分型、診斷與治療。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能獲取全文或數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)；②非重點研究特殊命名踝關(guān)節(jié)骨折或非重點研究踝關(guān)節(jié)骨折的分型命名與診療的文獻(xiàn)。按照檢索策略共查到相關(guān)文獻(xiàn)121 712篇，使用Endnote軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)，而后通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文篩選，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取共95篇文獻(xiàn)（圖1）。圖1文獻(xiàn)篩選流程圖，最終納入95篇文獻(xiàn)一、Tillaux骨折/Tillaux-Chaput骨折Tillaux骨折，指下脛腓前韌帶在脛骨起點處發(fā)生的撕脫骨折（圖2）。該類型骨折由Cooper[15]于1822年首先報告，隨后Tillaux[16]通過尸體實驗證實此類骨折是由下脛腓前韌帶在其脛骨附著點處骨骺撕脫所致。1907年，Chaput[17]描述了類似的損傷機(jī)制可導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)的撕脫性骨折，即Tillaux-Chaput骨折。值得注意的是，可能由于文獻(xiàn)引用混亂或其他原因，Tillaux-Chaput骨折的含義（最初指代：脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)撕脫性骨折）逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界普遍將其與Tillaux骨折互換，即Tillaux骨折與Tillaux-Chaput骨折均被用作指代脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)撕脫性骨折[18,19,20,21,22]。更為有趣的是，現(xiàn)在學(xué)術(shù)界普遍使用Volkmann骨折指代脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)撕脫性骨折，然而Volkmann[23]在1875年最初的報道中，Volkmann骨折描述的是矢狀面上脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)的撕脫性骨折（后文將詳細(xì)介紹）。圖2Tillaux骨折示意圖，指下脛腓前韌帶在脛骨的起點處發(fā)生的撕脫骨折 A 冠狀面 B 橫斷面脛骨遠(yuǎn)端的外側(cè)有一個匹配腓骨的切跡或淺槽，即腓骨切跡，該切跡是由一個大的前結(jié)節(jié)（即所謂的"Chaput結(jié)節(jié)"或"Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)"，下脛腓前韌帶附著于此）和一個明顯較小的后結(jié)節(jié)（即所謂的"Volkmann結(jié)節(jié)"，下脛腓后韌帶附著于此）構(gòu)成。足部在旋前或旋后的位置受到外旋或外展暴力時，距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸，向外或后外方旋轉(zhuǎn)，迫使外踝向外或后外移位，此時應(yīng)力作用在下脛腓前韌帶，即可導(dǎo)致下脛腓前韌帶斷裂或前結(jié)節(jié)處下脛腓前韌帶附著點撕脫性骨折[24,25]。在青少年（通常是12~14歲），脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的骺板已閉合，但外側(cè)骺板尚未閉合，當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于旋前或旋后位時，在旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用下更容易導(dǎo)致下脛腓前韌帶附著點的撕脫骨折，即脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骺板撕脫性骨折[24]。骨折線經(jīng)過骺板，貫穿骨骺并向遠(yuǎn)端進(jìn)入關(guān)節(jié)面，產(chǎn)生Salter-HarrisⅢ型骨折。因此，Tillaux骨折在青少年踝關(guān)節(jié)骨折中比較常見[26]，也稱作Juvenile Tillaux骨折。成人Tillaux骨折的發(fā)生機(jī)制和青少年類似，在踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型中均可見Tillaux骨折。但是，由于成人的脛骨遠(yuǎn)端骨骺已經(jīng)閉合，在脛骨前結(jié)節(jié)還尚未發(fā)生撕脫骨折時，下脛腓前韌帶便已經(jīng)發(fā)生斷裂，所以成人Tillaux骨折相對少見。臨床上，單純的Tillaux骨折相對少見。由于Tillaux骨折片較小、X線片上有脛骨的遮擋以及臨床醫(yī)生認(rèn)識不足，所以很容易被漏診。臨床上對懷疑有該部位損傷時，應(yīng)攝踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋30°~45°斜位X線片[20]和CT片，必要時可行MR檢查，以避免漏診，延誤治療。由于下脛腓前韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性方面約發(fā)揮35%的作用[27]，所以Tillaux骨折后，若下脛腓前韌帶未正常復(fù)位，則會發(fā)生下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)而導(dǎo)致撞擊癥狀，引起慢性疼痛，甚至引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[19,28]。因此，一般認(rèn)為，Tillaux骨折移位<2 mm者可行保守治療，予以石膏固定4~6周；而移位>2 mm者則應(yīng)采取手術(shù)治療[19,29,30]。術(shù)中復(fù)位后，通常使用1~2枚加壓螺釘即可固定，若骨折塊較小而無法使用螺釘固定時，可采用克氏針固定。二、Wagstaffe骨折/Le Fort-Wagstaffe骨折Wagstaffe骨折，指下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折，是外踝前緣的縱行骨折（圖3），由英國醫(yī)生Wagstaffe[31]于1875年首先報道。根據(jù)損傷情況作者將其分為三型（表1）。1886年，法國醫(yī)生Le Fort[32]報告類似骨折，因此Wagstaffe骨折也被稱作Le Fort-Wagstaffe骨折。隨后，Pankovich[33,34]又對Wagstaffe分型做了進(jìn)一步改良。圖3Wagstaffe骨折示意圖，指下脛腓前韌帶或距腓前韌帶在腓骨附著點的撕脫骨折，是外踝前緣的縱行骨折 A 冠狀面 B 橫斷面Wagstaffe骨折臨床少見且極少單獨發(fā)生，常伴有踝關(guān)節(jié)其他損傷，如內(nèi)踝骨折、腓骨遠(yuǎn)端骨折等。從損傷機(jī)制上來看，由于此類骨折多由旋后外旋暴力引起，所以大多數(shù)Wag staffe骨折屬于Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型[31,35]。臨床上，部分患者能通過X線片確診，但因其臨床發(fā)病率較低，加上臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，故很容易漏診[34,35]。因此，對于下脛腓前韌帶部位壓痛并外旋應(yīng)力試驗陽性的患者，應(yīng)常規(guī)行三維CT檢查，必要時可行MR檢查。Wagstaffe骨折是一類累及下脛腓前韌帶的踝關(guān)節(jié)骨折，故行解剖復(fù)位、牢固固定對恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性有重要意義[36,37,38]。對于WagstaffeⅠ型骨折可采用前結(jié)節(jié)鉆孔，縫線縫合固定；Ⅱ型采用縫線或螺釘單獨固定骨折塊；Ⅲ型的腓骨側(cè)可使用螺釘或張力帶固定，脛骨側(cè)，即Tillaux-Chaput骨折處可采用螺釘或鋼板固定。術(shù)中予以內(nèi)外踝固定后需再次評估下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，如仍存在下脛腓不穩(wěn)定時，則需固定下脛腓聯(lián)合[35,36,38]。三、Volkmann骨折1828年，Earle[39]首次描述了踝關(guān)節(jié)骨折脫位中的脛骨遠(yuǎn)端后緣撕脫性骨塊。在大量的德文文獻(xiàn)[8,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50]中，這種骨折塊被提及為"VolkmannschesDreieck（Volkmann三角）"，Ludloff[44]（1926年）和Felsenreich[42]（1931年）則可能是最早引入這一概念的學(xué)者。然而，1875年，德國醫(yī)生Volkmann[23]在其最初的描述與圖繪中，所呈現(xiàn)的骨折類型是矢狀面上脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)的撕脫性骨折。實際上Volkmann本人并未發(fā)表任何關(guān)于脛骨后緣的研究，因此采用"Volkmann骨折"指代脛骨遠(yuǎn)端后緣撕脫性骨折并不正確，這抹去了英國外科醫(yī)生Earle在這一領(lǐng)域作出的貢獻(xiàn)[40]。追溯其歷史，采用"Earle三角"或者"Earle骨折"可能更富有意義。后踝，早期稱Volkmann結(jié)節(jié)，現(xiàn)在泛指脛骨遠(yuǎn)端后緣，包括脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)、后結(jié)節(jié)（Volkmann結(jié)節(jié)）、踝溝、內(nèi)踝后丘等結(jié)構(gòu)[41,51]。