嬰幼兒血管瘤的硬化劑注射治療 Sclerotherapy for infantile hemangioma: a overview 嬰幼兒血管瘤 (infantile hemangioma，IH)俗稱草莓狀血管瘤，是最常見的嬰幼兒良性腫瘤，發(fā)病率文獻報道不一，一般認為約 8%～10％[1]，女性發(fā)病率高于男性，比例為 3～5:1[2]。好發(fā)于頭面、四肢等體表部位，頭頸部占60%以上，亦有不少見于黏膜、肌肉、骨骼，甚至顱內(nèi)等特殊部位[3]。約 80%的血管瘤為單發(fā)病灶，20%發(fā)展為多發(fā)病灶。出生時不存在或瘤體極小，往往在出生 2周至1個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)。開始的6個月中，增長非常迅速，此后增長速度有所減慢，1歲后開始消退。至5歲左右，約 50%的嬰幼兒血管瘤消退完成；7歲時約 70%消退完成，半數(shù)消退完全、不留痕跡，但其他病例可殘留不同程度的皮膚瘢痕、纖維脂肪組織或局部毛細血管擴張[4-5]。Over 60% of infantile haemangiomas occur on the head and neck area. They grow to 80% of maximum size in the first three months and most stop growing at about 12 months. However, they may keep growing for up to 18 months. 組織學上，血管瘤由快速增殖的血管內(nèi)皮細胞組成，根據(jù)其分子標志、生長特點及患者年齡，臨床上通常分為3期，即快速增殖期(0~1 歲)、消退期（1～5 歲）和消退完成期（5～10 歲）[6]。增殖性血管瘤一般是出生后1個月左右被發(fā)現(xiàn)，然后數(shù)月內(nèi)快速生長。開始多表現(xiàn)為蚊咬狀紅點或針尖樣紅點，迅速生長擴大后呈鮮紅似草莓狀，進入消退期后顏色變成紫色，充血不明顯。大多數(shù)血管瘤在經(jīng)過一個始發(fā)的快速增殖期后，內(nèi)皮細胞增殖速度減慢，腫瘤內(nèi)細胞成分減少，并逐漸被脂肪組織所取代。血管瘤多數(shù)會自行消退，但何時開始消退，尚無有效的非創(chuàng)傷性檢測手段；另外其增生迅速，且持續(xù)性發(fā)展，嚴重者損毀面貌，引起瘤體所在部位的功能障礙；且消退是一個相當緩慢的過程，在消退完成期仍有部分病例會遺留永久改變，包括血管擴張、皮膚萎縮、皺折、下垂、纖維脂肪殘留及瘢痕等。在早期快速增殖期若能有效地控制瘤體的發(fā)展，促其早日消退，且不會留下明顯的畸形，這樣會減輕患兒父母的心理壓力，較之等待觀察易為患兒父母所接受。所以，對于增殖性血管瘤，必須早期干預治療。隨著人們對生存質(zhì)量要求的提高,增殖性血管瘤的治療已經(jīng)逐漸從傳統(tǒng)的單純治療模式向治療兼美容模式轉(zhuǎn)變。目前，血管瘤的治療方法有多種，歸納起來有藥物治療、激光治療和手術治療，以藥物治療為首選。局部用藥可以減少全身服藥的副作用，尤其適用于較小的局灶性病灶，臨床應用較多的藥物有糖皮質(zhì)激素、平陽霉素、硬化劑等，其中以糖皮質(zhì)激素和平陽霉素的報道較多。盡量減少血管瘤對患兒的損傷尤其是面部及關鍵部位的損傷，是治療血管瘤的一個重要原則。硬化劑注射治療（sclerotherapy）以其安全、微創(chuàng)、價廉等優(yōu)勢，已成為血管瘤治療的重要組成部分，但不適合作為首選治療。其適應證為：①口服普萘洛爾或配合其他治療至1歲以后，血管瘤仍未完全消退者；②就診時年齡較大，錯過口服藥物的最佳時機；③消退期殘存的血管瘤病變（used for residual IH causing disfigurement and functional impairment）。Sclerotherapy is a medical procedure used to treat blood vessels or blood vessel malformations (vascular malformations) and also those of the lymphatic system. A medicine (generally a solution) is injected into the vessels, which makes them shrink. It is used for children and young adults with vascular or lymphatic malformations. It can also be used for treatment