原發(fā)性肝癌惡性程度很高，能行外科手術(shù)切除的病例僅30％左右，而且術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率亦較高。肝癌的介入治療(interventional treatment)，即經(jīng)肝動脈化療性栓塞治療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)取得了良好的效果，是其他治療手段所無法比擬的，已被公認(rèn)為肝癌非手術(shù)治療的首選方法。 TACE治療的療效：外科手術(shù)切除的是肝癌治療的首選方法，對于小肝癌術(shù)后５年的生存率可以達(dá)到50％左右。但多數(shù)肝癌診斷時(shí)已到晚期，手術(shù)切除率較低，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。傳統(tǒng)化療方法對肝癌治療無效已經(jīng)是公認(rèn)的事實(shí)，即使是最新的分子靶向藥索拉非尼(sorafenib)治療肝癌的Ⅱ期研究顯示治療的中位生存期也僅有9.2月[1]。而據(jù)Takayasu等人[2]8510例患者的長期隨訪結(jié)果，對于外科已經(jīng)無法切除的晚期肝癌TACE治療1、3、5、7年的生存率分別為82％、47％、26％和16％，中位生存時(shí)間為34個(gè)月。病人的總體生存率受TNM分期、肝功能、AFP等指標(biāo)的影響，對于TNM分期為Ⅰ期且肝功能為A級的患者可以獲得52％的五年生存率，和外科手術(shù)切除的效果相仿。 TACE治療的原理與方法：肝癌介入治療的理論基礎(chǔ)主要基于肝癌的血供95％～99％來自肝動脈，正常肝組織的血供則是7O％～75％來自門靜脈，僅25％～30％來自肝動脈?；诖薉oyon等在1974年首次提出了用經(jīng)導(dǎo)管肝動脈栓塞的方法治療肝癌[3]，上世紀(jì)80年代中葉發(fā)現(xiàn)碘油可以明顯提高肝癌的介入治療效果[4]，導(dǎo)管選擇性插入肝動脈灌注化療藥物治療肝癌，瘤區(qū)藥物濃度高；化療藥物和碘油混合成乳劑注入腫瘤的供養(yǎng)血管和新生血管，一方面阻斷了腫瘤的血液供給，另一方面化療藥物緩慢的釋放出來，持續(xù)地打擊腫瘤，致使肝腫瘤缺血性壞死和誘導(dǎo)肝腫瘤細(xì)胞凋亡。而化療藥物的全身毒副作用降低。肝癌介入手術(shù)操作必須在DSA血管造影機(jī)下進(jìn)行，首先應(yīng)把導(dǎo)管置于肝總動脈起始部造影，圖像采集應(yīng)包括動脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。并酌情考慮是否需要增加肝右或肝左動脈、胃左動脈、膈下動脈、腸系膜上動脈等部位的血管造影。仔細(xì)分析造影圖像表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血動脈后，選擇肝右動脈(導(dǎo)管應(yīng)越過膽囊動脈)、肝左動脈分別給于灌注化療，有的學(xué)者主張用1/3左右的藥物經(jīng)過脾動脈灌注達(dá)到肝動脈－門靜脈雙介入的效果[5]?；熕幬飸?yīng)稀釋至150～200 ml，緩慢注入靶血管。化療藥物灌注時(shí)間不應(yīng)少于20 min。大多數(shù)原發(fā)性肝癌屬于肝細(xì)胞性肝癌，其供血動脈增粗、腫瘤血管豐富，應(yīng)給予化療性栓塞。提倡用微導(dǎo)管超選擇插入鄰近腫瘤的靶動脈支后，使用超液態(tài)碘化油與化療藥物充分混合成乳劑，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入靶血管。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、血供情況、有無門靜脈癌栓、肝腎功能、患者全身情況等綜合考慮。透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密，瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限，通常為lO～20 ml，一般不超過3O ml。一般主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ?，加用明膠海綿，行周圍性和中央性雙重栓塞。但不要將肝固有動脈完全閉塞，以利于再次TACE治療。 介入治療時(shí)的用藥劑量及栓塞程度，不可千篇一律。需要根據(jù)肝腫瘤類型和大小，有無門靜脈癌栓，肝硬化程度、肝功能狀況，年齡及全身情況，來制訂個(gè)體化的不同介入治療方案。介入治療的間隔時(shí)間依隨訪而定，通常每次間隔50 d左右，3～4次為一療程。但是原則上應(yīng)從上次介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少3周以上。若影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展，則暫不作介入治療。我們?？梢姷揭恍┐婊?年以上的患者，僅接受l或2次介入治療。 TACE治療的適應(yīng)證肝癌介入治療可使瘤區(qū)藥物濃度高；再結(jié)合使用栓塞劑阻斷腫瘤的血液供給，可導(dǎo)致腫瘤缺血性壞死和腫瘤細(xì)胞凋亡。但不可忽視化療藥物對肝腎功能、胃腸道、骨髓等的不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果綜合考慮患者是否有介入治療的適應(yīng)證。無介入治療的適應(yīng)證做了介入手術(shù)，則有害無益、加重病情，甚至加速患者死亡。 適應(yīng)癥： (1)肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移；(2)不能手術(shù)切除的中晚期肝癌，無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率51tanol／L，AI >120U(視腫瘤大小)]、凝血機(jī)能減退等。大量腹水或重度肝硬化，肝功能屬Child C級；(2)門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者；(3)感染，如肝膿腫；(4)癌腫占全肝70％或70％ 以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)；(5)白細(xì)胞