經(jīng)過近百年的時間，加之諸多的歷史原因，目前學(xué)術(shù)界普遍已將Volkmann骨折用于指代下脛腓后韌帶在脛骨后外側(cè)止點處（即所謂的"Volkmann結(jié)節(jié)"或"后結(jié)節(jié)"）的撕脫骨折[18,41,52]（圖4）。因此，將Volkmann骨折簡單的理解為后踝骨折可能并不恰當(dāng)。腓骨遠(yuǎn)端通過下脛腓聯(lián)合牢固固定于脛骨的腓切跡上。下脛腓聯(lián)合由骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶組成，在踝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷時，尤其是遭受外展或外旋暴力時，下脛腓聯(lián)合的前側(cè)損傷可以表現(xiàn)為下脛腓前韌帶撕裂，或其脛骨附著點的撕脫骨折（Tillaux骨折），或其腓骨附著點的撕脫骨折（Wagstaffe骨折）。同樣，下脛腓聯(lián)合的后側(cè)損傷既可以表現(xiàn)為下脛腓后韌帶撕裂，又可表現(xiàn)為其脛骨附著點的撕脫骨折（Volkmann骨折）[51]。因此，按照Lauge-Hansen分型，旋前外旋型、旋前外展型、旋后外旋型的踝關(guān)節(jié)骨折中均可發(fā)生Volkmann骨折。臨床上極少出現(xiàn)單獨的Volkmann骨折，常合并踝部其他損傷，如內(nèi)踝骨折、腓骨遠(yuǎn)端骨折以及下脛腓聯(lián)合損傷，損傷通常復(fù)雜且嚴(yán)重。圖4Volkmann骨折示意圖，指發(fā)生于脛骨后外側(cè)的下脛腓后韌帶在脛骨止點處（Volkmann結(jié)節(jié)）的撕脫骨折 A 矢狀面 B 橫斷面后踝骨折的手術(shù)指針尚存爭議，其治療需要綜合考慮多種因素，包括骨折塊的大小、形態(tài)、移位程度、腓切跡的完整性以及踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等[51]。Volkmann骨折塊一般較小，不會引起踝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布的明顯改變，對于沒有移位的Volkmann骨折可以選擇保守治療。但是，需要注意的是，下脛腓后韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性方面發(fā)揮了42%的作用（淺層9%、深層33%）[27]。因此，應(yīng)該認(rèn)識到，解剖固定Volkmann骨折塊后，通過其附著的下脛腓后韌帶可以有助于恢復(fù)下脛腓的穩(wěn)定性[53,54]。一般認(rèn)為，后踝骨折塊累及超過25%的關(guān)節(jié)面或骨折塊移位>2 mm時需要行手術(shù)治療。術(shù)中一般是先解剖復(fù)位腓骨，恢復(fù)腓骨的長度，隨后固定后踝，繼而修復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，最后探查下脛腓聯(lián)合。外踝或腓骨解剖復(fù)位后，因下脛腓后韌帶的牽拉而常使Volkmann骨折塊獲得滿意復(fù)位；術(shù)中也可通過用力背伸踝關(guān)節(jié)，通過后關(guān)節(jié)囊的牽拉作用使其復(fù)位[53,54]。如無法間接復(fù)位Volkmann骨折，則可通過外側(cè)切口直接復(fù)位骨折塊。復(fù)位后根據(jù)骨塊大小予以螺釘或支撐鋼板固定。四、Pott骨折1756年，英國醫(yī)生Pott在騎馬時摔傷致踝關(guān)節(jié)開放性骨折，經(jīng)導(dǎo)師Nourse的救治保住了患肢，隨后Pott在經(jīng)歷了漫長的骨折恢復(fù)之后，于1768年將自己所經(jīng)歷的這次踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行了描述：腓骨遠(yuǎn)端2~3英寸（5~7.5 cm）的骨折，遠(yuǎn)端腓骨骨折端向內(nèi)側(cè)移位且緊貼脛骨，外踝向外上移位，同時伴有內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位，內(nèi)踝處有時可能出現(xiàn)皮膚破損[18,55]（圖5）。需要注意的是，在Pott的最初描述中所提及的"a partial dislocation"（半脫位），這一點有助于在影像學(xué)上與Dupuytren骨折進(jìn)行區(qū)分。圖5Pott骨折示意圖，指腓骨遠(yuǎn)端2~3英寸（5~7.5 cm）的骨折，伴有內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)半脫位Pott骨折常被錯誤地引用為三踝骨折伴脫位，甚至簡單地等同于Cotton骨折[56,57,58]。這可能不太符合其命名的歷史淵源，甚至可能會引發(fā)歧義與混亂。由于這一命名經(jīng)常被錯誤引用，所以Wong等[21]認(rèn)為隨著新的踝關(guān)節(jié)骨折系統(tǒng)分類的完善，應(yīng)停止使用該命名。按照Pott骨折最初的描述，Lauge-Hansen分型中的某些旋前外旋型和旋前外展型骨折可以表現(xiàn)為這類骨折。Pott骨折是一類極不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此目前認(rèn)為除身體條件無法手術(shù)可行保守治療外，其余均應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)治療一般遵循先恢復(fù)腓骨的長度，隨后固定后踝，接著修復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，最后采用下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合。對于腓骨的固定通常選擇重建板或1/3管狀板或解剖板。腓骨干縱軸與外踝成15°角，鋼板塑形應(yīng)保持這一角度，在固定腓骨骨折時，必須恢復(fù)腓骨的長度[59]。當(dāng)伴有下脛腓前韌帶撕脫骨折（即Tillaux骨折）時，可復(fù)位后予以縫線或螺釘固定，如外側(cè)副韌帶損傷影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時，則可同時予以修復(fù)。位于內(nèi)踝深部的三角韌帶可拮抗距骨外旋，對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，尤其是距骨在踝穴內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定起重要作用。Pott骨折常伴三角韌帶損傷甚至斷裂，對于三角韌帶區(qū)域存在壓痛、腫脹以及淤青的患者，應(yīng)懷疑三角韌帶損傷。關(guān)節(jié)鏡探查和切開探查都是診斷三角韌帶斷裂的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但均為有創(chuàng)檢查，除非需要同時進(jìn)行修復(fù)，否則臨床上不提倡使用。X線片檢查在診斷三角韌帶損傷中比較常用。踝穴位X線片示內(nèi)踝間隙>4 mm或距骨傾斜角為6°~10°，以及應(yīng)力試驗內(nèi)踝間隙>4 mm時，需考慮三角韌帶損傷[60,61]。但是，某些三角韌帶損傷患者在普通X線片上并不會表現(xiàn)出內(nèi)側(cè)間隙增寬，此外，應(yīng)力位X線檢查也多因患者疼痛而無法配合[60]。超聲檢查具有廉價、快捷等優(yōu)勢，但其準(zhǔn)確度受操作者經(jīng)驗限制。MR檢查盡管價格昂貴，但其準(zhǔn)確度高且可以判斷三角韌帶損傷的程度和范圍。對于急性三角韌帶斷裂后是否需要修復(fù)，以及采用何種方式修復(fù)，目前存在爭議。Maynou等[62]認(rèn)為，腓骨和踝穴解剖復(fù)位后，三角韌帶斷裂非手術(shù)組和手術(shù)組在愈合方面無明顯差異。而董玉金等[63]提出三角韌帶斷裂后需要修復(fù)，否則易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Beals等[64]認(rèn)為，三角韌帶斷裂，尤其是三角韌帶深層完全斷裂者，通過手術(shù)縫合可獲得更好療效。張明珠等[60]提出三角韌帶修復(fù)的指征：①踝穴位X線片示內(nèi)側(cè)間隙較對側(cè)≥5 mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位；②踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位固定后，外翻應(yīng)力試驗發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)依然不穩(wěn)定，說明三角韌帶淺層與深層均斷裂；③骨折復(fù)位固定后，內(nèi)側(cè)間隙仍增寬1 mm以上者，提示可能存在三角韌帶斷裂或其他軟組織嵌入踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，需進(jìn)行手術(shù)探查。目前，對于三角韌帶損傷的修復(fù)方法主要包括：直接縫合、骨錨修復(fù)、骨隧道修復(fù)和韌帶重建。依據(jù)Pott骨折的描述與定義，Pott骨折幾乎均伴有下脛腓聯(lián)合損傷，而對該損傷是否固定及采用何種方式固定目前也有爭議。目前認(rèn)為下脛腓聯(lián)合損傷需要予以固定的情況包括：①內(nèi)踝三角韌帶損傷未修復(fù)，腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平上方3~4 cm以上；②內(nèi)外踝骨折固定后，下脛腓聯(lián)合復(fù)位仍不穩(wěn)定；③未行固定的脛腓骨近端骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷；④陳舊性下脛腓聯(lián)合分離。術(shù)中可采用1~2枚直徑為4.5 mm或3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘，從后向前傾斜25°~30°（由腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)）置入，且平行于脛距關(guān)節(jié)面，置釘位于下脛腓聯(lián)合上方（踝關(guān)節(jié)水平上方2~3 cm）。