就在昨晚，默沙東宣布，其九價人乳頭瘤病毒疫苗（釀酒酵母）（下稱“九價HPV疫苗”）的新適應(yīng)證已獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，用于9-45歲適齡女性接種。這個消息引起了一片嘩然，“終于等到九價了！”“咱們26歲以上的也能名正言順地打九價疫苗了！”“這下子，九價疫苗更難搶到了！”歡呼聲、抱怨聲，聲聲入耳！聲援聲、哀嘆聲，喜憂參半！大家不禁要問，為什么九價HPV疫苗（詳見HPV疫苗是什么？一文）以前就只能16-26歲人群接種呢？現(xiàn)在還要再批準(zhǔn)擴(kuò)大適應(yīng)人群呢？首先，咱們認(rèn)真地說：醫(yī)學(xué)是嚴(yán)肅的，這是對生命的敬畏。從專業(yè)的角度來看，任何HPV疫苗的上市或新適應(yīng)證的批準(zhǔn)都要經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究進(jìn)行充分的驗證，證實其保護(hù)效果和安全性后才可獲得批準(zhǔn)。既往在中國上市的九價HPV疫苗只獲得了16-26歲人群接種九價疫苗的臨床研究結(jié)果，所以，適應(yīng)證人群上只能明確為16-26歲。如今，在中國已經(jīng)完成了關(guān)于9-16歲和26-45歲的大樣本（1990名中國女性：9-19歲690名；20-26歲650名；27-45歲650名）臨床試驗，肯定了九價HPV疫苗在這一部分人群中的有效性和安全性。這和國外的研究結(jié)果是相一致。所以，在有了明確的臨床結(jié)果后，現(xiàn)在才再次獲批接種九價疫苗9-16歲和26-45歲的適應(yīng)人群。對于九價HPV疫苗本次擴(kuò)大適應(yīng)證，有著重要的社會意義和醫(yī)學(xué)意義的，這體現(xiàn)了國家及政府對女性健康和宮頸癌防治的重視，也預(yù)示著有更多、更廣的人群可以享有接種九價疫苗，能幫助更多年齡段（9-45歲）的中國女性遠(yuǎn)離包括宮頸癌在內(nèi)的HPV感染相關(guān)疾病侵襲（詳見HPV其實沒有那么可怕！一文）。我們知道，WHO推薦在未發(fā)生性行為時接種HPV疫苗（9-15歲），此時期可以獲得最強的免疫力。所以，16歲前能接種九價疫苗無疑是得到了獲益最大的、防護(hù)更全面的宮頸癌預(yù)防接種。另外，流行病學(xué)統(tǒng)計表明，27-45歲女性有更大的HPV暴露風(fēng)險。且40-44歲是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，擴(kuò)大適應(yīng)人群可以給這些HPV感染高峰年齡階段的女性提供更多選擇的全面防護(hù)。九價HPV疫苗是目前預(yù)防高危型HPV類型最多的一種疫苗（詳見HPV到底是什么？一文）。從預(yù)防型別數(shù)量來看，九價HPV疫苗可預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種HPV型別。當(dāng)然是目前預(yù)防的型別最多，保護(hù)的效率最高的。它除了預(yù)防二價HPV疫苗的HPV16、18，和四價的HPV16、18、6、11以外，還同時預(yù)防HPV31、33、45、52、58。這其中就包含了中國女性感染率最高的HPV16、52、58。