of infantile hemangiomas. Long-term observation has confirmed that by injection of sclerosing agent the phase of aggressive growth is blocked immediately and the natural regression process is accelerated. Even weeks or months after a seemingly incomplete sclerosis, an optimal treatment outcome can be expected; therefore, periodic controls are mandatory. sclerotherapy of IH is a simple, time-saving, relatively harmless, yet effective method that puts little stress on the patient and can be performed in outpatient settings (on an outpatient basis) in most cases without general anesthesia. No complex technique is needed and consequently it is quite inexpensive. In problematic hemangiomas with mainly subcutaneous extensions, scleotherapy is often superior to other kinds of therapy. A further advantage is that it can be repeated whenever necessary and combined with other treatments. In selected cases, surgery will be easy and simplified after sclerotherapy. Disadvantages are the pain of injection, local swelling, psychological strain, infection, nerve disturbance, unaesthetic scar formations, general or allergic reaction, and potential necrosis due to inappropriate injection. If the procedure of injection is followed precisely, complications can be avoided in the majority of patients.硬化劑注射治療的機制是促進血液中的蛋白質(zhì)凝固，使血小板黏附形成血栓，導致血管閉塞（The sclerosant disrupts cell membranes, causing thrombosis, obliteration of vascular lumina and irreversible damage to the vascular endothelium）。常用的硬化劑（sclerosing agents）有平陽霉素、聚桂醇、5%魚肝油酸鈉、5%乙醇胺油磷酯、33%高滲氯化鈉、50%葡萄糖、20%水楊酸鈉、50%奎寧烏拉坦、尿素、沸水、無水乙醇、消痔靈液、十四烷基硫酸鈉等，臨床上以平陽霉素、聚桂醇應用最多。傳統(tǒng)的硬化劑魚肝油酸鈉因治療并發(fā)癥較多，藥物毒性大，注射時疼痛明顯，易引發(fā)皮膚壞死，臨床上已很少使用。 1．平陽霉素平陽霉素(pingyangmycin，PYM) 是由平陽鏈霉菌(Stieplomyces pingyangensisn，S.P)產(chǎn)生的博萊霉素類抗腫瘤抗生素，主要成分為博來霉素A5。藥理學研究認為，平陽霉素在體內(nèi)能夠促進Fe（2+）氧化成Fe（3+），同時產(chǎn)生OH-，與DNA結(jié)合，引起DNA單鏈斷裂，阻止DNA復制，干擾細胞的分裂、增殖。這種作用屬于細胞毒作用。平陽霉素使組織纖維化的副作用，是其治療血管瘤的機制之一。有研究表明，平陽霉素是一種血管形成抑制劑，通過抑制血管形成而達到治療作用。 臨床上采用平陽霉素注射治療血管瘤時，一般與利多卡因和地塞米松一起瘤內(nèi)注射。平陽霉素具有切斷瘤體 DNA 鏈及抑制細胞合成DNA 的作用，注射于血管瘤瘤體內(nèi)，能夠使血管內(nèi)皮細胞生長受到抑制。