如置釘偏上，則可能導(dǎo)致腓骨外翻。皮質(zhì)骨螺釘通常只固定三層骨皮質(zhì)，以適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動而不易發(fā)生螺釘折斷[65]。Cesari等[66]認(rèn)為皮質(zhì)骨螺釘可固定四層骨皮質(zhì)，即使螺釘發(fā)生斷釘也容易取出。通常術(shù)后10~12周，在負(fù)重鍛煉之前需取出下脛腓螺釘，以避免螺釘斷裂。五、Dupuytren骨折Dupuytren骨折由法國外科醫(yī)生Dupuytren[67]于1819年首次描述。隨后的幾十年內(nèi)，學(xué)術(shù)界對于"Dupuytren骨折"與"Pott骨折"是否存在區(qū)別，爭論不斷。有部分學(xué)者最初認(rèn)為法文中的"Dupuytren骨折"與英文中的"Pott骨折"均指一種骨折類型，也有部分學(xué)者提出了二者存在區(qū)別，Dupuytren骨折是更嚴(yán)重的一種類型[2,68]。1880年，Thomson[69]對Dupuytren骨折又進(jìn)行了詳細(xì)說明，他提到Dupuytren骨折與Pott骨折唯一的區(qū)別在于：前者是踝關(guān)節(jié)完全脫位，而后者是部分脫位。根據(jù)腓骨骨折的不同位置，Dupuytren骨折可分為低位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合上方1英寸（2.5 cm）]和高位Dupuytren骨折[腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合上方2.5~3英寸（6.5~7.5 cm）][18,67,70]。鮑豐等[71]依據(jù)受傷機(jī)制、術(shù)中所見以及影像學(xué)資料，將Dupuytren骨折分為3型（表2）。本著尊重命名歷史淵源的初衷，我們認(rèn)為Dupuytren骨折應(yīng)該是指一種由旋前-外展-外旋復(fù)合暴力[72,73]引起的嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨折脫位，表現(xiàn)為腓骨中1/3以下骨折、伴內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂、下脛腓聯(lián)合完全分離、距骨向外向上完全脫位（圖6）。這里需要強(qiáng)調(diào)的是：①旋前-外展-外旋復(fù)合暴力。暴力性質(zhì)有助于幫助與Logsplitter損傷進(jìn)行區(qū)別（后文將詳細(xì)說明）。②完全脫位。這是從影像學(xué)上區(qū)別Dupuytren骨折與Pott骨折的重要因素。圖6Dupuytren骨折示意圖，指腓骨中1/3以下骨折，伴內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，下脛腓聯(lián)合完全分離，踝關(guān)節(jié)完全脫位 A 冠狀面 B 矢狀面按照踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型，Dupuytren骨折屬于旋前外旋型或旋前外展型損傷。其損傷機(jī)制與過程為足在旋前位受到外展或外旋應(yīng)力時，內(nèi)踝首先受到牽拉而造成內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂；而外踝受到相應(yīng)的外展或外旋應(yīng)力，造成腓骨不同高度的骨折，下脛腓聯(lián)合在外展、外旋應(yīng)力下完全分離，最終出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)完全脫位。在臨床工作中，由于患者受傷后的踝部畸形經(jīng)急救復(fù)位后，通過普通X線片難以明確診斷踝關(guān)節(jié)脫位、下脛腓前后韌帶損傷、脛腓骨骨間膜損傷程度，所以如發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝、下脛腓聯(lián)合、腓骨處腫脹和壓痛，應(yīng)警惕初始損傷可能為Dupuytren骨折。為避免漏診，對懷疑Dupuytren骨折者需攝小腿全長X線片，必要時攝踝穴位X線片和雙側(cè)應(yīng)力對照X線片，仔細(xì)觀察踝穴、腓骨及下脛腓聯(lián)合的變化。如內(nèi)踝增寬或骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，則必須考慮Dupuytren骨折[71]。而CT檢查有助于明確復(fù)雜的骨折，MRI對踝關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷具有重要意義。Dupuytren骨折極度不穩(wěn)定，只有通過切開復(fù)位內(nèi)固定才能獲得準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，除身體條件無法手術(shù)而行保守治療者外，其余均主張手術(shù)解剖復(fù)位踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。保守治療遵循早期復(fù)位+石膏固定，盡早逆損傷機(jī)制復(fù)位骨折，以防皮膚軟組織受骨塊擠壓而發(fā)生壞死，骨折復(fù)位后管型石膏固定，1周后更換石膏，3周內(nèi)復(fù)查X線片，防止骨折移位。手術(shù)治療原則與Pott骨折類似，遵循外踝-后踝-內(nèi)踝-下脛腓聯(lián)合的手術(shù)順序。需要強(qiáng)調(diào)的是，因為Dupuytren骨折不同于其他簡單的踝關(guān)節(jié)骨折，其下脛腓聯(lián)合損傷嚴(yán)重、完全分離，術(shù)中進(jìn)行骨折復(fù)位固定后必須檢查下脛腓的穩(wěn)定性，對仍存有不穩(wěn)定者需要固定下脛腓聯(lián)合。此外，應(yīng)根據(jù)患者的損傷情況，在術(shù)前與患者做好溝通，術(shù)后可適當(dāng)延長下脛腓聯(lián)合螺釘?shù)娜〕鰰r間。盡管下脛腓聯(lián)合螺釘在患者后期負(fù)重訓(xùn)練時可能發(fā)生斷裂或松動，但相比較而言，過早取出下脛腓螺釘所致的下脛腓聯(lián)合再度分離則更難處理。因此，主張在術(shù)后12~16周以后取出下脛腓螺釘。六、Logsplitter損傷Logsplitter損傷指以高能量垂直暴力為主、多種暴力復(fù)合所致的踝關(guān)節(jié)骨折，合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離，可合并腓骨骨折、內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)完全脫位，可伴有脛骨"天花板"骨折和（或）距骨骨折（圖7）。Logsplitter損傷的損傷過程，從形態(tài)上看類似于劈木機(jī)的工作過程，就如劈柴的楔子（距骨）將木柴（下脛腓聯(lián)合）劈開并嵌入其中，而導(dǎo)致木柴（下脛腓聯(lián)合）分離[74]。1990年，Molinari等[75]的個案報告描述過類似Logsplitter損傷，并闡述了可能的受傷機(jī)制。2014年，Bible等[74]首次使用"Logsplitter injury"來描述這種類型的踝關(guān)節(jié)骨折。這個命名生動形象且充滿趣味，但是也引發(fā)了一些關(guān)鍵詞檢索時的混亂，可能會與劈木機(jī)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷相互混淆[76]。圖7Logsplitter損傷示意圖，指以高能量垂直暴力為主、多種暴力復(fù)合所致的踝關(guān)節(jié)骨折，合并距骨向上楔入下脛腓聯(lián)合而導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離，可合并腓骨骨折、內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，踝關(guān)節(jié)完全脫位，可伴有脛骨"天花板"骨折和（或）距骨骨折，箭頭示暴力方向由于發(fā)生Logsplitter損傷時，距骨完全楔入下脛腓聯(lián)合并軸向移位，此時下脛腓聯(lián)合完全分離、踝關(guān)節(jié)完全脫位，可伴有腓骨骨折、內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂，所以從影像學(xué)上來看，有時難以直接與Dupuytren骨折相互區(qū)別。在臨床上，有時可根據(jù)二者暴力性質(zhì)加以區(qū)別。根據(jù)二者的定義，Logsplitter損傷強(qiáng)調(diào)垂直高能量暴力，而Dupuytren骨折則以旋轉(zhuǎn)暴力為主。Wang等[77]根據(jù)Logsplitter損傷的影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)后預(yù)后情況將其分為典型與非典型損傷。典型損傷：距骨完全嵌入下脛腓聯(lián)合，即距骨上關(guān)節(jié)面完全位于下脛腓關(guān)節(jié)之間，下脛腓聯(lián)合復(fù)合體完全分離移位，伴或不伴距骨及"天花板"骨折。非典型損傷：距骨部分嵌入下脛腓聯(lián)合，即距骨上關(guān)節(jié)面部分嵌入，下脛腓聯(lián)合不完全分離，踝穴增寬但關(guān)節(jié)面完整。當(dāng)垂直暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力作用于踝關(guān)節(jié)時，下脛腓聯(lián)合受距骨外側(cè)緣直接沖擊，一部分力被腓骨遠(yuǎn)端吸收，另一部分力垂直作用于踝關(guān)節(jié)穹隆，這一過程類似于踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外展型或旋前外旋型骨折，而高能力垂直暴力使整個距骨楔入下脛腓聯(lián)合，導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合分離，能量越高則嵌入越深，有時距骨外側(cè)緣撞擊脛骨外側(cè)穹窿，則可能產(chǎn)生距骨骨折或脛骨"天花板"骨折，由于這種損傷暴力能量極高，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍解剖關(guān)系發(fā)生錯亂，周圍軟組織損傷嚴(yán)重，常出現(xiàn)皮膚壞死或開放性骨折等，所以其治療難度高，臨床預(yù)后較差。