九價HPV疫苗采用三劑免疫程序，其主要預(yù)防作用包括：預(yù)防HPV16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸癌；HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN1/2/3級）；以及HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58型引起的感染。因此，大家都想打一種疫苗后管的更寬，抱著這種心理，就使九價疫苗受到青睞和追捧了。九價疫苗受到青睞，真的就是“我的唯一”嗎？說實話，HPV疫苗已經(jīng)成為了女性預(yù)防宮頸癌的一級預(yù)防措施，目前在國內(nèi)已經(jīng)普及。疫苗都是預(yù)防疾病的，都是最好的。根據(jù)HPV疫苗的接種和管理及結(jié)合我國國情，目前二價、四價、九價HPV疫苗的適宜接種年齡、接種時間、可預(yù)防的疾病、價格等總結(jié)如下。值得驕傲的是，我們國產(chǎn)的二價HPV疫苗經(jīng)過嚴(yán)格的臨床研究和基礎(chǔ)研究證實，它們的預(yù)防作用完美勝過進(jìn)口的二價疫苗，而且具有安全性高，副作用小，價格較低，貨源充足的絕對優(yōu)勢，所以，國產(chǎn)疫苗也是我們目前的非?？煽康陌踩x擇?？傊?，對于宮頸癌的預(yù)防而言，二價疫苗是“雪中送炭”，四價疫苗是“錦上添花”，九價疫苗是“更上層樓”，九價HPV疫苗雖好，但絕對不是“我的唯一”，建議大家根據(jù)自己的年齡和預(yù)防需求選擇接種，并盡早接種、足劑次接種（詳見HPV疫苗該怎樣選擇?一文）。有女性朋友問，我接種過二價或四價HPV疫苗后，還能再接種九價疫苗嗎？回答是肯定的。目前，對于接種過二價或四價HPV疫苗后，再繼續(xù)接種九價疫苗的女性，臨床上尚未見到不良反應(yīng)或效價降低的證據(jù)，所以，可以在接種二價或四價疫苗后，再次接種九價疫苗。但請記住：需要在全程接種完二價或四價HPV疫苗后的12個月后，再接種九價HPV疫苗。不宜中途更換！目前尚無臨床數(shù)據(jù)證實，九價HPV疫苗能與其他類型的HPV疫苗互換使用。因為無法確認(rèn)互換使用后HPV疫苗的安全性、免疫原性或效力如何，是否會受到影響或發(fā)生改變。因此，不建議互換接種HPV疫苗。如果正在接種二價或四價疫苗期間，不宜中途改換接種九價疫苗，需要繼續(xù)完成原有的全程接種，保護(hù)效果更佳。2021年7月，在北京亦莊創(chuàng)新發(fā)布會上，神州細(xì)胞首次對外公開發(fā)布：由其研發(fā)的全球首個14價HPV疫苗進(jìn)入臨床。據(jù)報道，該14價HPV疫苗覆蓋WHO公布的全部12個高危致癌HPV病毒型和2個最主要導(dǎo)致尖銳濕疣的HPV病毒型，比進(jìn)口9價疫苗增加5個病毒亞型保護(hù)，將用于預(yù)防因感染HPV引起的宮頸癌、尖銳濕疣等。神州細(xì)胞公司發(fā)言人表示，從目前的實驗數(shù)據(jù)看，該款疫苗可將宮頸癌預(yù)防保護(hù)率從9價疫苗的90%提高到96%。也就是，我國很快會開啟HPV型別全覆蓋疫苗的時代了！因此，接種了二價和四價疫苗的女性朋友們，還會有更美好的等著你呢！沒有規(guī)定，但是做了更安全！HPV疫苗的接種程序并未規(guī)定接種前必須要進(jìn)行HPV篩查。雖然如此，并不意味著不應(yīng)該做宮頸癌篩查。反而，接種前做好宮頸防癌篩查，能夠明確自己有沒有感染HPV，是否已經(jīng)有了宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，排除或及時治療后，會更為安全。