地塞米松對增殖期血管瘤產(chǎn)生抗同化作用，還能預防過敏反應及發(fā)熱，降低術后腫脹程度。利多卡因?qū)儆诰致樗幬铮瑪U散性及穿透性強，能夠減輕注射時的疼痛[7]。 注射方法：平陽霉素注射治療嬰幼兒血管瘤的濃度為1～1.6mg/mL(平陽霉素8mg+2%利多卡因1～3mL+3～4mL注射用水+1mL地塞米松)，劑量為1 mg/cm2或按0.2mg/kg計算，每次用藥量一般不超過8mg。病變范圍大時，間隔3～4周(視腫脹消退程度)重復注射，注射次數(shù)應盡量少，注射總量一般不超過40mg，以病變得到控制并逐漸消退即可，切勿一味追求病變近期完全消失。注射時，從瘤體周邊進針，向瘤內(nèi)注射藥液至瘤體表面腫脹、稍變白為度。位于眼瞼、唇紅及會陰等表淺的病變，每次注射藥量應較其他部位相應減少。病變面積較大或多發(fā)者，可采取分次注藥治療，一般先外周后中央，以防治療期間病變向周圍進一步擴展[8]。重復注射次數(shù)一般以不超過5次為宜。 平陽霉素的主要不良反應為發(fā)熱、局部破潰、胃腸道反應、過敏反應、肺毒性反應、肺纖維化、影響組織生長發(fā)育等。使用平陽霉素160 mg以上，可使肺纖維化，且多發(fā)于老年患者。如不過量使用，上述副作用均為暫時性、可逆性，對機體不會產(chǎn)生長期不良影響。 2．聚桂醇聚桂醇（polidocanol，lauromacrogol，又名 1%乙氧硬化醇、聚多卡醇）為聚氧乙烯月桂醇類化合物，國產(chǎn)聚桂醇成分與聚乙二醇單十二醚相同，其在歐洲、北美和澳大利亞已應用多年，美國食品藥品管理局也于2010 年批準其治療較小的脈管疾病 ( 每次注射極量 6 mL)[9]。 聚桂醇最初被用作局部麻醉藥，后來發(fā)現(xiàn)注射聚桂醇在產(chǎn)生局部麻醉作用的同時，有導致血管閉塞的副作用，因此被逐漸廣泛用于治療食管靜脈曲張出血和靜脈曲張。在靜脈血管內(nèi)注射后，可破壞血管內(nèi)皮細胞，促進血栓形成，阻塞血管；在靜脈血管旁注射后，壓迫靜脈血管，降低血管內(nèi)血流速率及壓力，由于化學作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥反應，促進結(jié)締組織增生、纖維化，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管，從而產(chǎn)生硬化作用。另外，聚桂醇屬于醚類化合物，對注射的病灶局部組織有獨特的輕微麻醉作用，可以有效減輕患者術后局部疼痛感，增加患者的耐受性[10]。Advantages of local anesthetic polidocanol are low toxity, low risk of allergic reaction, and its anaesthetic effects. 研究表明，應用 1%聚桂醇瘤體內(nèi)注射是治療嬰幼兒增殖期血管瘤安全、可靠、簡便，推測其作用機制可能是通過破壞血管內(nèi)皮細胞，下調(diào)VEGF、CD34的表達，導致血管閉塞，從而促進瘤體消退，且其對血管瘤消退作用較激素強[11]。 注射前常規(guī)拍攝胸片，檢查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能，結(jié)果正常者方可接受治療。注射方法：將 1%聚桂醇注射液 1.0~10.0 mL 抽吸到注射器內(nèi)。瘤體表面及周圍正常皮膚消毒后，經(jīng)瘤體邊緣正常組織，切線方向刺入皮下，皮下潛行一段距離后，折轉(zhuǎn)60~90°。刺入瘤體內(nèi)，放射狀、均勻地將藥液注入瘤體中心實質(zhì)內(nèi)，至瘤體表面發(fā)白為止，拔針后穿刺點壓迫 5 min。（The needle was brought to the hemangioma from the unaffected skin or mucosa. After being sure that the tip of the needle was located within the lesion rather in the blood vessels, the solution was injected with an 18 gauge needle into the most vascular part, and then distributed to the periphery by manual pressure and massage. Care was taken not to spillage into the surrounding skin or any artery. For residual hemangiomas where it was impossible to puncture the cavity system, sclerosis was performed paravascularly with an infiltration technique. After injection, the puncture site was compressed for 5 minutes）用藥量根據(jù)血管瘤的部位、大小和類型而定，一般來說，注射量為瘤體直徑的1/2～1。