Bible等[74]認(rèn)為典型損傷的長期隨訪結(jié)果（AOFAS評分）與pilon骨折相似。對于開放性損傷患者，均應(yīng)一期行清創(chuàng)+外固定支架固定，待創(chuàng)面愈合或無明確感染時再考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定+軟組織探查修復(fù)術(shù)。即使對于閉合的Logsplitter損傷患者，手法復(fù)位后仍需接受手術(shù)治療。這種高能量踝關(guān)節(jié)骨折，其處理原則類似于pilon骨折，手術(shù)時機(jī)的選擇對于預(yù)后至關(guān)重要。軟組織腫脹嚴(yán)重者應(yīng)避免在水腫期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，應(yīng)等待水皰消退、挫傷處上皮形成、術(shù)區(qū)皮膚皺褶出現(xiàn)后，再進(jìn)行手術(shù)治療。在Logsplitter損傷中，通?；颊叩拿劰情L度較為固定而腓骨骨折類型比較復(fù)雜。此外，47.8%的Logsplitter損傷還伴有"天花板"骨折[74]。因此，術(shù)中應(yīng)首先復(fù)位重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，恢復(fù)脛骨穹窿的完整性和平整度，然后再行腓骨骨折的處理[78]。腓骨骨折復(fù)位時應(yīng)特別注意避免出現(xiàn)腓骨短縮及旋轉(zhuǎn)移位。其余部位的損傷，根據(jù)具體受累范圍，分別處理距骨骨折、內(nèi)踝骨折、后踝骨折以及下脛腓聯(lián)合的損傷即可。七、Maisonneuve骨折法國醫(yī)生Maisonneuve是Dupuytren的學(xué)生，他在1840年首次提出外旋暴力導(dǎo)致了一種特殊類型的踝關(guān)節(jié)骨折，即Maisonneuve骨折[18,79]。Maisonneuve骨折約占踝部損傷的1%~11%[80]。其特點是腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷、骨間膜撕裂、內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂，常合并前距腓韌帶斷裂以及后踝骨折等[81,82,83,84]（圖8）。Maisonneuve骨折屬于踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型Ⅲ度或Ⅳ度損傷，Weber分型為C型。受傷機(jī)制多為足處于旋前位時受外旋應(yīng)力作用，首先致內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷，繼而發(fā)生下脛腓前韌帶及骨間韌帶斷裂，接著發(fā)生高于下脛腓聯(lián)合水平的腓骨骨折，最后可能出現(xiàn)下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折而致下脛腓完全分離，其腓骨的骨折多位于中上1/3水平[82,85]。Manyi等[86]通過術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)，所有Maisonneuve骨折均有骨間膜損傷，損傷范圍在小腿遠(yuǎn)端1/3以下水平，與高位腓骨骨折平面并不一致，平均損傷距離為79 mm。圖8Maisonneuve骨折示意圖，即腓骨近端1/3螺旋形骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷、骨間膜撕裂、內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂，常合并前距腓韌帶斷裂以及后踝骨折等由于Maisonneuve骨折較低的發(fā)病率和臨床特點，所以常被漏診，漏診率高達(dá)14.28%~44.4%[86]?；颊呔驮\時多以踝部疼痛為主訴，使得接診醫(yī)生只是注意到踝部異常，而忽視了高位腓骨骨折。這類患者通常有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、下脛腓聯(lián)合前方、腓骨上段的疼痛和壓痛，小腿擠壓試驗和外旋應(yīng)力試驗可以幫助診斷。檢查時應(yīng)攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、踝穴位和脛腓骨全長正、側(cè)位X線片，以明確有無腓骨近端骨折[86]。臨床上對于單純內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷而不合并外踝骨折，尤其同時存在下脛腓分離者，應(yīng)特別警惕Maisonneuve骨折。CT檢查可以看到X線片上不易發(fā)現(xiàn)的輕度下脛腓聯(lián)合分離，MRI對下脛腓韌帶、三角韌帶、骨間膜損傷的敏感性和特異性較高。Maisonneuve骨折同樣是一類極不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，需要手術(shù)治療以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保守治療常無效。石膏固定不能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、下脛腓聯(lián)合及骨間膜的損傷導(dǎo)致踝穴不穩(wěn)定，單獨修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)并不能控制下脛腓分離，因此常需要使用下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合。與所有的踝關(guān)節(jié)骨折一樣，Maisonneuve骨折的手術(shù)目的是解剖復(fù)位踝關(guān)節(jié)，恢復(fù)其穩(wěn)定性。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的處理方式，并無特殊。但需要指出的是，Maisonneuve骨折中腓骨骨折位置較高，有時高位腓骨骨折周圍可能存在重要的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)（特別是腓總神經(jīng)），為了避免術(shù)中損傷這些結(jié)構(gòu)，通常不采用直接切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式，而采用間接復(fù)位固定，即先臨時復(fù)位固定脛、腓骨遠(yuǎn)端，重建踝穴的解剖結(jié)構(gòu)，再復(fù)位腓骨。此時，需要特別注意糾正腓骨的短縮和旋轉(zhuǎn)畸形。如果腓骨良好復(fù)位且上脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則無需再固定高位腓骨骨折。術(shù)后通常亦適當(dāng)延長下脛腓螺釘?shù)娜〕鰰r間，以免下脛腓聯(lián)合再度分離。當(dāng)然，這需要術(shù)前與患者進(jìn)行良好的溝通。八、Bosworth骨折Bosworth骨折指踝關(guān)節(jié)骨折脫位，腓骨近端骨折片向脛骨后面移位并絞鎖（圖9），手法復(fù)位困難，屬于難復(fù)性骨折[18,87]。1947年，Bosworth[88]首先報告5例此類少見的踝關(guān)節(jié)骨折類型，且認(rèn)為其損傷機(jī)制是踝關(guān)節(jié)遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力時，造成下脛腓聯(lián)合破裂，腓骨向后內(nèi)移位，絞鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后面。實際上，1922年，Ashhurst和Bromer[2]還報道過另一種類似于Bosworth骨折的踝關(guān)節(jié)損傷，即整個腓骨向后移位，絞鎖于脛骨后方。在某些pilon骨折中亦可出現(xiàn)Bosworth骨折[89]。圖9Bosworth骨折指踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折脫位，腓骨近端骨折片絞鎖于脛骨后外側(cè)嵴而難以復(fù)位Bosworth骨折屬于踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型損傷，旋轉(zhuǎn)暴力首先從下脛腓前韌帶發(fā)起導(dǎo)致下脛腓前韌帶斷裂，繼而腓骨遠(yuǎn)端螺旋斜行骨折（骨折線呈前下至后上），腓骨近端骨折片絞鎖于脛骨后外側(cè)嵴，隨后下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折，最后出現(xiàn)內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷[87,89]。Bosworth骨折可分為典型與非典型骨折。典型Bosworth骨折指足的旋后外旋型損傷，外踝骨折線在下脛腓聯(lián)合附近。非典型Bosworth骨折指骨折線在腓骨上1/3段，腓骨后脫位時導(dǎo)致骨間膜廣泛撕裂，此時腓骨的遠(yuǎn)端骨折片絞鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后面[90]。對于Bosworth骨折，普通踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片表現(xiàn)比較隱匿，易與普通的踝關(guān)節(jié)骨折脫位混淆，造成漏診、誤診，從而延誤治療。其典型表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片示踝關(guān)節(jié)呈后脫位，腓骨遠(yuǎn)端骨折，近端骨折塊向后內(nèi)側(cè)移位，絞鎖于脛骨后外側(cè)嵴。