從醫(yī)學(xué)規(guī)范來說，對于所有有性生活的女性，無論是否接種過HPV疫苗，都需要定期進(jìn)行宮頸癌篩查?；卮鹗强隙ǖ?！因為引起宮頸癌或?qū)m頸病變的高危型HPV有十余種之多，而即便是九價HPV疫苗也只能預(yù)防7種高危型HPV感染。因此，在接種HPV疫苗后，一定也要定期進(jìn)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）和HPV篩查，只有這樣，才能更為有效預(yù)防宮頸癌，及時把宮頸癌扼殺在萌芽階段，從不同的階段全面地預(yù)防和封殺宮頸癌?？梢越臃N！因為HPV有很多亞型，其中能導(dǎo)致宮頸癌的高危型HPV就有十多種，其中，約有70%的宮頸癌都是由HPV16和18兩種亞型引起的，而二價和四價HPV疫苗就可以預(yù)防這兩種亞型，可見，是不是盡早接種二價和四價HPV疫苗保護(hù)作用更大呢？在臨床上，即便是感染了HPV的女性，依然還可以接種疫苗，也能起到作用，因為還可以預(yù)防其他沒有感染的型別HPV引起感染，或提高機(jī)體的免疫功能，減少HPV再次感染的機(jī)會。比如：九價疫苗除了HPV16和18外，還能預(yù)防31、33、45、52、58五種亞型。所以，即便是感染了HPV16，還是可以接種九價疫苗，并且能起到作用。不能！因為目前所有的HPV疫苗都是預(yù)防性疫苗，只能預(yù)防HPV感染，并不能治療已經(jīng)感染的HPV。非常有必要！對于有性行為、生過寶寶，或已經(jīng)感染了HPV的女性，即使年齡快40歲了，接種HPV疫苗都是很有必要，盡管此時接種的性價比沒有青少年時期接種的那么高，但依然還是有著一定的預(yù)防宮頸癌的作用。九價HPV疫苗擴(kuò)大了可接種年齡范圍，使26-45歲女性也可以接種該疫苗，是政府相關(guān)部門考慮到這部分年齡群體的臨床需求。目前，所有的HPV疫苗適應(yīng)人群均為9~45歲，對于45歲的女性沒有HPV接種的適應(yīng)證，該怎么辦呢？流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45周歲以后的女性HPV感染的概率明顯下降，但對于既往已經(jīng)感染過HPOV的女性，需要做好定期的宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)問題及時就診，及時治療，更早地阻斷宮頸癌的早期病變。有研究結(jié)果顯示，“40-44歲”是中國女性的一個HPV感染年齡高峰（另一個是17-24歲），因此，在45歲前重視HPV疫苗的接種和宮頸癌的防治才是最明智的選擇。對于HPV感染風(fēng)險較高的人群，若還未感染HPV，請盡快接種HPV疫苗；對于感染HPV的女性，可選擇更高“價數(shù)”的HPV疫苗接種，此時HPV疫苗仍然對未感染的HPV型別有預(yù)防作用。接種HPV疫苗被視為是預(yù)防宮頸癌的有效手段之一。伴隨著女性對宮頸癌預(yù)防意識的提升，HPV疫苗接種日趨受到重視，由此帶動了HPV疫苗銷售提升。2020年，中國宣布全力支持世界衛(wèi)生組織提出的《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》。這意味著，到2030年，中國要為90%的女孩在15歲之前接種HPV疫苗。廣東省已成為宮頸癌預(yù)防的先行者，開啟了HPV疫苗免費接種工作，按照知情自愿的原則，自2022年起對具有廣東省學(xué)籍、9月起新進(jìn)入初中一年級且未接種過HPV疫苗的14周歲以下女生實施免費接種。這些舉措都表明，目前廣東HPV疫苗并不存在著缺貨的情況。所以，在此真誠地和女性朋友們分享一句話：越早接種疫苗，越早獲得保護(hù)；等九或十四價，酌情補充接種。能約到哪一種類型疫苗就先接種哪一種，而沒有必要一味地等待九價疫苗。