1%聚桂醇注射液單次注射的最大量不超過 10 mL，對年齡小于 3 個月的嬰兒適當再予減量。注射后血管瘤變蒼白飽滿為佳。注射1次未能消退者，3～4周后重復注射，通常注射1～5次。 注射后血管瘤立即腫脹，幾天后消退，不引起全身反應或嚴重局部變化，少數(shù)患兒會出現(xiàn)瘤體表面破潰現(xiàn)象，一般與瘤體面積較大、注射部位過淺有關。 3．消痔靈消痔靈是一種中藥硬化劑，其成分為明礬、三氯叔丁醇、枸櫞酸鈉、甘油、鞣酸、低分子右旋糖酐。對注射局部有明顯致炎作用。注射后能使局部血管產(chǎn)生無菌性急性炎癥，引起局部血管栓塞，阻斷瘤體的營養(yǎng)供給，使瘤體纖維化，達到治療目的。付兆臣等[12]采用免疫酶標技術檢測VEGF水平，發(fā)現(xiàn)血管瘤患者血清中VEGF 濃度明顯高于正常人，局部注射消痔靈后，血管瘤患者血清中 VEGF濃度與正常人無明顯差別，證實消痔靈治療血管瘤的療效。 過去曾采用消痔靈注射治療血管瘤，并取得了一定效果，但近年來隨著新的、更加安全有效的硬化劑的出現(xiàn)，消痔靈在臨床上已很少使用。 注射方法：暫時壓迫瘤體的周圍組織，將血管瘤的血流阻斷。根據(jù)瘤體大小，使用空針刺入瘤體，當回抽見到新鮮血液后，緩慢推入消痔靈。根據(jù)回抽出的血量，注入等量的消痔靈注射液，一般約為4 mL。如瘤體面積較大，可采用多點注射。注射完成后，繼續(xù)壓迫血管瘤5～10 min。注射后瘤體局部發(fā)生明顯腫脹，注射次數(shù)一般為1～4次，間隔2～3 d。

1.醫(yī)生給病人放在口腔創(chuàng)口上的紗布卷或棉花球，病人要咬緊，應在40分鐘后吐出。咬紗布卷的作用，一是壓迫止血；二是隔離口水，使創(chuàng)口內(nèi)的血凝結(jié)起來，有利于創(chuàng)口的早期愈合。 2.紗布卷吐掉后，當天不要大聲談笑，或用力吐痰，吐口水；不能用舌頭舔創(chuàng)口，千萬不要用牙簽去剔創(chuàng)口上的紫灰色血塊，更不要吮吸創(chuàng)口，以免破壞血塊引起創(chuàng)口出血。拔牙2小時后方可吃稀飯、軟食或流質(zhì)食品，但不能用患側(cè)咀嚼；飲食不宜過燙、過硬，切忌喝酒、吸煙，也不能吃過辣的刺激性食物，以免口腔血管擴張，粘膜充血而至創(chuàng)口出血。 3.拔智齒后24小時以內(nèi)，可能在口水中帶有少量血水，這是正?，F(xiàn)象，不要害怕。因為恐懼心里會使血壓升高，增加出血的機會。如果出血較多，也不要驚慌，應找一小塊消毒紗布或棉球放在出血的創(chuàng)口咬住，然后到口腔科急診處理。 4.拔牙創(chuàng)口一般可在3-6天內(nèi)愈合。如果拔牙創(chuàng)口5天后任有出血、疼痛，應及時到醫(yī)院復診檢查，及時處理。

隱形義齒是近年來新興的一種修復體，屬活動義齒的一種，因其基托材料采用一種高彈性、折抗力強，透明性高的樹脂材料替代傳統(tǒng)的金屬卡環(huán)，在口腔內(nèi)能達到一定的隱形修復效果，具有極佳的仿真仿生效果，因此受到了牙科患者的歡迎，那么做完隱形義齒，隱形義齒如何保養(yǎng)則是大家極為關心的，今天我們就隱形義齒如何保養(yǎng)來聽聽牙科專家的解答 忌咬硬、韌食物 隱形義齒的整性抗壓力及扯力的性能偏差，因此日常生活中切忌用隱形義齒咀嚼過于堅硬和韌性過強的食物； 定期就醫(yī)檢查 隱形義齒修復后應每隔一年進行一次全面的口腔檢查，以免牙科醫(yī)師了解義齒的具體使用情況，進而進行適當?shù)恼{(diào)整修復。 練習適應需要時間 有部份患者，補戴隱形義齒時，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，這時患者切不可過于急躁，應反復練習，逐步適應，過一段時間即可適應； 及時修補更新 隱形義齒在使用過程中如出現(xiàn)固位不良，損壞等狀況，還必須及時與主治醫(yī)師取得聯(lián)系，切不可自行調(diào)整或勉強使用，如果缺損過于嚴重，需要重新制作修復體。 保持清潔，防止變形 要注意在日常生活中保持隱形義齒的清潔，每次飯后，取下義齒進行認真的清潔，同時對口腔內(nèi)的自然牙及牙齦進行規(guī)范的清潔，而每晚入睡前應將隱形義齒取下，清潔后浸泡在清水或化學藥劑中，以防義齒的變形。