CT檢查可以更全面了解腓骨絞鎖于脛骨后方的位置、程度及骨折線走行，同時可了解其他微小骨折、后踝骨折與下脛腓聯(lián)合的關(guān)系。Bosworth骨折患者軟組織損傷程度較普通踝關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重，踝關(guān)節(jié)脫位，可合并外旋畸形，脛骨遠(yuǎn)端前移頂壓軟組織，嚴(yán)重情況下可出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。新鮮骨折可以嘗試手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，則切忌反復(fù)復(fù)位，否則易導(dǎo)致骨筋膜室綜合征[91]。Hoblitzell等[92]認(rèn)為對于Bosworth骨折脫位，由于腓骨近端骨折塊的結(jié)構(gòu)消失，很難將其從脛骨后側(cè)拉回前側(cè)，所以牽引閉合復(fù)位成功率低，需要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。復(fù)位失敗后應(yīng)盡量在6~8 h手術(shù)。九、Cotton骨折Cotton骨折是以脛骨后唇骨折為特征，同時伴有內(nèi)踝、外踝骨折，距骨向后脫位的一類嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)損傷，實際即為三踝骨折的舊稱。美國醫(yī)生Cotton[93]于1910年首次報到了此類骨折的損傷機(jī)制及治療方式，故而得名。Cotton骨折多數(shù)在踝關(guān)節(jié)遭受外旋或外展暴力時發(fā)生，導(dǎo)致內(nèi)踝、外踝、后踝骨折，可能損害踝關(guān)節(jié)負(fù)重面，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定與踝穴正常結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重影響[94,95]。目前，治療Cotton骨折依然遵循解剖復(fù)位、重建穩(wěn)定的原則。因Conton骨折多為骨和韌帶的聯(lián)合損傷，損傷機(jī)制較為復(fù)雜，保守治療很難做到精確復(fù)位、可靠固定、韌帶修復(fù)、早期鍛煉等，導(dǎo)致創(chuàng)傷后遺癥的機(jī)會較大；而切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)能更好地保證骨折復(fù)位的準(zhǔn)確性，固定也更加牢靠，并能有效而及時修復(fù)韌帶損傷，及早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)中一般先恢復(fù)腓骨長度，隨后固定后踝，接著修復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，最后判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性以決定是否固定下脛腓聯(lián)合。一般情況下，腓骨骨折水平越高，下脛腓韌帶損傷越嚴(yán)重，踝穴失效的危險性越大[59]，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性越大。因此，腓骨的重建非常必要，先對外踝予以復(fù)位和內(nèi)固定，再整復(fù)后踝、內(nèi)踝，同時修復(fù)損傷的韌帶?？傊瑢膊〉拿灤┯谡麄€醫(yī)學(xué)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)骨折的特殊命名和分型是漫長歷史中諸多先賢在這一領(lǐng)域留下的認(rèn)知足跡，它既是分析致傷機(jī)制、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后的科學(xué)、簡單、實用的方法，又是臨床醫(yī)生之間交流治療方案、總結(jié)臨床經(jīng)驗的專業(yè)語言及重要理論基礎(chǔ)。特殊命名的踝關(guān)節(jié)骨折定義見表3。與踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型相比，我們發(fā)現(xiàn)這些特殊命名骨折的描述均略顯簡單，有的命名只是簡要描述骨折的影像學(xué)特點，有的命名并未對骨折的致傷機(jī)制進(jìn)行闡述，有的命名甚至與最初的描述大相徑庭，且各命名之間存在相互交叉，無法對臨床實踐作出有效指導(dǎo)。隨著踝關(guān)節(jié)骨折系統(tǒng)分類的出現(xiàn)和不斷完善，尤其是Lauge-Hansen分型的提出，已可用于解釋很多特殊命名的踝關(guān)節(jié)骨折，并幫助分析踝關(guān)節(jié)骨折的致傷機(jī)制、確定損傷部位和指導(dǎo)臨床治療。大多數(shù)的踝關(guān)節(jié)骨折特殊命名雖已無多大實際用處，但其仍然廣泛存在于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、教科書，甚至大眾傳媒中，使我們對這些特殊命名的存在無法回避。雖然部分學(xué)者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)特殊骨折命名的使用存在不準(zhǔn)確和歧義的現(xiàn)象，甚至有的骨折名稱的含義與最初的描述存在巨大差異，并據(jù)此建議放棄對踝關(guān)節(jié)特殊命名的繼續(xù)使用[14,18]。與特殊命名有關(guān)的歷史和重要人物對大家來說可能很陌生，但通過這篇文章，希望能糾正特殊骨折名稱使用中的常見錯誤，為各種特殊命名骨折提供一個準(zhǔn)確的定義及其部分影像學(xué)特點。同時為讀者提供一些與特殊命名骨折相關(guān)的人與事，謹(jǐn)以保存骨科的發(fā)展歷史和緬懷對骨科發(fā)展作出貢獻(xiàn)的先賢們。參考文獻(xiàn)（略）

2018骨關(guān)節(jié)炎診療指南（最新版）自2017年6月開始，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組和《中華骨科雜志》編輯部組織國內(nèi)關(guān)節(jié)領(lǐng)域相關(guān)專家，根據(jù)近年OA藥物及手術(shù)治療的最新進(jìn)展，參考國內(nèi)外OA診療指南，遵循科學(xué)性、實用性和先進(jìn)性原則對原指南進(jìn)行了更新，于2018年發(fā)布了最新版的診療指南?。ㄒ唬┒x骨關(guān)節(jié)炎（OA） 指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、 潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行 性疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎 癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì) 增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性：原發(fā)性O(shè)A：多發(fā)生于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳 和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A：可發(fā)生于青 壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。（二）流行病學(xué)OA好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，65歲以上的人群50%以上為OA患者。累及部位包括膝、髖、踝、手和脊柱(頸椎、腰椎)等關(guān)節(jié)，來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究結(jié)果顯示：我國膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A（膝關(guān)節(jié)Kellgren & Lawrence評分≥2分，同時存在膝關(guān)節(jié)疼痛）的患病率為8.1%；女性高于男性；呈現(xiàn)明顯的地域差異，即西南地區(qū)(13.7%)和西北地區(qū)(10.8%)最高，華北地區(qū)(5.4%)和東部沿海地區(qū)(5.5%)相對較低。從區(qū)域特征來看，農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性0A患病率高于城市地區(qū)。在城市人口中，手部關(guān)節(jié)OA的患病率為3%(男性)和5.8%(女性；髖關(guān)節(jié)影像學(xué)OA（采用Croft等的標(biāo)準(zhǔn)，即雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片上存在以下影像學(xué)征象中的任意一條：關(guān)節(jié)間隙最窄處≤1.5mm；≥2分的骨贅，及上外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄≥2分或上內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)同隙狹窄≥3分；其他≥3分的OA影像學(xué)征象）的患病率為1.1%（男性）和0.9%（女性），農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)0A患病率為0.59%。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，OA的發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢。OA可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形與活動功能障礙，進(jìn)而增加心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。