今天好友阿萍咨詢自己卵巢衰退和絕經(jīng)之事。我問：“阿萍，什么事情會讓你這么焦急地找我呢？”阿萍急切地傾訴道：“今天和朋友溝通說，我月經(jīng)來得早，絕經(jīng)也會早。有這回事嗎？”我笑著說：“這個說法很片面，你不用著急啊！你才42歲呢？你多少歲來第一次月經(jīng)啊？”阿萍說：“我13歲來月經(jīng)?！蔽艺f：“你現(xiàn)在月經(jīng)多少天來一次？”阿萍說：“一般都是30天左右一次，提前或推后三四天?！蔽揖桶参克f：“那你的卵巢功能還不錯的！”阿萍沾沾自喜起來：“那就太好了！我要永葆青春！哈哈……”我說：“你看啊，卵巢發(fā)育的早晚決定了初潮的早晚，而卵巢的發(fā)育和成熟是腦垂體來支配的。如果一個女生在青春期前能獲得適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)，腦垂體就能分泌足夠的生長素和促性腺激素，她的個子就長得高，卵巢發(fā)育就比較早，初潮自然也來得早。這就說明，她的身體素質(zhì)肯定比較好，并為她一生的健康打下了良好基礎(chǔ)，她就能夠正常維持較長時間的卵巢功能?！卑⑵颊f：“什么時候絕經(jīng)才算是正常的？”我說：“一般大于40歲絕經(jīng)醫(yī)學(xué)上都認(rèn)為是正常的。咱們中國女性平均絕經(jīng)的年齡是50歲左右?！卑⑵紗枺骸澳俏业谜湎液竺娴氖?，絕經(jīng)的時間和什么有關(guān)？”我說：“絕經(jīng)的時間跟卵巢功能的衰退有關(guān)，絕經(jīng)的本質(zhì)就是卵巢的卵泡耗竭，如果卵細(xì)胞都排完了，卵巢不能產(chǎn)生足夠的雌孕激素，子宮內(nèi)膜無法周期性生長和脫落形成月經(jīng)，當(dāng)然就閉經(jīng)了。而卵巢的功能跟遺傳和環(huán)境因素也有關(guān)系，比如，母親絕經(jīng)比較早，她的女兒一般也是比較早的。另外，卵巢受過一些疾病的影響，比如：小的時候得過腮腺炎，腮腺的腺體和卵巢的腺體很相近，腮腺炎的女性就很容易發(fā)生卵巢功能的早衰?！卑⑵紗枺骸澳愀嬖V我，絕經(jīng)前有哪些表現(xiàn)??？我得多關(guān)注一下！”我說：“絕經(jīng)前，各種各樣的月經(jīng)紊亂都有可能出現(xiàn)，比如：月經(jīng)量多、月經(jīng)稀少、月經(jīng)延長、月經(jīng)周期過頻等。最新的指南規(guī)定：10個月之內(nèi)，兩次月經(jīng)周期變化≥7天，就預(yù)示著圍絕經(jīng)期（兩者的起點是一樣的）的開始。首先，臨床上與絕經(jīng)有關(guān)的主要是低雌激素的相關(guān)癥狀，就是大家常說的“更年期綜合征癥狀”。包括：潮熱、盜汗、易怒、心悸、失眠、陰道干澀、尿頻、尿急、關(guān)節(jié)酸痛等；時間長了之后，還會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、心血管事件等也慢慢出現(xiàn)。這就意味著絕經(jīng)來了。阿萍緊張地說：“我現(xiàn)在沒有你說的那些癥狀。有沒有什么方法可以預(yù)測絕經(jīng)呢？”我說：“你這個問題真是問得比較專業(yè)啊。必要的時候可以抽血查雌二醇（E2）、卵巢刺激素（FSH）和抗苗勒氏管激素（AMH）等，參考一下AMH與檢測的年齡，兩者結(jié)合起來，可以大致預(yù)測自己絕經(jīng)的年齡。