當(dāng)通水治療失敗后，多意味著患者病情比較復(fù)雜，此時(shí)可以求助于下面的方法：腹腔鏡、介入治療和開腹手術(shù)。具體如何選擇，要看輸卵管阻塞的情況而定。當(dāng)輸卵管間質(zhì)部阻塞時(shí)，適合介入治療。介入治療的全稱為X線下輸卵管插管通液術(shù)，就是在放射線引導(dǎo)下，將帶導(dǎo)絲的導(dǎo)管插入輸卵管，先注入造影劑，然后注入治療藥物。一般地，對于阻塞范圍比較窄的情況效果不錯(cuò)，如果阻塞范圍比較大，效果不好。如果是輸卵管傘端阻塞，或周圍粘連，選擇腹腔鏡比較好，醫(yī)生可在腹腔鏡直視下將粘連切開。此外，腹腔鏡有很準(zhǔn)確的診斷作用，有時(shí)在檢查過程中會發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞并非不孕的主因，而是另有原因，如子宮內(nèi)膜異位癥。在臨床上，還遇到過這樣的患者，起初檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞，但在做腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)真正原因是卵巢外包裹一層膜，導(dǎo)致卵子無法排出，用腹腔鏡將這層膜剝離，不久患者懷孕成功。對于經(jīng)介入或腹腔鏡治療失敗者可酌情選擇手術(shù)療法，直接在顯微鏡下修復(fù)輸卵管、再造輸卵管傘端，但有效率僅為30%左右，病人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)相對加大了。 輸卵管阻塞的治療比價(jià)棘手，周期又長，對于這些患者而言，她們在什么情況下宜放棄治療，轉(zhuǎn)而求助于試管嬰兒? 經(jīng)過3個(gè)月到半年正規(guī)通水、介入、腹腔鏡治療失敗或是經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管的功能嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早選擇試管嬰兒。在臨床上還發(fā)現(xiàn)，一些輸卵管積水的患者，不僅輸卵管傘端閉鎖，而且輸卵管的絨毛、纖毛功能已經(jīng)喪失，輸卵管失去了拾卵、運(yùn)送卵子的作用，即使管腔通了也沒用，不如早點(diǎn)借助試管嬰兒。 無論是一般的通水，還是介入、腹腔鏡治療，都屬于有創(chuàng)手術(shù)，它們存在哪些隱患? 如果遵從嚴(yán)格的消毒程序，一般不會有隱患。如果達(dá)不到無菌操作的要求，就容易出現(xiàn)問題，容易把陰道、宮頸的細(xì)菌帶入宮腔和腹腔。一些患者如果有陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎，也不宜做通水治療，盡管通水治療的藥液含有一定的抗生素，也容易使炎癥擴(kuò)散，加重病情，應(yīng)在炎癥治愈后再考慮。 有資料說，對于先天輸卵管缺失、輸卵管切除或是嚴(yán)重阻塞的女性，可以人造輸卵管，真是這樣嗎? 聽說過這樣的提法，但至今還沒有看到成功的報(bào)道。即使人造輸卵管成功了，還需要施行輸卵管移植術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)。如果是為了生育，似乎沒有這個(gè)必要，通過試管嬰兒完全可以達(dá)到目的。 因輸卵管阻塞導(dǎo)致的不孕，近年呈現(xiàn)上升趨勢，女性該如何保護(hù)好輸卵管? 首先要做好避孕，盡量避免人工流產(chǎn)。很多的輸卵管阻塞是由于不正規(guī)的人流造成的，即使正規(guī)的人流也不宜頻繁做，否則同樣會增加感染的機(jī)會。其次，注意性生活衛(wèi)生。女性人工流產(chǎn)后一個(gè)月或產(chǎn)褥期內(nèi)應(yīng)禁止性生活;夫妻雙方要潔身自好，防止性傳播疾病。第三，女性發(fā)生盆腔炎或流產(chǎn)后感染，治療要徹底，不要以為沒癥狀了就是病好了，應(yīng)在癥狀消失后再服用兩周的抗生素才行。

兩側(cè)輸卵管通而不暢現(xiàn)象的存在嚴(yán)重的危害著女性的健康，經(jīng)常會引起不孕、宮外孕等現(xiàn)象，有的病人發(fā)現(xiàn)通而不暢后未能引起重視，后來病情加重，導(dǎo)致完全堵塞、粘連積水，最終輸卵管功能喪失。造成輸卵管通而不暢或功能障礙的原因是急、慢性輸卵管炎癥。輸卵管炎，可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。輸卵管粘膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者盡管管腔未全堵塞，但粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行，中途受阻而在該處著床。輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運(yùn)行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及粘膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵近端堵塞或通而不暢或輸卵管周圍炎。結(jié)核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎。該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。炎癥使輸卵管變形，狹窄、蠕動能力差，甚至阻塞，使受精卵運(yùn)行受阻。輸卵管炎還可由于輸卵管周圍器官或組織炎癥而繼發(fā)，尤其是在輸卵管傘部或卵巢周圍形成炎癥粘連，使輸卵管傘部部分梗阻，甚至不能將排出的卵細(xì)胞吸入輸卵管內(nèi)與精子相遇導(dǎo)致不孕。 因此，曾患有附件炎、化膿性闌尾炎、結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥的患者，有過不全流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)燒、腹痛和產(chǎn)褥感染的患者，淋病等性病患者以及有輸卵管畸形的患者，均有可能導(dǎo)致輸卵管通而不暢。因此輸卵管通而不暢的早期診斷及治療顯得尤為重要。通過多年臨床總結(jié)分析,本人認(rèn)為在DSA機(jī)器下選擇性輸卵管造影（SSG）及介入疏通術(shù)（FTR）的方法診治輸卵管阻塞及通而不暢操作簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、效果明顯、圖像清晰，不需開刀，病人痛苦小，并發(fā)癥少，是診治輸卵管阻塞性不孕癥的首選方法, 女性不孕癥患者輸卵管通而不暢者治療效果尤其明顯。