尤其是癥狀性膝關(guān)節(jié)OA，研究認(rèn)為可導(dǎo)致全因死亡率增加近1倍。導(dǎo)致OA發(fā)病的相關(guān)因素較多，女性、肥胖和關(guān)節(jié)損傷與膝關(guān)節(jié)OA發(fā)病有關(guān)；年齡、性別及某些特殊職業(yè)是手部OA發(fā)病的危險因素；年齡、性別是髖關(guān)節(jié)OA發(fā)病的相關(guān)因素。髖、膝關(guān)節(jié)0A的發(fā)病率均隨年齡增加而增高，且女性發(fā)病率高于男性。（三）臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)疼痛及壓痛：關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是OA最為常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為36.8%～60.7%；疼痛在各個關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，其中以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最為常見；初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動后加重；疼痛常與天氣變化有關(guān)，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛；OA晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛；關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤其明顯。2.關(guān)節(jié)活動受限：常見于髖、膝關(guān)節(jié)；晨起時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動后可緩解；關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過30 min；患者在疾病中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動受限加重，最終導(dǎo)致殘疾。3.關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)0A最為常見且明顯；可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)；膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液也可以造成關(guān)節(jié)腫大。4.骨摩擦音(感)：常見于膝關(guān)節(jié)OA；由于關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面不平整，活動時可以出現(xiàn)骨摩擦音(感)。5.肌肉萎縮：常見于膝關(guān)節(jié)OA；關(guān)節(jié)疼痛和活動能力下降可以導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)無力。（四）相關(guān)檢查1.X線檢查：為OA明確臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。是首選的影像學(xué)檢查。在X線片上OA的三大典型表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。部分患者可有不同程度的關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，甚至關(guān)節(jié)變形。2.MRI檢查：多表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及腘窩囊腫。MRI對于臨床診斷早期OA有一定價值，目前多用于OA的鑒別診斷或臨床研究。3.CT檢查：常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等，多用于OA的鑒別診斷。4.實驗室檢查：骨關(guān)節(jié)炎患者血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍內(nèi)。若患者同時有滑膜炎癥，可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)輕度增高。繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)與原發(fā)病相關(guān)的實驗室檢查異常。5.診斷要點：OA診斷需根據(jù)患者病史、癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實驗室檢查做出臨床診斷，具體可參照圖1：此外，本指南提出了髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)以供參考下表：本指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照了美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)部分骨科專家討論確定。(五)臨床分期目前，對OA的臨床分期有多種方法，包括根據(jù)臨床特點的四級分期、根據(jù)X線改變的Kellgren&Lawrence分級(表4)和根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的Outbridge分級(表5)。但是上述各類分級方法對于患者的臨床治療并無明確的指導(dǎo)意義，絕大部分被用于臨床研究。<section data-width="100%" style="margin: 0px; padding: 15px 20px 14px; max-width: 100%; box-sizing: border-box; word-wrap: break-word !important; width: 74px; vertical-align: top; background-image: url(" wx_fmt="gif");" background-position:="" background-repeat:="" background-size:="" background-attachment:="" display:="">治療（一）OA的治療目的緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。（二）OA的總體治療原則依據(jù)患者年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個體化治療(圖)。（OA 階梯化治療示意圖）(三)基礎(chǔ)治療對病變程度不重、癥狀較輕的OA患者是首選的治療方式。強(qiáng)調(diào)改變生活及工作方式的重要性，使患者樹立正確的治療目標(biāo)，減輕疼痛、改善和維持關(guān)節(jié)功能，延緩疾病進(jìn)展。A.健康教育：醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)通過口頭或書面形式進(jìn)行OA的知識宣教并幫助患者建立長期檢測及評估機(jī)制，根據(jù)每日活動情況，建議患者改變不良的生活及工作習(xí)慣、避免長時間跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)疼痛。B.運動治療：在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇正確的運動方式，制定個體化的運動方案，從而達(dá)到減輕疼痛，改善和維持關(guān)節(jié)功能，保持關(guān)節(jié)活動度，延緩疾病進(jìn)程的目的：低強(qiáng)度有氧運動：采用正確合理的有氧運動方式可以改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛。應(yīng)依據(jù)患者發(fā)病部位及程度，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇。關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練：加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，既可改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又可促進(jìn)局部血液循環(huán)，但應(yīng)注重關(guān)節(jié)活動度及平衡(本體感覺)的鍛煉。由醫(yī)生依據(jù)患者自身情況及病變程度指導(dǎo)并制定個體化的訓(xùn)練方案，常用方法：股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練；臀部肌肉訓(xùn)練；靜蹲訓(xùn)練；抗阻力訓(xùn)練。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：主要指膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重位的屈伸活動，以保持關(guān)節(jié)最大活動度。常用方法包括：①關(guān)節(jié)被動活動；②牽拉；③關(guān)節(jié)助力運動和主動運動。C.物理治療：主要是通過促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度的目的。常用方法包括水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸的使用尚存一定爭議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。D.