比如30歲女性檢測AMH為1.1ng/dl時，她的絕經(jīng)年齡在45歲左右。如果FSH＞40U/L和AMH＜0.086ng/ml提示絕經(jīng)狀態(tài)，F(xiàn)SH介于25-40U/L之間提示卵巢功能衰退了?！卑⑵颊f：“我也來估算一下我的絕經(jīng)年齡，讓我的心理上能夠慢慢地接受。”接著又神秘地問我：“你看能不能教教我能夠讓我晚一些絕經(jīng)的方法??？”我笑笑說：“方法倒是有，就是得堅持。當(dāng)然，我相信你一定能做到的?！卑⑵悸犝f有方法，催促著我快講來聽聽。我認(rèn)真講道：“對于你來說：首先，作息時間規(guī)律，不熬夜，這對于調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌的穩(wěn)定有益處。其次，飲食上，多吃蔬菜水果，這是有百利而無一害的做法，因為蔬菜水果含有較多的抗氧化因子，有助于推遲絕經(jīng)年齡。至于吸煙這個破壞卵巢功能的壞習(xí)慣我記得你是沒有的。最后，就是運動：堅持中等量的運動，每周4-5天，每天至少半小時，也是有助于延遲絕經(jīng)?！卑⑵嫉故窃铰犜饺腴T了，窮追不舍：“你看，我女兒是不是也要從年輕時開始注意會更好??？”我說：“那是當(dāng)然的！除了你遺傳給她的良好基因以外，你可以建議女兒最好多生兩個孩子，理論上生的越多越可能保護(hù)卵巢功能。但是不需要懷孕時，可以采用短效避孕藥避孕，長期堅持服用，一定程度上可能抑制卵泡消耗，有可能稍微推遲絕經(jīng)年齡。”阿萍貧嘴說：“今天得到專家的真?zhèn)髁?，我爭取用自然的方法努力推遲我的絕經(jīng)時間?！蔽倚α耍f：“絕經(jīng)不是越遲越好，自然狀態(tài)下的卵巢衰老是不可避免的。用自然的心態(tài)應(yīng)對人生的每一個時刻！心態(tài)年輕就永遠(yuǎn)年輕！”阿萍笑了起來，說：“完全明白了！”沒想到一個親密的閨蜜私話，卻成了一場開心的專業(yè)保健咨詢。

今天網(wǎng)上有一位媽媽給孩子咨詢，她焦慮地問：“醫(yī)生，我的女兒12歲，身高1米5，看著和她同齡的其他幾個女孩子，都像肥了化肥一般地，一下子就竄到了1米6。我孩子11歲就來月經(jīng)了，您看她不會不長高了吧？”我和這位母親聊了幾個回合后，基本上了解到，她的女兒叫菁菁，讀小學(xué)六年級，體重48Kg。月經(jīng)來潮1年了，大約2-3個月一次，月經(jīng)量和月經(jīng)期都沒有什么不舒服。菁菁媽媽1米64，菁菁爸爸1米75?？磥磔驾紜寢屝睦镏?，擔(dān)心她的小公主長不高了，從身高上就輸在起跑線上。那么，是不是有月經(jīng)了，就不再長高了呢？還可長多高呢？我們一起先了解一下青春期生長和成熟的規(guī)律。青春期女孩的生長和成年身高？我們通過前面的學(xué)習(xí)了解到：月經(jīng)來潮是女性生殖功能成熟的標(biāo)志（詳見月經(jīng)是如何產(chǎn)生的？它有什么作用？一文）。進(jìn)入青春期的女孩子，除了ru房發(fā)育、外yinyin毛生長等第二性征的表現(xiàn)以外，還會出現(xiàn)身高增長加速（身高突增）。身高突增一般發(fā)生在ru房開始發(fā)育后的半年至1年，突增速度每年平均8～9厘米。此后生長減速，回到青春發(fā)育前速度，即每年約4～5厘米，再1年后銳減至每年只長1～2厘米，直至骨骺完全關(guān)閉停止生長，即達(dá)成年身高。女孩身高增長的減速時間在初潮前后。