行動輔助：通過減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來減輕疼痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異，患者必要時應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等，也可選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具輔助行走，但對改變負(fù)重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭議，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。(四)藥物治療應(yīng)根據(jù)OA患者病變的部位及病變程度，內(nèi)外結(jié)合，進(jìn)行個體化、階梯化的藥物治療。1.非甾體類抗炎藥物（nonsteroidal antiinflam-matory drugs,NSAIDs類）：是OA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。（1）局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑（樂松貼）等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。（2）全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。用藥原則：①用藥前進(jìn)行危險因素評估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險；②根據(jù)患者個體情況，劑量個體化；③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；④用藥3個月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實驗室檢査。（非甾體類抗炎藥物治療危險因素評估）注意事項：口服NSAIDs類藥物的療效與不良反應(yīng)對于不同患者并不完全相同，應(yīng)參閱藥物說明書并評估服用NSAIDs類藥物的風(fēng)險，包括上消化道、腦、腎、心血管疾病風(fēng)險后選擇性用藥(表6)。如果患者上消化道不良反應(yīng)的危險性較高，可使用選擇性COX-2抑制劑，如使用非選擇性NSAIDs類藥物，應(yīng)同時加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。如果患者心血管疾病危險性較高，應(yīng)慎用NSAIDs類藥物(包括非選擇性和選擇性COX-2抑制劑)，同時口服兩種不同的NSAIDs類藥物不但不會增加療效，反而會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。2.鎮(zhèn)痛藥物：對NSAIDs類藥物治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強(qiáng)調(diào)的是，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對較高，建議謹(jǐn)慎采用。3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但該方法是侵人性治療，可能會增加感染的風(fēng)險，必須嚴(yán)格無菌操作及規(guī)范操作。(1)糖皮質(zhì)激素：起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過2～3次，注射間隔時間不應(yīng)短于3～6個月。(2)玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭議，建議根據(jù)患者個體情況應(yīng)用。(3)生長因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生，但目前對于其作用機(jī)制及長期療效尚需進(jìn)一步研究。臨床上對有癥狀的OA患者可選擇性使用。4.緩解OA癥狀的慢作用藥物（symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOAs）：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認(rèn)為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展的作用，但也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。目前，該類藥物對OA的臨床療效均尚存爭議，對有癥狀的OA患者可選擇性使用。5.抗焦慮藥物：可應(yīng)用于長期持續(xù)疼痛的OA患者，尤其是對NSAIDs類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，但應(yīng)用時需注意藥物不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。目前，尚需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪研究證明其在OA治療中的作用，建議在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用。6.中成藥：包括含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。目前，有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩OA的疾病進(jìn)程、改善關(guān)節(jié)功能，但對于其作用機(jī)制和長期療效尚需高級別的研究證據(jù)。(五)手術(shù)治療OA的外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于非手術(shù)治療無效、影響正常生活的患者，手術(shù)的目的是減輕或消除患者疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能和矯正畸形。1.關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)采用組織工程及外科手段修復(fù)關(guān)節(jié)表面損傷的透明軟骨，主要適用于年輕、活動量大、單處小面積負(fù)重區(qū)軟骨缺損，對退行性關(guān)節(jié)炎的老年患者、多處損傷、激素引起壞死等效果較差。包括自體骨軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植和微骨折等技術(shù)。2.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)關(guān)節(jié)鏡兼具診斷和治療的作用，對伴有機(jī)械癥狀的膝關(guān)節(jié)OA治療效果較好，如存在游離體、半月板撕裂移位、骸骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等，通過關(guān)節(jié)鏡下摘除游離體、清理半月板碎片及增生的滑膜等，能減輕部分中期OA患者癥狀，但有研究認(rèn)為其遠(yuǎn)期療效與保守治療相當(dāng)。對伴有機(jī)械癥狀但關(guān)節(jié)間隙狹窄較明顯的患者，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的益處可能有限。3.截骨術(shù)截骨術(shù)多用于膝關(guān)節(jié)OA，能最大限度地保留關(guān)節(jié)，通過改變力線來改變關(guān)節(jié)的接觸面。適合青中年活動量大、力線不佳的單間室病變，膝關(guān)節(jié)屈曲超過90度、無固定屈曲攣縮畸形、無關(guān)節(jié)不穩(wěn)及半脫位、無下肢動靜脈嚴(yán)重病變的患者。膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)包括：①脛骨近端截骨術(shù)，多用于合并股脛關(guān)節(jié)內(nèi)翻較輕，脛骨平臺塌陷﹤0.5 cm，髕股關(guān)節(jié)基本正常的患者，截骨后易愈合，患者術(shù)后主觀和客觀臨床結(jié)果評分均明顯改善。②股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，主要用于矯正膝外翻畸形合并膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室OA的患者。適用于股脛外翻較輕，關(guān)節(jié)線傾斜不重，脛骨外側(cè)平臺塌陷﹤0.5 cm。③腓骨近端鎖骨術(shù)：近年來新興起的技術(shù)，術(shù)后近期能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，適用于內(nèi)翻角＜100°的內(nèi)側(cè)間室退行性O(shè)A患者，短期隨訪KSS、VAS評分等均有大幅改善，遠(yuǎn)期療效有待高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。選擇開放鎖骨與閉合械骨要根據(jù)肢體長度、韌帶肌腱止點是否受干擾、骨折是否愈合等因素進(jìn)行個體化選擇。4.關(guān)節(jié)融合術(shù)實施關(guān)節(jié)融合術(shù)后會造成關(guān)節(jié)功能障礙，現(xiàn)已不作為大關(guān)節(jié)OA的常規(guī)治療手段。但對于嚴(yán)重的慢性踝關(guān)節(jié)、指或趾間關(guān)節(jié)OA且非手術(shù)治療無效者，融合術(shù)成功率高。5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換是終末期OA成熟且有效的治療方法，應(yīng)用日益廣泛。A.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于大多數(shù)非手術(shù)治療無效的終末期腕關(guān)節(jié)OA。②表面置換術(shù)，主要適用于年輕的OA患者，女性患者后平均10年翻修率達(dá)6%～17%，男性達(dá)2%～7%，且存在血清金屬離子增高、假瘤等并發(fā)癥。目前臨床應(yīng)用較少，對育齡女性、骨質(zhì)疏松或腎功能不全者更應(yīng)慎用。髖關(guān)節(jié)骨水泥型假體與非骨水泥型假體的選擇：骨水泥型假體短期內(nèi)可獲得更優(yōu)秀的穩(wěn)定性，但從長期來看，尤其對于年輕或活動量大的患者，骨水泥型假體會帶來更高的并發(fā)癥及松動率，對于70歲以下患者，骨水泥型假體翻修率是非骨水泥型假體的1～2倍，松動率為2～4倍；而70歲以上患者翻修率相似。55-64歲患者非骨水泥型假體15年生存率為80%，高于骨水泥型假體(71%)。65～74歲患者非骨水泥型假體15年生存率為94%，高于骨水泥型假體(85%)。75歲以上患者10年生存率均高于90%且無明顯差異。對于翻修手術(shù)，兩種假體翻修后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯區(qū)別。B.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：①全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)多間室OA，尤其伴有各種畸形時其遠(yuǎn)期療效確切，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后15年生存率為88%～89%。②單髁置換術(shù)，適用于力線改變5°～10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過15°的膝關(guān)節(jié)單間室OA患者。單髁置換術(shù)后15年假體生存率為68%一71%。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)與單髁置換術(shù)后KOS-ADIS、HAAS評分等的短期隨訪結(jié)果相似，且均較截骨術(shù)有更好的運動和生存率優(yōu)勢。③髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，主要適用于單純髕股關(guān)節(jié)OA患者。C.肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：①反肩置換術(shù)，適用于肩袖撕裂損傷的肩關(guān)節(jié)退變患者、骨不愈合或內(nèi)植物感染后的翻修、腫瘤切除后的重建10年假體生存率達(dá)93%。②全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于關(guān)節(jié)盂病變嚴(yán)重、關(guān)節(jié)盂骨量足夠、肩袖完整且功能良好的患者，術(shù)后5年臨床滿意率為92%～95%。③半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，適用于病變僅累及肱骨頭或盂肱關(guān)節(jié)炎合并肩袖損傷的高齡患者，長期臨床滿意率較低，15年以上的臨床滿意率僅25%。全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)與半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中期隨訪在活動度方面無明顯差異，但全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛改善更明顯，運動功能更佳。D.肘關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、非手術(shù)治療無效、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵直的患者闃但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，10年假體生存率為69%～94%。E.踝關(guān)節(jié)置換術(shù)：能有效解除疼痛、保留踝關(guān)節(jié)活動功能，與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)一樣，均為治療終末期踝關(guān)節(jié)OA的有效方法，相對于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床功能更優(yōu)異。術(shù)后AOFAS踝與后足評分、Kofoed評分、VAS評分均較術(shù)前有較大幅度地改善。

記者匡奕君宗璇特約記者范智勇通訊員張世琳杜川人體上頸椎位置特殊，屬顱頸交界區(qū)，是連接生命中樞的要塞，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有豐富的血管和中樞神經(jīng)從中穿過。該區(qū)域疾病的外科治療，一直是脊柱外科的難點，被視為“手術(shù)禁區(qū)”。許多患者由于得不到有效治療，而逐漸發(fā)展到肢體癱瘓甚至死亡，給社會和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。荊州市第一人民醫(yī)院脊柱外科專家醫(yī)療團(tuán)隊勇闖生命禁區(qū)，不斷挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)極限。近年來，通過不懈學(xué)習(xí)探索，引進(jìn)脊柱外科發(fā)展前沿先進(jìn)技術(shù)，不斷升級設(shè)備，荊州一醫(yī)脊柱外科實現(xiàn)了常態(tài)化開展復(fù)雜上頸椎手術(shù)，手術(shù)效果令人滿意。常態(tài)化開展上頸椎前后路高難度手術(shù)上頸椎主要指顱底枕骨髁、寰椎（第一頸椎）、樞椎區(qū)域（第二頸椎）。寰椎又叫第一頸椎，該區(qū)域是先天性畸形的高發(fā)區(qū)，也很容易發(fā)生創(chuàng)傷性環(huán)枕關(guān)節(jié)、環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位及環(huán)樞椎骨折。在許多頸椎創(chuàng)傷中，寰椎、樞椎受傷幾乎占到了一半?！巴鈧?、不正確的推拿按摩都容易造成上頸椎的骨折或脫位?！绷_鋼主任醫(yī)師介紹，以前由于手術(shù)風(fēng)險大、難度高，往往采取保守治療，患者需要長期臥床或采取頭頸胸石膏固定的方法，痛苦較多，且愈合率低?！坝捎谌狈τ行У呐R床復(fù)位和內(nèi)固定技術(shù)，許多嚴(yán)重寰樞椎脫位病人只能在絕望中無助地等待高位截癱和死亡?！苯陙恚G州一醫(yī)脊柱外科成功開展“枕頸后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)及環(huán)樞椎前后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，使得外科手術(shù)的“禁區(qū)”成為傳說，讓許多危重患者重新挺直了生命的脊梁。今年7月下旬，40歲的公安患者鄒先生，因外傷導(dǎo)致頸部劇烈疼痛，頭部不能活動，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被確診為寰椎骨折，需要進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院受到技術(shù)及設(shè)備條件限制無法開展手術(shù)，只能建議轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院進(jìn)行治療。于是，鄒先生來到荊州一醫(yī)就診。頸椎三維ct及磁共振顯示，患者寰椎前后弓骨折并寰樞椎脫位。羅鋼表示，該部位骨折未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，造成不愈合率為40%至70%，同時存在寰樞椎不穩(wěn)定，一旦發(fā)生移位，就可能導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)的急性或慢性損傷，引起嚴(yán)重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。經(jīng)過病情討論，專家們認(rèn)為應(yīng)該為患者施行“寰樞椎后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)”治療，以減少骨折的不愈合率及防止因環(huán)樞椎失穩(wěn)而導(dǎo)致的脊柱損傷和對生命的威脅，增加頸部的穩(wěn)定性，可使患者早下床活動。寰椎后路內(nèi)固定術(shù)是骨科領(lǐng)域難度級別最高的手術(shù)，是公認(rèn)的脊柱后路標(biāo)志性手術(shù)。手術(shù)到底難在哪里？羅鋼介紹說，此項技術(shù)需要針對每個病人的個體差異進(jìn)行術(shù)前分析和方案預(yù)定，同時，極度考驗手術(shù)醫(yī)生對上頸椎生理解剖的熟悉程度、經(jīng)驗與手感。手術(shù)中，固定螺釘、進(jìn)釘要求也極其苛刻。螺釘要打進(jìn)患者寰椎椎體側(cè)塊3.5mm左右的進(jìn)釘孔，在開啟“生命密碼”的3.5mm通道內(nèi)，正確的位置僅僅就是螺釘?shù)摹叭萆碇帯?。此外，進(jìn)釘入口選擇、角度與方向要與發(fā)射導(dǎo)彈一樣精準(zhǔn)，不能有毫厘之差。稍有不慎，便可能傷及脊髓，神經(jīng)及椎動脈，極易引起高位截癱、呼吸肌麻痹致呼吸衰竭、椎動脈大出血等無法挽回的后果。經(jīng)過認(rèn)真、慎密的術(shù)前準(zhǔn)備，在羅鋼帶領(lǐng)下，在先進(jìn)的“c”形臂x線機(jī)及ct導(dǎo)航設(shè)備的支持下，經(jīng)過緊張的2小時，成功地為該患者實施了手術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，第三天已可以下地活動。兩周后，鄒先生終于自信地走出了醫(yī)院：“我現(xiàn)在手腳行動自如，是荊州一醫(yī)的醫(yī)生給了我生的勇氣和信心，我們一家人萬分感恩。謝謝！”多學(xué)科協(xié)作清除頸椎腫瘤兩個月前，白女士開始感覺到頸椎有一點點的疼痛，以為頸椎病找上門來了，她并沒有在意。孰料，半個月過后，病情不但沒有減輕，反而越來越重，甚至還出現(xiàn)了一些四肢麻木、乏力的狀況。這下，白女士才意識到不對勁，便立刻前往荊州一醫(yī)檢查。脊柱外科副主任醫(yī)師彭松明診斷她為“頸1至2節(jié)椎管內(nèi)腫瘤”。由于瘤體壓迫頸脊髓，患者開始出現(xiàn)四肢麻木等癥狀，繼續(xù)發(fā)展下去，隨時都有可能出現(xiàn)高位截癱。