也就是說，女孩子的基本發(fā)育順序為：ru房發(fā)育——身高突增——月經(jīng)初潮——身高減速。這個順序表明，初潮前，身高增長迅速；初潮后，身高增長減慢。但是，并不等于就不長了?？梢?，青春期生長對成年身高有重要影響，那么影響因素有哪些呢？1）女孩青春期ru房開始發(fā)育時的身高，如果此時矮者，不論開始發(fā)育的遲、早以后都較矮。2）身高突增的速度有很大的個體差異，約6.4～11厘米范圍之差。有的孩子幾乎無生長加速，這種情況一般都會考慮有病理基礎(chǔ)，如有潛在的慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良，甚至有內(nèi)分泌異常，應(yīng)及時檢查病因以免丟失了這段應(yīng)增加的身高。3）生長突增持續(xù)時間有的孩子僅半年就減速，而有的卻能持續(xù)2年之久。骨的生長是身體長高的基礎(chǔ)，骨有一個生長區(qū)，叫骨骺。兒時骨骺的骨細(xì)胞活躍地增殖使骨長長。青春期發(fā)育時，性腺（卵巢）分泌的性激素在青春后期達(dá)到一定高濃度時，雖然性成熟加速了，但是卻會使骨生長變慢，至骨骺與骨干融合，即骨生長區(qū)關(guān)閉而停止生長，至此時無任何促生長物質(zhì)可以使骨再生長，這就是為什么成人不能再長高的原因。因此，從開始發(fā)育到骨骺完全融合的年限，決定了成年身高的高度。青春期生長和成熟間的平衡青春期生長和成熟之間呈協(xié)調(diào)的平衡，它使孩子最終能發(fā)育成具備成人體格和生育能力的成人。如為利于身高而言，希望兩者的平衡傾斜于生長一端，即生長快于成熟，這樣可以使成年身高增加。作為成熟的速度則是關(guān)系到可持續(xù)生長的年限，進(jìn)展慢者，骨骺關(guān)閉遲，其成年身高就會比進(jìn)展快者高。但令人遺憾的是，青春期發(fā)育早者，常會有成熟“勢頭”偏猛的趨勢，而使骨骺過早關(guān)閉，導(dǎo)致成年身高較矮。當(dāng)然，也有青春發(fā)育雖遲或進(jìn)展緩慢，但其生長速度卻不如人意，此時其成年身高往往也不會令人滿意。?骨齡在判斷成年身高中的作用?骨齡是對人體發(fā)育成熟度判斷的一個重要而可定量計數(shù)的指標(biāo)，正常生長的孩子其骨齡與其生活年齡基本一致。骨齡可反映人體在某一骨齡時完成了至體格生長達(dá)最終高度時的百分?jǐn)?shù)，因此，可用骨齡來預(yù)測兒童和青少年的成年身高。用同一時間內(nèi)測得的身高和骨齡（用X線片判斷）經(jīng)計算可估計成年身高，但對小年齡不可靠，因影響因素多，但至青春期則多較可信。因此，如問月經(jīng)來了還可長多少，則決定于此時的骨齡。此外，我們還可用父母身高計算孩子的遺傳身高，與骨齡判斷綜合地估計孩子的生長潛力。我給菁菁媽媽講了上述的這些理論后，她有所了解了月經(jīng)初潮與身高增長的關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，我再給菁菁媽媽總結(jié)了一下：菁菁11歲月經(jīng)初潮，那么她現(xiàn)在的身高增長速度就處于一個減速期，至于菁菁在現(xiàn)在150mm的基礎(chǔ)上能長到多高，可以給她用x線片測一下骨齡，再結(jié)合她的父母的身高，就能更好地估計菁菁的生長潛力了?？傊覄褫驾紜寢尣挥脫?dān)心！孩子還有長高的時間和機(jī)會。也在此提醒各位媽媽們，小女孩在乳房發(fā)育后，就開始進(jìn)入身高突增期，這個時期要注意她的營養(yǎng)需求和身體的發(fā)育，如果發(fā)育過慢，要警惕一些疾病的可能。